Способ хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением локального нейромоделирования спастического синдрома пациента

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением локального нейромоделирования спастического синдрома пациента. Для этого предварительно методом многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) проводят пространственную визуализацию костных структур и оссификатов. Методом магнитно-резонансной томографии выявляют мягкотканную компоненту оссификата, не визуализируемую при выполнении МСКТ. Затем определяют стадию зрелости гетеротопических оссификатов по показателям фосфорно-кальциевого обмена - щелочной фосфатазы, остеокальцина и маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминального пропептида проколлагена 1 типа в венозной крови пациента. Если измеренные показатели N-терминального пропептида проколлагена 1 типа - PINP составляют менее 76 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава, уровень щелочной фосфатазы находится в пределах 40-150 Ед/л и уровень остеокальцина - в пределах 11-46 нг/мл, то устанавливают факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости. В таком случае считают показанным хирургическое удаление оссификатов в пораженном суставе. При этом перед выполнением хирургического удаления оссификатов проводят этап локального нейромоделирования спастического синдрома до получения его стойкого снижения до уровня от 0 до 1 балла по шкале Ашворта. Далее осуществляют хирургическое лечение, включающее резекцию оссификата или удаление адекватного объёма гетерогенной кости для восстановления функционально достаточного объема движений в пораженном суставе. Способ обеспечивает возможность хирургического лечения гетеротопической оссификации у пациентов со спастическим синдромом, минимизацию риска осложнений при хирургическом лечении и возникновения рецидива патологического процесса. 2 з.п. ф-лы, 5 пр.

 

Способ хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением локального нейромоделирования спастического синдрома пациента

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, к способу хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением локального нейромоделирования спастического синдрома пациента и может быть использовано при лечении пациентов с формирующимися гетеротопическими костеобразованиями в условиях травматолого-ортопедических, хирургических и других стационаров.

Наиболее частой локализацией патологических изменений являются тазобедренные, локтевые и коленные суставы. Развитие параартикулярной гетеротопической оссификации приводит к формированию стойких контрактур, анкилозов пораженных суставов. Клиническая картина манифестации гетеротопической оссификации характеризуется болью, отеком, эритемой и гипертермией области пораженного сустава.

Тяжелая травма центральной нервной системы, сопровождающаяся спастическим синдромом, приводит у ряда пациентов к формированию гетеротопических оссификатов крупных суставов с их контрактурой в порочном положении. Наличие спастического синдрома у данной категории пациентов является противопоказанием к оперативному вмешательству, что обуславливает актуальность данной проблемы.

Известен «Способ лечения параоссальных оссификатов у спинальных больных» (см. SU №1773385, А61В 17/00 1992).

Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:

- не обеспечивает достаточную точность прогнозирования степени формирования гетеротопических оссификатов перед их хирургическим удалением,

- не обеспечивает возможность хирургического лечения гетеротопической оссификации у пациентов со спастическим синдромом,

- не обеспечивает миминизацию риска осложнений при хирургическом лечении гетеротопической оссификации, в том числе патологического процесса,

- обладает недостаточной информативностью для выбора индивидуальной тактики хирургического лечения гетеротопических оссификатов,

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением локального нейромоделирования спастического синдрома пациента.

Техническим результатом является обеспечение возможности хирургического лечения гетеротопической оссификации у пациентов со спастическим синдромом с одновременным повышением точности, объективности и информативности прогнозирования характера гетеротопической оссификации перед ее хирургическим лечением. Кроме того, техническим результатом является обеспечение миминизации риска осложнений при хирургическом лечении гетеротопической оссификации, в том числе возникновения рецидива патологического процесса.

Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением локального нейромоделирования спастического синдрома пациента, характеризующийся тем, что предварительно методом многослойной спиральной компьютерной томографии определяют пространственную визуализацию костных структур и оссификатов и методом магнитно-резонансной томографии выявляют мягкотканную компоненту оссификата, не визуализируемую при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, затем определяют стадию зрелости гетеротопических оссификатов по показателям фосфорно-кальциевого обмена - щелочной фосфатазы, остеокальцина и маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминального пропептида проколлагена 1 типа в венозной крови пациента, при этом, если измеренные показатели N-терминального пропептида проколлагена 1 типа - PINP составляют менее 76 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава, уровень щелочной фосфатазы находится в пределах 40-150 Ед/л и уровень остеокальцина - в пределах 11-46 нг/мл, то устанавливают факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости, свидетельствующих о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге, и считают показанным хирургическое удаление оссификатов в пораженном суставе, при этом перед выполнением хирургического удаления оссификатов проводят этап локального нейромоделирования спастического синдрома до получения его стойкого снижения до уровня от 0 до 1 балла по шкале Ашворта; после чего осуществляют хирургическое лечение, включающее резекцию оссификата или удаление адекватного объема гетерогенной кости для восстановления функционально достаточного объема движений в пораженном суставе. При этом этап локального нейромоделирования спастического синдрома осуществляют путем воздействия на организм пациента непрерывным введением миорелаксанта непосредственно в цереброспинальную жидкость пациента подоболочечного пространства спинного мозга на уровне поясничного отдела через предварительно имплантированный люмбальный катетер с использованием размещенной в подкожной клетчатке пациента помпы с блоком питания с последующим ее дозированным программированием, используя в качестве миорелаксанта баклофен-лиорезал в дозе 25-100 мкг в сутки в течение от 1 до 4 месяцев. При этом этап локального нейромоделирования спастического синдрома осуществляют путем выполнения хронической электростимуляции спинного мозга пациента путем воздействия на структуры заднего рога спинного мозга через предварительно имплантированные в заднее эпидуральное пространство спинного мозга электроды высокочастотным электрическим током с частотой 150 Гц от предварительно размещенного в подкожной клетчатке пациента нейростимулятора, при этом хроническую электростимуляцию спинного мозга осуществляют 3-6 раз в сутки по 10-60 минут в течение периода до 6 месяцев,

Способ осуществляется следующим образом. Перед осуществлением хирургического лечения гетеротопических оссификатов выполняют определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера их расположения и локализации. Затем устанавливают показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента, в процессе которого определяют содержание в венозной крови пациента щелочной фосфатазы в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл.

При этом в случае, если измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по характеристики маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа менее 76 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава, по содержанию щелочной фосфатазы в пределах 40-150 Ед/л и по содержанию остеокальцина в пределах 11-46 нг/мл, то устанавливают факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости, а также свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов пациента при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента свидетельствуют о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

При наличии у пациента спастического синдрома перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполняют этап локального нейромоделирования спастического синдрома. Локальное нейромоделирование спастического синдрома осуществляют воздействием на организм пациента непрерывным введением миорелаксанта непосредственно в цереброспинальную жидкость пациента подоболочечного пространства спинного мозга на уровне поясничного отдела через предварительно имплантированный люмбальный катетер с использованием предварительно размещенной в подкожной клетчатке пациента помпы с блоком питания с последующим ее дозированным программированием. При этом в качестве миорелаксанта используют введение баклофена (лиорезала) в количестве 25-100 мкг в сутки в течение от 1 до 4 месяцев.

Или предварительно выполняют локальное нейромоделирование спастического синдрома в виде хронической электростимуляции спинного мозга пациента воздействием на структуры заднего рога спинного мозга через предварительно имплантированные в заднее эпидуральное пространство спинного мозга электроды высокочастотным электрическим током с частотой 150 Гц от предварительно размещенного в подкожной клетчатке пациента нейростимулятора. При этом хроническую электростимуляцию спинного мозга осуществляют 3-6 раз в сутки по 10-60 минут в течение периода до 6 месяцев.

Локальное нейромоделирование спастического синдрома пациента выполняют до получения в результате достижения стойкого снижения спастического синдрома до уровня от 0 до 1 балла по шкале Ашворта.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов прогнозируют и определяют тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в тазобедренном, локтевом или коленном суставе.

Хирургическое лечение гетеротопической оссификации завершают этапом хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с выполнением резекции оссификата или удалением адекватного объема гетерогенной кости с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением нейромоделирования спастического синдрома пациента, отличительными являются:

- предварительное определение методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации костных структур и оссификатов и выявление методом магнитно-резонансной томографии мягкотканной компоненты оссификата, не визуализируемой при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии,

- определение стадии зрелости гетеротопических оссификатов по показателям фосфорно-кальциевого обмена - щелочной фосфатазы, остеокальцина и маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминального пропептида проколлагена 1 типа в венозной крови пациента,

- если измеренные показатели N-терминального пропептида проколлагена 1 типа - PINP составляют менее 76 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава, уровень щелочной фосфатазы находится в пределах 40-150 Ед/л и уровень остеокальцина - в пределах 11-46 нг/мл, то устанавливают факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости, свидетельствующих о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге, и считают показанным хирургическое удаление оссификатов в пораженном суставе,

- проведение перед выполнением хирургического удаления оссификатов этапа локального нейромоделирования спастического синдрома до получения его стойкого снижения до уровня от 0 до 1 балла по шкале Ашворта,

- осуществление хирургического лечения, включающего резекцию оссификата или удаление адекватного объема гетерогенной кости для восстановления функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

- осуществление этапа локального нейромоделирования спастического синдрома путем воздействия на организм пациента непрерывным введением миорелаксанта непосредственно в цереброспинальную жидкость пациента подоболочечного пространства спинного мозга на уровне поясничного отдела через предварительно имплантированный люмбальный катетер с использованием размещенной в подкожной клетчатке пациента помпы с блоком питания с последующим ее дозированным программированием, используя в качестве миорелаксанта баклофен-лиорезал в дозе 25-100 мкг в сутки в течение от 1 до 4 месяцев,

- осуществление локального нейромоделирования спастического синдрома путем выполнения хронической электростимуляции спинного мозга пациента путем воздействия на структуры заднего рога спинного мозга через предварительно имплантированные в заднее эпидуральное пространство спинного мозга электроды высокочастотным электрическим током с частотой 150 Гц от предварительно размещенного в подкожной клетчатке пациента нейростимулятора, при этом хроническую электростимуляцию спинного мозга осуществляют 3-6 раз в сутки по 10-60 минут в течение периода до 6 месяцев.

Экспериментальные исследования предложенного способа хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением локального нейромоделирования спастического синдрома пациента показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением локального нейромоделирования спастического синдрома пациента при своем использовании обеспечивает возможность хирургического лечения гетеротопической оссификации у пациентов со спастическим синдромом с одновременным повышением точности, объективности и информативности прогнозирования характера гетеротопической оссификации перед ее хирургическим лечением, а также обеспечивает миминизацию риска осложнений при хирургическом лечении гетеротопической оссификации, в том числе возникновение рецидива патологического процесса.

Реализация предложенного способа хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением локального нейромоделирования спастического синдрома пациента иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент Ш., 43 года, поступил в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», с диагнозом «Гетеротопическая оссификация, смешанная контрактура локтевого сустава правой верхней конечности. Правосторонний спастический гемипарез». Отмечается наличие у пациента спастического синдрома до 3 баллов по шкале Ашворта в правой верхней конечности.

Пациенту выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера расположения гетеротопических оссификатов и локализацию в области задневнутренней поверхности локтевого сустава правой верхней конечности.

Затем исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента и определили содержание в венозной крови пациента щелочной щелочной в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл.

При этом установили, что измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа 72 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого сустава, по содержанию щелочной фосфатазы 112 Ед/л и по содержанию остеокальцина 11 нг/мл. Установленные показатели подтвердили факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости правого локтевого сустава пациента, а также свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента свидетельствовали о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполнили локальный нейромоделирующий этап лечения спастического синдрома пациента в виде воздействия на организм пациента непрерывным введением миорелаксанта непосредственно в цереброспинальную жидкость пациента подоболочечного пространства спинного мозга на уровне поясничного отдела через предварительно имплантированный люмбальный катетер с использованием предварительно размещенной в подкожной клетчатке пациента помпы с блоком питания с последующим ее дозированным программированием. При этом в качестве миорелаксанта используют введение баклофена-лиорезала в количестве 75 мкг в сутки в течение 2 месяцев. На фоне проведенного локальный нейромоделирующего этапа лечения отмечено снижение спастического синдрома пациента с 3-х до 1 балла по шкале Ашворта.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов спрогнозировали и определили тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в правом локтевом суставе пациента. При положении пациента на животе и расположении правой верхней конечности на приставке выполнили линейный разрез по задней поверхности правого локтевого сустава. При ревизии определили массивный оссификат по задневнутренней поверхности локтевого сустава. Локтевой нерв интимно прилежит к оссификату, в проекции щели сустава проходит в толще оссификата на протяжении до 2,5 см. Остро и тупо выделили локтевой нерв, взяли на держалку. Выполнили доступ к области сустава латерально и медиально от локтевого отростка. С помощью остеотома произвели резекцию оссификата в несколько фрагментов. Поверхность резецированного оссификата обработали костным рашпилем, выполнили электрокоагуляцию. Гемостаз по ходу операции. Локтевой нерв уложили в сформированное мягкотканное ложе кпереди от кубитального канала. Операционная рана послойно ушита наглухо. Достигнут объем пассивных движений в локтевом суставе - сгибание 60° и разгибание 175°.

Пример 2. Пациентка Д., 35 лет, поступила в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», с диагнозом «Гетеротопическая оссификация, смешанная контрактура правого коленного сустава. Нижний спастический парапарез». Отмечается наличие у пациентки спастического синдрома до 3 баллов по шкале Ашворта в нижних конечностях.

Пациентке выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера расположения гетеротопических оссификатов и локализацию в области медиальной поверхности правого коленного сустава.

Затем исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки и определили содержание в венозной крови пациентки щелочной фосфатазы в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл.

При этом установили, что измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа 68 нг/мл даже при изолированном поражении одного коленного сустава, по содержанию щелочной фосфатазы 150 Ед/л и по содержанию остеокальцина 46 нг/мл. Установленные показатели подтвердили факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости правого коленного сустава пациентки, а также факт, свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки свидетельствовали о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполнили локальный нейромоделирующий этап лечения спастического синдрома пациента в виде воздействия на организм пациентки непрерывным введением миорелаксанта непосредственно в цереброспинальную жидкость пациентки подоболочечного пространства спинного мозга на уровне поясничного отдела через предварительно имплантированный люмбальный катетер с использованием предварительно размещенной в подкожной клетчатке пациентки помпы с блоком питания с последующим ее дозированным программированием. При этом в качестве миорелаксанта используют введение баклофена-лиорезала в количестве 100 мкг в сутки в течение 1 месяца. На фоне проведенного локальный нейромоделирующего этапа лечения отмечено снижение спастического синдрома пациентки с 3-х до 0 баллов по шкале Ашворта.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов спрогнозировали и определили тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в правом коленном суставе пациентки. При положении пациентки на спине по передне-внутренней поверхности правого коленного сустава выполнили разрез кожного покрова длиной до 10 см. Тупым и острым путем выполнили доступ к внутренней поверхности правого коленного сустава. Произвели ревизию области оссификата, расположенного между внутренним мыщелком бедра и большеберцовой кости по ходу медиальной коллатеральной связки, плотно припаянного к мыщелку бедра и интимно спаянного с капсулой коленного сустава. Оссификат удалили с помощью остеотома в несколько фрагментов с удалением адекватного объема гетерогенной кости под ЭОП-контролем. Материал отправлен на гистологическое исследование. Достигнуто сгибание в левом коленном суставе до 65°, разгибание полное.

Пример 3. Пациентка У., 33 лет, поступила в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», с диагнозом «Гетеротопическая оссификация, смешанная контрактура левого тазобедренного сустава. Нижний спастический парапарез». Отмечается наличие у пациентки спастического синдрома до 3 баллов по шкале Ашворта в нижних конечностях.

Пациентке выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера расположения гетеротопических оссификатов и локализацию по задненаружной поверхности тазобедренного сустава между задней поверхностью большого вертела и верхней трети бедренной кости, крышей вертлужной впадины и седалищной костью.

Затем исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки и определили содержание в венозной крови пациентки щелочной фосфатазы в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл.

При этом установили, что измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа 62 нг/мл даже при изолированном поражении одного тазобедренного сустава, по содержанию щелочной фосфатазы 40 Ед/л и по содержанию остеокальцина 32 нг/мл. Установленные показатели подтвердили факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани тазобедренного сустава левой нижней конечности пациентки, а также факт, свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки свидетельствовали о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном тазобедренном суставе левой нижней конечности.

Перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполнили локальный нейромоделирующий этап лечения спастического синдрома пациента в виде воздействия на организм пациента непрерывным введением миорелаксанта непосредственно в цереброспинальную жидкость пациентки подоболочечного пространства спинного мозга на уровне поясничного отдела через предварительно имплантированный люмбальный катетер с использованием предварительно размещенной в подкожной клетчатке пациентки помпы с блоком питания с последующим ее дозированным программированием. При этом в качестве миорелаксанта используют введение баклофена-лиорезала в количестве 25 мкг в сутки в течение 4 месяцев. На фоне проведенного локальный нейромоделирующего этапа лечения отмечено снижение спастического синдрома пациентки с 3-х до 1 балла по шкале Ашворта.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов спрогнозировали и определили тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в пораженном тазобедренном сустава левой нижней конечности. При положении пациентки на правом боку выполнили разрез до 21 см и выполнили доступ к области боковой и задней поверхности тазобедренного сустава. Оссификат удалили с помощью долота в несколько фрагментов. Тазобедренный сустав мобилизовали. Достигнуто сгибание до 90°, отведение до 50°, ротация в пределах 40°.

Пример 4. Пациент Е., 39 лет, поступил в 8 травматолого-орто-педическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», с диагнозом «Гетеротопическая оссификация, смешанная контрактура локтевого сустава левой верхней конечности. Правосторонний спастический гемипарез». Отмечается наличие у пациента спастического синдрома до 3 баллов по шкале Ашворта в левой верхней конечности.

Пациенту выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера расположения гетеротопических оссификатов и локализацию в области задневнутренней поверхности локтевого сустава левой верхней конечности.

Затем исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента и определили содержание в венозной крови пациента щелочной фосфатазы в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл.

При этом установили, что измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа 70 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого сустава, по содержанию щелочной фосфатазы 89 Ед/л и по содержанию остеокальцина 18 нг/мл. Установленные показатели подтвердили факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости левого локтевого сустава пациента, а также свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациента свидетельствовали о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполнили локальный нейромоделирующий этап лечения спастического синдрома пациента в виде хронической электростимуляции спинного мозга пациента воздействием на структуры заднего рога спинного мозга через предварительно имплантированные в заднее эпидуральное пространство спинного мозга электроды высокочастотным электрическим током с частотой 150 Гц от предварительно размещенного в подкожной клетчатке пациента нейростимулятора. Хроническую электростимуляцию спинного мозга выполняли 3 раза в сутки по 60 минут в течение 5 месяцев. На фоне проведенного локального нейромоделирующего этапа лечения отмечено снижение спастического синдрома пациента с 3-х до 0 баллов по шкале Ашворта.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов спрогнозировали и определили тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в левом локтевом суставе пациента. При положении пациента на животе и расположении левой верхней конечности на приставке выполнили линейный разрез по задней поверхности левого локтевого сустава. При ревизии определили массивный оссификат по задневнутренней поверхности локтевого сустава. Локтевой нерв интимно прилежит к оссификату, в проекции щели сустава проходит в толще оссификата на протяжении до 1,5 см. Остро и тупо выделили локтевой нерв, взяли на держалку. Выполнили доступ к области сустава латерально и медиально от локтевого отростка. С помощью остеотома произвели резекцию оссификата в несколько фрагментов. Выполнили электрокоагуляцию. Гемостаз по ходу операции. Локтевой нерв уложили в сформированное мягкотканное ложе кпереди от кубитального канала. Операционная рана послойно ушита наглухо. Достигнут объем пассивных движений в локтевом суставе - сгибание 60° и разгибание 170°.

Пример 5. Пациентка И., 48 лет, поступила в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», с диагнозом «Гетеротопическая оссификация, смешанная контрактура правого коленного сустава. Нижний спастический парапарез». Отмечается наличие у пациента спастического синдрома до 3 баллов по шкале Ашворта в правой нижней конечности.

Пациентке выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера расположения гетеротопических оссификатов и локализацию в области медиальной поверхности правого коленного сустава.

Затем исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки и определили содержание в венозной крови пациентки щелочной фосфатазы в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл.

При этом установили, что измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа 68 нг/мл даже при изолированном поражении одного коленного сустава, по содержанию щелочной фосфатазы 128 Ед/л и по содержанию остеокальцина 42 нг/мл. Установленные показатели подтвердили факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости правого коленного сустава пациентки, а также факт, свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки свидетельствовали о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполнили локальный нейромоделирующий этап лечения спастического синдрома пациентки в виде хронической электростимуляции спинного мозга пациентки воздействием на структуры заднего рога спинного мозга через предварительно имплантированные в заднее эпидуральное пространство спинного мозга электроды высокочастотным электрическим током с частотой 150 Гц от предварительно размещенного в подкожной клетчатке пациентки нейростимулятора. Хроническую электростимуляцию спинного мозга выполняли 3 раза в сутки по 60 минут в течение 3 месяцев. На фоне проведенного локального нейромоделирующего этапа лечения отмечено снижение спастического синдрома пациентки с 3-х до 1 баллов по шкале Ашворта.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов спрогнозировали и определили тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в правом коленном суставе пациентки. При положении пациентки на спине по передне-внутренней поверхности правого коленного сустава произвели разрез кожного покрова длиной до 10 см. Тупым и острым путем выполнили доступ к внутренней поверхности правого коленного сустава. Произвели ревизию области оссификата, расположенного между внутренним мыщелком бедра и большеберцовой кости по ходу медиальной коллатеральной связки, плотно припаянного к мыщелку бедра и интимно спаянного с капсулой коленного сустава. Оссификат удалили с помощью остеотома в несколько фрагментов, материал отправлен на гистологическое исследование. Достигнуто сгибание в правом коленном суставе до 70°, разгибание полное.

Пример 6. Пациентка Б., 49 лет, поступила в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», с диагнозом «Гетеротопическая оссификация, смешанная контрактура коленного сустава левой верхней конечности. Правосторонний спастический гемипарез». Отмечается наличие у пациентки спастического синдрома до 2-3 баллов по шкале Ашворта.

Пациентке выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии характера расположения гетеротопических оссификатов и локализацию в области медиальной поверхности левого коленного сустава.

Затем исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки и определили содержание в венозной крови пациентки щелочной фосфатазы в Ед/л, остеокальцина в нг/мл, а также характеристики маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа в нг/мл.

При этом установили, что измеренные характеристики показателя фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки составляют по характеристике маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа 74 нг/мл даже при изолированном поражении одного коленного сустава, по содержанию щелочной фосфатазы 59 Ед/л и по содержанию остеокальцина 26 нг/мл. Установленные показатели подтвердили факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости левого коленного сустава пациентки, а также факт, свидетельствующий о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге.

Установленные числовые характеристики фосфорно-кальциевого обмена в венозной крови пациентки свидетельствовали о целесообразности проведения этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов с восстановлением функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

Перед выполнением этапа хирургического удаления образовавшихся гетеротопических оссификатов предварительно выполнили локальный нейромоделирующий этап лечения спастического синдрома пациентки в виде хронической электростимуляции спинного мозга пациентки воздействием на структуры заднего рога спинного мозга через предварительно имплантированные в заднее эпидуральное пространство спинного мозга электроды высокочастотным электрическим током с частотой 150 Гц от предварительно размещенного в подкожной клетчатке пациентки нейростимулятора. Хроническую электростимуляцию спинного мозга выполняли 6 раз в сутки по 10 минут в течение 4 месяцев. На фоне проведенного локального нейромоделирующего этапа лечения отмечено снижение спастического синдрома пациентки с 3-х до 1 балла по шкале Ашворта.

Затем с использованием результатов определения степени метаболической зрелости гетеротопических оссификатов спрогнозировали и определили тактику выполнения хирургического удаления гетеротопических оссификатов, образовавшихся в левом коленном суставе пациентки. При положении пациентки на спине по передневнутренней поверхности левого коленного сустава произвели разрез кожного покрова длиной до 10 см. Тупым и острым путем выполнили доступ к внутренней поверхности левого коленного сустава. Произвели ревизию области оссификата, расположенного между внутренним мыщелком бедра и большеберцовой кости по ходу медиальной коллатеральной связки, плотно припаянного к мыщелку бедра и интимно спаянного с капсулой коленного сустава. Оссификат удалили с помощью долота в несколько фрагментов с удалением адекватного объема гетерогенной кости под ЭОП-контролем. Достигнуто сгибание в левом коленном суставе до 75°, разгибание полное.

1. Способ хирургического лечения гетеротопической оссификации с выполнением локального нейромоделирования спастического синдрома пациента, характеризующийся тем, что предварительно методом многослойной спиральной компьютерной томографии определяют пространственную визуализацию костных структур и оссификатов и методом магнитно-резонансной томографии выявляют мягкотканную компоненту оссификата, не визуализируемую при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, затем определяют стадию зрелости гетеротопических оссификатов по показателям фосфорно-кальциевого обмена - щелочной фосфатазы, остеокальцина и маркера формирования костного матрикса PINP - N-терминального пропептида проколлагена 1 типа в венозной крови пациента, при этом, если измеренные показатели N-терминального пропептида проколлагена 1 типа - PINP составляют менее 76 нг/мл даже при изолированном поражении одного локтевого или одного коленного сустава, уровень щелочной фосфатазы находится в пределах 40-150 Ед/л и уровень остеокальцина - в пределах 11-46 нг/мл, то устанавливают факт завершенности процессов образования остеоида и его минерализации с образованием и созреванием губчатой костной ткани новообразованной кости, свидетельствующих о достаточности стадии метаболической зрелости гетеротопических оссификатов при купировании активных метаболических процессов в патологическом очаге, и считают показанным хирургическое удаление оссификатов в пораженном суставе, при этом перед выполнением хирургического удаления оссификатов проводят этап локального нейромоделирования спастического синдрома до получения его стойкого снижения до уровня от 0 до 1 балла по шкале Ашворта; после чего осуществляют хирургическое лечение, включающее резекцию оссификата или удаление адекватного объема гетерогенной кости для восстановления функционально достаточного объема движений в пораженном суставе.

2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что этап локального нейромоделирования спастического синдрома осуществляют путем воздействия на организм пациента непрерывным введением миорелаксанта непосредственно в цереброспинальную жидкость пациента подоболочечного пространства спинного мозга на уровне поясничного отдела через предварительно имплантированный люмбальный катетер с использованием размещенной в подкожной клетчатке пациента помпы с блоком питания с последующим ее дозированным программированием, используя в качестве миорелаксанта баклофен-лиорезал в дозе 25-100 мкг в сутки в течение от 1 до 4 месяцев.

3. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что этап локального нейромоделирования спастического синдрома осуществляют путем выполнения хронической электростимуляции спинного мозга пациента путем воздействия на структуры заднего рога спинного мозга через предварительно имплантированные в заднее эпидуральное пространство спинного мозга электроды высокочастотным электрическим током с частотой 150 Гц от предварительно размещенного в подкожной клетчатке пациента нейростимулятора, при этом хроническую электростимуляцию спинного мозга осуществляют 3-6 раз в сутки по 10-60 минут в течение периода до 6 месяцев.