Способ малоинвазивного остеосинтеза при многооскольчатых переломах дистального отдела бедренной кости

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и предназначено для использования при лечении пациентов с многооскольчатыми переломами дистального отдела бедренной кости. Осуществляют репозицию костных отломков с их последующей фиксацией двумя пластинами с угловой стабильностью винтов, устанавливаемыми эпипериостально по латеральной и по медиальной сторонам бедренной кости. При этом после выполнения остеосинтеза пластиной с латеральной стороны бедренной кости проводят моделирование пластины для установки по медиальной ее стороне, используя соразмерную модель бедренной кости и выбирая длину пластины с учетом достаточности для перекрытия зоны перелома. Затем на медиальной поверхности бедра выполняют дистальный разрез длиной 4-5 см по линии, отстоящей на 2 см кпереди от проекционной линии бедренной артерии, начиная его от уровня нижнего края медиального надмыщелка бедренной кости и продолжая в проксимальном направлении. Потом отмоделированную пластину проводят снизу вверх на переднемедиальную поверхность бедра по направлению к верхней передней подвздошной ости до тех пор, пока дистальный ее конец не достигнет нижнего края выполненного разреза. Далее пальпируют проксимальный конец проведенной пластины и над ним выполняют проксимальный разрез длиной 4-6 см по линии, параллельной проекции на кожу бедренной артерии и отстоящей от нее на 2 см кпереди. Далее визуализируют в ране промежуток между прямой и медиальной широкой мышцами бедра, рассекают и разводят в нем мягкие ткани. Затем проходят между медиальной и промежуточной широкими мышцами, обнажают бедренную кость и находят проксимальный конец введенной пластины. Затем через проксимальный разрез под заднюю поверхность бедренной кости вводят ретрактор для предупреждения повреждений магистральных сосудов бедра при проведении винтов и осуществляют фиксацию пластины винтами через оба выполненных доступа дистальнее и проксимальнее зоны перелома. Способ позволяет увеличить стабильность фиксации костных отломков, обеспечивает фиксацию промежуточных костных фрагментов в зоне перелома, а также исключить риск повреждения магистральных кровеносных сосудов бедра. 18 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении пациентов с многооскольчатыми переломами дистального отдела бедренной кости.

Важным биомеханическим аспектом состоятельности фиксации переломов является наличие или отсутствие медиальной стабильности, особенно в неравномерно нагружаемых зонах. Как демонстрируют многочисленные исследования различных авторов, медиальная стабильность при переломах метаэпифизарных отделов длинных костей конечностей играет большую роль в стабильности остеосинтеза и является фактором, способствующим предотвращению развития несостоятельности имплантата или его перелома. Так, в работах W. Zhang et al. (2014) и Pan Yang et al. (2015) авторы приходят к выводу, что металлоконструкции, создающие после их установки в ходе операций остеосинтеза медиальную стабильность при переломах проксимального отдела плечевой кости, обеспечивают лучшие биомеханические показатели по сравнению с установкой пластин без медиальной поддержки [1, 2]. В работе M. Marmor et al. (2013), посвященной остеосинтезу переломов проксимального отдела бедренной кости, также сделан вывод о том, что утрата медиальной опоры увеличивает нестабильность перелома, а имплантаты, обеспечивающие медиальную поддержку, предпочтительнее в использовании при остеосинтезе таких переломов [3].

В 2016 году N. Briffa et al. опубликовали результаты биомеханического сравнительного анализа стабильности пластин, расположенных по медиальной или по латеральной стороне дистального отдела бедренной кости, в условиях осевой нагрузки. Указанные авторы пришли к выводу о том, что в случае перелома с утратой медиальной опоры, медиально размещенная пластина обеспечивает большую стабильность фиксации, что проявляется меньшей подвижностью костных отломков, меньшей угловой эластической их деформацией при нагрузке по оси и меньшим напряжением непосредственно в зоне перелома [4].

Данные, полученные в результате описанных выше исследований, можно соотнести с теорией межфрагментарной деформации S.M. Perren, которую он предложил в 1979 году [5]. Согласно этой теории, степень допустимой подвижности костных отломков в зоне перелома в меньшей мере зависит от их смещения друг относительно друга, и в большей - от отношения расстояния между отломками к величине их смещения. При этом величина растяжения (относительной деформации) в зоне перелома должна находится в пределах от минимально необходимой для индукции биологической регенерации кости и образования костной мозоли и максимально допустимой, которая не препятствует костному сращению [6, 7]. Таким образом, для каждой конкретной локализации перелома существует предельно допустимая величина межфрагментарной подвижности. Она определяется как отношение изменения длины костного сегмента под действием заданной нагрузки к исходной длине, выраженное в процентах. Следовательно, микроподвижность в зоне перелома должна быть достаточной для обеспечения непрямого костного сращения с образованием мозоли, но не превышать предельно допустимой величины, при которой развивается несращение. Обеспечение достаточной стабильности в зоне перелома при сохранении микроподвижности костных фрагментов, по мнению автора, является целю биологического остеосинтеза.

Исходя из приведенных выше данных, в случаях сложных переломов дистального отдела бедренной кости (типы 33-A3, 33-С1, 33-С2, 33-С3 по классификации AO/ASIF), стабильность остеосинтеза во многом зависит от отсутствия или наличия медиальной опоры в зоне перелома. Важность наличия медиальной опоры определяется также анатомией дистального отдела бедренной кости, у которой диафизарная часть в форме цилиндра расширяется и переходит в надмыщелки и мыщелки, через которые осевая нагрузка передается на суставную поверхность большеберцовой кости. При этом из-за несовпадения анатомической и механической осей бедренной кости большая часть нагрузки приходится на ее медиальный мыщелок. Следует отметить, что общепринятая методика остеосинтеза пластиной при переломах дистального отдела бедренной кости предполагает установку фиксатора на латеральной ее стороне и обеспечивает адекватную фиксацию латерального надмыщелка и мыщелка [8]. Однако при переломах указанной локализации с большим количеством костных фрагментов из медиальной части дистального метаэпифиза бедренной кости, латерально установленной пластины может быть недостаточно для обеспечения необходимой стабильности в зоне перелома, создающей условия для его биологического сращения. Следовательно, в подобных случаях необходима фиксация многооскольчатого перелома как с латеральной, так и с медиальной стороны бедренной кости.

С учетом сказанного, представляется вполне логичным, что несмотря на широкое клиническое использование при переломах рассматриваемой локализации общепринятой методики накостного остеосинтеза пластиной, расположенной на латеральной стороне бедренной кости [8], имеются также отдельные публикации о выполненных операциях остеосинтеза с позиционированием пластины на медиальной ее стороне. Так, еще в 1991 году R. Sanders et al. предложили установку в ходе операций остеосинтеза, помимо латеральной пластины, также и медиально расположенной пластины из традиционного медиального доступа с широким обнажением зоны перелома [9]. Однако этот способ не получил широкого распространения из-за большой травматичности вмешательства и реального риска повреждения магистральных кровеносных сосудов бедра [9]. При этом случаи клинического применения малоинвазивного остеосинтеза медиально установленной пластиной при обсуждаемых переломах, по нашим данным, в специальной литературе не описаны.

Исследование малоинвазивного остеосинтеза одной медиально установленной пластиной при переломах дистального отдела бедренной кости было проведено на анатомическом материале с использованием длинной пластины, предназначенной для фиксации переломов проксимального отдела большеберцовой кости [10]. Проксимальную часть этой пластины авторы фиксировали из доступа, который выполняли по линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с медиальным надмыщелком бедренной кости. Доступ к бедренной кости осуществляли между портняжной и прямой мышцами бедра, после чего выполняли продольное рассечение волокон медиальной широкой и промежуточной широкой мышц. При этом в ходе выполнения доступа указанные авторы отметили риск повреждения нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии, а также необходимость ее лигирования в ряде случаев. С учетом указанных недостатков описанный выше способ остеосинтеза не был использован в клинической практике.

С учетом сказанного, задачей настоящего изобретения является разработка эффективного и безопасного способа хирургического лечения пострадавших с многооскольчатыми переломами дистального отдела бедренной кости, предполагающего выполнение малоинвазивного накостного остеосинтеза двумя пластинами и лишенного перечисленных недостатков. С целью обоснования целесообразности клинического использования предложенного способа, а также для выявления особенностей техники малоинвазивной фиксации костных отломков при многооскольчатых переломах дистального отдела бедренной кости нами были проведены два специальных экспериментальных исследования: биомеханическое и топографо-анатомическое.

Биомеханическое исследование было проведено в двух сериях на пенополиуретановых моделях правых бедренных костей человека, соответствующих по размерам натуральной бедренной кости. При этом длина указанных моделей от межмыщелковой вырезки до верхушки большого вертела составляла 430 мм, а от межмыщелковой вырезки до наиболее отдаленной точки головки бедренной кости - 445 мм. Расстояние от верхушки большого вертела до центра вращения головки бедренной кости составило 53 мм. Наибольший поперечник в области мыщелков бедренной кости был равен 81 мм, а наименьший диаметр в средней трети диафиза бедренной кости - 32 мм. Для достижения механических характеристик моделей бедренной кости, сходных с натуральной костью, их послойно обклеивали стеклотканью до достижения сопоставимых параметров жесткости при четырехточечном изгибе [11]. После этого наименьший диаметр модели бедренной кости в средней трети ее диафиза составил 43 мм.

Биомеханические эксперименты на описанных моделях бедренных костей проводили следующим образом. Вначале от межмыщелковой вырезки вверх по передней поверхности модели бедренной кости отмеряли 50 мм. На этом уровне параллельно плоскости предполагаемой суставной щели коленного сустава производили поперечный распил диафиза бедренной кости. Далее образовавшийся дистальный фрагмент этой кости распиливали в сагиттальной плоскости по линии, перпендикулярной линии горизонтального распила и проходящей через центр межмыщелковой вырезки, имитируя таким образом чрезнадмыщелковый перелом дистального отдела бедренной кости (тип 33-С2 по классификации Ассоциации остеосинтеза - АО). После этого мыщелки бедренной кости фиксировали двумя винтами для губчатой кости диаметром 6,5 мм, длиной 70 и 75 мм соответственно с резьбовой частью длиной 32 мм, которые вводили параллельно друг другу во фронтальной плоскости.

На следующем этапе на латеральную сторону модели бедренной кости укладывали пластину для фиксации переломов смоделированной локализации длиной 260 мм и фиксировали ее: в дистальной части - пятью винтами с угловой стабильностью диаметром 5 мм и длиной 70 мм, а в проксимальной части - тремя винтами с угловой стабильностью диаметром 5 мм и длиной 50 мм. После этого на расстоянии 50 мм сверху от горизонтального распила и параллельно ему производили второй горизонтальный распил модели бедренной кости, удаляя при этом участок нижней трети ее диафиза цилиндрической формы длиной 50 мм. Таким образом получали модель внутрисуставного перелома дистального отдела бедренной кости типа 33-С2 по классификации АО с дефектом кости в нижней трети диафиза, фиксированного пластиной с угловой стабильностью винтов, расположенной по латеральной стороне бедренной кости. На этой модели проводили первую серию биомеханических экспериментов (фиг. 1).

Для выполнения второй серии этих экспериментов действовали аналогично, однако после формирования циркулярного дефекта модели бедренной кости дополнительно осуществляли фиксацию предварительно смоделированной реконструктивной пластиной длиной 197 мм, которую устанавливали по медиальной стороне этой модели с перекрытием зоны ее циркулярного дефекта (фиг. 2). При этом указанную пластину фиксировали дистально двумя винтами с угловой стабильностью диаметром 3,5 мм и длиной 50 мм, а проксимально - двумя винтами с угловой стабильностью диаметром 3,5 мм и длиной 32 мм. В результате получали вторую модель чрезнадмыщелкового оскольчатого перелома бедренной кости (тип 33-С2 по классификации АО) с дефектом нижней трети ее диафиза, фиксированного двумя пластинами с угловой стабильностью винтов, расположенными по латеральной и по медиальной сторонам бедренной кости. На этой модели проводили вторую серию биомеханических экспериментов (фиг. 2). Следует отметить, что фиксация смоделированного перелома на первой модели осуществлялась только по латеральной стороне бедренной кости, а на второй модели - как по латеральной, так и по медиальной ее сторонам.

Далее проводили эксперименты следующим образом. На медиальную сторону обеих моделей бедренной кости в место отсутствующего участка в их нижней трети устанавливали датчик перемещений, позволяющий регистрировать взаимные смещения основных фрагментов бедренной кости (фиг. 1, 2). Далее обе модели переломов последовательно устанавливали в сервогидравлической испытательной машине Amsler НВ 250 в захваты из жесткого пластика, моделирующие суставы (фиг. 3, 4). Нагрузку прикладывали вдоль механической оси бедренной кости, проходящей через центр ротации ее головки и середину межмыщелковой вырезки, в циклирующем режиме с последовательным увеличением амплитуды нагружения через каждые 5000 циклов. При этом использовались 6 нагрузочных диапазонов (от 2 до 20 кгс - первый, от 3 до 40 кгс - второй, от 5 до 60 кгс - третий, от 8 до 80 кгс - четвертый, от 12 до 100 - пятый и от 16 до 120 кгс - шестой диапазон), которые показаны на графике (фиг. 5). При этом максимальная нагрузка в каждом диапазоне (Fmax) составляла соответственно 20, 40, 60, 80, 100, 120 кгс, а коэффициент асимметрии нагрузки R был равен 0,1.

В результате проведенных экспериментов было установлено, что на модели с латеральной фиксацией смоделированного перелома (первая серия) перемещения фрагментов модели бедренной кости в первом нагрузочном диапазоне варьировали от 0,3 мм до 0,6 мм, а в шестом диапазоне - соответственно от 0,9 мм до 2,8 мм. Во второй серии экспериментов с фиксацией смоделированного перелома латеральной и медиальной пластинами перемещения аналогичных фрагментов модели бедренной кости в первом нагрузочном диапазоне колебались от 0,1 мм до 0,45 мм, а в шестом диапазоне варьировали от 0,6 мм до 1,55 мм. В целом, во всех шести нагрузочных диапазонах изучаемые перемещения были существенно меньше во второй серии экспериментов по сравнению с первой серией, что видно на представленном графике (фиг. 6). На наш взгляд, это свидетельствует о создании при обсуждаемых переломах во второй серии экспериментов сравнительно лучших условий для консолидации костных отломков относительно первой серии. Необходимо также отметить, что использование двух пластин, установленных по латеральной и по медиальной поверхностям бедренной кости, является важнейшей отличительной особенностью предложенного нами способа остеосинтеза при многооскольчатых переломах дистального отдела бедренной кости.

Прикладное топографо-анатомическое исследование было выполнено на двух нижних конечностях нефиксированного трупа, умершего в возрасте 76 лет, для отработки техники остеосинтеза предложенным способом и оценки его безопасности с учетом возможностей повреждения магистральных артерий и крупных нервных стволов бедра. В ходе двух топографо-анатомических экспериментов предварительно моделировали прямую реконструктивную пластину длиной 197 мм по пластиковой модели соразмерной правой или левой бедренной кости. Затем на коже бедра анатомического объекта намечали необходимые анатомические ориентиры следующим образом. Вначале проводили прямую линию, соединяющую верхнюю переднюю подвздошную ость с серединой лонного сочленения. Далее от середины этой линии проводили прямую линию к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости. Указанная линия соответствовала проекции на кожу бедренной артерии (фиг. 7).

Затем намечали на коже линии предполагаемых кожных разрезов для хирургических доступов. Линии двух таких разрезов по латеральной поверхности бедра (латеральных доступов) намечали в соответствии с общепринятой методикой малоинвазивного остеосинтеза бедренной кости. Линии двух дополнительных кожных разрезов в соответствии с предложенным способом планировали на медиальной и переднемедиальной поверхностях бедра. В частности, дистальный кожный разрез длиной 4 см намечали от уровня нижнего края медиального надмыщелка бедренной кости вверх и параллельно проекционной линии бедренной артерии на 2 см кпереди от нее (фиг. 7). Линию проксимального медиального кожного разреза длиной 5 см проводили также на 2 см кпереди от проекционной линии бедренной артерии и параллельно ей на уровне верхнего конца пластины, которую прикладывали к оперируемому бедру (фиг. 7).

Следующим этапом выполняли вначале дистальный медиальный разрез кожи и мягких тканей длиной 4 см по намеченной линии (фиг. 8). Затем через этот разрез снизу вверх и эпипериостально вводили предварительно отмоделированную пластину на переднемедиальную поверхность бедра по направлению к верхней передней подвздошной ости до тех пор, пока дистальный ее конец не достигал нижнего края сделанного разреза. Далее на уровне проксимального конца введенной пластины на переднемедиальной поверхности бедра по ранее намеченной линии осуществляли проксимальный медиальный разрез кожи длиной 5 см (фиг. 8). Вскрывали собственную фасцию бедра, визуализировали промежуток между прямой и медиальной широкой мышцами бедра. Затем, рассекая и разводя мягкие ткани в этом промежутке, походили между медиальной широкой и промежуточной широкой мышцами, обнажали бедренную кость и визуализировали проксимальный конец введенной пластины. Далее через указанный доступ под заднюю поверхность бедренной кости вводили металлический ретрактор с целью профилактики повреждения магистральных сосудов бедра при проведении фиксирующих пластину винтов. Затем производили фиксацию медиальной пластины винтами с угловой стабильностью диаметром 3,5 мм, вводя по два винта проксимально и дистально.

Следующим этапом выполняли прецизионное препарирование, выясняя взаимоотношения пластины, имплантированной по описанному выше малоинвазивному способу, с магистральными кровеносными сосудами бедра и измеряя кратчайшие расстояния между ними на различных уровнях (фиг. 9). При этом было установлено, что наименьшее расстояние от пластины до бедренной вены составляет 16 мм, а до бедренной артерии - 19 мм, а соответствующий участок находится в промежутке от 11 до 14 см проксимальнее приводящего бугорка на медиальном надмыщелке бедренной кости. С крупными ветвями латеральной огибающей бедренную кость артерии установленная пластина также не контактировала и находилась от них на расстоянии не менее 3 см. Было также установлено, что ветви бедренной артерии к латеральной широкой мышце бедра отходят кзади от установленной пластины и не могут быть повреждены при эпипериостальном ее проведении, также как и при выполнении двух описанных выше хирургических доступов. Следует также отметить, что промежутки между прямой и медиальной широкой мышцами бедра, а также между медиальной и промежуточной широкими мышцами, через которые осуществляли проксимальный доступ к бедренной кости длиной 5 см, не содержат крупных кровеносных сосудов и являются безопасными с точки зрения риска их повреждения.

При оценке взаимного позиционирования обеих пластин было отмечено, что медиальная пластина располагается не строго параллельно латеральной пластине и находится дистальной частью на медиальной стороне бедренной кости, а проксимальной своей частью - на переднемедиальной стороне этой кости. При этом фиксирующие медиальную пластину винты проходят изнутри кнаружи и сверху вниз под углом к плоскости проведения винтов в латеральной пластине. На наш взгляд, это повышает стабильность остеосинтеза и расширяет возможности фиксации промежуточных фрагментов перелома, находящихся в плоскости проведения винтов.

Технический результат изобретения состоит в увеличении стабильности фиксации костных отломков при многооскольчатых переломах дистального отдела бедренной кости, в обеспечении возможностей фиксации промежуточных костных фрагментов в зоне перелома, а также в исключении риска повреждения магистральных кровеносных сосудов бедра.

Указанный технический результат достигается за счет малоинвазивной эпипериостальной техники накостного остеосинтеза с установкой двух пластин одной - по латеральной стороне бедренной кости, а второй пластины - по передней и переднемедиальной ее сторонам через два мини-доступа между прямой и медиальной широкой мышцами бедра, а глубже -между медиальной и промежуточной широкими мышцами, с проведением винтов с угловой стабильностью, что значительно уменьшает микроподвижность костных отломков в зоне перелома и, соответственно, увеличивает стабильность остеосинтеза, а также расширяет возможности фиксации промежуточных костных фрагментов, находящихся в плоскости проведения винтов, благодаря тому, что фиксирующие медиальную пластину проксимальные винты проходят изнутри кнаружи и сверху вниз под углом к плоскости проведения винтов, фиксирующих латеральную пластину, а также за счет безопасной малоинвазивной техники установки медиальной пластины с использованием ретрактора, исключающей риск повреждения магистральных сосудов этого сегмента, что было доказано проведенными топографо-анатомическими исследованиями.

На фигурах изображены:

Фиг. 1. - модель перелома бедренной кости с установленным датчиком перемещений для проведения первой серии биомеханических экспериментов.

Фиг. 2. - модель перелома бедренной кости с установленным датчиком перемещений для проведения второй серии биомеханических экспериментов.

Фиг. 3. - модель перелома в первой серии биомеханических исследований, установленная в испытательной машине

Фиг. 4. - модель перелома во второй серии биомеханических исследований, установленная в испытательной машине.

Фиг. 5. - График зависимости амплитуд циклической нагрузки от количества циклов нагружения.

Фиг. 6. - График зависимости взаимных вертикальных перемещений фрагментов модели бедренной кости в области перелома от осевой нагрузки и количества циклов нагружения в первой (одна пластина) и во второй серии (две пластины) проведенных биомеханических исследований.

Фиг. 7. - Проекционные линии бедренной артерии и двух медиальных доступов, намеченные на коже правого бедра анатомического объекта в ходе топографо-анатомического исследования.

Фиг. 8. - Общий вид правой нижней конечности анатомического объекта после малоинвазивной имплантации медиальной пластины в ходе топографо-анатомического исследования.

Фиг. 9. - Результат прецизионного препарирования на правом бедре анатомического объекта после малоинвазивной установки медиальной пластины в ходе топографо-анатомического исследования.

Фиг. 10. - Рентгенограмма левого бедра больного Г., 70 лет до операции, прямая проекция.

Фиг. 11. - Рентгенограмма левого бедра больного Г., 70 лет до операции боковая проекция.

Фиг 12. - Рентгенограмма больного Г., 70 лет сразу после операции, прямая проекция.

Фиг. 13. - Рентгенограммы больного Г., 70 лет сразу после операции, боковая проекция.

Фиг. 14. - Вид левого бедра пациента Г., 70 лет во время операции после малоинвазивной установки латеральной пластины.

Фиг. 15. - Вид левого бедра пациента Г., 70 лет во время операции после малоинвазивной установки медиальной пластины.

Фиг. 16. - Рентгенограмма левого бедра больного Г., 70 лет через 2 месяца после операции, прямая проекция, признаки консолидации перелома.

Фиг. 17. - Рентгенограмма левого бедра больного Г., 70 лет через 2 месяца после операции, боковая проекция, признаки консолидации перелома.

Фиг. 18. - Пациент Г., 70 лет через 2 месяца после операции. Активное сгибание в левом коленном суставе до угла в 85°.

Предложенный способ осуществляют следующим образом.

Поврежденную ногу обрабатывают антисептиками общепринятым способом и укладывают на рентгенпрозрачный стол с валиком в подколенной области таким образом, чтобы обеспечить возможность рентгеновской визуализации бедра на всем протяжении. Валик необходим для расслабления икроножных мышц и предотвращения патологического сгибания короткого дистального отломка бедренной кости. Выполняют латеральный дистальный разрез кожи и мягких тканей до кости длиной 7-10 см в проекции латерального надмыщелка бедренной кости. При наличии межмыщелкового компонента перелома и необходимости его фиксации осуществляют открытую репозицию фрагментов мыщелков бедерной кости до полного восстановления анатомии суставной поверхности с их фиксацией двумя винтами для губчатой кости диаметром 6,5 мм и длиной 65-80 мм с учетом размеров кости и длиной резьбовой части 32 мм. Производят репозицию внесуставного компонента перелома, восстанавливая ось бедренной кости и устраняя смещения ее отломков: ротационные и по длине. Качество репозиции контролируют с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Далее пластину для фиксации переломов дистального отдела бедренной кости вводят через выполненный ранее латеральный дистальный хирургический доступ эпипериостально снизу вверх по направлению к большому вертелу до тех пор, пока дистальный ее конец не достигнет уровня нижнего края латерального надмыщелка бедренной кости. На уровне проксимального конца пластины на латеральной поверхности бедра осуществляют латеральный проксимальный разрез кожи и мягких тканей длиной 5-7 см, минимально необходимый для визуализации пластины. Осуществляют фиксацию пластины к кости винтами с угловой стабильностью, вводя через дистальный доступ ниже зоны перелома от 4 до 7 винтов, а через проксимальный доступ выше зоны перелома от 3 до 5 винтов. Раны дренируют активными дренажами и послойно ушивают.

Далее выполняют медиальный дистальный разрез кожи и мягких тканей длиной 4-5 см, проводя его на 2 см кпереди и параллельно проекции бедренной артерии, начиная разрез от уровня нижнего края медиального надмыщелка бедренной кости и продолжая его в проксимальном направлении. Далее предварительно отмоделированную по модели соразмерной бедренной кости линейную пластину длиной, достаточной для перекрытия зоны перелома, проводят эпипериостально снизу вверх по направлению к верхней передней подвздошной ости до тех пор, пока дистальный ее конец не достигнет нижнего края сделанного разреза. Затем на уровне проксимального конца введенной пластины, который хорошо пальпируется под мягкими тканями на переднемедиальной поверхности бедра, выполняют переднемедиальный проксимальный разрез кожи длиной от 4 до 6 см по линии, параллельной проекции на кожу бедренной артерии и отстоящей от нее на 2 см кпереди. Вскрывают собственную фасцию бедра, визуализируют промежуток между прямой и медиальной широкой мышцами бедра. Затем, рассекая и разводя мягкие ткани в этом промежутке, а глубже - между медиальной и промежуточной широкими мышцами, обнажают бедренную кость и находят в ране проксимальный конец введенной пластины. Далее через указанный доступ под заднюю поверхность бедренной кости вводят металлический ретрактор с целью профилактики повреждения магистральных сосудов бедра при проведении фиксирующих пластину винтов. Затем производят фиксацию медиальной пластины винтами с угловой стабильностью диаметром 3,5 мм, вводя не менее двух винтов дистальнее и проксимальнее зоны перелома соответственно через медиальный дистальный и переднемедиальный проксимальный доступы. Убирают из переднемедиальной проксимальной операционной раны ранее введенный ретрактор и послойно ушивают оба сделанных доступа по медиальной и по переднемедиальной поверхностям бедра, оставляя в них активные дренажи.

Клинический пример.

Пациент Г., 70 лет, поступил в ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» 20.12.2016 года по поводу закрытого оскольчатого перелома дистального отдела левой бедренной кости со смещением отломков, полученного после падения с высоты собственного роста (фиг.10, 11). Ранее, 7 лет назад, перенес операцию эндопротезирования левого тазобедренного сустава по поводу деформирующего артроза. После нормализации состояния мягких тканей и стабилизации общего состояния пациента 28.12.2016 года выполнена операция остеосинтеза перелома по предложенному способу (фиг. 12, 13). При этом латеральная пластина была имплантирована из двух хирургических доступов по общепринятой методике, как было описано ранее (фиг. 14). Медиальная же пластина была имплантирована малоинвазивно по предложенной нами методике из дистального медиального и проксимального переднемедиального доступов в соответствии с приведенным выше описанием (фиг. 15).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы были сняты в обычные сроки, раны зажили первичным натяжением. Пациент был выписан на 12-е сутки после операции остеосинтеза и осмотрен через два месяца после вмешательства. На контрольных рентгенограммах имеются признаки консолидации перелома (фиг. 16, 17). Активное разгибание в коленном суставе полное. Активное сгибание в коленном суставе возможно до угла в 85° (фиг. 18). Пациент ходит с частичной опорой на поврежденную конечность.

Список литературы

1. Zhang W. The mechanical benefit of medial support screws in locking plating of proximal humerus fractures. / Zhang W., Zeng L., Liu Y., Pan Y, Zhang W., Zhang C, Zeng В., Chen Y // PLoS One. Http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0103297 - 2014. Aug 1. №8. Vol. 9 e103297.

2. Pan Yang. Biomechanical effect of medial cortical support and medial screw support on locking plate fixation in proximal humeral fractures with a medial gap: a finite element analysis / Pan Yang, Ying Zhang, Jian Liu, Jin Xiao, Li Min Ma, Chang Rong Zhu. // Acta Orthop Traumatol Turc - 2015. №2. Vol. 49. P. 203-209.

3. Marmor M. The effect of fracture pattern stability on implant loading in OTA type 31-A2 proximal femur fractures. / Marmor M., Liddle K., Pekmezci M., Buckley J., Matityahu A. // J Orthop Trauma. - 2013 Dec. №27. Vol. 12. P. 683-689.

4. Briffa N. Comminuted supracondylar femoral fractures: a biomechanical analysis comparing the stability of medial versus lateral plating in axial loading. / Briffa N., Karthickeyan R., Jacob J., Khaleel A. // Strategies Trauma Limb Reconstr. - 2016 Nov. №3. Vol. 11. P. 187-191.

5. Perren S.M. Physical and biological aspects of fracture healing with special reference to internal fixation. / Perren S.M. // Clin Orthop Relat Res. -1979 Jan-Feb. №138. P. 175-196.

6. Perren S.M. Understanding Fracture Healing Biomechanics Based on the "Strain" Concept and its Clinical Applications. / Perren S.M., Fernandez A., Regazzoni P. // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. - 2015. Vol.4. №82. 253-260.

7. Perren S.M., Cordey J. The concept of interfragmentary strain. / Perren S.M., Cordey J. // Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag. 1980.

8. Ruedi T.R AO principles of fracture mamagement /Ruedi T.P., Buckley R.E., Moran C.G. // Thieme. - 2007. - Vol. 2. - 947 p.

9. Sanders R. Double-plating of comminuted, unstable fractures of the distal part of the femur. / Sanders R, Swiontkowski M., Rosen H., Helfet D. // J Bone Joint Surg Am. -1991. - N.73(3). - P. 341-346.

10. Jiamton C. The safety and feasibility of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) on the medial side of the femur: A cadaveric injection study / Jiamton C, Apivatthakakul T. // Injury. - 2015. - №46 (11). - P. 2170-2176.

11. Heiner A.D. Structural properties of a new design of composite replicate femurs and tibias / Heiner A.D., Brown T.D. // Jornal of Biomechanics. - 2001. - №34. - P. 773-781.

Способ малоинвазивного остеосинтеза при многооскольчатых переломах дистального отдела бедренной кости, включающий репозицию костных отломков с их последующей фиксацией двумя пластинами с угловой стабильностью винтов, устанавливаемыми эпипериостально по латеральной и по медиальной сторонам бедренной кости, отличающийся тем, что после выполнения остеосинтеза пластиной с латеральной стороны бедренной кости проводят моделирование пластины для установки по медиальной ее стороне, используя соразмерную модель бедренной кости и выбирая длину пластины с учетом достаточности для перекрытия зоны перелома, затем на медиальной поверхности бедра выполняют дистальный разрез длиной 4-5 см по линии, отстоящей на 2 см кпереди от проекционной линии бедренной артерии, начиная его от уровня нижнего края медиального надмыщелка бедренной кости и продолжая в проксимальном направлении, потом отмоделированную пластину проводят снизу вверх на переднемедиальную поверхность бедра по направлению к верхней передней подвздошной ости до тех пор, пока дистальный ее конец не достигнет нижнего края выполненного разреза, далее пальпируют проксимальный конец проведенной пластины и над ним выполняют проксимальный разрез длиной 4-6 см по линии, параллельной проекции на кожу бедренной артерии и отстоящей от нее на 2 см кпереди, далее визуализируют в ране промежуток между прямой и медиальной широкой мышцами бедра, рассекают и разводят в нем мягкие ткани, затем проходят между медиальной и промежуточной широкими мышцами, обнажают бедренную кость и находят проксимальный конец введенной пластины, затем через проксимальный разрез под заднюю поверхность бедренной кости вводят ретрактор для предупреждения повреждений магистральных сосудов бедра при проведении винтов и осуществляют фиксацию пластины винтами через оба выполненных доступа дистальнее и проксимальнее зоны перелома.