Способ дифференциальной диагностики дисфункции сфинктера одди



Владельцы патента RU 2688790:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации (ВМедА) (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике и гастроэнтерологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений сфинктера Одди. Для этого проводят прямое измерение давления в желчных путях, которое измеряют до и после четырех последовательных инфузий контрастирующего вещества 50% p-p Ультрависта со строго заданными скоростью и объемом, и последующим вычислением градиента давления: 4 мл/мин в течение 5 минут; 8 мл/мин - 5 мин; 15 мл/мин - 3 мин; 20 мл/мин - 2 мин.. При этом, если перед исследованием исходное давление выше 200 мм водного столба, результат теста считается отрицательным и дальнейшее исследование не проводится. Если в ходе исследования градиент внутрипротокового давления превышает 200 мм водного столба более чем при одной инфузий, результат теста также считается отрицательным. Если градиент давления после введения раствора не превышает 200 мм водного столба, результат теста считается положительным. В случае положительного результата прямого измерения давления в желчных путях дополнительно проводят фармакологическую пробу путем введения 20 мг бускопана или 5 мг платифиллина с последующим повторным тестированием через 60 минут по описанной выше последовательности при пороговом уровне градиента давления 150 мм водного столба. При стабильных результатах манометрии на фоне введения спазмолитика диагностируют органическое поражение желчных путей. При изменении результатов манометрии с учетом порогового уровня градиента давления 150 мм водного столба в ответ на введение спазмолитика диагностируют дискинезию желчных путей. Способ обеспечивает оптимизацию выбора тактики лечения пациентов данной категории. 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, диагностики, конкретно к способам оценки состояния сфинктера Одди.

Наиболее близким по достигаемому положительному эффекту к предлагаемому является способ оценки состояния сфинктера Одди, заключающийся в осуществлении манометрии сфинктера Одди во время диагностической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии с регистрацией показателей моторики до и после фармакологической пробы. При повышении базального давления более 40 мм.рт.ст. определяют нарушение работы сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка [Упницкий А.А. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди: общие принципы диагностики и лечения // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. - 2010. - №1. - стр. 30-34]. Фармакологическая проба проводится с целью дифференциальной диагностики рубцовой стриктуры и функциональных нарушений сфинктера Одди. При органическом поражении результаты манометрии стабильные, воспроизводимые и не реагируют на введение мышечных релаксантов. Дискинезия характеризуется чувствительностью к мышечным релаксантам, ретроградными сокращениями, тахиоддией и сократимостью в ответ на внутривенное введение холецистокинина [Панцырев, Ю.М. Функциональные расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии / Ю.М. Панцырев, С.Г. Шаповальянц, С.А. Чернякевич [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - Т. 21, №3. - С. 28-34]. Однако, данному способу присуще наличие ряда недостатков. Основными являются: необходимость использования специального дорогостоящего оборудования, проведение совместно с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографией, осложнения в виде развития острого панкреатита, что существенно ограничивает использование метода ретроградной манометрии в повседневной практике для выбора хирургической тактики [Rice JP, Spier BJ, Gopal DV, Soni A, et. all. Outcomes of sphincter of oddi manometry when performed in low volumes. Diagn Ther Endosc. - 2011. - Vol. 2011. - 5 p]. Существует способ оценки проходимости желчных протоков с использованием билиарного манометрического теста - БМТ). Давление в просвете желчных путей измеряют до и после четырех последовательных инфузий контрастирующего вещества (50% p-p Ультрависта-350) со строго заданными скоростью и объемом, и последующим вычислением градиента давления: 4 мл/мин в течение 5 минут; 8 мл/мин - 5 мин; 15 мл/мин - 3 мин; 20 мл/мин - 2 мин. Тест на проходимость желчных путей положительный (проходимость желчных путей не нарушена), когда градиент давления после введения раствора не превышает 200 мм водного столба. Тест на проходимость желчных путей отрицательный (имеются нарушения проходимости желчных путей), если перед исследованием исходное давление в желчных протоках выше 200 мм водного столба или в ходе исследования градиент внутрипротокового давления превышает 200 мм водного столба более чем при одной инфузий [Поликарпов А.А. Использование билиарного манометрического теста в оценке эффективности баллонной пластики стриктур желчных протоков после ортоптической трансплантации печени // Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии. Материалы XXI Международного конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, Пермь. - 2014. - стр. 54-55]. Недостатком данного способа является отсутствие возможности оценить функциональное состояние желчных протоков и проведения дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений сфинктера Одди.

Изобретение направлено на решение задачи - получение данных о состоянии сфинктера Одди с минимальным риском осложнений с целью оптимизации выбора хирургической тактики лечения.

Данная задача решается тем, что в способе диагностики дисфункции сфинктера Одди, заключающемся в прямом измерении давления в желчных путях (билиарный манометрический тест - БМТ), давление измеряют до и после четырех последовательных инфузий контрастирующего вещества (50% p-p Ультрависта-350) со строго заданными скоростью и объемом, и последующим вычислением градиента давления: 4 мл/мин в течение 5 минут; 8 мл/мин - 5 мин; 15 мл/мин - 3 мин; 20 мл/мин - 2 мин. 50% раствор Ультрависта-350 по реологическим свойствам близок к желчи, а скорость инфузий определена максимальным дебитом желчи во время пищеварения [Микушкин О.Н., Масловский Л.В. Диагностика и лечение функциональных расстройств билиарного тракта. Гастроэнтерология. 2010; 18(5): 277-282.]. Тест на проходимость желчных путей положительный (проходимость желчных путей не нарушена), когда градиент давления после введения раствора не превышает 200 мм водного столба. [Гальперин Э.И., Куничан М.Д. О манометрическом и дебитометрическом исследовании желчных протоков. Хирургия. 1969; 8:74-78.]. Тест на проходимость желчных путей отрицательный (имеются нарушения проходимости желчных путей), если перед исследованием исходное давление в желчных протоках выше 200 мм водного столба или в ходе исследования градиент внутрипротокового давления превышает 200 мм водного столба более чем при одной инфузий. Отличительной особенностью изобретения является то, что для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений после фармакологической пробы путем приема 20 мг бускопана или 5 мг платифиллина через 60 минут проводили повторное тестирование в описанной выше последовательности. При органическом поражении результаты манометрии стабильные, воспроизводимые и не реагируют на введение спазмолитиков, а для дискинезии характерна чувствительность к спазмолитикам (снижение градиента давления).

Способ осуществляют следующим образом.

Обязательным условием является наличие дренажа в общем желчном протоке выше большого дуоденального сосочка. Возможны следующие варианты наружного дренирования желчных путей: по Пиковскому, Керу, чрескожное-чреспеченочное наружное дренирование. Исследование пациента проводится в положении лежа на спине в условиях рентген-кабинета. К дренажу желчных протоков при помощи трубок и трехходовой задвижки герметично подключается датчик измерения инвазивного внутрипросветного давления и инфузионная помпа, обеспечивающая точность и стабильность ламинарного потока контрастирующего вещества в течение исследования. В качестве измерителя давления использован датчик Memscap 844, разработанный для измерения внутрисосудистого давления. Система промывается физиологическим раствором, чтобы удалить весь воздух и определить исходное давление на уровне средней подмышечной линии. Давление в желчных протоках может колебаться от отрицательных до положительных значений, что предопределяет использование градиента давления для трактовки результатов. На следующем этапе система инвазивного измерения желчных протоков заполняется контрастирующим веществом, разбавленным до 50% физиологическим раствором. Такой раствор максимально приближен к вязкости нормальной желчи. Корпус датчика изолирован от раствора в системе и остается сухим благодаря использованию одноразовых колпачков. Датчик Memscap 844 предназначен для многоразового использования, совместим с оборудованием Drager, Siemens, Philips, GE, Datex.

БМТ выполняется после положительного рентгенологического контроля проходимости желчных протоков и отсутствии клиники холестаза. Вводится внутрь протоков 50% раствор Ультрависта 350 в следующих режимах: 4 мл/мин в течение 5 минут; 8 мл/мин - 5 мин; 15 мл/мин - 3 мин; 20 мл/мин - 2 мин. До и после перфузии измеряется давление жидкости внутри протоков. Рентген-контроль проводится после каждой инфузий. При исходном внутрипротоковом давлении выше 200 мм водного столба тест не проводится. Результат теста считается положительным, если градиент давления после введения раствора не превышает 200 мм водного столба. В случае если в ходе исследования градиент внутрипротокового давления превышает 200 мм водного столба более чем при одной инфузий, результат теста считается отрицательным. С целью дифференциальной диагностики функциональных расстройств сфинктерного аппарата и органических стриктур проводится проба с спазмолитиками (Бускопан 20 мг или Платифиллин 5 мг) и повторным тестированием по описанной выше последовательности через 60 минут, с использованием в качестве порогового уровня градиента давления 150 мм водного столба. При органическом поражении результаты манометрии стабильные, воспроизводимые и не реагируют на введение спазмолитиков. Дискинезия же характеризуется чувствительностью к спазмолитикам.

Способ апробирован при обследовании 29 пациентов: 17 мужчин и 12 женщин в возрасте 36-62 года (средний возраст 52 года). Срок послеоперационного периода составил 1 месяц. Обследование пациентов включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, а также билиарный манометрический тест. Сравнительный анализ полученных материалов после выполнения БМТ показал, что в группе обследуемых больных градиент давления в просвете желчевыводящих путей в 24 (82,7%) наблюдениях составил более 200 мм водного столба, а в 5 случаях градиент давления не превышал 150 мм водного столба. В результате выполненной фармакологической пробы в 2 (6,9%) наблюдениях отмечалось снижение градиента давления и сохранялось ниже 150 мм водного столба во всех измерениях. В остальных 22 (75,8%) случаях параметры давления в желчевыводящих путях сохранялись высокими и превышали 200 мм водного столба. Полученные результаты исследования позволили сформулировать показания ко второму этапу оперативного эндоскопического лечения в группе 22 (75%) больных с дисфункциональными расстройствами сфинктера Одди. В группе 7 (24,1%) пациентов с нормальными показаниями и функциональными расстройствами сфинктерного аппарата первичный этап считали завершенным.

Диагностическая информация, полученная с помощью предложенного способа, подтверждалась положительными результатами проведенного консервативного или оперативного лечения.

Примеры конкретного применения способа.

Клинический пример №1. Пациент Т., 59 лет, с диагнозом: ЖКБ. Флегмонозный калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, гнойный холангит. Хронический билиарный панкреатит. По срочным показаниями выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Керу, литоэкстракция.

Через 1 месяц пациенту проведено комплексное обследование. По данным фистулографии определяется замедленная эвакуация контрастирующего вещества из желчных протоков. С целью верификации функционального состояния сфинктера Одди выполнен билиарный манометрический тест .Получены следующие данные: Исходное давление - 0 мм водного столба, 1-я инфузия (4 мл/мин - 5 мин) - внутрипротоковое давление 68 мм.вод.ст., 2-я инфузия (8 мл/мин - 5 мин) - внутрипротоковое давление 136 мм.вод.ст., 3-я инфузия (15 мл/мин - 3 мин) - внутрипротоковое давление 190 мм.вод.ст. 4-я инфузия (20 мл/мин - 2 мин) - внутрипротоковое давление 231 мм.вод.ст. После введения спазмолитиков получены следующие данные: 1-я инфузия (4 мл/мин - 5 мин) - внутрипротоковое давление 54 мм.вод.ст., 2-я инфузия (8 мл/мин - 5 мин) - внутрипротоковое давление 122 мм.вод.ст., 3-я инфузия (15 мл/мин - 3 мин) - внутрипротоковое давление 176 мм.вод.ст. 4-я инфузия (20 мл/мин - 2 мин) - внутрипротоковое давление 204 мм.вод.ст.

Заключение: результат теста отрицательный, т.к. градиент внутрипротокового давления превышает 200 мм водного столба более чем при одной инфузий и сохраняется после проведения фармакологической пробы.

На основании клинических, анамнестических, лабораторных показателей и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз: Рубцовое сужение дистального отдела общего желчного протока.

В условиях хирургического отделения клиники больному выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При контрольном обследовании признаков билиарной гипертензии нет, на 7-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример №2. Пациент Ю., 52 года, с диагнозом: ЖКБ. Флегмонозный калькулезный холецистит. Хронический билиарный панкреатит. По срочным показаниями выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому, литоэкстракция.

Через 1 месяц пациенту проведено комплексное обследование. По данным фистулографии определяется замедленная эвакуация контрастирующего вещества из желчных протоков. С целью верификации функционального состояния сфинктера Одди выполнен билиарный манометрический тест. Получены следующие данные: Исходное давление - 0 мм водного столба, 1-я инфузия (4 мл/мин - 5 мин) - внутрипротоковое давление 54 мм.вод.ст., 2-я инфузия (8 мл/мин - 5 мин) - внутрипротоковое давление 122 мм.вод.ст., 3-я инфузия (15 мл/мин - 3 мин) - внутрипротоковое давление 163 мм.вод.ст. 4-я инфузия (20 мл/мин - 2 мин) - внутрипротоковое давление 204 мм.вод.ст. После введения спазмолитиков получены следующие данные: 1-я инфузия (4 мл/мин - 5 мин) - внутрипротоковое давление 54 мм.вод.ст., 2-я инфузия (8 мл/мин - 5 мин) - внутрипротоковое давление 68 мм.вод.ст., 3-я инфузия (15 мл/мин - 3 мин) - внутрипротоковое давление 95 мм.вод.ст. 4-я инфузия (20 мл/мин - 2 мин) - внутрипротоковое давление 136 мм.вод.ст.

Заключение: результат теста положительный, т.к. после фармакологической пробы градиент внутрипротокового давления не превышает 200 мм водного столба что свидетельствует функциональных нарушениях сфинктера Одди.

На основании клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: Дисфункция сфинктера Одди.

Проведено консервативное лечение, включающее диету, прокинетики, антисекреторную терапию в сочетании с миотропными спазмолитиками. При контрольном обследовании пациент жалоб не предъявлял, болевой и диспептический синдромы полностью купированы.

Таким образом, применение разработанного способа оценки состояния сфинктера Одди позволяет диагностировать нарушения моторной активности и дифференцировать функциональные и органические изменения большого дуоденального сосочка в соответствии с динамикой градиента давления в желчных протоках на фоне проведения фармакологической пробы, что оптимизирует выбор тактики лечения данной категории пациентов.

Способ дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений сфинктера Одди, включающий прямое измерение давления в желчных путях, которое измеряют до и после четырех последовательных инфузий контрастирующего вещества 50% p-p Ультрависта со строго заданными скоростью и объемом, и последующим вычислением градиента давления: 4 мл/мин в течение 5 минут; 8 мл/мин - 5 мин; 15 мл/мин - 3 мин; 20 мл/мин - 2 мин.; при этом, если перед исследованием исходное давление выше 200 мм водного столба, результат теста считается отрицательным и дальнейшее исследование не проводится; если в ходе исследования градиент внутрипротокового давления превышает 200 мм водного столба более чем при одной инфузий, результат теста также считается отрицательным; если градиент давления после введения раствора не превышает 200 мм водного столба, результат теста считается положительным, отличающийся тем, что в случае положительного результата прямого измерения давления в желчных путях дополнительно проводят фармакологическую пробу путем введения 20 мг бускопана или 5 мг платифиллина с последующим повторным тестированием через 60 минут по описанной выше последовательности при пороговом уровне градиента давления 150 мм водного столба; при стабильных результатах манометрии на фоне введения спазмолитика диагностируют органическое поражение желчных путей, а при изменении результатов манометрии с учетом порогового уровня градиента давления 150 мм водного столба в ответ на введение спазмолитика диагностируют дискинезию желчных путей.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к медицине. Группа изобретений представлена способом и устройством для стимуляции волосистой части головы.
Изобретение относится к медицине, офтальмологии, травматологии, хирургии, стоматологии и косметологии и может быть использовано для экстренного восстановления естественного цвета кожи лица под глазом при наличии гематомы, возникшей при ушибе мягких тканей.

Группа изобретений относится к области медицины и косметологии, а именно к микроигле, к форме для ее изготовления и к способу изготовления микроиглы, и конкретнее к микроигле для улучшения впитывания косметического средства или лекарственного препарата в кожу, к пластиковой форме для изготовления микроиглы и к способу изготовления микроиглы.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Аппликатор для введения микровыступов содержит жесткий плоский пластинчатый элемент, имеющий верхнюю поверхность и нижнюю поверхность, при этом плоский элемент имеет по меньшей мере одно отверстие, проходящее через него.

Способ пигментирования кожи человека относится к услугам в косметике, к перманентному макияжу лица, и может быть использован для создания долговременного визуального эффекта нанесенного макияжа преимущественно для бровей и губ.

Способ пигментирования кожи бровей относится к услугам в косметике, к перманентному макияжу лица и может быть использован для создания долговременного визуального эффекта подкрашенных тенями бровей максимально естественным способом.

Группа изобретений относится к области имплантируемых устройств для управляемой доставки лекарственных средств. Устройство для доставки лекарственных средств содержит корпус с водопроницаемой стенкой, ограничивающей резервуар, образованный внутри корпуса, причем корпус содержит эластичную часть; лекарственную форму, содержащую лекарственное средство и размещенную внутри резервуара, и по меньшей мере одну ограничительную пробку, перекрывающую отверстие корпуса, сообщающееся посредством текучей среды с резервуаром.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и андрологии, и может быть использовано для стимуляции нарушенного сперматогенеза и усиления синтеза тестостерона при наличии андрогенной недостаточности.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Устройство трансдермальной доставки лекарств выполнено с возможностью контакта с кожей пользователя и подачи текучей среды и содержит корпус, выполненный с возможностью прикрепления к пользователю.

Изобретение относится к области медицинской техники, а именно к устройству для доставки лекарственных составов пациенту через кожу с использованием узла микроигл.

Изобретение относится к медицине, в частности к рентгенологии, и может быть использовано в качестве рентгеноконтрастного средства при рентгенологических исследованиях различных органов.

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенологии, урологии и онкологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики образований предстательной железы (ПЖ) с использованием анализа градиента вымывания.

Изобретение относится к области медицины, связанной с хирургическим лечением злокачественных опухолей. Предложена фармацевтическая композиция для интраоперационной визуализации лимфатических узлов методом непрямой цветной лимфографии, содержащая в качестве лимфотропного красителя смесь синего трифенилметанового красителя – динатриевой соли 4-{[(4-диэтиламино)фенил][4-(диэтилимино)-циклогекса-2,5-диен-1-илиден]-метил}бензо-1,3-дисульфоната, дигидрофосфата натрия и дигидрофосфата калия при следующем соотношении указанных компонентов в мг на 1 мл: 5,0-20,0:6,6:2,7.

Группа изобретений относится к визуализации желудочно-кишечного тракта. Пероральная композиция содержит йодированный визуализирующий агент и по меньшей мере один корригирующий вкус агент, где йодированный визуализирующий агент инкапсулирован в корригирующем вкус агенте с получением твердых частиц, где йодированный визуализирующий агент представляет собой водорастворимое органическое или полимерное соединение, которое содержит один или более йодных заместителей, и где корригирующий вкус агент выбран из одного или более полимера, поверхностно-активного вещества и сахара.
Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, детской хирургии и лучевой диагностике, и может быть использовано для дифференциальной диагностики интралобарной и экстралобарной секвестрации легкого у новорожденного.

Настоящее изобретение относится к рентгенологическим исследованиям и к улучшению безопасности пациента во время таких исследований, и касается изотоничной рентгеновской композиции, используемой в виде болюсной инъекции, для новорожденных, детей и взрослых пациентов, а также для субъектов с недоразвитой/слабой функцией почек, содержащей йоформинол и фармацевтически приемлемый носитель или эксципиент, где композиция содержит йод в концентрации 160-200 мг I/мл и ионы натрия в концентрации 70-120 мМ и ионы кальция в концентрации 0,5-1,3 мМ.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гепатотропному магнитно-резонансному контрастному средству, представляющему собой микросферы, оболочка которых сформирована из биоразлагаемого полимера – полилактида, а внутренний объем заполнен гельобразующим полисахаридом – крахмалом, и содержит водорастворимый хелатный комплекс на основе гадолиния Gd3 – динатриевую соль гадопентетовой кислоты, при этом массовое соотношение компонентов биоразлагаемый полимер:гельобразующий полисахарид:хелатный комплекс гадолиния составляет 32,3%:4,8%:62,9% соответственно.

Изобретение относится к способу очистки сырого продукта, содержащего неионное йодированное димерное рентгеноконтрастное вещество. Способ включает стадию i) пропускания раствора сырого продукта через мембрану (М1) таким образом, что мономерные загрязняющие примеси и соли проходят через мембрану (пермеат, Р1), а неионное йодированное димерное рентгеноконтрастное вещество не проходит через мембрану (ретентат, R1).

Изобретение относится к способу очистки сырого продукта, содержащего неионное йодированное димерное рентгеноконтрастное вещество. Способ включает стадию i) пропускания раствора сырого продукта через мембрану (М1) таким образом, что мономерные загрязняющие примеси и соли проходят через мембрану (пермеат, Р1), а неионное йодированное димерное рентгеноконтрастное вещество не проходит через мембрану (ретентат, R1).

Группа изобретений относится к химико-фармацевтической промышленности и представляет собой водные растворы эксципиентов, подходящие для разбавления диагностической композиции, содержащей йодированный контрастный агент.

Группа изобретений относится к медицине. Система размещения для чрескожной доставки и имплантации крепежного элемента имплантируемого элемента для контроля и/или обработки данных о физиологических состояниях тела пациента или для доставки лечебного препарата содержит канюлю устройства ввода, полый толкатель, имеющий отверстие, оболочку и крепежный элемент, помещенный внутрь полого толкателя.

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике и гастроэнтерологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений сфинктера Одди. Для этого проводят прямое измерение давления в желчных путях, которое измеряют до и после четырех последовательных инфузий контрастирующего вещества 50 p-p Ультрависта со строго заданными скоростью и объемом, и последующим вычислением градиента давления: 4 млмин в течение 5 минут; 8 млмин - 5 мин; 15 млмин - 3 мин; 20 млмин - 2 мин.. При этом, если перед исследованием исходное давление выше 200 мм водного столба, результат теста считается отрицательным и дальнейшее исследование не проводится. Если в ходе исследования градиент внутрипротокового давления превышает 200 мм водного столба более чем при одной инфузий, результат теста также считается отрицательным. Если градиент давления после введения раствора не превышает 200 мм водного столба, результат теста считается положительным. В случае положительного результата прямого измерения давления в желчных путях дополнительно проводят фармакологическую пробу путем введения 20 мг бускопана или 5 мг платифиллина с последующим повторным тестированием через 60 минут по описанной выше последовательности при пороговом уровне градиента давления 150 мм водного столба. При стабильных результатах манометрии на фоне введения спазмолитика диагностируют органическое поражение желчных путей. При изменении результатов манометрии с учетом порогового уровня градиента давления 150 мм водного столба в ответ на введение спазмолитика диагностируют дискинезию желчных путей. Способ обеспечивает оптимизацию выбора тактики лечения пациентов данной категории. 2 пр.

Наверх