Способ проведения общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием для средне- и малотравматичных хирургических операций

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при проведении общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием. Для этого проводят мониторинг биспектрального индекса глубины седации (BIS - мониторинг) с интервалом индекса 40-60. Для проведения вводной анестезии выполняют моноиндукцию в наркоз севофлурана путем инсуффляции газово-наркотической смеси при установленном показателе на испарителе 8% и потоке 100% кислорода 8 л/мин. Интубируют трахею эндотрахеальной трубкой, имеющей ирригационный порт для введения лекарственных препаратов в подсвязочное пространство. Трубку вводят в трахею при достижении уровня анестезии МАК 1,5 и при BIS индексе ≥ 40. Проводят перед началом операции терминальную анестезию слизистой трахеи в зоне контакта манжетки эндотрахеальной трубки с подсвязочным пространством, для чего вводят в ирригационный порт эндотрахеальной трубки 40-60 мг 2% раствора лидокаина. Осуществляют общую анестезию при вспомогательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в режиме поддержки дыхания давлением (Pressure Support) с максимальной чувствительностью триггера 2 л/мин, давлении Psupp 6-8 мм вод. ст., с постоянной ингаляцией севофлурана при 1,0 МАК и BIS мониторинге при индексе ≥ 50. В течение операции проводят постоянную инфузию фентанила со скоростью около 1,0 мкг/кг/час. Инфузию прекращают за 5 минут до окончания операции, подачу севофлурана прекращают после дренирования послеоперационной раны. За 10 минут до предполагаемого пробуждения пациента проводят терминальную анестезию слизистой трахеи в зоне контакта манжетки эндотрахеальной трубки с подсвязочным пространством путем введения в ирригационный порт эндотрахеальной трубки 40-60 мг 2% раствора лидокаина. После восстановления адекватного спонтанного дыхания, глоточных и гортанных рефлексов, способности больного выполнять элементарные команды по модифицированной шкале Aldrete 7-9 баллов и показателями индекса BIS ≥ 60, проводят экстубацию трахеи. Способ обеспечивает осуществление адекватной и безопасной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием. 1 ил., 2 пр.

 

Область техники

Настоящее изобретение относится к области медицины, к анестезиологии, а более точно, к способу проведения общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием и может использоваться для проведения средне и малотравматичных хирургических операций с анестезиологическим обеспечением, требующим интубации трахеи эндотрахеальной трубкой.

Предшествующий уровень техники

Острота проблемы безопасности пациента заставляет врачей анестезиологов во всем мире обратить внимание на наркозы, проводимые при сохраненном спонтанном дыхании. Вместе с тем, давно известно, насколько сложно обеспечить проходимость и защиту дыхательных путей при подобных наркозах.

Известен способ проведения общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием (В.В. Мороз и др. «Общая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием через интубационную трубку», журнал Общая реаниматология, 2010. том 6, № 4, сс. 43-48). При проведении анестезиологических пособий для пациентов со здоровыми легкими существуют две основные причины проведения искусственной вентиляции легких: требования хирургической техники и депрессия дыхания, вызываемая большинством препаратов для анестезии. Тотальная миоплегия необходима хирургам не в течение всей операции, а лишь на отдельных ее этапах. В процессе искусственной вентиляции легких, независимо от начального состояния легочной ткани, постепенно проявляется отрицательное влияние искусственной вентиляции на состояние легких. Респираторные осложнения развиваются у 3-4% больных при проведении плановой анестезии и у 20% больных при экстренной анестезии.

Вредными факторами принудительной искусственной вентиляции являются: турбулентные потоки воздуха в бронхах, обуславливающие неравномерное распределение дыхательной смеси по легочным полям; измененные региональные взаимоотношения между альвеолярным, артериокапиллярным и венозным давлением, увеличивающие количество внесосудистой воды в легочной интерстиции и затрудняющие отток лимфы.

К вредным факторам также относится вентиляция большими объемами кислородно-воздушной смеси, вымывающими сурфактант, приводящая к ателектазированию и гипоксемии, несмотря на увеличение фракции кислорода и высокое пиковое давление на вдохе приводящее к баротравме наиболее податливых альвеол, разрывам, кровоизлияниям, выходу медиаторов воспаления, усугубляющее нарушения оксигенации. Искусственная вентиляция легких нарушает центральную гемодинамику, ликвидируя присасывающий эффект верхней полой вены и ухудшая отток от тканей головы по яремным венам. Сохранение спонтанного дыхания во время оперативных вмешательств имеет важное значение и при некоторых заболеваниях нейромышечной проводимости, например, миастении.

Интубация трахеи является основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей при проведении эндотрахеального наркоза и подразумевает введение эндотрахеальной трубки в трахею.

В экстренной ситуации, например, признаках внезапно наступившей клинической смерти, интубация трахеи проводится немедленно, без вводного наркоза. Главная задача - обеспечить защиту и проходимость дыхательных путей, далее проводятся реанимационные мероприятия.

Тактика действий анестезиолога при интубации трахеи в стандартных ситуациях, т.е. стабильный пациент, находящийся в ясном сознании, следующая. Больной поступает в операционную. Эндотрахеальная трубка устанавливается до начала операции - хирургического разреза, операционной травмы. Наиболее распространенной является оротрахеальная интубация, когда с помощью ларингоскопа, эндотрахеальная трубка проходит через полость рта, гортань и между голосовыми связками вводится в трахею. Процесс интубации трахеи перед операцией начинается после внутривенного вводного наркоза, который включает в себя:

- ввод анестетика, т.к. сначала нужно выключить сознание;

- ввод анальгетика, чтобы подавить рефлексы ротоглотки, гортани, трахеи, подавить в целом нейровегетативный ответ;

- ввод миорелаксанта для нейромышечной блокады и выключения самостоятельного дыхания для создания оптимальных условий для интубации трахеи;

- либо эти три компонента заменяют на моноиндукцию ингаляционным анестетиком севофлураном,

- только после этого производят интубацию трахеи и переводят больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), вводят расчетные основные дозы анальгетиков, миорелаксанты длительного действия, поддерживающие дозы анестетиков.

Одновременно с вводным наркозом начинается вспомогательная искусственная вентиляция легких масочным способом.

После оценки клиники и достаточной глубины вводной анестезии проводят интубацию трахеи, которая проводиться под контролем ларингоскопа. Врач, держа в правой руке ларингоскоп, открывает рот пациента пальцами левой руки и, зрительно контролируя процесс, осторожно проводит клинок ларингоскопа по спине языка, отодвигая язык влево. Затем он берет ларингоскоп в левую руку и начинает продвигать его вперед до ввода в трахею и выводит в поле зрения голосовую щель. Далее вводит эндотрахеальную трубку через голосовую щель. Извлекает ларингоскоп. Затем манжету, находящуюся вблизи дистального конца трубки, раздувают воздухом, чтобы зафиксировать положение трубки и обеспечить герметичность для защиты нижних дыхательных путей от крови и аспирации кислого желудочного содержимого. Для контроля правильности интубации выслушивают дыхание слева и справа, подключают пациента к аппарату, фиксируют трубку к голове, и снова выслушивают дыхание. Существуют следующие методы подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки: простейшие и с мониторингом.

К простейшим относятся: а) прямая визуализация, смотрят, чтобы трубка проходила между голосовыми связками; б) одинаковое дыхание с двух сторон грудной клетки при аускультации; в) отсутствие звуков в эпигастральной области; г) симметричное двустороннее увеличение объема грудной клетки на вдохе; д) отсутствие содержимого желудка в трубке;

С использованием мониторинга осуществляют: а) капнографию, при которой контролируют содержание СО₂ в конце выдоха (etCO₂) и волны на экране капнографа; б) пульсоксиметрию, т.е. контроль наличия цифрового отражения сатурации крови, отсутствие снижения насыщения гемоглобина кислородом.

В качестве ближайшего технического решения рассматривается способ общей анестезии короткой продолжительности с контролируемым спонтанным дыханием с интубацией трахеи (см., например, В.В. Мороз, В.В. Лихванцев, С.А. Федоров, В.В. Кичин, А.В. Мироненко, О.А. Гребенчиков «Общая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием через интубационную трубку», ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2010, VI; 4, с.43-48), заключающийся в том, что

проводят вводную анестезию, для чего вводят анестетик (пропофол) в количестве около 2 мг/кг, анальгетик (фентанил 0.05%) в количестве 3 мкг/кг и деполяризующий миорелаксант короткого действия (листенон) в количестве 1 мг/кг,

при достижении уровня анестезии МАК 1,5 (минимальная альвеолярная концентрация) выполняют интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой,

после вводной анестезии и интубации трахеи миорелаксанты не используют и постепенным уменьшением частоты дыхания добиваются начала самостоятельной дыхательной активности пациента,

осуществляют общую анестезию при вспомогательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в режиме поддержки дыхания давлением (Pressure Support) с максимальной чувствительностью триггера 2 л/мин., давлении Psupp 14-18 мм. вод. ст., с постоянной ингаляцией севофлурана при 1,5 МАК и BIS мониторинге при индексе ≤ 50,

проводят постоянную инфузию фентанила со средней скоростью 2,0 мкг/кг/час,

инфузию фентанила прекращают за 5-10 минут до окончания операции, подачу севофлурана прекращают после дренирования послеоперационной раны,

проводят экстубацию трахеи после восстановления адекватного спонтанного дыхания, глоточных и гортанных рефлексов, способности больного выполнять элементарные команды по модифицированной шкале Aldrete 7-9 баллов.

Однако при этом способе анестезии не всегда удается избежать случаев перевода пациента на принудительную вентиляцию легких возникающих из-за неэффективности самостоятельного дыхания. Также существенным недостатком данного способа у некоторых больных, является уровень P supp., который составляет 12-18 см. водн. ст., что практически сопоставимо с автоматическим режимом ИВЛ.

Серьезным недостатком указанного способа является необходимость введения миорелаксантов короткого действия для интубации трахеи. Только для части больных удается провести анестезию при полностью самостоятельном дыхании. Примерно в 25% случаев на фоне проводимой анестезии и анальгезии самостоятельное дыхание становится неэффективным, в связи с чем, приходится применять принудительную ИВЛ с использованием миорелаксантов.

Также часть больных может быть подвергнута излишне глубокой анестезии, или, наоборот, интранаркозному пробуждению, что не может не сказаться на качестве оперативного лечения в целом. Слишком поверхностная анестезия приводит к восстановлению гортаноглоточных рефлексов во время проведения манипуляций, что приводит к негативной гемодинамической реакции в ответ на раздражение верхних дыхательных путей эндотрахеальной трубкой. Проблема контроля адекватности общей анестезии при спонтанном дыхании пациента является особо актуальной.

Краткое изложение существа изобретения

В основу настоящего изобретения поставлена задача создания способа проведения общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием для средне и малотравматичных хирургических операций, в котором исключение использования миорелаксантов во время всего периода анестезии и снижения дозы общих анестетиков, а также использование эндотрахеальной трубки с ирригационным портом для введения лекарственных препаратов, в частности, ледокаина в подсвязочное пространство, позволит снизить рефлексогенный ответ без углубления анестезии, повысить безопасность анестезии и ее эффективность.

Поставленная задача решена путем создания способа проведения общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, который содержит следующие шаги:

проводят вводную анестезию,

производят интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой,

осуществляют общую анестезию при вспомогательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при поддержке дыхания давлением (Pressure Support) с максимальной чувствительностью триггера 2 л/мин, и постоянной ингаляции севофлурана,

во время операции проводят постоянную инфузию фентанила,

прекращают инфузию фентанила за 5-10 минут до окончания операции,

прекращают подачу севофлурана после дренирования послеоперационной раны,

проводят экстубацию трахеи после восстановления адекватного спонтанного дыхания, глоточных и гортанных рефлексов, способности больного выполнять элементарные команды, на фоне умеренно выраженной постнаркозной депрессии,

в указанном способе согласно изобретению

проводят мониторинг биспектрального индекса глубины седации (BIS - мониторинг) с интервалом индекса 40-60,

для проведения вводной анестезии выполняют моноиндукцию в наркоз севофлурана путем инсуффляции газово-наркотической смеси при установленном показателе на испарителе 8% и потоке 100% кислорода 8 л/мин,

используют для интубации трахеи эндотрахеальную трубку, имеющую ирригационный порт для введения лекарственных препаратов в подсвязочное пространство, которую вводят в трахею при достижении уровня анестезии МАК 1,5 (минимальная альвеолярная концентрация) и при BIS индексе ≥ 40;

проводят после интубации, перед началом операции, терминальную анестезию слизистой трахеи в зоне контакта манжетки эндотрахеальной трубки с подсвязочным пространством, для чего вводят в ирригационный порт эндотрахеальной трубки 40-60 мг 2% лидокаина;

осуществляют общую анестезию при вспомогательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в режиме поддержки дыхания давлением (Pressure Support) с максимальной чувствительностью триггера 2 л/мин., давлении Psupp 6-8 мм. вод. ст., с ингаляцией севофлурана при 1,0 МАК и BIS мониторинге при индексе ≥ 50,

в течение операции проводят постоянную ингаляцию севофлурана при уровне анестезии 1,5 МАК с BIS мониторингом в интервале индекса 40-60;

в течение операции проводят постоянную инфузию фентанила со скоростью около 1,0 мкг/кг/час,

прекращают инфузию фентанила за 5 минут до окончания операции, подачу севофлурана прекращают после дренирования послеоперационной раны,

проводят за 10 минут до предполагаемого пробуждения пациента терминальную анестезию слизистой трахеи в зоне контакта манжетки эндотрахеальной трубки с подсвязочным пространством, для чего вводят в ирригационный порт эндотрахеальной трубки 40-60 мг 2% раствора лидокаина,

проводят экстубацию трахеи после восстановления адекватного спонтанного дыхания, глоточных и гортанных рефлексов, способности больного выполнять элементарные команды на фоне слабо выраженной постнаркозной депрессии по модифицированной шкале Aldrete 7-9 баллов и показателями индекса BIS ≥ 60.

Основной достигаемый результат предложенного способа проведения общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием состоит в отсутствии отрицательных эффектов осложнений, связанных с принудительной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), обеспечивается более быстрая экстубация трахеи и активизация пациента после операции. Кроме того, предложенный способ позволяет достигнуть и реализовать оптимальный уровень анестезии и спонтанного дыхания во время хирургической операции, предупредить возможные ранние послеоперационные респираторные нарушения за счет исключения из схемы анестезиологического пособия миорелаксантов. При использовании способа имеет место экономический эффект, заключающийся в уменьшении расхода лекарственных препаратов, сокращении сроков пребывания больного в операционной и палате пробуждения, уменьшении числа осложнений, наличие которых требует дополнительных затрат. При решении поставленной задачи имеет место положительный лечебный эффект, который заключается в том, что снижается длительность общей анестезии, ведущая к ранней послеоперационной активизации пациентов, повышается безопасность анестезиологических пособий.

Краткое описание чертежа

В дальнейшем изобретение поясняется описанием предпочтительного варианта воплощения со ссылками на сопровождающий чертеж (фиг. 1), на котором показан схематично вариант размещения эндотрахеальной трубки в трахее во время проведения операции.

Описание предпочтительного варианта воплощения способа

После укладки пациента на операционный стол накладывают электроды 1 (фиг. 1) для BIS - мониторинга и оценивают исходные показатели пациента, находящегося в сознании:

- осуществляют надежный венозный доступ;

- проверяют готовность наркозно-дыхательной и следящей аппаратуры;

- обязательно проводят мониторинг биспектрального индекса глубины седации (BIS - мониторинг) с интервалом индекса 40-60 для объективного контроля глубины анестезии в течение всего периоперационного периода. Периоперационный период - это весь период с момента поступления в операционную до момента перевода в палату пробуждения. Это нужно для того, чтобы не получить слишком глубокий уровень анестезии, который может угнетать спонтанное дыхание. Клинических признаков глубины анестезии может быть недостаточно;

- осуществляют контроль артериального давления каждые 5 минут;

- осуществляют постоянный контроль частоты сердечных сокращений;

- осуществляют постоянный контроль электрокардиограммы;

- осуществляют постоянный контроль пульсоксиметрии по методике постоянного определения количества кислорода, связанного с гемоглобином, в артериальной крови;

- осуществляют постоянный контроль капнографии по методике постоянного измерения и цифрового отображения концентрации или парциального давления углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом газе во время дыхательного цикла пациента;

- осуществляют мониторинг концентрации ингаляционного анестетика на вдохе и выдохе;

- осуществляют постоянный контроль газового состава артериальной крови.

После оценки клиники и достаточной глубины вводной анестезии проводят интубацию трахеи 2, которая проводиться под контролем ларингоскопа, аналогично известному способу. Врач, держа в правой руке ларингоскоп (не показан), открывает рот пациента пальцами левой руки и, зрительно контролируя процесс, осторожно проводит клинок ларингоскопа по спине языка, отодвигая язык влево. Затем он берет ларингоскоп в левую руку и начинает продвигать его вперед до ввода в трахею и выводит в поле зрения голосовую щель 3. Далее вводит эндотрахеальную трубку 4 через голосовую щель 3 и извлекает ларингоскоп. Затем манжетку 5, находящуюся вблизи дистального конца 6 трубки, раздувают воздухом через контрольный баллон 7 для раздувания манжетки до давления в процессе использования на безопасном уровне 20-30 см водного столба, чтобы зафиксировать положение трубки 4 и обеспечить герметичность для защиты нижних дыхательных путей от крови и аспирации кислого желудочного содержимого.

Для контроля правильности интубации выслушивают дыхание слева и справа, подключают пациента через коннектор 8 для подключения к аппарату искусственной вентиляции легких (не показан), который предназначен для соединения с дыхательным контуром аппарата искусственной вентиляции, фиксируют эндотрахеальную трубку 4 к голове 9, и снова выслушивают дыхание.

После интубации, перед началом операции, проводят терминальную анестезию слизистой трахеи в зоне контакта манжетки 5 эндотрахеальной трубки с подсвязочным пространством. Для этого набирают в шприц (не показан) местный анестетик - лидокаин, подсоединяют к ирригационному порту 10 для введения местного анестетика - лидокаина. В ирригационный порт 10 шприцом вводят 40-60 мг 2% раствора местного анестетика - лидокаина. При мало и среднетравматичных операциях очень часто зона хирургического вмешательства не требует глубокой общей анестезии и главным источником патологической импульсации является эндотрахеальная трубка 4, установленная в гортани.

Таким образом, применение анестетиков в этих случаях в значительной мере необходимо лишь для подавления гортаноглоточных рефлексов, возникающих при раздражении верхних дыхательных путей эндотрахеальной трубкой 4. Эндотрахеальная трубка с ирригационным портом в подобных ситуациях помогает значительно уменьшить дозировку препаратов общего действия.

После этого выполняют вводную анестезию, для чего осуществляют моноиндукцию в наркоз севофлураном по методике VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anesthesia) (ингаляционная индукция и поддержание анестезии) путем подачи газово-наркотической смеси при установленном показателе на испарителе 8% и потоке 100% кислорода 8 л/мин.

Моноиндукция в наркоз севофлураном позволяет исключить использование миорелаксантов.

В ряде случаев VIMA является приемлемой альтернативой методике, при которой индукцию проводят внутривенными анестетиками, а для поддержания используют ингаляционные анестетики. Методика VIMA позволяет исключить недостаточную седацию в период перехода от внутривенной к ингаляционной анестезии, уменьшить вероятность гемодинамических и иных расстройств, связанных с применением внутривенных средств для индукции пациентам, у которых самостоятельное дыхание необходимо сохранять до проведения эндотрахеальной интубации.

Проводят обязательный мониторинг биспектрального индекса глубины седации (BIS - мониторинг) с интервалом индекса 40-60, для того, чтобы иметь объективные критерии глубины анестезии.

При достижении уровня анестезии МАК 1,5 (минимальная альвеолярная концентрация) и при показателях BIS индекса ≥ 40 осуществляют интубацию трахеи.

Применение местной анестезии на слизистую трахеи позволяет нивелировать негативные патофизиологические рефлексы слизистой трахеи без углубления общей анестезии, адаптировать пациента к размещению в трахее эндотрахеальной трубки 4, т.е. обеспечить снижение гортанно-глоточных рефлексов, осуществить спокойное эффективное спонтанное дыхание, практически отсутствие реакции на установленную эндотрахеальную трубку в трахее.

Перед началом операции проводят терминальную анестезию слизистой трахеи в зоне контакта манжетки 5 эндотрахеальной трубки 4 с подсвязочным пространством, для чего вводят в ирригационный порт эндотрахеальной трубки 40-60 мг 2% раствора лидокаина.

Количество вводимого лидокаина рассчитывают для максимального клинического эффекта местной анестезии зоны контакта слизистой трахеи с манжеткой эндотрахеальной трубки.

Во время операции проводят вспомогательную искусственную вентиляции легких (ИВЛ) в режиме поддержки дыхания давлением (Pressure Support) с максимальной чувствительностью триггера 1,5 л/мин., давлении Psupp около 6-8 мм вод.ст.

В предложенном способе величина Psupp варьируется от 5 до 8 см вод.ст., то есть поддержка давлением необходима только для компенсации сопротивления эндотрахеальной трубки 4.

Данный способ поддержки спонтанного дыхания позволяет установить требуемые значения и в случае необходимости провести аппаратную поддержку в режиме Pressure Support, что обеспечивается функциональными возможностями режима аппарата искусственной вентиляции легких.

При этом обеспечиваются критерии безопасности и защиты пациента от возможной гипоксии во время операции.

В течение операции проводят постоянную ингаляцию севофлурана при уровне анестезии 1,5 МАК с BIS мониторингом в интервале индекса 40-60.

В течение операции осуществляют постоянную инфузию фентанила со скоростью около 1,0 мкг/кг/час.

Прекращают инфузию фентанила за 5 минут до окончания операции, подачу севофлурана прекращают после дренирования послеоперационной раны.

За 10 минут до предполагаемого пробуждения пациента проводят терминальную анестезию слизистой трахеи в зоне контакта манжетки 5 эндотрахеальной трубки 4 с подсвязочным пространством, для чего вводят в ирригационный порт 10 эндотрахеальной трубки 40-60 мг 2% раствора лидокаина.

И наконец, осуществляют экстубацию трахеи на фоне слабо выраженной постнаркозной депрессии по модифицированной шкале Aldrete 7-9 баллов и показателями индекса BIS ≥ 60.

В конце любой операции возникает момент, когда анестезиолог пытается уменьшить дозировки наркотических препаратов, готовя пациента к пробуждению и экстубации трахеи. В таких случаях глубина общей анестезии часто вполне достаточна для того, чтобы закончить операцию, но совершенно недостаточна для подавления гортаноглоточных рефлексов.

В заявляемом способе эндотрахеальная трубка 4 с ирригационным портом 10 позволяет анестезиологу окончить операцию, не углубляя наркоз. Для этой цели за 10 минут до предполагаемого пробуждения пациента проводят терминальную анестезию слизистой трахеи в зоне контакта манжетки 5 эндотрахеальной трубки с подсвязочным пространством, для чего шприцом вводят в ирригационный порт 10 для ввода местного анестетика 40-60 мг 2% раствора лидокаина. На фоне качественной анестезии слизистой трахеи достигают пробуждения и проводят экстубацию, что характеризуется стабильной гемодинамикой, отсутствием реакции на эндотрахеальную трубку 4, установленную в трахее, благоприятного течения раннего послеоперационного периода.

Задачу снижения рефлексогенного ответа решают сразу после интубации и затем на протяжении всей операции, т.е. как только ввели эндотрахеальную трубку 4, особенно это важно на этапе пробуждения, когда подавленный рефлексогенный эффект восстанавливается после общей анестезии, для этого в определенные моменты течения операции вводят в ирригационный порт 10 эндотрахеальной трубки 40-60 мг 2% раствора лидокаина.

За счет общего снижения количества используемых анестетиков и анальгетиков, в предложенном способе время пробуждения и экстубации трахеи примерно в 1,5-2 раза меньше, чем в известном способе. Использование предлагаемого способа сокращает и время посленаркозной реабилитации.

Предлагаемый способ не приводит к снижению эффективности проводимой анестезии. Данные BIS-мониторинга убедительно свидетельствуют о достаточной глубине анестезии на всех этапах операции. Стабильные показатели гемодинамики свидетельствуют о достаточном уровне анальгезии.

Величину Psupp поддерживают в пределах от 5 до 8 см водн. ст., необходимую только для компенсации сопротивления эндотрахеальной трубки 4, за счет чего сохраняются естественные взаимоотношения между давлением в верхней полой вене и плевральной полости, и присасывающий эффект верхней полой вены, благодаря чему улучшается отток крови и уменьшаются кровопотери. Это улучшает условия работы хирурга и сокращает операционное время.

Преимущества спонтанного обеспечивающего дыхания заключаются в следующем. Спонтанное дыхание улучшает перфузию, метаболизм, сократимость дыхательных мышц, улучшает гемодинамику. При спонтанном дыхании снижается среднее давление в дыхательных путях по сравнению с механической вентиляции легких. Вентиляция Pressure support (PSV) уменьшает усилия вдоха пациента, снижает потребность в кислороде, является профилактикой усталости диафрагмы, уменьшает внутрилегочный шунт и улучшает показатели экстубации. Предложенный способ может быть использован в схеме ряда анестезиологических пособий для улучшения качества и повышения безопасности интраоперационного периода пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы при ишемической болезни сердца, нарушениях ритма, гипертонической болезни и др.

Пример № 1

Больная К., 63 года. Диагноз: узловой зоб, рецидив; функциональная автономия, тиреотоксикоз средней степени тяжести, медикаментозно-компенсированный. Планируется оперативное лечение: тиреоидэктомия. Сопутствующих хронических заболеваний нет, аллергический анамнез спокоен. Общее состояние по результатам обследования удовлетворительное, периферических отеков нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 95 уд/мин., АД - 110/70 мм рт. ст. Планируется эндотрахеальный наркоз. Риск по ASA - II степени.

На всех этапах анестезии проводился BIS мониторинг.

Премедикация: атропин 0,1% - 0,2 в/в, фентанил 0,005% - 0,5 в/в. Моноиндукция в наркоз севофлураном: инсуффляция газово-наркотической смеси при установленном показателе на испарителе 8% и потоке 100% кислорода 8 л/мин. Через 3,5 минуты достигнутый уровень анестезии (МАК 1,5) позволил выполнить интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой с ирригационным портом, без дополнительного введения анальгетиков и миорелаксантов.

Показатели BIS мониторинга на данном этапе составили ≥40.Респираторная поддержка: наркозно-дыхательный аппарат Bleese Focus.

Базисная общая анестезия: вспомогательная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме Pressure Support с максимальной чувствительностью триггера 2 л/мин., постоянная ингаляция севофлурана 1,5 МАК и постоянная инфузия фентанила (исключался болюс в связи с опасностью угнетения спонтанного дыхания) со средней скоростью 1,0-1,5 мкг/кг/час. Psupp 8 мм. водного столба. В ирригационный порт эндотрахеальной трубки (тип Pervak) перед началом операции и за 10 мин. до предполагаемого пробуждения вводили по 60 мг 2% раствора лидокаина. Весь основной период операции сохранялось самостоятельное дыхание. Оценивались следующие показатели: частота дыханий, дыхательный объем, время экстубации трахеи, среднее давление в дыхательных путях (P mean), содержание углекислоты в конце выдоха (EtCO₂), насыщение капиллярной крови кислородом, разница содержания кислорода в дыхательной смеси FiO₂-FeO₂, респираторный индекс RI.

После наложения последнего шва на операционную рану прекращали подачу севофлурана и фиксировали время пробуждения и экстубации. Экстубацию трахеи проводили после восстановления адекватного спонтанного дыхания, глоточных и гортанных рефлексов, способности больного выполнять элементарные команды. Показатели системной интраоперационной гемодинамики были в пределах нормальных значений, а также не было зафиксировано значимых изменений дыхательного объема, частоты дыхания, сатурации крови и респираторного индекса. Продолжительность операции 52 минуты. Время пробуждения составило 7,2 мин, экстубация трахеи была выполнена в операционной через 8,9 минут после окончания операции. Динамическое наблюдение, больная переведена в общее хирургическое отделение через 30 мин после экстубации в ясном сознании, с адекватным самостоятельным дыханием, мышечным тонусом и удовлетворительными рефлексами верхних дыхательных путей.

Пример № 2

Больной С., 72 года. Диагноз: мультифокальный атеросклероз. Стеноз бифуркации общей сонной артерии справа до 90%. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2ой функциональный класс, экстрасистолия, гипертоническая болезнь 3 степени, высокой степени риска, хроническая сердечная недостаточность 2-ого функционального класса.

Планируется оперативное лечение: Каротидная эндартерэктомия справа. Соматический статус по результатам обследования удовлетворительный, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, единичные желудочковые экстрасистолы до 4-6 мин, гемодинамически не значимые, ЧСС - 84 уд./мин., АД - 140/80 мм рт. ст. Планируется эндотрахеальный наркоз. Риск по ASA - II степени.

Выполнена моноиндукция в наркоз севофлураном: плотно зафиксировав лицевую маску на лице пациента, проведена инсуффляция газово-наркотической смеси при установленном показателе на испарителе 8% и потоке 100% кислорода 8 л/мин. Через 3,5 минуты достигнутый уровень анестезии МАК 1,5 позволил выполнить интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой с ирригационным портом, без дополнительного введения анальгетиков и миорелаксантов.

На основном этапе операции показатели BIS мониторинга составили: 40-60.

Респираторная поддержка: наркозно-дыхательный аппарат Bleese Focus. Базисная общая анестезия: вспомогательная ИВЛ в режиме Pressure Support с максимальной чувствительностью триггера 2 л/мин+постоянная ингаляция севофлурана 1,5 МАК и постоянная инфузия фентанила со средней скоростью 1,0-2,0 мкг/кг/час, P supp 8 мм. водного столба. Самостоятельное дыхание обеспечивалось всю операцию. В ирригационный порт эндотрахеальной трубки с ирригационным портом перед началом операции и за 10 мин до предполагаемого пробуждения вводили по 40 мг 2% раствора лидокаина. Инфузию фентанила прекращали за 10 минут до окончания операции, а подачу севофлурана - после дренирования послеоперационной раны.

Экстубацию трахеи проводили после восстановления адекватного спонтанного дыхания, глоточных и гортанных рефлексов, способности больного выполнять элементарные команды по модифицированной шкале Aldrete, 7-9 баллов и показателями индекса BIS ≥ 60. Продолжительность операции 68 минут. Время пробуждения составило 8,4 мин, экстубация трахеи была выполнена в операционной через 11,6 минут после окончания операции. Больной переведен в отделение интенсивной терапии и реанимации через 26 мин после экстубации трахеи, со стабильными витальными функциями для динамического наблюдения и лечения.

Способ проведения общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, содержащий следующие шаги: проводят вводную анестезию, производят интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой, осуществляют общую анестезию при вспомогательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при поддержке дыхания давлением (Pressure Support) с максимальной чувствительностью триггера 2 л/мин, и постоянной ингаляции севофлурана, во время операции проводят постоянную инфузию фентанила, прекращают инфузию фентанила за 5-10 минут до окончания операции, прекращают подачу севофлурана после дренирования послеоперационной раны, проводят экстубацию трахеи после восстановления адекватного спонтанного дыхания, глоточных и гортанных рефлексов, отличающийся тем, что проводят мониторинг биспектрального индекса глубины седации (BIS - мониторинг) с интервалом индекса 40-60, для проведения вводной анестезии выполняют моноиндукцию в наркоз севофлурана путем инсуффляции газово-наркотической смеси при установленном показателе на испарителе 8% и потоке 100% кислорода 8 л/мин, используют для интубации трахеи эндотрахеальную трубку, имеющую ирригационный порт для введения лекарственных препаратов в подсвязочное пространство, которую вводят в трахею при достижении уровня анестезии МАК 1,5 (минимальная альвеолярная концентрация) и при BIS индексе ≥ 40; проводят перед началом операции терминальную анестезию слизистой трахеи в зоне контакта манжетки эндотрахеальной трубки с подсвязочным пространством, для чего вводят в ирригационный порт эндотрахеальной трубки 40-60 мг 2% раствора лидокаина; осуществляют общую анестезию при вспомогательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в режиме поддержки дыхания давлением (Pressure Support) с максимальной чувствительностью триггера 2 л/мин, давлении Psupp 6-8 мм вод.ст., с постоянной ингаляцией севофлурана при 1,0 МАК и BIS мониторинге при индексе ≥ 50, в течение операции проводят постоянную инфузию фентанила со скоростью около 1,0 мкг/кг/час, прекращают инфузию фентанила за 5 минут до окончания операции, подачу севофлурана прекращают после дренирования послеоперационной раны, проводят за 10 минут до предполагаемого пробуждения пациента терминальную анестезию слизистой трахеи в зоне контакта манжетки эндотрахеальной трубки с подсвязочным пространством, для чего вводят в ирригационный порт эндотрахеальной трубки 40-60 мг 2% раствора лидокаина, после чего проводят экстубацию трахеи после восстановления адекватного спонтанного дыхания, глоточных и гортанных рефлексов, способности больного выполнять элементарные команды по модифицированной шкале Aldrete 7-9 баллов и показателями индекса BIS ≥ 60.