Способ уменьшения кровопотери при оперативном родоразрешении у родильниц высоких групп риска

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для уменьшения кровопотери при оперативном родоразрешении у родильниц высоких групп риска. Для этого интраоперационно сразу после пересечения пуповины до отделения плаценты вводят препарат Терлипрессин в дозе 0,4 мг с добавлением 0,9% раствора натрия хлорида и доведением вводимого объема до 10 мл в мышечную ткань матки через место разреза на матке в равных дозах по 0,2 мг в углы разреза на матке. Способ позволяет существенно снизить кровопотери у родильниц группы высокого акушерского риска в сочетании с нормализацией таких параметров работы сердечно-сосудистой системы, как сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление, сердечный индекс, артериальное давление при отсутствии осложнений, характерных для внутривенного пути введения препарата.1 табл., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для уменьшения кровопотери при оперативном родоразрешении.

При оперативном абдоминальном родоразрешении неизбежно приходится решать проблему снижения объема кровопотерь. Массивные кровотечения требуют большего объема высококвалифицированной помощи, прогноз для матери и новорожденного в этих случаях, как правило, плохой. Кесарево сечение является операцией сопровождающейся значительной кровопотерей, в 1,5-2 раза превышающую по объему допустимую и в 2-3 раза таковую при физиологических родах [И.Ф. Фаткуллин, И.А. Милова Принципы и методы уменьшения кровопотери и профилактики кровотечений при операции кесарева сечения // Медицинская практика, 2010 http://mfvt.ru/principy-i-metody-umensheniya-krovopoteri-i-profilaktiki-krovotechenij-pri-operacii-kesareva-secheniya/].

Известно, что диапазон величин кровопотери при абдоминальном родоразрешении составляет от 300 мл до 2600 мл. Средняя величина кровопотери около 650 мл. [Кулаков В.Н., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. М., 1998. – С. 140]

Известен препарат Терлипрессин (Terlipressin) [регистр лекарственных средств России https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_1153.htm#puti-vvedeniya]. Согласно инструкции производителя препарат повышает тонус гладких мышц сосудистой стенки, вызывает сужение артериол, вен и венул, уменьшает кровоток в гладкомышечных органах и печени, понижает давление в портальной системе.

Препарат показан в акушерстве и гинекологии во время родов и абортов, метроррагиях различного генеза, интраоперационно при абдоминальных вмешательствах и местно при гинекологических кровотечениях. В инструкции указаны внутримышечный, внутривенный пара- и интрацервикальный пути введения. Предпочтительный путь введения препарата – внутривенный, в исключительных случаях возможно внутримышечное введение.

Местное введение при гинекологических операциях по схеме: к 0,4 мг препарата добавляют солевой раствор и доводят объем до 10 мл, вводят в шейку матки или парацервикально.

Описан путь введения препарата Терлипрессин в миометрий [Бурбелло А.Т., Шабров, Денисенко П.П. Современные лекарственные средства Москва, 2016. найдено в интернет https://books.google.ru/books?id]. Авторы указывают, что величина дозы зависит от скорости и объема кровопотери, от продолжительности кровотечения. Разовая доза составляет 200-800 мг. При необходимости введение повторяют каждые 6-8 ч, до остановки кровотечения. Продолжительность применения препарата может составлять до 7 суток. Однако в справочнике не указана оптимальная локализация введения препарата Терлипрессин в миометрий, сроки введения препарата по отношению к времени начала кровотечения: до начала предполагаемой кровопотери в качестве меры профилактики либо во время развития акушерской или гинекологической кровопотери.

В качестве недостатков при использовании препарата производители указывают следующие симптомы, сопровождающие внутривенное введение: бледность, затруднение дыхания, повышение артериального давления, брадикардию, сердечную недостаточность, инфаркт миокарда, боли в животе, тошноту, рвоту, некроз в месте внутримышечного введения. Результаты применения препарата на практике подтверждают высокую частоту встречаемости перечисленных выше побочных эффектов.

Известно использование препарата Терлипрессин для уменьшения объема акушерских кровотечений у рожениц высокого акушерского риска [Пути снижения акушерских кровотечений при преждевременной отслойке и предлежании плаценты / Ю.П. Вдовиченко, Н.П. Гончарук, С.Ю. Вдовиченко // Жіночий Лікар, 2011. № -4. С. 28-31; https://z-l.com.ua/upload/journals/36/block36site4.pdf]. Пациентки подвергнуты операции кесарева сечения в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Было выполнено сравнение схем лечения пациенток в подгруппах: первой - получавших с целью профилактики акушерских кровотечений окситоцин (10 ЕД) и второй – получавших Карбетоцин (100 мкг) и Терлипрессин (0,2 мг). Препараты вводили внутривенно сразу после отделения плаценты и выделения последа.

Авторы подтвердили, что использование сочетанного применения Карбетоцина и Терлипрессина позволило снизить в 3 раза частоту перевязки магистральных сосудов и полностью избежать необходимости акушерской гистерэктомии.

Известно использование препарата Терлипрессин с целью минимизации кровопотери при плановой операции кесарева сечения с консервативной миомэктомией [Профилактика кровотечения при сочетании кесарева сечения и консервативной миомэктомии / О. В. Голяновский, А. В. Титов, С. О. Радкевич, М. А. Бачинская // Таврический медико-биологический вестник, 2013, том 16, №2, ч. 2 (62). – С. 155-158]. Авторы после выполнения частичной деваскуляризации матки вводили раствор Терлипрессина 0,4 мг на 20,0 мл изотонического раствора NaCl, в миометрий по периферии лейомиоматозного узла. Использование Терлипрессина в комплексном лечении позволило минимизировать интраоперационную кровопотерю, уменьшить риск возникновения неконтролируемого кровотечения при консервативной миомэктомии во время кесарева сечения.

В приведенных работах не исследованы эффекты препарата Терлипрессин при оперативном родоразрешении у родильниц высоких групп риска путем интраоперационного введения в миометрий.

Технический результат – снижение кровопотери у родильниц группы высокого акушерского риска в сочетании с нормализацией таких параметров работы сердечнососудистой системы, как сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление, сердечный индекс, артериальное давление.

Технический результат достигнут при анализе кинических наблюдений пациенток высокого акушерского риска при выполнении оперативного родоразрешения с оценкой основного фактора – величины кровопотери пациенток, а так же параметров работы сердечно-сосудистой системы.

Контрольную группу, пролеченную по стандартной методике [Приказ Минздрава России от 06.11.2012 N 583н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения" (Зарегистрировано в Минюсте России 05.03.2013 N 27475)] составили 43 пациентки, оперированные по поводу патологии беременности, имеющих высокий акушерский риск. Препарат Терлипрессин в этой группе не применяли. Во вторую группу вошли 58 пациенток, которым наряду со стандартным лечением интраоперационно, сразу после пересечения пуповины, до извлечения последа, местно в миометрий, вводили препарат Терлипрессин.

Схема введения препарата следующая. Пациенткам интраоперационно сразу после пересечения пуповины до отделения плаценты вводили препарат Терлипрессин в мышечную ткань матки через место разреза на матке. Для равномерного распределения препарата Терлипрессин введение его осуществляют в равных дозах по 0,2 мг в углы разреза на матке. Такая схема обеспечивает уменьшения кровотока в регионе введения за счет выраженного сосудосуживающего эффекта в месте оперативного вмешательства на матке. Обеспечивает более ранний гемостаз и исключает дополнительное травмирование органа. Приготовляют раствор для инъекций стандартно: к дозе препарата Терлипрессин добавляют 0,9% раствор натрия хлорида, объем доводят до 10 мл с целью исключения развития общих расстройств и нарушений в месте введения.

В группах наблюдения оценивали и сравнивали следующие показатели работы сердечнососудистой системы: сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление, работа левого желудочка, сердечный индекс, ударный объем, АД систолическое, АД диастолическое, среднее АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ, температура тела, диурез. Объем кровопотери определялся гравиметрическим методом.

Установлено, что по возрасту, количеству предшествовавших беременностей, родов, осложнений текущей беременности и родовой деятельности статистически значимых различий между группами нет.

Результаты наблюдений представлены в таблице.

Таблица.

Результаты обследования пациенток высокого акушерского риска, пролеченных стандартным и предлагаемым способами

Показатель	Стандартная методика (контрольная группа) n=43	Разрабатываемый способ (группа с применением препарата Терлипрессин) n=58
До операции	После операции	До операции	После операции
Систолическое АД	125,89±4,28	148,75±5,24#	129,6±3,71	131,10±5,29*
Диастолическое АД	80±7,24	110±8,28#	83±8,63	86±6,11*
системное сосудистое сопротивление	1395,72±17,4	1527,16±12,9#	1234,18±15,6	1282,22±16,8*
Эритроциты	3,93±0,34	3,47±0,28	3,99±0,48	3,76±0,43
Фибриноген	3,7±0,17	4,2±0,26#	3,7±0,35	3,6±0,76*
Бледность кожных покровов	–	93,0%	–	–
Тошнота, рвота	–	62,8%	–	–
Кровопотеря абсолютная (мл)	960,35±71,43	500,35±64,29*
Кровопотеря относительно объемы циркулирующей крови (%)	13,15±2,57	6,54±1,62*

Примечание: знаком * обозначены статистически значимые различия показателей между группами исследования; знаком # - статистически значимые различия показателей внутри группы до- и после операции.

В нашем наблюдении доказано статистически значимое уменьшение кровопотери, метод позволяет стабилизировать состояние пациенток во время операции. Стабильны показатели сердечного выброса, системного сосудистого сопротивления, работы левого желудочка, сердечного индекса, ударного объема, АД систолического, АД диастолического, среднего АД, ЧСС, SpO2, диуреза

Предложенная схема ведения препарата Терлипрессин позволяет хирургам работать на обескровленном операционном поле.

В группе с использованием препарата Терлипрессин отмечено улучшение послеоперационного состояния пациенток, уменьшение времени активации пациенток.

Предложенный способ введения при оперативном родоразрешении является эффективным для снижения системной токсичности. Эффекты: полное устранение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, загрудинных болей – 100%; спазма периферических сосудов – 100 %. Отсутствие изменений на ЭКГ, наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, стенокардии, удлинения интервала QT, полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт», фибрилляции желудочков, одышки, бронхоспазма, гипонатриемии, гипокалиемии. Не наблюдалось болей в кишечнике, рвоты, колики, головной боли.

Клинические примеры:

Пациентка М. О.С., 37 лет, вес 103, рост 158 см., ИМТ 41,3, прибавка веса 26 кг.

Диагноз: Беременность 38 недель, дважды оперированная матка, отеки беременных, ожирение, хронический пиелонефрит.

Кесарево сечение 26.06.2018 г. После разреза матки извлечен плод, отделена плацента. Матка ушита, брюшная полость ушита. Интраоперационная кровопотеря 850 мл (8,3%).

Пациентка П. Н.В., 32 года, вес 100кг, рост 161 см., ИМТ 38,6, прибавка веса 5,3 кг.

Диагноз: Беременность 39 недель, дважды оперированная матка, истончение рубца, хроническая почечная недостаточность, хронический токсаплазмоз, ожирение.

Кесарево сечение 14.03.2018 г. После разреза матки извлечен плод. До удаления плаценты в мышечную ткань по углам разреза введен препарат Терлипрессин в равных дозах по 0,4 мг в разведении 1/25 изотоническим раствором натрия хлорида, объем доведен до 10 мл

Отделена плацента. Матка ушита, брюшная полость ушита. Интраоперационная кровопотеря 470 мл (4,7%).

Таким образом, нами разработана новая схема введения препарата Терлипрессин для беременных женщин группы высокого риска возникновения кровотечений при операции кесарева сечения, которая позволила существенно уменьшить объем интраоперационной кровопотери при этом устранить осложнения, характерные для внутривенного пути введения.

Способ уменьшения кровопотери при оперативном родоразрешении у родильниц высоких групп риска с использованием препарата Терлипрессин в дозе 0,4 мг с добавлением 0,9% раствора натрия хлорида и доведением вводимого объема до 10 мл, отличающийся тем, что препарат вводят интраоперационно сразу после пересечения пуповины до отделения плаценты в мышечную ткань матки через место разреза на матке в равных дозах по 0,2 мг в углы разреза на матке.