Способ хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией почек, надпочечников и желчного пузыря

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией почек, надпочечников и желчного пузыря. Способ включает создание ретроперитонеальной рабочей полости, для чего выполняют балонную диссекцию, под контролем лапараскопа устанавливают 3 рабочих порта: по задней подмышечной линии ниже края 12 ребра, по средней подмышечной линии на 2 см выше гребня подвздошной кости, по передней подмышечной линии на том же уровне. Выполняют ретроперитонеальное эндоскопическое вмешательство на почке или надпочечнике и помещают почку, надпочечник или их части в полиэтиленовый контейнер, для дальнейшего извлечения наружу. В том же положении пациента на операционном столе и размещении установленных рабочих портов, со стороны ретроперитонеальной рабочей полости под контролем лапароскопа вскрывают париетальную брюшину вблизи передней стенки живота на протяжении 15 см. Через полученный разрез брюшины продвигают лапароскоп и рабочие инструменты в брюшную полость, визуализируют желчный пузырь, проводят диссекцию тканей в области треугольника Кало, клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии. Мобилизуют желчный пузырь из ложа и помещают его в тот же полиэтиленовый контейнер, который удаляют при нефрэктомии через надлонный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, наружного листка апоневроза и разведения прямых мышц живота, при резекции почки или адреналэктомии - через расширенную апертуру порта по задне-подмышечной линии. При оперативном вмешательстве на левой почке или надпочечнике для выполнения симультанной холецистэктомии после рассечения париетальной брюшины и проведения лапароскопа и рабочих инструментов в брюшную полость, в области пупка устанавливают дополнительный рабочий порт. Способ обеспечивает повышение эффективности операции, за счет выполнения холецистэктомии после основного этапа операции, не изменяя положения тела пациента на операционном столе и не выполняя дополнительных разрезов для рабочих портов. 1 з.п ф-лы, 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии, и может быть использовано для лечения пациентов с сочетанной хирургической патологией почек, надпочечников и желчного пузыря.

Известен способ эндоскопической ретроперитонеоскопической нефрэктомии с одновременной холецистэктомией для лечения пациентов-доноров почечных трансплантатов с сочетанной хирургической патологией желчного пузыря (см. http://www.atmph.org/article.asp?issn=1755-6783;year=2016;volume=9;issue=2;spage=102;epage=104;aulast=Sutariva;type=3), включающий создание ретроперитонеальной рабочей полости, для чего выполняют баллонную диссекцию, под контролем лапараскопа установку 3 рабочих портов: по задней подмышечной линии ниже края 12 ребра, по средней подмышечной линии на 2 см выше гребня подвздошной кости, по передней подмышечной линии на том же уровне, выполнение ретроперитонеоскопической нефрэктомии и помещение почки, в полиэтиленовый контейнер для дальнейшего извлечения наружу, выполнение холецистэктомии.

Однако в этом известном способе холецистэктомию выполняют после извлечения удаляемой почки наружу, удаления портов, ушивания операционных ран, изменения положения тела пациента на рабочем столе поворотом на спину и установки новых рабочих портов в брюшную полость традиционным трансперитонеальным способом. При выполнении такой операции есть необходимость в дополнительных разрезах для установки новых рабочих портов, следствием чего является повышение травматичности операции, возрастание риска возникновения осложнений, в первую очередь за счет возможности повреждения органов брюшной полости при постановке рабочих портов для холецистэктомии в брюшную полость, увеличение длительности операции, а так же определенные сложности при проведении анестезиологического пособия из-за необходимости изменения положения тела пациента на операционном столе.

Выполнение сочетанного оперативного вмешательства данным способом требует в общей сложности не менее 6 рабочих портов. Вследствие этого в раннем послеоперационного периоде увеличивается потребность в обезболивании в связи с большей интенсивностью болей. К тому же ухудшается косметический эффект операции.

Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа лечения пациентов с сочетанной хирургической патологией почки, надпочечника и желчного пузыря. Получаемый при использовании предлагаемого способа технический результат состоит в повышении эффективности операции за счет выполнения холецистэктомии после основного этапа операции, не производя изменения положения тела пациента на операционном столе и не выполняя дополнительных разрезов для рабочих портов. А после выполнения холецистэктомии удаленный желчный пузырь извлекают наружу вместе с почкой или надпочечником в том же контейнере и через тот же разрез. Тем самым снижая травматичность и повышая безопасность выполнения операции. Предлагаемая технология способствует получению хорошего косметического результата, ведет к уменьшению степени выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и продолжительности операции. Кроме того, выполнение операции предложенным способом стало более безопасно для пациентов с ранее перенесенными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией почек, надпочечников и желчного пузыря включающем создание ретроперитонеальной рабочей полости, для чего выполняют баллонную диссекцию, под контролем лапараскопа установку 3 рабочих портов: по задней подмышечной линии ниже края 12 ребра, по средней подмышечной линии на 2 см выше гребня подвздошной кости, по передней подмышечной линии на том же уровне, выполнение ретроперитонеального эндоскопического вмешательства на почке или надпочечнике и помещение почки, надпочечника или их частей в полиэтиленовый контейнер для дальнейшего извлечения наружу, выполнение холецистэктомии, в том же положении пациента на операционном столе и размещении установленных рабочих портов, со стороны ретроперитонеальной рабочей полости под контролем лапароскопа вскрывают париетальную брюшину вблизи передней стенки живота на протяжении 15 см, через полученный разрез брюшины продвигают лапароскоп и рабочие инструменты в брюшную полость, визуализируют желчный пузырь, проводят диссекцию тканей в области треугольника Кало, клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии, мобилизуют желчный пузырь из ложа и помещают его в тот же полиэтиленовый контейнер, который удаляют при нефрэктомии через надлонный разрез кожи подкожной жировой клетчатки, наружного листка апоневроза и разведения прямых мышц живота. При резекции почки или адреналэктомии контейнер удаляют через расширенную апертуру порта по задне-подмышечной линии. Указанный технический результат достигается также тем, что при оперативном вмешательстве на левой почке или надпочечнике для выполнения симультанной холецистэктомии после рассечения париетальной брюшины и проведения лапароскопа и рабочих инструментов в брюшную полость, в области пупка устанавливают дополнительный рабочий порт.

Способ хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией почек, надпочечников и желчного пузыря осуществляют следующим образом.

На операционном столе пациента укладывают на противоположный от стороны вмешательства бок, в положение переразгибания в поясничном отделе под углом 90 градусов.

После обработки операционного поля растворами антисептиков под эндотрахеальным наркозом создают ретроперитонеальную рабочую полость. Для этого выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки 1-1,5 см по задне-подмышечной линии ниже 12-го ребра на 1 см, послойно разводят мышечные волокна, в качестве ориентира служит внутренняя поверхность 12-го ребра. Выполняют баллонную диссекцию, для чего через разрез вводят баллонный катетер. Баллон наполняют воздухом объемом 600-800 см³, необходимым для отслойки фасции Герота от стенки живота и гемостаза. После экспозиции 1-2 минуты баллон опорожняют, катетер удаляют. В области формирования первичного доступа устанавливают 10-12 мм рабочий порт. Начинают инсуффляцию ретроперитонеального пространства углекислым газом под давлением 12-14 мм рт.ст. После формирования карбоксиретроперитонеума под контролем лапароскопа, введенного через порт, устанавливают еще два порта, по передне-подмышечной линии на том же уровне, и по средне-подмышечной линии на 1,5-2 см выше гребня подвздошной кости. Лапароскоп перемещают в порт, расположенный по средне-подмышечной линии.

Выделение почки, мочеточника или надпочечника осуществляют под видеоконтролем с помощью лапараскопических инструментов, проведенных через рабочие порты. Сначала визуализируют поясничную мышцу и вскрывают отслоенную газом фасцию Герота. Продвигаясь в медиальном направлении вдоль поясничной мышцы, визуализируют боковую поверхность нижней полой вены, над которой размещены мочеточник и гонадная вена. Выделяют почечную артерию и ее ветви при необходимости у места отхождения от аорты, а затем гонадную вену и мочеточник. Гонадную вену прослеживают до почечной вены (слева) или нижней полой вены (справа). При выполнении нефрэктомии с помощью аппарата комплексной биполярной коагуляции (LigaSure) гонадную вену лигируют и пересекают. Затем выделяют почечную и надпочечниковые вены. В случае выполнения нефрэктомии или адреналэктомии надпочечниковые вены лигируют и пересекают с помощью аппарата комплексной биполярной коагуляции. В случае резекции почки после выделения сосудов последовательно освобождают из окружающей жировой клетчатки поверхность почки с патологическим процессом, при необходимости отделяют верхний полюс от надпочечника с помощью ультразвукового диссектора. И после временного пережатия почечной артерии зажимом типа "бульдог" выполняют собственно резекцию почки. После этого "бульдог" снимают и выполняют окончательный гемостаз. При выполнении нефрэктомии почечную артерию и вену дважды лигируют пластиковыми клипсами и пересекают дистальнее них. Почку, надпочечник или их части помещают в полиэтиленовый контейнер, для дальнейшего извлечения наружу. В случае нефрэктомии под видеоконтролем формируют экстраперитонеальный тоннель от ложа удаляемой почки по направлению к лонному сочленению. Для этого отслаивают париетальную брюшину в каудальном направлении почти до лона и в медиальном направлении за срединную линию.

В том же положении пациента на операционном столе и размещении установленных рабочих портов со стороны ретроперитонеальной рабочей полости вскрывают париетальную брюшину на протяжении 15 см. Через полученный разрез продвигают лапароскоп и рабочие инструменты в брюшную полость, визуализируют желчный пузырь. В некоторых случаях для обеспечения оптимальной визуализации, камеру перемещают в медиальный порт (по передней подмышечной линии). Стандартным способом проводят диссекцию тканей в области треугольника Кало. Последовательно выделяют, клиппируют и пересекают пузырный проток, пузырную артерию. Желчный пузырь полностью мобилизуют из ложа и помещают в полиэтиленовый контейнер с ранее помещенным препаратом (почка, надпочечник, резецированный участок почки). В случае с нефрэктомией после этого в зоне лонного сочленения выполняют надлонный разрез (6-7 см) кожи, подкожной жировой клетчатки, разрезают наружный листок апоневроза в поперечном направлении. Разводят прямые мышцы живота. Через образованный дефект контейнер удаляют, рану послойно ушивают. В случае когда выполняют резекцию почки или адреналэктомию полиэтиленовый контейнер извлекают через слегка расширенную апертуру латерального порта (по задне-подмышечной линии). Все кожные разрезы ушивают.

При оперативном вмешательстве на левой почке или надпочечнике для выполнения симультанной холецистэктомии после рассечения париетальной брюшины и проведения лапароскопа и рабочих инструментов в брюшную полость, в области пупка устанавливают дополнительный рабочий порт.

Клинический пример.

Пациент X., 64 года с диагнозом: ЗНО правой почки T2NxM0. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Из анамнеза: во время прохождения планового медицинского осмотра обнаружено объемное образование правой почки и конкремент желчного пузыря. При компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства - в верхнем полюсе правой почки, расположено объемное образование, гиперваскулярно, размером 3,0×3,5×3,1 см, интимно прилежащее к краю печени, без инвазии. Желчный пузырь с наличием нескольких мелких конкрементов.

Пациенту была выполнена операция по предлагаемому способу эндоскопическая нефрэктомия справа с холецистэктомией. На операционном столе положение пациента на левом боку в позиции переразгибания в поясничном отделе под углом 90 градусов. Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля обеспечили доступ в ретроперитонеальное пространство. Для этого выполнили разрез 1,5 см по задне-подмышечной линии ниже 12-го ребра на 1 см. Ввели катетер, в который закачали воздух объемом 750 см³, необходимый для отслойки фасции Герота от поясничной мышцы и гемостаза. После минутной экспозиции опорожненный баллонный катетер удалили, а в области формирования первичного доступа установили 10 мм порт. Начали инсуффляцию ретроперитонеального пространства углекислым газом под давлением 12 мм рт ст. Затем после формирования карбоксиретроперитонеума под контролем лапароскопа, установили еще два порта: по передне-подмышечной линии и по средне-подмышечной линии на 2 см выше гребня подвздошной кости, в последний переместили лапароскоп.

После вскрытия фасции Герота последовательно выделили, клиппировали и пересекли правую почечную артерию и правую почечную вену. Почку полностью мобилизовали с окружающей жировой клетчаткой и фасцией Герота. Мочеточник лигировали и пересекли в средней трети с помощью аппарата комплексной биполярной коагуляции (LigaSure). Удаляемую почку поместили в полиэтиленовый контейнер. Сформировали экстраперитонеальный тоннель из ретроперитонеального пространства от ложа удаляемой почки по направлению к лонному сочленению. Для этого отсепаровали париетальную брюшину от передне-боковой стенки живота в каудальном направлении почти до лона и в медиальном направлении до края влагалища прямой мышцы живота с контралатеральной стороны.

Без изменения положения пациента на операционном столе и позиций портов, со стороны экстраперитонеальной рабочей полости вскрыли париетальную брюшину на протяжении 15 см. Через полученный дефект продвинули лапароскоп и рабочие инструменты в брюшную полость, визуализировали желчный пузырь. Выполнили диссекцию тканей в области треугольника Кало. Последовательно выделили, клиппировали и пересекли пузырный проток, пузырную артерию. Желчный пузырь выделили из ложа и поместили в тот же полиэтиленовый контейнер с ранее удаленной почкой.

После этого в зоне лонного сочленения выполнили надлонный разрез кожи 5 см, подкожной жировой клетчатки и наружный листок апоневроза (передние листки влагалища прямой мышцы живота) рассекли в поперечном направлении. Прямые мышцы живота развели по средней линии. Через образовавшийся дефект контейнер с препаратами извлекли наружу. Установили дренаж к ложу желчного пузыря через один из рабочих портов.

Провели ревизию: данных за повреждение внутренних органов и кровотечения не было. Порты удалили под видеоконтролем. Отверстия от портов и разрез для извлечения полиэтиленового контейнера ушили послойно. Послеоперационный период протекал без особенностей. Дренаж удалили в течение 24-х часов. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки.

1. Способ хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией почек, надпочечников и желчного пузыря, включающий создание ретроперитонеальной рабочей полости, для чего выполняют баллонную диссекцию, под контролем лапараскопа устанавливают 3 рабочих порта: по задней подмышечной линии ниже края 12 ребра, по средней подмышечной линии на 2 см выше гребня подвздошной кости, по передней подмышечной линии на том же уровне, выполняют ретроперитонеальное эндоскопическое вмешательство на почке или надпочечнике и помещают почку, надпочечник или их части в полиэтиленовый контейнер, для дальнейшего извлечения наружу, выполняют холецистэктомию, отличающийся тем, что в том же положении пациента на операционном столе и размещении установленных рабочих портов, со стороны ретроперитонеальной рабочей полости под контролем лапароскопа вскрывают париетальную брюшину вблизи передней стенки живота на протяжении 15 см, через полученный разрез брюшины продвигают лапароскоп и рабочие инструменты в брюшную полость, визуализируют желчный пузырь, проводят диссекцию тканей в области треугольника Кало, клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии, мобилизуют желчный пузырь из ложа и помещают его в тот же полиэтиленовый контейнер, который удаляют при нефрэктомии через надлонный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, наружного листка апоневроза и разведения прямых мышц живота, при резекции почки или адреналэктомии - через расширенную апертуру порта по задне-подмышечной линии.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при оперативном вмешательстве на левой почке или надпочечнике для выполнения симультанной холецистэктомии после рассечения париетальной брюшины и проведения лапароскопа и рабочих инструментов в брюшную полость, в области пупка устанавливают дополнительный рабочий порт.