Способ нейрофизиологического исследования полового нерва у женщин при хроническом уретральном болевом синдроме

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и функциональной диагностике. В уретру и влагалище вставляют два катетерных электрода, один из них вводят в уретру на глубину до средней трети уретры, второй электрод устанавливают так, что он прилежит к передней стенке влагалища. Крепления, соответствующие активному и референтному отводящим электродам, прикрепляют к катетерным электродам. Центр индуктора располагают на уровне I крестцового позвонка по центру, ток в катушке индуктора направляют краниально, проводят стимуляцию до получения корректного М-ответа. При значениях латентности М-ответа со сфинктера уретры до 6,82 мс считают, что проводимость по срамным нервам в пределах нормы, более 6,93 мс, что проводимость нарушена, а при значениях от 6,82 мс до 6,93 мс считают, что состояние пограничное. Способ атравматичен, неинвазивен, безболезненен и позволяет диагностировать повреждений срамного нерва, в том числе до появления нейровизуализационных и ультразвуковых признаков компрессии нервного ствола. 3 з.п. ф-лы, 6 табл., 4 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и функциональной диагностике, и может быть использовано в реальном времени для определения повреждения полового нерва при хроническом уретральном болевом синдроме (УБС).

Уретральный болевой синдром характеризуется появлением персистирующей или рецидивирующей боли в уретре при отсутствии подтвержденного инфекционного процесса и других очевидных местных патологических изменений. До настоящего времени причины возникновения данной патологии остаются неясными, отсутствуют четкие рекомендации по профилактике и лечению УБС.

При отсутствии объективных данных за воспалительный и онкологический процессы в органах малого таза, травм и операций в области таза в анамнезе наиболее вероятной причиной тазовой боли является повреждение полового нерва вследствие его компрессии.

Невралгия полового нерва вследствие компрессии может быть определена клинически, однако такая яркая клиническая картина разворачивается спустя много времени от появления начальных симптомов, когда консервативное лечение уже малоэффективно. Очень часто подобная клиническая картина предшествует чувствительным выпадениям и нарушению функции сфинктеров (т.е. невропатии полового нерва).

Существуют инструментальные способы диагностики поражения полового нерва, которые, однако, дают лишь косвенное представление о его вовлечении в патологический процесс:

УЗИ внутренней половой артерии, которая следует в составе сосудисто-нервного пучка канала Алкока; при снижении линейной скорости кровотока (ЛСК) можно предположить ее компрессию, а, следовательно, и компрессию нерва;

УЗИ полового нерва: визуализировать нерв возможно только при наличии аппарата экспертного класса, специалиста высокой квалификации, отсутствуют четкие критерии компрессии.

МРТ канала Алкока и прилежащих структур, которая поможет визуализировать периневральный фиброз, утолщение полового, утолщение и фиброз фасции внутренней запирательной мышцы, масс-эффект любых смежных образований, травмы костей и их последствия, жировую инфильтрацию, отек и атрофию внутренней запирательной мышцы, фиброз и утолщение крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок.

Использование вышеуказанных методов в большинстве своем позволяет получить дополнительную информацию о возможных причинах состояния пациента только на поздних стадиях патологического процесса, требуют дорогостоящего оборудования и соответствующей квалификации специалиста, проводящего исследование.

Еще одним способом диагностики состояния полового нерва является нейрофизиологическое исследование, однако информативность имеющихся методов является предметом дискуссий: одни специалисты считают ее высокой, другие низкой.

Главным недостатком существующих методов нейрофизиологической диагностики является то, что с их помощью можно оценивать функциональное состояние только достаточно крупных миелинизированных нервных волокон.

На сегодняшний день для оценки состояния срамного нерва традиционно используются следующие нейрофизиологические методики:

1) соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП);

2) электромиография мышц промежности(ЭМГ);

3) электронейромиография бульбо-кавернозного рефлекса (БКР).

Электромиографию БКР осуществляют следующим образом (https://www.androlog03.ru/bkr/, дата доступа 06.04.2020):

Больной находится в горизонтальном положении, с согнутыми в коленных суставах и разведенными в стороны нижними конечностями. Головку полового члена обрабатывают электродной пастой и плотно устанавливают на ней 2 кольцевых раздражающих электрода. Кожу промежности обрабатывают йодным раствором. Игольчатым отводящим электродом пунктируют кожу промежности, отступя на 0,5 см вправо или влево от серединного шва, и, проходя подкожную клетчатку, вводят конец иглы в бульбокавернозную мышцу. Отводящий электрод подключают к электромиографу, а раздражающий к стимулятору. Электрокожное раздражение полового члена производят импульсами с частотой 1 Гц, длительностью 0,2 мс, напряжением от 0 до 500. Увеличивая напряжение, определяют порог психосенсорного восприятия и рефлекторный порог мышцы. Определяют латентный период как интервал между стимуляцией и ответным записываемым электромагнитным импульсом, при его значении 30-40 мсек определяют норму. Затем, увеличив электрическое раздражение в 1,2-1,5 раза по сравнению с рефлекторным порогом, добиваются устойчивого и постоянного разряда ЭМГ в бульбокавернозной мышце и производят обработку и запись следующих друг за другом 10 разрядов. После чего удаляют электроды и кожу промежности повторно обрабатывают антисептиком.

К недостаткам способа можно отнести: болезненность, инвазивность, чрезвычайная техническая сложность проведения у женщин, что связано с половыми отличиями в строении луковично-пещерестых мышц; они не пальпируются, имеют тонковолоконное строение и поэтому труднодоступны, отсутствие ответов на стимуляцию встречается даже в случае отсутствия патологии.

Задача предполагаемого изобретения - разработка атравматичного, неинвазивного, безболезненного и недорогостоящего способа исследования проводимости по половым нервам у женщин, позволяющего получить пригодные для анализа М-ответы во всех случаях,

Технический результат способа исследования полового нерва у женщин при хроническом уретральном болевом синдроме – диагностика повреждений срамного нерва, в том числе до появления нейровизуализационных и ультразвуковых признаков компрессии нервного ствола.

Технический результат достигается тем, что в способе нейрофизиологического исследования полового нерва у женщин при хроническом уретральном болевом синдроме, включающем электронейромиографическое исследование в ответ на стимуляцию, анализ латентности М-ответа, в качестве стимуляционного оборудования используют магнитный стимулятор, в уретру и влагалище вставляют два катетерных электрода, один из них вводят в уретру на глубину до средней трети уретры, второй электрод устанавливают так, что он прилежит к передней стенке влагалища, крепления, соответствующие активному и референтному отводящим электродам, прикрепляют к катетерным электродам, центр индуктора располагают на уровне I крестцового позвонка по центру, ток в катушке индуктора направляют краниально, проводят стимуляцию до получения корректного М-ответа, при значениях латентности М-ответа со сфинктера уретры до 6,82 мс считают, что проводимость по срамным нервам в пределах нормы, более 6,93 мс, что проводимость нарушена, а при значениях от 6,82 мс до 6,93 мс считают, что состояние пограничное.

Предпочтительно для сегментарной магнитной стимуляции используют круглый индуктор диаметром 15 см, мощность магнитного поля устанавливают 2,6 Тл.

Предпочтительно используют катетерные электроды типа КЭУ-2, в уретру вводят электрод диаметром 16 Ch, во влагалище - диаметром 20 Ch.

Предпочтительно стимуляцию при каждом отведении до получения корректного М-ответа проводят не более трех раз.

Способ осуществляют следующим образом.

Исследование проводят в тёплой комнате, оснащённой ширмой, за которой пациентка раздевается, в отсутствие посторонних лиц (только врач и пациент) и раздражающих факторов.

Пациентка располагается на кушетке, лежа на спине. Перед исследованием врач надевает перчатки, обрабатывает их спиртовым раствором хлоргексидина, выполняет обработку водным раствором 0,02%-ного хлоргексидина наружных половых органов пациентки.

В уретру и влагалище вставляют два катетерных электрода типа КЭУ-2. Один из них (диаметром 16 Ch) вводится в уретру на глубину до средней трети уретры, на 1,5-2 см, то есть до зоны внутреннего сфинктера. При появлении капель мочи катетер немного тянут на себя до их исчезновения. Второй электрод (диаметром 20 Ch) устанавливают так, что он прилежит к передней стенке влагалища. Дистальные концы электродов фиксируют к коже бедра лейкопластырем.

В качестве стимуляционного оборудования используют магнитный стимулятор «Нейро-МС/Д», совмещенный с электронейромиографом «Нейро МВП-4» (фирма «Нейрософт», Россия, г. Иваново). Для сегментарной магнитной стимуляции используют круглый индуктор (койл) диаметром 15 см. Мощность магнитного поля – 2,6 Тл.

Заземляющий ленточный электрод после смачивания изотоническим раствором хлорида натрия накладывают на любую ногу, на область нижней трети голени. Крепления типа «крокодил», соответствующие активному (черный) и референтному (красный) отводящим электродам, прикрепляют к катетерным электродам в любом порядке. Если активный (черный) электрод присоединен к уретральному катетерному электроду – считывание импульса происходит со сфинктера уретры, если к влагалищному – с мышц влагалища. Электроды меняют местами один раз.

Центр индуктора располагают на уровне I крестцового позвонка по центру. Ток в катушке индуктора направляют краниально. Выполняют стимуляции при каждом отведении до получения корректного М-ответа, но не более трех для недопущения синаптического истощения.

Время считывания ответа 1-2 мс. Время проведения исследования 10-15 минут. Вид полученной информации: графический и числовой. Обработка полученного результата: программа миографа и магнитного стимулятора "Омега" (фирма «Нейрософт», Россия, г. Иваново).

Анализируют латентность и амплитуду полученных М-ответов.

При значениях латентности М-ответа со сфинктера уретры до 6,82 мс считают, что проводимость по срамным нервам в пределах нормы, более 6,93, что проводимость нарушена, а при значениях от 6,82 до 6,93 считают, что состояние пограничное. В случае отнесения состояния к пограничному, исследование повторяют.

Предложенный способ нейрофизиологического исследования полового нерва может стать компонентом алгоритма диагностики хронической тазовой боли у женщин, в частности, с уретрального болевого синдрома. С помощью предложенного способа можно выявлять среди пациенток с хроническим уретральным болевым синдромом тех, у кого имеется нарушение проводимости по половому нерву, которое характеризуется увеличением латентности М-ответа. Такие изменения показателей свидетельствуют о повреждении миелиновой оболочки, которое обусловлено сдавлением нерва в местах «ловушек» – в канале Алкока, либо между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, либо под воздействием напряженной грушевидной мышцы. По результатам данного нейрофизиологического исследования возможно определение одной из патогенетических основ УБС, который в настоящее время является «диагнозом исключения». Полученные данные могут быть использованы не только для диагностики, но и для определения прогноза заболевания и мониторинга эффективности лечения, т.е. для реализации принципа «персонализированной терапии».

Примеры применения способа

Пример 1. Пациентка Ш., 35 лет. Находилась на стационарном лечении в урологическом отделении. Диагноз: хроническая тазовая боль по типу уретрального болевого синдрома. Сопутствующие заболевания: Двухсторонний нефролитиаз. Миома матки. Аденомиоз. Жалобы на жжение, рези, боль в уретре и в области половых губ.

Эпидемиологический анамнез спокойный. Наследственность не отягощена. В анамнезе 2 родов: самостоятельные и кесарево сечение из-за критически узкого таза. Профессия – балетмейстер, хореограф. Характер труда – физический.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с 18-летнего возраста, когда появились проходящие и кратковременные боли в области мочеиспускательного канала. Обострения связывала с половыми контактами, вследствие чего стала их избегать. В 2017 году на фоне стресса появилось ухудшение в состоянии, усилилась боль в уретре. В 2018 году по УЗИ был выявлен эндометриоз послеоперационного рубца матки, получала гормональное лечение.

Данные объективного осмотра. Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 116/60 мм рт. ст., ЧСС 70 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных знаков нет. Стул, диурез в норме. Имеется послеоперационный рубец после кесарева сечения, при пальпации боль над лоном усиливается. Признаки геморроя и венозного застоя нижних конечностей.

Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Pervaginum – резко болезненные точки по передней стенке влагалища, больше слева от уретры; болезненность в области шейки мочевого пузыря.

В неврологическом статусе: снижение чувствительности в зоне иннервации полового нерва слева, анальный рефлекс несколько снижен, бульбокавернозный отсутствует.

По опроснику DN4 набрано 6 баллов, что характеризует невропатический компонент боли.

В лабораторных анализах крови, мочи, мазках из влагалища и посеве мочи на бакурию патологических изменений не выявлено.

Проведено исследование по предложенному способу (зона стимуляции - сегментарная, точка стимуляции – на уровне I крестцового позвонка по центру):

Показатели	Отведение с мышц влагалища	Отведение со сфинктера уретры
Латентность, мс	7,01	6,94
Амплитуда, мВ	0,498	0,447
Длительность, мс	4,76	8,8
Площадь, мВ×мс	1,7	2

Латентность М-ответа со сфинктера уретры 6,94 мс, что более 6,93 мс, поэтому сделан вывод о нарушении проводимости по срамным нервам, т.е. о повреждении миелиновой оболочки вследствие внешней компрессии.

По данным допплеровского исследования внутренней половой артерии: кровоток магистрального типа с обеих сторон, небольшая извистость хода артерий с двух сторон, линейная скорость кровотока снижена, больше слева; нарушение кровотока в стенках уретры, кровоток с повышенными спектральными характеристиками ИР - 0,81.

МРТ малого таза: признаки спаечного процесса малого таза. Прицельная МРТ канала Алкока: периневральный фиброз, волокнистое строение половых нервов, жировая инфильтрация внутренних запирательных мышц с двух сторон.

Таким образом, с помощью предложенного метода были выявлены нарушения проводимости по срамному нерву, которые подтверждены радиологически. Поражение полового нерва возникло вследствие его компрессии в канале Алкока, что совпадает с данными МРТ. Другие причины невропатии полового нерва (повреждение в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования) исключены по анамнезу и в процессе исследования.

Пример 2. Пациентка А., 44 года. Находилась на стационарном лечении в урологическом отделении. Диагноз: хроническая тазовая боль по типу уретрального болевого синдрома. Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хронический наружный геморрой. Хронический гайморит вне обострения. Вертеброгенная люмбалгия. Миома матки небольших размеров, киста правого яичника, рубцовая деформация шейки матки. Затяжной депрессивный эпизод средней степени тяжести.

Жалобы на дискомфорт, жжение в уретре, усиливающееся в конце акта мочеиспускания, простреливающие боли в промежности, больше слева.

Эпидемиологический анамнез спокойный. Наследственность не отягощена. Профессия – бухгалтер, образ жизни малоподвижный, характер труда – умственный.

Анамнез заболевания. Считает себя больной около года, когда стала отмечать постепенное появление вышеуказанных жалоб. Около 5 лет назад перенесла сильный стресс. По поводу боли в области половых органов обследовалась и лечилась у уролога по месту жительства.

Данные объективного осмотра. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных знаков нет. Стул, диурез в норме.

Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Pervaginum – резко болезненные точки в области крестцово-остистых связок, болезненность в области проксимального сегмента уретры и шейки мочевого пузыря.

В неврологическом статусе: снижение чувствительности в зоне иннервации полового нерва слева, анальный и бульбокавернозный рефлексы несколько снижены.

По опроснику DN4 набрано 4 балла, что характеризует невропатический компонент боли.

В лабораторных анализах выявлены грам-положительные кокки во влагалище в умеренном количестве степень чистоты III, в остальном без отклонений от нормы.

Проведено исследование по предложенному способу (зона стимуляции - сегментарная, точка стимуляции – на уровне I крестцового позвонка по центру)

Показатели	Отведение с мышц влагалища	Отведение со сфинктера уретры
Латентность, мс	2,12	6,96
Амплитуда, мВ	1,26	2,02
Длительность, мс	7,98	4,98
Площадь, мВ×мс	5,9	4,9

Латентность М-ответа со сфинктера уретры 6,96 мс, что более 6,93 мс, поэтому сделан вывод о нарушении проводимости по срамным нервам, т.е. о повреждении миелиновой оболочки вследствие внешней компрессии.

Данные инструментальных обследований.

УЗИ внутренней половой артерии: кровоток магистрального типа с обеих сторон, небольшая извистость хода артерий, линейная скорость кровотока не снижена.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений, протрузии дисков L1-S1, умеренно выраженный отек подкожно-жировой клетчатки. Грыжи Шморля на уровне Th12-L3, L5-S1.

МРТ малого таза: миома матки небольших размеров, киста правого яичника.

Прицельная МРТ канала Алкока: срамные нервы и прилежащие структуры без особенностей.

Таким образом, при отведении потенциалов со сфинктера уретры латентность М-ответа увеличена по сравнению с нормативными показателями, что свидетельствует о нарушении проводимости по срамным нервам, т.е. о повреждении миелиновой оболочки вследствие внешнего сдавления.

Однако, несмотря на полученные данные, пациентка была взята лечащим врачом под динамическое наблюдение без соответствующей медикаментозной поддержки с рекомендацией повторно явиться на прием через 4 месяца. На повторном приеме пациентка сообщила, что боли не исчезли, а наоборот, усилились. Были произведены повторные исследования:

Проведено исследование по предложенному способу (зона стимуляции -сегментарная, точка стимуляции – на уровне I крестцового позвонка по центру):

Показатели	Отведение с мышц влагалища	Отведение со сфинктера уретры
Латентность, мс	2,12	6,98
Амплитуда, мВ	1,26	2,01
Длительность, мс	7,98	5,01
Площадь, мВ×мс	5,9	5,1

Латентность М-ответа со сфинктера уретры 6,98 мс, что более 6,93 мс и более предыдущего значения данного показателя 6,96 мс, что свидетельствует об усугублении компрессии полового нерва.

УЗИ внутренней половой артерии: кровоток магистрального типа с обеих сторон, небольшая извистость хода артерий, линейная скорость кровотока незначительно снижена слева.

Прицельная МРТ канала Алкока: прилежащие структуры без особенностей, начальные признаки периневрального фиброза слева.

Пациентке было назначено лечение в соответствии со стандартами лечения компрессионно-ишемических невропатий, с контролем состояния через 2 месяца.

Данные исследований через 2 месяца от начала исследования:

Магнитная стимуляция по предложенному способу:

Показатели	Отведение с мышц влагалища	Отведение со сфинктера уретры
Латентность, мс	2,12	6,88
Амплитуда, мВ	1,26	2,02
Длительность, мс	7,98	4,97
Площадь, мВ×мс	5,9	4,5

Латентность М-ответа со сфинктера уретры составляет 6,88 мс, что менее 6,93 мс и менее предыдущего значения данного показателя 6,96 мс, что свидетельствует об уменьшении явлений компрессии полового нерва.

Пациентка сообщила, что стала чувствовать себя лучше, жжение в уретре уменьшилось, простреливающие боли в промежности стали реже.

Данный клинический пример иллюстрирует высокую ценность предложенного способа в ранней диагностике поражения полового нерва путем оценки его проводимости в условиях, когда ни ультразвуковые, ни нейровизуализационные методы исследования не позволяют обнаружить заинтересованность полового нерва в патологическом процессе. Тем самым повышается эффективность консервативных методов лечения.

Пример 3. Пациентка Р., 62 года. Находилась на лечении в урологическом стационаре. Диагноз: хроническая тазовая боль по типу уретрального болевого синдрома. Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит вне обострения. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Эпидемиологический анамнез спокойный. Наследственность не отягощена. Жалобы на жжение в уретре, не зависящее от акта мочеиспускания, учащенное мочеиспускание малыми порциями (до 21 раза за день), болезненный половой акт, ощущение сухости во влагалище, плаксивость, плохой сон.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с 55 лет. Долгое время наблюдалась урологом с диагнозом «Цистит», однако от назначаемого лечения особого эффекта не отмечала. Боли сохраняются и побуждают к отказу от половых актов. Неоднократно сдавала посев мочи на флору – результаты отрицательные. В анамнезе в 30-летнем возрасте – резекция левого яичника по поводу кисты.

Данные объективного осмотра. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 140/70 мм рт. ст., ЧСС 88 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных знаков нет. Стул, диурез в норме.

Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Pervaginum – при попытке исследования возникает резкая боль, пациентка препятствует исследованию. Уретра в типичном месте, мягкая, резко болезненная при пальпации одним пальцем. Бимануальное исследование невозможно из-за беспокойного поведения пациентки.

В неврологическом статусе: черепно-мозговые нервы без патологии, координаторные пробы выполняет удовлетворительно, парезов нет, сухожильные рефлексы симметричны, патологических знаков нет, чувствительность не нарушена, фон настроения снижен, эмоционально лабильна.

В лабораторных анализах отмечается незначительная эритроцитурия (единичные в поле зрения), в остальном без отклонений.

Проведено исследование по предложенному способу (зона стимуляции - сегментарная, точка стимуляции – на уровне I крестцового позвонка по центру):

Показатели	Отведение с мышц влагалища	Отведение со сфинктера уретры
Латентность, мс	8,33	6,71
Амплитуда, мВ	0,218	0,83
Длительность, мс	12,3	7,75
Площадь, мВ×мс	4,3	3,1

Латентность М-ответа со сфинктера уретры 6,71, что менее 6,82, поэтому сделан вывод о том, что проводимость по срамным нервам в норме.

Данные инструментальных обследований.

Урофлоуметрия: объем мочи – 234 мл, Qmax – 36 мл/с, Qср. – 19 мл/с.

Цистоскопия: уретра свободно проходима. Емкость мочевого пузыря 150 мл. Слизистая чистая, розовая; устья на валиках. В шейке на 6 часов мелкая небольшая зона белесой слизистой (0,3×0,4 см).

УЗИ внутренней половой артерии (трансперинеальный доступ): кровоток магистрального типа с двух сторон, линейная скорость кровотока не снижена.

МРТ малого таза: состояние после резекции левого яичника. Признаки спаечного процесса.

Прицельная МРТ канала Алкока: срамные нервы без особенностей.

Из данного примера следует, что амплитуды и латентности М-ответов при отведении со сфинктера уретры и с мышц влагалища находятся в пределах нормы, что исключает вовлечение половых нервов в патологический процесс.

Пациентке было рекомендовано посещение психотерапевта исключения тревожно-депрессивного расстройства и назначения терапии, направленной на его купирование. Повторная явка на прием назначена через три месяца.

При повторном наблюдении пациентка отмечала, что фон настроения улучшился, исчезла чрезмерная плаксивость и эмоциональная лабильность, половой акт перестал приносить прежний дискомфорт, жжение в уретре стало меньшей интенсивности.

Пример 4. Пациентка М., 48 лет. Находилась на стационарном лечении в урологическом отделении. Диагноз: Мочекаменная болезнь: конкремент лоханки левой почки. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., риск 4; хронический гастродуоденит с дуодено-гастральным рефлюксом; полип в области привратника; миома матки малого размера.

Эпидемиологический анамнез спокойный. Наследственность не отягощена.

Жалобы на боли в пояснице слева.

Анамнез заболевания. Считает себя больной около 3-х лет, когда впервые возникли боли в пояснице. Лечилась длительно у невролога без явного улучшения. Обратилась к урологу по месту жительства, назначено УЗИ почек. Был выявлен конкремент левой почки размером 1 см. Далее продолжила лечение у уролога с незначительным улучшением. Госпитализация в урологический стационар плановая для дистанционной литотрипсии.

Данные объективного осмотра. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС 77 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных знаков нет. Стул, диурез в норме.

Осмотр в кресле: наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу, уретра в типичном месте, безболезненная, болевых точек во влагалище нет.

В неврологическом статусе: черепно-мозговые нервы без патологии, координаторные пробы выполняет удовлетворительно, парезов нет, сухожильные рефлексы симметричны, патологических знаков нет, чувствительность не нарушена, крестцовые рефлексы сохранены, симметричны, функция сфинктеров не нарушена.

В лабораторных анализах – лейкоцитурия (до 15 в поле зрения), незначительная эритроцитурия, в остальном – норма.

Проведено исследование по предложенному способу (зона стимуляции - сегментарная, точка стимуляции – на уровне I крестцового позвонка по центру)

Показатели	Отведение с мышц влагалища	Отведение со сфинктера уретры
Латентность, мс	1,85	6,81
Амплитуда, мВ	0,564	0,462
Длительность, мс	24,2	29,4
Площадь, мВ×мс	5	6

Латентность М-ответа со сфинктера уретры 6,81, что менее 6,82, поэтому сделан вывод о том, что проводимость по срамным нервам в норме.

Данные инструментальных обследований

Обзорная урография: тень, подозрительная на конкремент в проекции лоханки левой почки 10×7 мм.

Экскреторнаяурография: функция обеих почек с обеих сторон, своевременная, уродинамика не нарушена.

УЗИ почек: в лоханке левой почки визуализируется конкремент размером 10×7мм. Паренхима почки 15мм, чашечно-лоханочной системы левой почки: чашечки не расширены, лоханка 17мм.

МРТ малого таза: миома матки малого размера.

Из данного примера следует, что проводимость по срамным нервам в норме (латентности и амплитуды М-ответов лежат в пределах нормативных значений).

Клинические случаи иллюстрируют высокую ценность магнитной стимуляции при диагностике поражения периферического нейромоторного аппарата у пациентов с хроническим уретральным болевым синдромом.

В условиях большого потока пациентов способ позволяет дифференцировать пациентов на тех, кому нужны дорогостоящие дообследования (в случае получения значений, относящихся к патологии), тех, кому они не нужны (в случае получения нормативных показателей) и на тех, кто должен более глубоко обследован и находиться на более пристальном контроле у врачей (в случае получения пограничных значений).

В отличие от других методик предложенная нами неинвазивна и позволяет получить ответы во всех случаях, что позволяет провести стандартизацию результатов. Способ дает возможность выявить компрессию срамного нерва в местах его наиболее вероятного сдавления на ранних стадиях патологического процесса. Использование катетерных электродов позволяет стандартизировать положение отведения электрических потенциалов и дает возможность достоверно получить ответы с мышц, иннервируемых именно срамным нервом. Метод абсолютно безболезненный.

Предложенная методика исследования может стать компонентом алгоритма исследования пациенток с хронической тазовой болью, в частности, с уретральным болевым синдромом, а также позволит своевременно начать патогенетическое лечение, производить контроль эффективности проводимой терапии.

Предлагаемый способ дает возможность оценить нарушения проводимости по срамным нервам достовернее, на более ранней стадии и дешевле, чем другие существующие методики, при этом является безболезненным и неинвазивным.

1. Способ нейрофизиологического исследования полового нерва у женщин при хроническом уретральном болевом синдроме, включающий электронейромиографическое исследование в ответ на стимуляцию, анализ латентности М-ответа, отличающийся тем, что в качестве стимуляционного оборудования используют магнитный стимулятор, в уретру и влагалище вставляют два катетерных электрода, один из них вводят в уретру на глубину до средней трети уретры, второй электрод устанавливают так, что он прилежит к передней стенке влагалища, крепления, соответствующие активному и референтному отводящим электродам, прикрепляют к катетерным электродам, центр индуктора располагают на уровне I крестцового позвонка по центру, ток в катушке индуктора направляют краниально, проводят стимуляцию до получения корректного М-ответа, при значениях латентности М-ответа со сфинктера уретры до 6,82 мс считают, что проводимость по срамным нервам в пределах нормы, более 6,93 мс, что проводимость нарушена, а при значениях от 6,82 мс до 6,93 мс считают, что состояние пограничное.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для сегментарной магнитной стимуляции используют круглый индуктор диаметром 15 см, мощность магнитного поля устанавливают 2,6 Тл.

3. Способ по п. 1 или 2, отличающийся тем, что используют катетерные электроды типа КЭУ-2, в уретру вводят электрод диаметром 16 Ch, во влагалище - диаметром 20 Ch.

4. Способ по любому пп. 1-3, отличающийся тем, что стимуляцию при каждом отведении до получения корректного М-ответа проводят не более трех раз.