Способ проведения общей анестезии при витреоретинальных операциях

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии в офтальмохирургии. Предложен способ проведения общей анестезии при витреоретинальных операциях, включающий премедикацию с последующей индукцией в наркоз путем введения гипнотика пропофола и миорелаксанта эсмерона, выполнение интубации трахеи, проведения хирургом субтеноновой анестезии и поддерживающей анестезии. Дополнительно проводят аппликацию смеси 0,75% раствора ропивакаина и вискоэластика. Изобретение обеспечивает блокаду афферентной импульсации путем сочетанного применения общей, субтеноновой и аппликационной анестезии, способствуя тем самым снижению частоты развития окулокардиального и окулогастрального рефлексов и связанных с ними неблагоприятных последствий. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии в офтальмохирургии, и может быть использовано при проведении витреоретинальных операций.

Известен способ проведения ретробульбарной анестезии при полостных операциях на глазном яблоке, заключающийся в том, что за 45-60 минут до операции вводят 2% раствор лидокаина или 0,5% раствор бупивакаина в объеме от 4-х до 5-ти мл. [Патент РФ №2400260 «способ проведения ретробульбарной анестезии при полостных операциях на глазном яблоке» Бакунина Н.А., Иванов И.Л.].

Недостатками известного способа является то, что использование для обезболивания при витреоретинальной хирургии только 2% раствора лидокаина недостаточно эффективно, учитывая небольшую продолжительность его действия (60-90 минут) и продолжительность по времени витреоретинальных вмешательств.

Прототипом является способ проведения общей анестезии при витреоретинальных операциях, заключающийся в том, что осуществляют премедикацию с последующей индукцией в наркоз путем введения гипнотика пропофола в дозе 1,2-1,5 мг/кг и миорелаксанта тракриума в дозе 0,5-0,6 мг/кг. Затем производят интубацию трахеи или установку ларингеальной маски, после чего хирург выполняет субтеноновую анестезию в нижнем внутреннем квадранте посредством введения 2 мл 0,5% наропина и приступает к выполнению вмешательства. Поддержание анестезии осуществляют смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и ингаляционным анестетиком севораном в дозе 0,5-1,2 об %. Дополнительно вводят тракриум в дозе 0,03 мг/кг/ч микроструйно шприцевым дозатором. На этапах операции с более выраженной болевой реакцией анестезиолог, по сигналу хирурга, за 30 секунд до начала работы в этой зоне, увеличивает дозу севорана до 3,5-4,5 об % и также по сигналу хирурга, когда зона повышенной болевой чувствительности пройдена, возвращает объем подачи севорана к начальному. Также в начале или в конце операции вводят антиеметик зофран в дозе 4 мг (Патент РФ №2304963 «Способ проведения общей анестезии при витреоретинальных операциях» Казайкин Н.В., Рылов П.Н.).

Недостатки прототипа:

1. Тракция мышц, давление на склеру во время проведения витреоретинальных операций ведут к развитию окулокардиального и окулогастрального рефлексов.

2. Нежелательно использование закиси азота при проведении витреоретинальных операций.

3. Послеоперационные рвота и тошнота более часты после ингаляционной анестезии, чем после тотальной внутривенной анестезии [А.А. Бунятян, Е.В. Флеров, В.И. Стамов, К.М. Толмачев. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации // Вестник интенсивной терапии №1, 1999, с. 3-11].

4. Применение ингаляционных анестетиков необходимо исключать у пациентов с риском развития злокачественной гипертермии.

5. При обеспечении проходимости дыхательных путей предпочтение отдается интубационной трубке, нежели установке ларингеальной маски.

6. Необходимо также помнить о загрязнении окружающей среды и неблагоприятном воздействии ингаляционных анестетиков на медицинский персонал.

Задачей изобретения является обеспечение комплексной профилактики интраоперационных последствий окулокардиального рефлекса и послеоперационной тошноты и рвоты, обусловленных развитием окулогастрального рефлекса при проведении витреоретинальных операций.

Поставленная задача достигается тем, что в способе проведения общей анестезии при витреоретинальных операциях, включающих премедикацию с последующей индукцией в наркоз путем введения гипнотика пропофола и миорелаксанта, выполнение интубации трахеи, проведения хирургом субтеноновой анестезии и проведение поддерживающей анестезии, согласно изобретению, в период индукции вводят пропофол в дозе 2,5 мг/кг, а в качестве миорелаксанта используют эсмерон в дозе 0,5-0,6 мг/кг, причем субтеноновую анестезию осуществляют введением 4 мл 0,75% раствора ропивакаина, приступают к выполнению хирургической операции, поддерживающую анестезию проводят также пропофолом в дозе 8 мг/кг/ч, при этом во время поддерживающей анестезии в качестве миорелаксанта используют эсмерон в дозе 0,5-0,6 мг/кг, а во время операции дополнительно по проекции мышц глаз проводят аппликацию смеси 0,75% раствора ропивакаина и вискоэластика.

Проведение анестезии при витреоретинальных операциях, включает: премедикацию - димедрол, дормикум, промедол, индукция с помощью гипнотика - пропофол в дозе 2,5 мг/кг и миорелаксанта - эсмерон в дозе 0,5-0,6 мг/кг, введения наркотического анальгетика фентанила в дозе 2 мкг/кг. После индукции и интубации пациента, хирург выполняет субтеноновую анестезию 0,75% ропивакаином в объеме 4 мл и приступает к выполнению хирургической операции. Для поддерживающей анестезии используют введение пропофола 8 мг/кг/ч, эсмерон 0,5 мг/кг. На фоне общей анестезии осуществляется субтеноновая анестезия, после которой проводится аппликация 0,75% ропивакаина-гель по проекции прямых мышц глаза. В случае развития в интраоперационном периоде проявлений окулокардиального рефлекса приостанавливается работа хирурга до нормализации нормального ритма сердца и назначается внутривенно - атропин 0,01 мг/кг, фентанил 1 мкг/кг.

Ропивакаин-гель применяется после разведения в равных пропорциях (1:1) 0,75% раствора ропивакаина и вискоэластика. В качестве вискоэластика использовали «Вискот» фирмы «Alcon». Каждый мл раствора содержит: натрия гиалуронат 16,5 мг; натрия хондроитин сульфат 40,0 мг: натрия дигидрофосфат моногидрат 0,45 мг; динатрия фосфат безводный 2,0 мг; натрия хлорид 3,1 мг; натрия гидроксид и/или концентрированная хлористоводородная кислота для доведения рН; вода для инъекций до доведения объема до 1 мл. Хондроитин сульфат, как и натрия гиалуронат является биологическим полимером, экстрацеллюлярной матрицы животных и человека. Ткань роговицы глаза имеет наибольшую концентрацию хондроитин сульфата, а стекловидное тело и водянистая влага глаза содержат наиболее высокую концентрацию натрия гиалуроната. Ропивакаин (1-пропил-2, 6-пипеколоксилидид гидрохлорид) местный анестетик амидного типа длительного действия, обладает как местноанестезирующим, так и обезболивающим действием. В 1 мл раствора содержится: активное вещество: ропивакаина гидрохлорид моногидрат. Вспомогательные вещества: натрия хлорид для инъекций - 8.6 мг, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются следующие:

- индукция проводится пропофолом в дозе 2,5 мг/кг;

- после выполненной индукции и интубации пациента хирург выполняет субтеноновую анестезию ропивакаином 0,75% в объеме 4 мл и приступает к хирургической операции;

- поддерживающая анестезия, где в качестве анестетика применяют пропофол в дозе 8 мг/кг/ч. и миорелаксанта эсмерон в дозе 0,5 мг/кг;

- на этапе операции предшествующих тракции мышц проводят аппликации ропивакаин-геля по проекции мышц;

- на этапах операции связанных с депрессией глазного яблока и тракцией мышц глаз обуславливающих развитие окулокардиального рефлекса, анестезиолог в случае необходимости дополнительно вводит фентанил 1 мкг/кг;

Между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Индукция предлагаемым путем - быстрое и управляемое введение пациента в наркоз. При этом снижается артериальное давление, что имеет значение при проведении витреоретинальных операций, если учесть, что среди оперируемых пациентов часто встречаются пожилые люди с гипертонической болезнью, и другими сопутствующими заболеваниями. Периоперационными осложнениями при проведении витреоретинальных операций являются как интраоперационные последствия окулокардиального рефлекса, в частности, опасные формы нарушений ритма сердца, так и последствия окулогастрального рефлекса, в виде развития послеоперационной тошноты и рвоты. Проведение интраоперационного периода пропофолом в сравнении с ингаляционными анестетиками, связано с меньшей вероятностью развития послеоперационной тошноты и рвоты. Субтеноновая анестезия в офтальмохирургии обеспечивает обезболивание структур глаза, однако в данном случае на фоне общего обезболивания и субтеноновой анестезии осуществляется также аппликационная анестезия, и такая комбинация позволяет обеспечить гладкое течение интраоперационного (снижение вероятности развития проявлений окулокардиального рефлекса) и постоперационного (профилактика проявлений окулогастрального рефлекса - тошноты и рвоты) периодов, положительные результаты оперативного вмешательства. Применение при субтеноновой анестезии местного анестетика ропивакаина длительного действия (10-12 часов) намного уменьшает потребность в послеоперационном обезболивании. Аппликации 0,75% геля-ропивакаина по проекции подвергающихся тракции мышц глаза на фоне общей и субтеноновой анестезии, приводит к блокаде нервных окончаний в толще глазных мышц. Таким образом, при проведении витреоретинальных операций должная блокада афферентной импульсации из зоны хирургического вмешательства обеспечивает профилактику неблагоприятных последствий в виде окулокардиального и окулогастральных рефлексов. При этом последствиями окулогастрального рефлекса в постоперационном периоде могут быть повторные кровоизлияния в стекловидное тело, что в свою очередь нивелирует положительные результаты проведенных операций и требует повторного оперативного вмешательства. Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

На определенных этапах витреоретинальных операций для лучшей визуализации зоны вмешательства в течении короткого времени необходимо вдавление склеры, тракции мышц, что в свою очередь ведет к значительной ноцицептивной импульсации, вследствие чего повышается артериальное давление, внутриглазное давление. Последние факторы, ведут к повышенной кровоточивости сосудов сетчатки, а также могут привести к развитию окуловисцеральных (окулокардиального и окулогастрального) рефлексов.

Преимуществом предлагаемого изобретения является то, что способ позволяет обеспечить блокаду афферентной импульсации, путем сочетанного применения общей, субтеноновой и аппликационной анестезии, способствуя тем самым снижению частоты развития окулокардиального и окулогастрального рефлексов и связанных с ними неблагоприятных последствий.

Способ осуществляют следующим способом. Анестезиологическое пособие начинают с премедикации - внутримышечного введения промедола (0,15-0,2 мг/кг), димедрола (0,2 мг/кг), дормикума (0,1 мг/кг) за 30 минут до начала операции. После этого производят индукцию пациента в наркоз: пропофол (2,5 мг/кг), фентанил в дозе 2 мкг/кг и эсмерон (0,6 мг/кг). После достижения полной миорелаксации, на фоне подачи кислорода через лицевую маску, выполняют ларингоскопию и интубацию пациента с дальнейшей искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Для поддерживающей анестезии вводят внутривенно пропофол 8 мг/кг/ч, фентанила 1,5 мкг/кг/час, миоплегию - введением эсмерона в дозе 0,6 мг/кг.

В течение всего анестезиологического пособия осуществляют мониторинг общего состояния пациента с использованием ЭКГ, пульсоксиметра, капнографа.

После введения в наркоз хирург производит введение в субтеноновое пространство 4,0 мл 0,75% раствора ропивакаина. Начинают витреоретинальную операцию, во время которой хирург проводит аппликационную анестезию ропивакаин-гелем по проекции мышц. Во время операции в случае развития окулокардиального рефлекса при работе в зоне повышенной болевой чувствительности- вдавлении склеры, тракции мышц анестезиолог вводит атропин 0,01 мг/кг, в случае необходимости - фентанил 1 мкг/кг. В течении операции проводят инфузию кристаллоидных растворов, с контролем диуреза.

После завершения операции, при полном восстановлении адекватного дыхания и сознания, производят экстубацию больного.

Пример 1. Пациентка 20 лет Л. 18.10.2018 году поступила в Национальный Центр Офтальмологии имени академика З. Алиевой с жалобами на ухудшение зрения в левом глазу с августа 2018 года. В 2016 году была проведена операция «Экзимерлазерная коррекция зрения» обоих глаз, а в сентябре 2018 года на правом глазу была проведена лазеркоагуляция периферии сетчатки.

При поступлении - острота зрения на правом глазу - 0,4, на левом глазу - 0,1. Внутриглазное давление на правом глазу - 10 мм рт.ст., на левом глазу - 2 мм рт.ст. Данные биомикроскопии обоих глаз не выявили патологию со стороны переднего сегмента глаза. По совокупности данных исследований глазного дна пациентке был поставлен диагноз: регматогенная отслойки сетчатки.

24.10.2018. пациентке была проведена операция «Круговой циркляж склеры, задняя витрэктомия». Проводимая за 30 минут до начала операции премедикация включала димедрол (10 мг), дормикум (0,1 мг/кг), промедол (0,15 мг/кг), вводимых внутримышечно. Индукция проводилась внутривенным введением пропофола в дозе 2,5 мг/кг и фентанила в дозе 2 мкг/кг, после чего осуществлялась миорелаксация эсмероном в дозе 0,6 мг/кг. После преоксигенации осуществляли интубацию трахеи, с последующим переводом на ИВЛ. Затем хирургом проводилась субтеноновая анестезия следующим образом: после разреза конъюнктивы и теноновой капсулы в одном из нижних квадрантов, по выбору хирурга, в 10-13 мм от лимба, изогнутым шпателем теноновая фасция тупо отсепаровывается от склеры. Тупая канюля, изогнутая соответственно конфигурации глазного яблока, вводится между склерой и теноновой капсулой к заднему полюсу глазного яблока. Из шприца, присоединенного к канюле, вводится 4 мл 0,75% раствора ропивакаина.

Анестезию продолжали введением пропофола 10 мг/кг/ч, фентанила 1,5 мкг/кг/час, миоплегию - введением эсмерона в дозе 0,6 мг/кг, проводилась инфузия кристаллоидов. В течении операции в дополнение к общей анестезии и субтеноновой анестезии осуществлялась методика аппликационной анестезии, которая включала нанесение ропивакаин-геля на поверхность глаза, по проекции мышц, обеспечивая анестезию нервных окончаний. В процессе операции после склерального циркляжа, была исполнена 23 G 3-х портальная витрэктомия и в макулярной зоне была удалена внутренняя пограничная мембрана, произведена на 360° эндолазер-фотокоагуляция, далее - тампонада интравитреальной полости газом 15% C3F8. В итраоперационном периоде не наблюдалось развития проявлений окулокардиального рефлекса. После окончания операции и восстановления мышечного тонуса, гортано-глоточных рефлексов и адекватного самостоятельного дыхания осуществлялась экстубация трахеи. Послеоперационный период проходил гладко: гемодинамические показатели были в норме, не наблюдалось послеоперационной тошноты и рвоты, не было необходимости в введении противорвотных и обезболивающих средств.

На следующее утро после операции - сетчатка прилегала, детализировались эффект циркляжа, подверженные лазер фотокоагуляции зоны, а газ располагался в интравитреальной полости. Острота зрения левого глаза - движение руки у лица, внутриглазное давление - 17,3 мм рт.ст. В динамике наблюдений: через месяц после хирургии - сетчатка прилежит, а в интравитреальной полости отмечалось 70% газа. Острота зрения левого глаза 0,03, внутриглазное давление 17.3 мм рт.ст.

Пример 2. Пациентка Ф., 27 лет поступила в Национальный Центр Офтальмологии имени академика З. Алиевой, в связи с жалобами на внезапную потерю зрения на левом глазу. Из анамнеза: в 2016 году пациентке на правом глазу по поводу терминальной глаукомы была проведена операция энуклеации глазного яблока с введением эндопротеза. При осмотре: правый глаз - анофтальм, левый глаз - острота зрения с коррекцией 0,1, внутриглазное давление на левом глазу - 30 мм рт.ст. На основании результатов исследования глазного дна и других проведенных исследований, пациентке был поставлен диагноз: Правый глаз - анофтальм. Левый глаз - Регматогенная отслойка сетчатки, миопия высокой степени, осложненная незрелая катаракта, О/У 2 С глаукома, последствия перенесенного переднего увеита. Пациентке 24.10.2018. на левом глазу провели операцию - склеральный циркляж, 3-х портальная задняя витрэктомия 23 G, эндолазер фотокоагуляция 360 и введение (эндотампонада) 15% газа C3F8.

Проведенная за 30 минут до начала операции премедикация включила: димедрол (10 мг), дормикум (0,1 мг/кг), промедол (0,15 мг/кг), внутримышечно. Индукция осуществлялась внутривенным введением пропофола в дозе 2,5 мг/кг и фентанила в дозе 2 мкг/кг, после чего осуществлялась миорелаксация эсмероном в дозе 0,6 мг/кг. После преоксигенации осуществляли интубацию трахеи, с последующим переводом на ИВЛ. Затем хирургом проводилась субтеноновая анестезия с введением 4 мл 0,75% раствора ропивакаина.

Анестезию продолжали введением пропофола 10 мг/кг/ч, фентанила 1,5 мкг/кг/час, миоплегию - введением эсмерона в дозе 0,6 мг/кг, проводилась инфузия кристаллоидов. В течение операции в дополнение к общей анестезии и субтеноновой анестезии осуществлялась методика аппликационной анестезии, которая включала нанесение ропивакаин-геля на поверхность глаза, по проекции мышц, чем обеспечивалась анестезия нервных окончаний. В течении интраоперационного периода не отмечались проявления окулокардиального рефлекса. После окончания операции и восстановления мышечного тонуса, гортано-глоточных рефлексов и адекватного самостоятельного дыхания осуществлялась экстубация трахеи. Послеоперационный период проходил гладко: гемодинамические показатели были в норме, не наблюдалось послеоперационной тошноты и рвоты, не было необходимости в введении противорвотных, обезболивающих средств.

На следующее утро при обследовании - сетчатка прилегала, эффект циркляжа, подверженные лазер фотокоагуляции зоны были заметны и глаз располагался в интравитреальной полости. Острота зрения - движение рук у лица, внутриглазное давление - 22 мм рт.ст.

Обеспечение должной анестезии при выполнении витреоретинальных операций относится к категории наиболее сложных, в силу длительности по времени, травматичности и сложности самого вмешательства.

Преимущество местной анестезии заключается в том, что побочные явления используемых препаратов минимальны, поэтому происходит быстрая реабилитация общего состояния пациентов после операции, что особенно важно при тяжелой сопутствующей патологии: кардиомиопатии, хронической почечной недостаточности, дыхательной недостаточности и др. При этом следует учитывать и недостатки местной анестезии, возможные осложнения. Риск повреждения сосудов вершины орбиты с образованием ретробульбарной гематомы при проведении ретробульбарной анестезии составляет до 1.7%. Прямая травма зрительного нерва иглой может привести к слепоте, а травма других нервных стволов - к парезу экстраокулярных мышц, возможна перфорация глазного яблока. При этом, местная анестезия не обеспечивает управляемую артериальную гипотонию, поэтому не всегда обеспечивается хороший гемостаз. [Самохвалова Н.М., Рожко Ю.И., Гурко Н.А. Осложнение ретробульбарной анестезии, клинический случай / Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. Сборник тезисов / ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза», Москва 2013. с. 162-164].

На определенных этапах витреоретинальных операций для лучшей визуализации зоны вмешательства в течение короткого времени необходимо вдавление склеры, тракции мышц, что в свою очередь ведет к значительной ноцицептивной импульсации, вследствие чего повышается артериальное давление, внутриглазное давление. Последние факторы ведут к повышенной кровоточивости сосудов сетчатки, а также могут привести к развитию окуловисцеральных рефлексов. Окулокардиальный рефлекс относится к окуловисцеральным рефлексам, к клиническим проявлениям которого относятся выраженная брадикардия, экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, а также асистолия.

В Национальном Центре Офтальмологии имени академика З. Алиевой были проведены витреоретинальные операции 76 пациентам согласно изобретению. Во всех случаях предложенный способ сочетанной анестезии показал себя оптимальным: обеспечивал профилактику окулокардиального рефлекса и окулогастрального рефлекса.

Способ проведения общей анестезии при витреоретинальных операциях, включающий премедикацию с последующей индукцией в наркоз путем введения гипнотика пропофола и миорелаксанта, выполнение интубации трахеи, проведения хирургом субтеноновой анестезии и проведение поддерживающей анестезии, отличающийся тем, что в период индукции вводят пропофол в дозе 2,5 мг/кг, а в качестве миорелаксанта используют эсмерон в дозе 0,5-0,6 мг/кг, причем субтеноновую анестезию осуществляют введением 4 мл 0,75% раствора ропивакаина, приступают к выполнению хирургической операции, поддерживающую анестезию проводят также пропофолом в дозе 8 мг/кг/ч, при этом во время поддерживающей анестезии в качестве миорелаксанта используют эсмерон в дозе 0,5-0,6 мг/кг, а во время операции дополнительно по проекции мышц глаз проводят аппликацию смеси 0,75% раствора ропивакаина и вискоэластика.