Способ комплексного лечения взрослых пациентов с сужением верхней челюсти

Изобретение относится к медицине, а именно к ортодонтии. Проводят межкорневые и межкоронковые замеры до начала лечения на модели верхней челюсти, представляющей собой наложение цифровой модели верхней челюсти, полученной внутриротовым сканированием зубного ряда, и компьютерной томограммы. Затем проводят хирургическую подготовку расширения верхней челюсти: компактостеотомию верхней челюсти, включающую два парасагиттальных распила, сходящихся под передней носовой остью, остеотомию скуло-альвеолярных гребней, передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи. Образовавшиеся после остеотомии фрагменты мобилизуют. После проведения остеотомии и ушивания раны пациенту устанавливают дистракционный аппарат с накостным типом фиксации на верхней челюсти. На пятые сутки после операции проводят первую активацию дистракционного аппарата на 1,25 мм. Затем аппарат активируют два раза в сутки по 0,25 мм до достижения желаемого результата расширения с гипперкомпенсацией в 0,5 мм. Затем винт аппарата фиксируют во избежание его спонтанного скручивания. После этого пациенту проводят промежуточную диагностику, по данным компьютерной томографии и цифровых контрольно-диагностических моделей оценивают качество проведенного хирургического вмешательства. Проводят измерения, аналогичные проведенным до начала лечения: определяют величину расширения верхней челюсти по коронкам зубов в миллиметрах: ΔХ - расширение по коронкам зубов в миллиметрах, ΔY - расширение по корням зубов в миллиметрах. Считают КАИ - коронково-апикальный индекс, используя формулу КАИ=ΔХ/ΔY. При КАИ≠1 определяют характер перемещения зубов как наклонно-поступательный. В этом случае определяют изменение инклинации зубов путем расчета величины разности углов, образованных продольной осью зуба и перпендикуляром, опущенным на окклюзионную плоскость из верхушки корня до начала расширения и после проведения расширения верхней челюсти. После этого сравнивают полученные величины между одноименными зубами левой и правой половины зубного ряда. При выявлении различий между ними определяют асимметрию перемещения зубов при расширении верхней челюсти. Дистракционный аппарат снимают, дожидаются рецидива и повторяют процедуру хирургической коррекции с учетом полученных данных в результате повторного диагностического обследования. При значении КАИ=1 определяют корпусный характер перемещения зубов в результате расширения верхней челюсти. Затем устанавливают несъемный замковый дуговой ортодонтический аппарат. Через 5-6 месяцев лечения на замковом дуговом ортодонтическом аппарате после перехода на стальные или титан-молибденовые дуги, дистракционный аппарат снимают и продолжают ортодонтическое лечение. Способ позволяет снизить риск рецидива и побочных эффектов при расширении верхней челюсти у взрослых пациентов, обеспечить мобильность фрагментов верхней челюсти на этапе хирургической подготовки к расширению, сравнить характер расширения зубных рядов, оценить изменения инклинации зубов, наклонный компонент перемещения зубов под действием дистракционного аппарата, симметричность расширения верхней челюсти и результат расширения верхней челюсти после окончания активации дистракционного аппарата. 1 з.п. ф-лы, 13 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортодонтии, и предназначено для комплексного лечения взрослых пациентов с сужением верхней челюсти.

Характер перемещения зубов в процессе расширения верхней может быть корпусным, наклонным, но в большинстве случаев характер перемещения зубов в процессе расширения верхней челюсти под действием дистракционных аппаратов можно охарактеризовать как наклонно-поступательный, т.е. сочетающий в себе как корпусный так и наклонный тип перемещения зуба в костной ткани. Соотношение этих компонентов в процессе перемещения определяет стабильность полученного результата и вероятность возникновения побочных эффектов.

Корпусный характер вестибулярного перемещения зубов является наиболее физиологичным, стабильным и безопасным с точки зрения появления побочных эффектов.

При неграмотном выборе и использовании методики коррекции сужения верхней челюсти можно получить чрезмерную долю наклонного компонента в механике перемещения боковой группы зубов, следствием чего будет высокий риск возникновения нежелательных побочных эффектов, таких как зубоальвеолярное выдвижение (экструзия), сдавливание периодонтальной связки, резорбция корней, деформация альвеолярного отростка, фенестрация кортикальной пластины, некроз тканей в области неба, болевые ощущения, и, как результат, нестабильный результат расширения [Гордина Г.С., Глушко А.В., Клипа И.А., Дробышев А.Ю., Серова Н.С., Фоминых Е.В., Применение данных компьютерной томографии в диагностике и лечении пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, сопровождающимися сужением верхней челюсти, Медицинская визуализация. 2014. №3. С. 104-113.]. Считается, что в детском возрасте около 85% эффекта расширения достигается за счет раскрытия небного шва и корпусного перемещения зубов в вестибулярном направлении вместе с фрагментами верхней челюсти, 10% за счет наклона боковых зубов, 5% - корпусного перемещения в альвеолярном отростке. У взрослых пациентов пропорция меняется: 50% эффекта на наклонно-поступательное перемещение зубов и столько же на перестройку альвеолярной части челюсти [Андреищев А.Р., Мишустина Ю.В., Остеотомия срединного небного шва (щадящая остеотомия верхней челюсти), Институт стоматологии. 2013. №4 (61). С. 42-45].

Это служит обоснованием проведения процедуры облегчения перемещения зубов у взрослых пациентов и привлечения челюстно-лицевого хирурга в процесс создания и реализации плана комплексной реабилитации пациента.

С целью профилактики вышеперечисленных побочных эффектов и рецидива необходимо проводить качественную диагностику и выбирать правильный способ лечения, который позволит снизить риск возникновения побочных эффектов к минимуму.

Как наиболее близкий по технической сущности в качестве прототипа был выбран способ проведении остеотомии по типу Ле-Фор I и срединному небному шву с фиксацией и активацией небного дистракционного аппарата [Гордина Г.С., Глушко А.В., Клипа И.А., Дробышев А.Ю., Серова Н.С., Фоминых Е.В., Применение данных компьютерной томографии в диагностике и лечении пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, сопровождающимися сужением верхней челюсти, Медицинская визуализация. 2014. №3. С. 104-113.]. С помощью дистракционного аппарата происходит постепенное увеличение поперечных размеров верхней челюсти. Снятие дистракционного аппарата проводят после формирования костной мозоли в области срединного небного шва, что предотвращает возможный послеоперационный рецидив в виде частичного обратного сужения челюсти. При этом ортодонтическое лечение начинают сразу же после достижения необходимого поперечного размера верхней челюсти. Диагностическое исследование для оценки объема расширения проводится два раза - первое с включением зоны средней трети лица выполняют до начала лечения, и оценивают размеры верхней челюсти, ширину твердого неба, состояние околоносовых синусов. Второе исследование с включением всего черепа выполняют через 6 месяцев после хирургического расширения верхней челюсти и оценивают проекцию остеотомии верхней челюсти по типу Ле-Фор I, проекцию остеотомии в области срединного небного шва, положение дистракционного аппарата, размер твердого неба, размеры верхней челюсти в трансверзальной плоскости на уровне бугров, расстояние между щечными буграми первых премоляров и первых моляров верхней челюсти в миллиметрах.

Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:

Объем хирургического вмешательства в способе-прототипе не всегда достаточен для мобилизации фрагментов челюстей, при этом страдает стабильность получаемых результатов, а вероятность рецидива и побочных эффектов возрастает.

Величина расширения оценивается в абсолютных единицах - миллиметрах, что достаточно для оценки коррекции сужения верхней челюсти в конкретном клиническом случае, но носит субъективный характер и не дает возможности объективного сравнения результатов расширения у разных пациентов.

Измерение результатов расширения производится после снятия дистракционного аппарата, т.е. более чем через полгода после последней активации дистракционного аппарата применение способа-прототипа позволяет судить о результатах совокупной работы дистракционного аппарата и замковой ортодонтической аппаратуры, но не дает возможности оценить характер перемещения зубов под действием дистракционного аппарата в отдельности. Это затрудняет сравнительный анализ эффективности работы разных аппаратов для расширения верхней челюсти.

Проведение повторной диагностики после снятия дистракционного аппарата, приводит к невозможности оценки изменения инклинации зубов под действием дистракционного аппарата в отдельности. Наклон зубов может меняться в результате изменения длины зубного ряда и силы мышц зубо-челюстной системы. Также изменение инклинации возможно под действием сил оказываемых на зубы несъемной замковой ортодонтической аппаратуры (брекет-системы), установленной после окончания активации дистракционного аппарата.

Задачей изобретения является:

Снижение риска рецидива и побочных эффектов в результате расширения верхней челюсти у взрослых пациентов.

Создание возможности сравнения характера расширения зубных рядов у разных пациентов не используя абсолютные величины.

Возможность оценки работы дистракционного аппарата в отдельности от последующего ортодонтического лечения на несъемной замковой ортодонтической аппаратуре.

Создание возможности оценки изменения инклинации зубов после окончания активации дистракционного аппарата. Оценка наклонного компонента перемещения зубов под действием дистракционного аппарата и симметричности расширения.

Техническим результатом изобретения является

Расширенная зона оценки характера перемещения зубов. Возможность оценки характера перемещения клыков, премоляров и моляров, что позволяет оценить эффективность механики работы применяемого дистракционного аппарата.

Объективный способ оценки результатов расширения верхней челюсти без использования абсолютных величин, позволяющий проводить сравнение характера расширения зубных рядов у разных пациентов. Применение с этой целью Коронково-апикального индекса.

Рациональный подход к объему хирургического лечения, позволяющий достичь мобильности фрагментов верхней челюсти на этапе хирургической подготовки к расширению.

Этапность способа оценки результатов коррекции сужения верхней челюсти, позволяющая оценить механику работы дистракционного аппарата. Диагностическое исследование по окончанию расширения проводится непосредственно после окончания активации дистракционного аппарата. Затем делаются выводы о механике расширения и при необходимости вносятся коррективы в комплексный план реабилитации пациента.

Поставленная задача решается предлагаемым способом комплексного лечения взрослых пациентов с сужением верхней челюсти, содержащим проведение межкорневых и межкоронковых замеров до начала лечения, на модели верхней челюсти, представляющей собой наложение цифровой модели верхней челюсти и компьютерной томограммы; Затем проводят хирургическую подготовку расширения верхней челюсти: компактостеотомию верхней челюсти, включающую два парасагиттальных распила, сходящихся под передней носовой остью, остеотомию скуло-альвеолярных гребней, передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи. Образовавшиеся после остеотомии фрагменты мобилизуют; Если проведенные манипуляции не обеспечивают достаточной мобильности фрагментов, то проводят остеотомию крыловидно-верхнечелюстного шва; После проведения остеотомии и ушивания раны устанавливают дистракционный аппарат с накостным типом фиксации на верхней челюсти; На пятые сутки после операции проводят первую активацию дистракционного аппарата на 1,25 мм. Затем аппарат активируют два раза в сутки по 0,25 мм до достижения желаемого результата расширения с гипперкомпенсацией в 0,5 мм; После чего винт аппарата фиксируют во избежание его спонтанного скручивания; Затем пациенту проводят промежуточную диагностику, по данным компьютерной томографии и цифровых контрольно-диагностических моделей оценивают качество проведенного хирургического вмешательства; Проводят измерения, аналогичные проведенным до начала лечения; Определяют величину расширения верхней челюсти по коронкам зубов в миллиметрах: ΔХ - расширение по коронкам зубов в мм, ΔY - расширение по корням зубов в мм. При ΔХ≠0 и ΔY=0 определяют наклонный характер перемещения зубов. При ΔY≠0 считают КАИ - коронково-апикальный индекс, используя формулу КАИ=ΔХ/ΔY, и при значении КАИ=1, определяют как корпусный характер перемещения зубов в результате расширения верхней челюсти; при КАИ≠1 определяют характер перемещения зубов как наклонно-поступательный, и в этом случае определяют изменение инклинации зубов путем расчета величины разности углов, образованных продольной осью зуба и перпендикуляром, опущенным на окклюзионную плоскость из верхушки корня, до начала расширения и после проведения расширения верхней челюсти, после чего сравнивают полученную величину между одноименными зубами левой и правой половины зубного ряда, и при выявлении различий между ними определяют асимметрию перемещения зубов при расширении верхней челюсти.

Устанавливают несъемную замковую ортодонтическую аппаратуру. Через 5-6 месяцев лечения на замковой ортодонтической аппаратуре после перехода на стальные или титан-молибденовые дуги, дистракционный аппарат снимают и продолжают ортодонтическое лечение.

Изобретение иллюстрируется графическими материалами и фотографиями, где на фиг. 1 - Наложение компьютерной томограммы на цифровую модель верхнего зубного ряда, на фиг. 2 - Расстановка цефалометрических точек и проведение межкоронковых и межкорневых замеров по клыкам премолярам и молярам, на фиг. 3 - Направление плоскости остеотомии: 1 - трансверзально-вертикальное (наклонное), 2 - горизонтальное, на фиг. 4 - Контроль качества остеотомии - наличие подвижности фрагментов верхней челюсти, на фиг. 5 - Пациент С.Г., Дистракционный аппарат после первой активации на 1,25 мм, на фиг. 6 - Активация винта аппарата на 0,25 мм (1/4 полного оборота винта), на фиг. 7 - Пациент С.Г., Дистракционный аппарат через 2 недели ежедневных активаций после фиксации винта жидким композитным материалом, винт аппарата фиксируют во избежание его спонтанного скручивания, на фиг. 8 - Проведение межкоронковых (Х₂) и межкорневых (Y₂) замеров по окончании расширения, на фиг. 9 - Схема расширения по корням (Y) и коронкам зубов (X), на фиг. 10 - Формула коронково-апикального индекса, на фиг. 11 - Измерение угла между перпендикуляром (СЕ, FG) опущенным к окклюзионной плоскости (ОР) из вершины корня (C,F) и продольной осью зуба (CD, FH) до начала лечения, на фиг. 12 - Измерение угла между перпендикуляром (СЕ, FG), опущенным к окклюзионной плоскости (ОР) из вершины корня (C,F) и продольной осью зуба (CD, FH) по окончанию расширения, на фиг. 13 - Формула измерения изменения инклинации в ходе расширения.

Способ осуществляется следующим образом:

Скелетно-взрослому пациенту на основании проведения клинических, антропометрических и рентгенологических методов диагностики устанавливается факт скелетного сужения верхней челюсти и назначается комплексное аппаратурно-хирургическое лечение, первым этапом которого является ассоциированное расширение неба.

На этапе диагностики проводят рентгенологическое исследование пациента - компьютерную томографию и внутриротовое сканирование зубных рядов. Объем исследования FOV 230×170 мм - большой объем, цефалометрический режим, разрешение 0,3 мм³ или FOV 160×70 мм - верхняя челюсть, диагностический режим, разрешение 0,2 мм³. Длительность исследования - 8,9 - 26,9 секунд. Эффективная эквивалентная доза - 30-70 мк3в. После чего проводят совмещение файла компьютерной томограммы *.DICOM и цифровую модели верхнего зубного ряда в формате *.STL (Фиг 1.). Цифровая модель зубного ряда, полученная в результате внутриротового сканирования, является трехмерным снимком зубов и окружающих тканей, с высокой точностью (20-25 мкм) отражающим морфологию коронковой части зубов. Расстановка точек с использованием такой модели, позволяет в значительной мере повысить точность этой манипуляции и воспроизводимость при повторном исследовании по окончании лечения.

Используя полученное наложение делают межкоронковые и межапикальные замеры (Фиг. 2). Цефалометрическими точками для проведения межкоронковых замеров служат середины межбугорковых фиссур для премоляров и моляров, вершина бугра для клыков (Фиг. 2). Для проведения межкорневых замеров этими точками служат вершины корней. У первых моляров апикальная точка для измерений располагается на вершине небного корня.

Проводится лечение направленное на устранение трансверзального несоответствия зубных рядов путем расширения верхней челюсти.

Под общей анестезией челюстно-лицевой хирург выполняет операцию компактостеотомию верхней челюсти, включающую два парасагиттальных распила сходящихся под передней носовой остью, остеотомию скуло-альвеолярных гребней, передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи. В зависимости от направления плоскости остеотомии можно контролировать направление перемещения фрагментов: 1 - трансверзально-вертикальное (наклонное), 2 - горизонтальное [1]. (Фиг. 3).

Образовавшиеся после остеотомии фрагменты мобилизуют (Фиг. 4); Если проведенные манипуляции не обеспечивают достаточной мобильности фрагментов, то проводят остеотомию крыловидно-верхнечелюстного шва. Такая хирургическая процедура повышает мобильность фрагментов и снижают риск возникновения нежелательных побочных эффектов в следствии передачи черезмерного напряжения на клиновидную кость [6].

После проведения остеотомии и ушивания раны устанавливают дистракционный аппарат с накостным типом фиксации на верхней челюсти; На пятые сутки после операции проводят первую активацию дистракционного аппарата на 1,25 мм (5 оборотов стандартного винта по ) (Фиг. 5, 6).

Затем аппарат активируют два раза в сутки по 0,25 мм до достижения желаемого результата расширения с гипперкомпенсацией в 0,5 мм.

Далее винт аппарата фиксируют жидким композитным материалом во избежание его спонтанного скручивания (Фиг. 7).

По завершению расширения проводят исследование и замеры аналогичные таковым до начала лечения (Фиг 8.). Измеряют разницу межкоронковых и межапикальный расстояний - величину расширения по коронкам и по корням зубов.

Для объективизации полученных данных и ухода от абсолютных величин рассчитывают коронково-апикальный индекс путем деления величины расширения по коронкам зубов на величину расширения по корням зубов (Фиг. 6).

При отсутствии расширения по корням зубов и его наличии по коронкам говорят о наклонном характере перемещения зубов, что свидетельствует о наибольшей доли зубо-альвеолярного компонента расширения верхней челюсти за счет таких механизмов как изменение вестибулоорального наклона зубов и/или пластификации-деформации альвеолярной части челюсти благодаря пластичности костной ткани. КАИ в этом случае не является репрезентативным показателем и не считается. Такой характер перемещения является наименее стабильным, при этом риск возникновения побочных эффектов при такой коррекции сужения верхней челюсти оценивается как высокий.

При одинаковом расширении апикальной и коронковой зубных дуг говорят о корпусном перемещении зубов в результате расширения верхней челюсти, что свидетельствует о наибольшей доли скелетного компонента расширения верхней челюсти и/или вестибулярного корпусного перемещения зубов в пределах альвеолярного отростка в результате расширения. Такой тип перемещения является наиболее стабильным с точки зрения профилактики рецидива и нежелательных побочных эффектов.

В остальных случаях говорят о наклонно-поступательном характере перемещения зубов при расширении верхней челюсти и чем больше КАИ отличает от 1 (корпусного расширения), тем стабильность полученного результата ниже, а вероятность возникновения побочных эффектов выше.

Для определения симметричности расширения зубного ряда при наклонном и наклонно-поступательном характере перемещения зубов (КАИ≠1) измеряют изменение инклинации зубов в ходе расширения верхней челюсти. С этой целью до начала лечения опускают перпендикуляр из вершины корня зуба на окклюзионную плоскость, проводят продольную ось зуба и измеряют угол между ними (Фиг. 7). Затем проводят аналогичное измерение непосредственно после окончания активации дистракционного аппарата (Фиг. 8).

Разность углов полученных углов по окончанию расширения и до начала лечения - это изменение инклинации зуба в результате расширения верхней челюсти (Фиг. 13). Данная величина позволяет судить о выраженности наклонного компонента характера перемещения зуба, а сравнение с аналогичным показателем одноименного зуба противоположной стороны челюсти позволяет оценить симметричность расширения.

В случае когда КАИ равен или близок к единице говорят о корпусном расширении, риск рецидива в этом случае минимален и принимается решение о продолжении комплексного лечения - установке ортодонтического несъемного дугового замкового аппарата.

Чем больше КАИ отличен от единицы, тем выраженность наклонного компонента в характере расширения верхнечелюстного зубного ряда - выше, что свидетельствует о неуспехе лечения направленного на скелетное расширение верхней челюсти и о высокой вероятности появления рецидива и нежелательных побочных эффектов. Требуется внесение корректив в план комплексной реабилитации. Как правило дистракционный аппарат снимают, дожидаются рецидива и повторяют процедуру с учетом полученных данных в результате повторного диагностического обследования.

Существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:

Коронково-апикальный индекс - информативный маркер характера перемещения зубов при коррекции трансверзального несоответствия зубных рядов, позволяющий наиболее объективно оценивать и сравнивать результаты расширения у разных пациентов. Методика позволяет устранить субъективность оценки характера расширения зубного ряда. Проведенное исследование характера перемещения зубов в ходе расширения верхней челюсти у 38 пациентов. Из которых 24 проходили лечение с использованием аппаратов с накостной фиксацией, 14 с назубной. Показатель КАИ варьировал от 1,4 до 1,5 в группе с накостной фиксацией и от 1,8 до 2,2 с назубной. Результаты показали более корпусное перемещение в группе, где лечение проводилось с помощью дистракционных аппаратов с накостным типом фиксации.

Выбранные цефалометрические точки для измерения межкорневых и межкоронковых расстояний - вершины корней зубов и середины фиссур, являются наиболее легко воспроизводимыми, что позволяет с высокой точностью провести замеры до начала и по окончанию расширения, а расстановка точек на модели челюсти представляющей собой наложение цифровой модели верхней челюсти на компьютерную томограмму позволяет еще повысить точность исследования.

Соблюдение алгоритма и этапности исследования позволяет оценить результаты работы дистракционного аппарата в отдельности от несъемного замкового дугового ортодонтического аппаратура. Это достигается тем, что промежуточная диагностика проводится непосредственно после окончания активации дистракционного аппарата.

Результаты оценки расширения верхней челюсти позволяют с высокой точностью сделать вывод о характере перемещения зубов, и выдвинуть предположение о механизме расширения верхней челюсти в целом. Это дает возможность оценить результаты лечения, при необходимости скорректировать план реабилитации и сделать прогноз о вероятности рецидива.

Клинические примеры:

Пример 1. Пациент С.Г., 25 лет, обратился в клинику с жалобами на нарушение смыкания зубов. У пациента диагностирована мезиальная окклюзия, сужение верхней челюсти - перекрестный прикус в боковых отделах. Сужение верхнечелюстного ряда по передней и задней ширине - 9 и 7 мм. До начала лечения был проведен анализ компьютерной томограммы пациента с целью увеличения точности измерений - проведено наложение цифровых моделей челюстей на компьютерную томограмму, определены межкоронковые расстояния по клыкам - 37,5 мм; по первым премолярам - 22,3 мм; по вторым премолярам - 29,5 мм; по первым молярам - 36,4 мм) и межкорневые расстояния по клыкам - 25,17 мм; по первым премолярам - 40,5 мм; по вторым премолярам - 43.5 мм; по первым молярам - 31,6 мм (Фиг. 1, 2, 3).

Первым этапом комплексной реабилитации пациента была избрана аппаратурно-хирургическая методика - хирургически-ассоциированное расширение неба, целью которой является устранение межчелюстного несоответствия. Проведена компактостеотомия верхней челюсти. Объем вмешательства включал два парасагиттальных распила, остеотомию скуло-альвеолярных гребней, передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи, а также крыловидно-верхнечелюстного соединение. Достигнута достаточная мобильность полученных фрагментов верхней челюсти (Фиг. 4).

После проведения хирургического пособия пациенту был зафиксирован дистракционный аппарат с накостным типом опоры на верхней челюсти. На пятый день после проведения операции дистракционный аппарат был активирован на 1,25 мм (Фиг. 5).

Через две недели ежедневных активаций два раза в сутки по 0,25 мм (Фиг. 6), по достижении желаемого результата винт дистракционного аппарата был зафиксирован жидким композитным материалом (Фиг. 7), была проведена промежуточная диагностика, сделана компьютерная томограмма и проведено внутриротовое сканирование с последующим их наложением, аналогичным таковому до начала лечения.

Были определены межкоронковые расстояния после расширения верхней челюсти по клыкам - 45,2 мм; по первым премолярам - 30,8 мм; по вторым премолярам - 36,0 мм; по первым молярам - 42,7 мм и межкорневые расстояния по клыкам - 32,68 мм; по первым премолярам - 47,5 мм; по вторым премолярам - 49.5 мм; по первым молярам - 37,3 мм. Расчитано межкоронковое расширение по клыкам - 7,7; по первым премолярам - 8,5; по вторым молярам - 6,5; по первым молярам - 6,3. Расчитано межкорневое расширение по клыкам - 7,5; первым премолярам - 7; вторым премолярам - 6; первым молярам - 5,7. Был рассчитан Коронково-апикальный индекс (Фиг. 8-10). Для клыков КАИ равен 1, что свидетельствует о корпусном перемещении зубов при расширении, для первых премоляров - 1,2, для вторых премоляров - 1.1, для моляров - 1.1. Значения КАИ, полученные в боковой группе зубов (у премоляров и моляров) свидетельствуют о наклонно-поступательном характере перемещения. Для определения величины изменения инклинации зубов в ходе расширения верхней челюсти, пользуясь данными компьютерной томограммы, до начала лечения для каждого зуба боковой группы было определено значение угла между продольной осью зуба и перпендикуляром, опущенным на окклюзионную плоскость из верхушки корня соответствующего зуба (Фиг. 11-13). Получены следующие данные: зуб 1.4 - 11°; 1.5 - 9°; 1.6 - 12°; 2.4 - 13°; 2.5 - 11°; 2.6 - 14°. Аналогичные замеры проведены по окончанию расширения, получены следующие данные: зуб 1.4 - 16°; 1.5 - 13°; 1.6 - 16°; 2.4 - 18°; 2.5 - 15°; 2.6 - 18°. Пользуясь полученными данными, определено изменение инклинации зубов в результате расширения верхней челюсти, которые составили 1.4 - 5°; 1.5 - 4°; 1.6 - 4°; 2.4 - 5°; 2.5 - 4°; 2.6 - 4°.

Полученные данные говорят о корпусном характере перемещении клыков и наклонно-поступательном перемещении для моляров и премоляров (КАИ=1,1-1,2), Можно сделать вывод о равномерном расширении зубной и апикальных в области премоляров и моляров. По результатам промежуточной диагностики принято решение о продолжении ортодонтического лечения и установки несъемного замкового дугового аппарата. Дистракционный аппарат с целью стабилизации и профилактики рецидива оставляют на 6 месяцев

Пример 2. Пациент С.В., 38 лет обратился в клинику с жалобами на прикус. В ходе диагностики была выявлена мезиальная окклюзия, двусторонний перекрестный прикус. Сужение зубных рядов по премолярам 8 мм, по молярам - 6 мм.

До начала лечения был проведен анализ компьютерной томограммы с наложением цифровых моделей челюстей, определены межкоронковые расстояния по клыкам - 39,5 мм; по первым премолярам - 24,3 мм; по вторым премолярам - 31,5 мм; по первым молярам - 38,4 мм и межкорневые расстояния (по клыкам - 27,2 мм; по первым премолярам - 42,5 мм; по вторым премолярам - 45,5 мм; по первым молярам - 33,6 мм.

Первым этапом комплексной реабилитации пациента стало хирургически-ассоциированное расширение неба. Проведено хирургическое пособие, установлен дистракционный аппарат с назубной фиксацией. Проведено расширение верхней челюсти. Через 14 дней выполнены исследования и измерения аналогичные таковым до начала лечения. Получены следующие результаты: межкоронковые расстояния по клыкам - 45,2 мм; по первым премолярам - 30,8 мм; по вторым премолярам - 36,0 мм; по первым молярам - 42,7 мм и межкорневые расстояния по клыкам - 30,6 мм, по первым премолярам - 45,5 мм; по вторым премолярам - 47,5 мм; по первым молярам - 35,3 мм. Величина межкоронкового расширения составила 5,7; для первых премоляров 6,5; для вторых премоляров - 4,5; для первых моляров - 4,3. Величина межкорневого расширения для клыков составила 3,4; для первых премоляров - 3; для вторых премоляров - 2; для первых моляров - 1,7. Для клыков - КАИ составил 1,7; для первых премоляров 2,1; для вторых премоляров 2,3, для первых моляров 2,5.

Полученные результаты говорят о наклонно-поступательном перемещении зубов в результате расширения верхней челюсти.

Пользуясь полученными данными, определено изменение инклинации зубов в результате расширения верхней челюсти, которые составили 1.3 - 6°; 2.3 - 15°; 1.4 - 8°; 1.5 - 7°; 1.6 - 8°; 2.4 - 14°; 2.5 - 18°; 2.6 - 19°. Изменение инклинации показывают на асимметричный характер перемещения одноименных зубов левой (6-8°) и правой половин верхней челюсти (14°-19°). Справа расширение имело скелетный характер, в то время как левая половина челюсти расширялась за счет изменения инклинации зубов. Детальный анализ послеоперационной компьютерной томограммы показал хирургическую ошибку - незавершенную остеотомию верхней челюсти слева, распил выполнен слишком высоко, скуло-альвеолярный гребень не пересечен, что стало причиной асимметричного расширения верхнего зубного ряда, что требует дальнейшей хирургической коррекции.

Изобретение имеет следующие преимущества

Снижение риска рецидива и побочных эффектов в результате расширения верхней челюсти у взрослых пациентов.

Создание возможности сравнения характера расширения зубных рядов у разных пациентов не используя абсолютные величины.

Возможность оценки работы дистракционного аппарата в отдельности от последующего ортодонтического лечения на несъемной замковой ортодонтической аппаратуре.

Создание возможности оценки изменения инклинации зубов после окончания активации дистракционного аппарата. Оценка наклонного компонента перемещения зубов под действием дистракционного аппарата и симметричности расширения.

1. Способ комплексного лечения взрослых пациентов с сужением верхней челюсти, включающий проведение межкорневых и межкоронковых замеров до начала лечения, на модели верхней челюсти, представляющей собой наложение цифровой модели верхней челюсти, полученной внутриротовым сканированием зубного ряда, и компьютерной томограммы, затем проводят хирургическую подготовку расширения верхней челюсти: компактостеотомию верхней челюсти, включающую два парасагиттальных распила, сходящихся под передней носовой остью, остеотомию скуло-альвеолярных гребней, передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи, образовавшиеся после остеотомии фрагменты мобилизуют, после проведения остеотомии и ушивания раны пациенту устанавливают дистракционный аппарат с накостным типом фиксации на верхней челюсти; на пятые сутки после операции проводят первую активацию дистракционного аппарата на 1,25 мм, затем аппарат активируют два раза в сутки по 0,25 мм до достижения желаемого результата расширения с гипперкомпенсацией в 0,5 мм; затем винт аппарата фиксируют во избежание его спонтанного скручивания; после чего пациенту проводят промежуточную диагностику, по данным компьютерной томографии и цифровых контрольно-диагностических моделей оценивают качество проведенного хирургического вмешательства; проводят измерения, аналогичные проведенным до начала лечения: определяют величину расширения верхней челюсти по коронкам зубов в миллиметрах: ΔХ - расширение по коронкам зубов в мм, ΔY - расширение по корням зубов в мм, считают КАИ - коронково-апикальный индекс, используя формулу КАИ=ΔХ/ΔY, и при КАИ≠1 определяют характер перемещения зубов как наклонно-поступательный и в этом случае определяют изменение инклинации зубов путем расчета величины разности углов, образованных продольной осью зуба и перпендикуляром, опущенным на окклюзионную плоскость из верхушки корня до начала расширения и после проведения расширения верхней челюсти, после чего сравнивают полученные величины между одноименными зубами левой и правой половины зубного ряда, и при выявлении различий между ними определяют асимметрию перемещения зубов при расширении верхней челюсти, дистракционный аппарат снимают, дожидаются рецидива и повторяют процедуру хирургической коррекции с учетом полученных данных в результате повторного диагностического обследования; при значении КАИ=1, определяют корпусный характер перемещения зубов в результате расширения верхней челюсти, затем устанавливают несъемный замковый дуговой ортодонтический аппарат, через 5-6 месяцев лечения на замковом дуговом ортодонтическом аппарате после перехода на стальные или титан-молибденовые дуги, дистракционный аппарат снимают и продолжают ортодонтическое лечение.

2. Способ по п. 1, в котором при необходимости на этапе остеотомии дополнительно проводят остеотомию крыловидно-верхнечелюстного шва.