Способ прогнозирования когнитивных функций пациента после стентирования внутренней сонной артерии

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может использоваться для прогнозирования состояния когнитивных функций пациента после стентирования внутренней сонной артерии. Проводят оценку нейропсихологического состояния пациента до операции. Определяют возраст, наличие или отсутствие окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, наличие или отсутствие в течение последних 6 месяцев симптомного стеноза и сахарного диабета в анамнезе. При значении возраста не старше 65 лет, отсутствии окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев и сахарного диабета в анамнезе прогнозируют улучшение когнитивной функции пациента в отдаленном долгосрочном периоде с горизонтом прогнозирования 2 года после каротидного стентирования. При значении возраста старше 65 лет, наличии окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев и сахарного диабета в анамнезе прогнозируют отсутствие улучшения когнитивной функции пациента, то есть отсутствие изменений когнитивного функционирования в отдаленном долгосрочном периоде с горизонтом прогнозирования 2 года. Способ позволяет прогнозировать состояние когнитивной функции в отдаленном долгосрочном периоде с горизонтом прогнозирования 2 года после стентирования внутренней сонной артерии. 4 табл., 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может использоваться для долгосрочного прогнозирования (с горизонтом прогнозирования 2 года) состояния когнитивных функций пациента после стентирования внутренней сонной артерии.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются второй по частоте причиной приобретенных когнитивных нарушений (КН) [Hofman A., Rocca W.A., Brayne С., Breteler М.М., Clarke М., Cooper В., et al. Eurodem Prevalence Research Group. The prevalence of dementia in Europe: a collaborative study of 1980-1990 findings. Int J Epidemiol. 1991 Sep; 20 (3): 736-48]. Стенозы сонных артерий (вследствие атеросклеротического поражения) могут вызывать глобальную гипоперфузию головного мозга и приводить к когнитивной дисфункции [Bakker F.C., Klijn С.J., Jennekens-Schinke 1А., Kappelle L.J. Cognitive disorders in patients with occlusive disease of the carotid artery: asystematic review of the literature. J Neurol. 2000; 247: 669-676]. С расширением применения хирургических методов для лечения стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) оценка состояния когнитивных функций (КФ) стала важным аспектом эффективности и безопасности оперативных вмешательств. В проведенных исследованиях (по литературным данным) улучшение КФ вследствие увеличения кровоснабжения мозга в результате хирургического вмешательства (каротидной ангиопластики со стентированием внутренней сонной артерии) в одних случаях отмечается, в других - нет [Sardar P., Chatterjee S., Aronow H.D., et al. Carotid artery stenting versus endarterectomy for stroke prevention: a meta-analysis of clinical trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2017; 69: 18: 2266-2275]. Неопределенность результатов может быть объяснена наличием многих факторов: небольшим размером выборок в исследованиях, длительностью наблюдения (до 3, 6, 9, 12 месяцев), отсутствием исходных оценок КФ, а также изолированным анализом отдельных факторов, вместо многофакторного анализа. В настоящее время, данные относительно влияния процедуры стентирования на долгосрочное (до 24 месяцев после вмешательства) прогнозирование состояния КФ пациентов ограничены, кроме этого, остаются не до конца изученными признаки, статистически значимо связанные с изменением КФ. В связи с вышеизложенным становится актуальной и важной задача по выявлению и оцениванию факторов, с помощью которых возможно вероятностно предсказать изменение КФ пациентов (либо улучшились, либо не изменились по сравнению с исходным уровнем) в отдаленном периоде после каротидной ангиопластики со стентированием (КАС) внутренней сонной артерии.

На сегодняшний день известен способ прогнозирования состояния когнитивной функции после каротидного стентирования путем проведения нейропсихологических тестов и исследования когнитивных вызванных потенциалов (Р300). По сравнению с исходными данными отмечено увеличение суммарного балла по шкале MMSE через 6-9 месяцев. По результатам тестов, оценивающих различные модальности памяти, внимания, выявлена разнонаправленная динамика: улучшение непосредственного воспроизведения, некоторое ухудшение мышления при исследовании методом направленных (категориальных) ассоциаций. У большинства пациентов существенных перемен КФ не произошло. Не выявлено значимых различий в результатах нейропсихологического тестирования у больных в зависимости от развития асимптомных послеоперационных ишемических церебральных очагов, однако при их отсутствии отмечено уменьшение латентности пика Р300 через 3 и 6 мес, что ассоциировалось с улучшением оценки по MMSE [Т.П. Евдокимова, Н.М. Лобова, Л.А. Гераскина, П.А. Федин, М.Н. Гурьев, Ю.В. Родионова, С.И. Скрылев. Когнитивные функции в отдаленные сроки после реконструктивных операций на каротидных артериях. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2011, №3, с. 38-46]. Недостатками способа является то, что в ранние сроки после реконструктивных операций на сонных артериях при окклюзирующем каротидном поражении результаты оценки КФ могут варьировать в зависимости от используемых методик нейропсихологического исследования. Развитие послеоперационных асимптомных ишемических церебральных очагов не ассоциируется с дополнительным нарушением КФ.

Технический результат заявленного способа заключается в повышении достоверности прогнозирования состояния когнитивной функции в отдаленном долгосрочном периоде (с горизонтом прогнозирования 2 года) после стентирования внутренней сонной артерии.

Технический результат достигается тем, что прогнозирование состояния когнитивных функций пациента после стентирования внутренней сонной артерии проводят путем исследования факторов нейропсихологического состояния пациента до операции, а именно определяют возраст, наличие или отсутствие окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также наличие или отсутствие в течение последних 6 месяцев симптомного стеноза и сахарного диабета в анамнезе и при значении возраста не старше 65 лет, отсутствия окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев и сахарного диабета в анамнезе прогнозируют улучшение когнитивной функции пациента в отдаленном долгосрочном периоде (с горизонтом прогнозирования 2 года) после каротидного стентирования, а при значении возраста старше 65 лет, наличия окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев и сахарного диабета в анамнезе прогнозируют отсутствие улучшения когнитивной функции пациента, то есть отсутствие изменений когнитивного функционирования в отдаленном долгосрочном периоде (с горизонтом прогнозирования 2 года).

Способ осуществляют следующим образом.

Перед проведением КАС пациенту проводят необходимые обследования. В первую очередь показано дуплексное УЗИ сосудов головы и шеи, позволяющее определить степень закрытия просвета артерии, структуру и протяженность атеросклеротической бляшки. После выявления показаний к каротидному стентированию проводят обследование общего состояния пациента посредством проведения ЭКГ, общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. До оперативного вмешательства также выявляют факторы нейропсихологического состояния пациента, а именно до операции определяют возраст, путем ультразвукового исследования наличие или отсутствие окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, наличие или отсутствие симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев его жизни (стеноз у пациента считается симптомным, если в течение последних 6 месяцев у него имелись: ретинальная ишемия, транзиторные ишемические атаки или ишемический инсульт в системе ипсилатеральной сонной артерии) и сахарного диабета в анамнезе. Прогноз улучшения когнитивной функции пациента в отдаленном долгосрочном периоде (с горизонтом прогнозирования 2 года) после каротидного стентирования осуществляют при значении возраста не старше 65 лет, отсутствия окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев и сахарного диабета в анамнезе.

Отсутствие изменений когнитивного функционирования в отдаленном долгосрочном периоде (с горизонтом прогнозирования 2 года) осуществляют при значении возраста старше 65 лет, наличия окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев и сахарного диабета в анамнезе.

В проспективное наблюдательное исследование были случайным образом включены пациенты отделения общей ангионеврологии Научного центра неврологии (Москва) за период с мая 2015 г. по май 2019 г. Всего 137 пациентов (88 мужчин и 49 женщин) с медианой возраста 66 (47-85) лет. Диагноз верифицировался ультразвуковым обследованием с использованием алгоритма исследования NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial). Всем включенным в исследование пациентам выполнено агентирование ВСА в отделении сосудистой и эндоваскулярной хирургии Научного центра неврологии. Исходные характеристики пациентов, а также оценка когнитивных функций, которые используют для вероятностного прогнозирования изменения когнитивных функций пациента в отдаленном послеоперационном периоде, представлены в таблице 1.

Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА) была основной скрининговой мерой, используемой для оценки КФ у пациентов на начальном этапе и в течение всего периода наблюдения, поскольку имеет высокую чувствительность к КН, возникающим вследствие инсульта и сосудистых КН. КН были определены при оценке по шкале МоСА<26 баллов. КФ оценивалась в среднем (межквартильный диапазон) за 3 (1-10) дня до лечения, а также через 6, 12 месяцев и ежегодно после стентирования. Медиана продолжительности наблюдения составила 24 месяца (межквартильный интервал 24-48 месяцев). Полученная во время наблюдения когнитивная оценка рассчитывалась из баллов при исходном обследовании и при наличии одного и более стандартного отклонения расценивалась как изменение КФ [Mlekusch W., Mlekusch I., Haumer M., Корр C.W., Lehrner J., et al. Improvement of neurocognitive function after protected carotid artery stenting. Catheter Cardiovasc Interv. 2008; 71: 114-119].

Для определения факторов, значимо связанных с когнитивными функциями, был проведен статистический многофакторный анализ (бинарная множественная логистическая регрессия) с предшествующим ему однофакторным анализом, включающий демографические и медицинские (клинические и лабораторные) характеристики пациентов (таблица 1). В результате многофакторного анализа выявлены и оценены независимые признаки, статистически значимо ассоциированные с бинарной оценкой (улучшились или не изменились) КФ пациентов через два года после стентирования сонной артерии. Весовые коэффициенты независимых признаков в модели, отобранной в результате многофакторного анализа, представлены в виде вероятностей, представленные в таблице 2. Частотные характеристики рассмотренных признаков представлены в таблице 1.

Из данных таблицы 1 видно, что отсутствие изменения КФ в течение двухлетнего периода после операции прогнозировалось сочетанием следующих факторов: с определенным возрастом пациентов, встречаемостью перенесенного ранее сахарного диабета, наличием или отсутствием контралатеральной окклюзии внутренней сонной артерии в процессе ультразвукового исследования и наличием или отсутствием перенесенного в течение последних 6 месяцев симптомного стеноза. Когнитивная функция после стентирования в группе отсутствия изменения КФ состояла из 125/137 (91%) пациентов. Показатель МоСА составил в данной группе 26 баллов. Группа улучшения когнитивных функций была представлена 12/137 (9%) больными. Средний показатель МоСА увеличился с 26 до 28 баллов.

Таким образом, указанные прогностические факторы возраст, наличие окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев анамнезе (то есть в течение последних 6 месяцев у него имелись: ретинальная ишемия, транзиторные ишемические атаки или ишемический инсульт в системе ипсилатеральной сонной артерии) и наличие в анамнезе сахарного диабета с высокой степенью достоверности обеспечивают долгосрочный прогноз состояния когнитивных функций после стентирования ВСА.

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример 1.

Пациент М., 58 лет, проступил с жалобами: на тяжесть в голове, общую слабость, головокружение, шум в ушах. Из анамнеза заболевания известно, что в течение десяти лет страдает гипертонической болезнью с максимальным повышением цифр артериального давления до 250/120 мм рт. ст., антигипертензивные препараты принимает нерегулярно, курит в течение последних 30 лет. Анализ показал отсутствие ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, стенокардии напряжения. Пациент не переносил инфаркт миокарда. Операции на коронарных и сонных артериях не выполнялись. В настоящее время пациент принимает аспирин. В связи с жалобами проведено ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, по данным которого выявлен атеросклероз, стеноз правой внутренней сонной артерии 80%. Учитывая выявленные атеросклеротические изменения, для проведения хирургического лечения был госпитализирован в ФГБНУ "Научный центр неврологии".

За три дня до проведения хирургического лечения после выявления показаний к стентированию ВСА было проведено обследование общего соматического состояния пациента посредством проведения ЭКГ, общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. Значение ЛПНП 1,65 ммоль/л, значение общего холестерина 4,5 ммоль/л. Также были выявлены факторы нейропсихологического состояния пациента, а именно до операции определили возраст, наличие окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии и наличие симптомного стеноза и сахарного диабета. В течение последних 6 месяцев пациент не переносил ретинальную ишемию, транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт в системе ипсилатеральной сонной артерии, т.е. отсутствуют клинические признаки симптомности стеноза. Не выявлено окклюзии контралатеральной (противоположной) внутренней сонной артерии, отсутствует в анамнезе сахарный диабет. Также до проведения хирургического лечения было проведено когнитивное тестирование с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций, которая составляла 25 баллов и свидетельствовала о когнитивном снижении (см. таблица 3). Как показано в таблице, основными заданиями, в которых отмечалось снижение количества баллов до оперативного лечения, являлись зрительно-конструктивные навыки (задания на выполнение альтернирующего пути и рисования часов), беглость речи (называние максимального количества слов начинающихся на букву Л), а также отсроченное воспроизведение слов. Учитывая наличие стеноза правой внутренней сонной артерии, пациенту выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием. При оценке неврологического статуса после операции, изменений по сравнению с дооперационным осмотром выявлено не было. Проведение когнитивной оценки через 24 месяца показало улучшение когнитивных функций по сравнению с их предоперационной оценкой проявлявшееся в более высоком балле по шкале Монреальской оценки когнитивных функций, которая составляла 27 баллов (таблица 3). Положительные изменения в виде увеличения баллов отмечались в заданиях на зрительно-конструктивные навыки (выполнение альтернирующего пути) и беглость речи (называние максимального количества слов начинающихся на букву Л). Факторами, прогнозирующими улучшение когнитивных функций через 24 месяца после стентирования ВСА, оказались: 1) исходный возраст перед проведением операции не старше 65 лет; 2) отсутствие симптомного стеноза внутренней сонной артерии в течение последних 6 месяцев; 3) отсутствие сахарного диабета в анамнезе заболевания; 4) отсутствие окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии.

Пример 2.

Пациент А., 72 лет, поступил с жалобами: на слабость и ограничения движений в левой руке и ноге, нарушение походки. Из анамнеза заболевания известно, что 18.01.2015 г. пациент перенес острое нарушение мозгового кровообращения с образованием инфаркта в правом полушарии головного мозга и развитием левостороннего гемипареза. В течение жизни считал себя здоровым человеком, артериальное давление не контролировал, много курил (до 3 пачек сигарет в день). Анализ показал отсутствие ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, стенокардии напряжения. Пациент не переносил инфаркт миокарда. Операции на коронарных и сонных артериях не выполнялись. Пациент не принимает аспирин. Учитывая выявленные атеросклеротические изменения, для проведения хирургического лечения был госпитализирован в ФГБНУ "Научный центр неврологии".

За три дня до проведения хирургического лечения после выявления показаний к каротидному стентированию было проведено обследование общего соматического состояния пациента посредством проведения ЭКГ, общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. Значение ЛПНП 1,69 ммоль/л, значение общего холестерина 5,1 ммоль/л. Проведено также выявление факторов нейропсихологического состояния пациента, а именно до операции определили возраст, наличие симптомного стеноза, окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии и сахарного диабета в анамнезе. Возраст пациента 72 года, при проведении ультразвукового исследования выявлена окклюзия контралатеральной ВСА брахиоцефальных артерий и выявлен симптомный стеноз правой внутренней сонной артерии 70% и сахарного диабета в анамнезе. Пациент консультирован сосудистым хирургом, рекомендовано оперативное лечение: стентирование правой внутренней сонной артерии. Также до проведения хирургического лечения было проведено когнитивное тестирование с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций, которая составляла 26 баллов (см. таблица 4).

Как показано в таблице, основное снижение количества баллов до оперативного лечения отмечалось при выполнении заданий на повторение предложений и отсроченное воспроизведение слов. Учитывая наличие симптомного стеноза правой внутренней сонной артерии, в сочетании с наличием окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, пациенту выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием правой внутренней сонной артерии. При оценке неврологического статуса после операции, изменений по сравнению с дооперационным осмотром выявлено не было. Проведение когнитивной оценки через 24 месяца показало отсутствие изменения когнитивных функций по сравнению с предоперационной оценкой. Факторами, которые прогнозировали отсутствие изменения когнитивных функций, оказались: 1) исходный возраст перед проведением операции старше 65 лет; 2) наличие симптомного стеноза внутренней сонной артерии в течение последних 6 месяцев; 3) наличие окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии; 4) наличие сахарного диабета в анамнезе.

Таким образом, заявленный способ обеспечивает высокую достоверность долгосрочного прогнозирования (сроком до двух лет) состояния когнитивных функций после каротидного стентирования внутренней сонной артерии.

Разработана (на основании полученных данных и многофакторного анализа) шкала вероятностной прогностической (сроком до двух лет) оценки изменения когнитивных функций пациента, позволяющая врачу уже на стадии назначения хирургического вмешательства оценить послеоперационный долгосрочный статус когнитивных функций.

Способ прогнозирования когнитивных функций пациента после стентирования внутренней сонной артерии, включающий исследование факторов нейропсихологического состояния пациента, отличающийся тем, что исследование факторов нейропсихологического состояния пациента проводят до операции, а именно определяют возраст, окклюзию контралатеральной внутренней сонной артерии, симптомный стеноз в течение последних 6 месяцев и сахарный диабет в анамнезе и при значении возраста не старше 65 лет, отсутствии окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев и сахарного диабета в анамнезе прогнозируют улучшение когнитивной функции пациента в отдаленном долгосрочном периоде с горизонтом прогнозирования 2 года после каротидного стентирования, а при значении возраста старше 65 лет, наличии окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии, а также симптомного стеноза в течение последних 6 месяцев и сахарного диабета в анамнезе прогнозируют отсутствие улучшения когнитивной функции пациента, то есть отсутствие изменений когнитивного функционирования в отдаленном долгосрочном периоде с горизонтом прогнозирования 2 года.