Лечение связанной со стеатозом печени олигоовуляции
Группа изобретений относится к области фармацевтики и медицины, а именно к применениям фармацевтической комбинации, содержащей спиронолактон, пиоглитазон и метформин, к способу профилактики или лечения синдрома поликистозных яичников и к способу профилактики или лечения низкой интенсивности овуляции, связанной со стеатозом печени, у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста. Применяют комбинацию спиронолактона, пиоглитазона и метформина, взятых в определенных количествах, для профилактики или лечения синдрома поликистозных яичников, для профилактики или лечения низкой интенсивности овуляции, связанной со стеатозом печени, у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста, а также для изготовления фармацевтической формы доставки. Способы лечения включают ежесуточное комбинированное введение спиронолактона, пиоглитазона и метформина в определенных количествах. Группа изобретений обеспечивает эффективное лечение поликистоза яичников, уменьшение висцерального и печеночного жира у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста и долгосрочную нормализацию интенсивности овуляции после лечения. 6 н. и 45 з.п. ф-лы, 5 табл., 2 пр. 7 ил.
Область техники, к которой относится изобретение
Настоящее изобретение относится к способу и композиции для применения при лечении или профилактике СПКЯ и СПКЯ-подобных состояний, включая лечение или предотвращение недостаточности репродуктивной функции, вызванной низкой интенсивностью овуляции, связанной со стеатозом печени, у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста.
Уровень техники изобретения
Гиперинсулинемический избыток андрогенов, симптом, который приводит к диагнозу синдром поликистозных яичников (СПКЯ), является наиболее распространенной причиной гирсутизма, угревой сыпи, себореи и нарушения менструального цикла у девочек-подростков. Термин «гиперинсулинемический избыток андрогенов» может использоваться вместо термина «синдром поликистозных яичников», который был подвергнут критике со стороны комиссии Национального Института Исследования Здоровья США, за то что он фокусируется на критерии диагностики синдрома, который не является ни необходимым, ни достаточным.
Избыток овариального андрогена, по-видимому, чаще всего возникает из абсолютного или относительного избытка жира в жировой ткани, в частности в печени, и от последующего повышения инсулинемии и секреции гонадотропина. Кроме того, избыток олиго-овуляторного андрогена, который является основной причиной недостаточности репродуктивной функции у женщин, также связан со стеатозом печени, независимо от ожирения.
Не существует утвержденной терапии гиперинсулинемического избытка андрогенов у девочек-подростков. Основная рекомендация заключается в уменьшении ожирения тела при помощи мер по изменению образа жизни. Добавление орального эстро-прогестогенного контрацептива (ОК) является широко рекомендованным подходом. Альтернативный подход заключается в добавлении инсулиночувствительного лекарственного препарата для тех гиперандрогенных девочек, которые не являются сексуально активными. Исследования, которые до сих пор сравнивали эти два подхода у девочек с избытком андрогенов, показали, что сенсибилизация инсулина в большей мере обладает нормализующим действием, в том числе на маркеры висцерального ожирения, неспецифичное воспаление и сердечно-сосудистую систему, а также на длину теломер лейкоцитов, являющуюся маркером клеточного старения. Однако эти данные имеют ограниченную актуальность, так как тестируемые лекарственные препараты (такие как флутамид и ацетат ципротерона) недоступны во многих странах мира.
Сущность изобретения
В настоящем изобретении сообщается о первом рандомизированном исследовании, в котором сравниваются эффекты широко рекомендованного ОК с эффектами новой сенсибилизирующей инсулиновой терапии с использованием комбинации низких доз спиронолактона-пиоглитазона-метформина (SPIOMET) у девочек-подростков с гиперинсулинемическим избытком андрогена с или без оральной контрацепции. Неожиданно было замечено, что лечение SPIOMET в соответствии с настоящим изобретением уменьшает содержание висцерального и печеночного жира в большей степени, чем описано в предыдущих исследованиях, изучающих эффекты альтернативных способов лечения с сенсибилизацией инсулина. Кроме того, при лечении SPIOMET в соответствии с настоящим изобретением не наблюдалось никакой положительной динамики по восстановлению висцерального и печеночного жиры через год после лечения. Этот результат представляет особый интерес, учитывая ключевую роль висцерального и особенно печеночного жира в фенотипе СПКЯ. Лечение в соответствии с настоящим изобретением последовательно оказывало выраженное положительное влияние на интенсивность овуляции у девочек-подростков или молодых женщин, страдающих от избытка андрогенов, связанного с печеночным стеатозом (СПКЯ), и этот положительный эффект также сохранялся после прекращения лечения. Таким образом, основной целью настоящего изобретения является способствование лечению СПКЯ и СПКЯ-подобных состояний, включая лечение или профилактику недостаточности репродуктивной функции, вызванной низкой интенсивностью овуляции, связанной со стеатозом печени, у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста.
В первом аспекте настоящее изобретение относится к фармацевтической композиции, содержащей спиронолактон, пиоглитазон и метформин для применения при лечении СПКЯ и СПКЯ-подобных состояний, включая лечение или профилактику недостаточности репродуктивной функции вызванной низкой интенсивностью овуляции, связанной со стеатозом печени у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста.
В другом аспекте настоящее изобретение относится к способу лечения СПКЯ и СПКЯ-подобных состояний, включая лечение или предотвращение недостаточности репродуктивной функции вызванной низкой интенсивностью овуляции, связанной со стеатозом печени у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста, где указанный способ включает в себя введение комбинации спиронолактона, пиоглитазона и метформина.
В еще одном аспекте настоящее изобретение относится к фармацевтической форме доставки, предпочтительно форме пероральной доставки, содержащей спиронолактон, пиоглитазон и метформин в каждой индивидуальной единице указанной формы доставки. Более предпочтительно индивидуальная единица формы доставки, предпочтительно формы пероральной доставки, содержит необходимую суточную дозу каждого из следующих препаратов: спиронолактона, пиоглитазона и метформина.
Подробное описание изобретения
Описание чертежей
Фигура 1: Количество предполагаемых овуляций в течение 12+12 недель после лечения, связанных с изменениями количества печеночного жира в ходе лечения, а также изменениями свободной тестостеронемии после лечения по сравнению с состоянием до лечения. Результаты для девочек, принимавших ОК (N=17), показаны в черных кругах, а для девочек, принимавших SPIOMET, в белых кругах (N=17). Значения P и R получены из корреляций Пирсона.
Фигура 2: Репрезентативные образцы менструальной истории после лечения, прогестерон в слюне и предполагаемые овуляции у девочек-подростков с СПКЯ, которые получали лечение OC или SPIOMET в течение 12 месяцев. Данные были собраны в двух временных окнах продолжительностью 12 недель (плюс еще две недели менструальной истории) между 3-6 месяцами после лечения и снова между 9-12 месяцами после лечения. У девочек с похожими менструальными историями могут быть заметны разные показатели овуляции.
Фигура 3: Лонгитюдные изменения в Z-показателях количества печеночного жира и свободной андрогениимии у девочек-подростков с СПКЯ, получавших ОК (черные круги, N=17) или низкие дозы SPIOMET (белые круги, N=17) в течение 12 месяцев, и которые впоследствии не лечились в течение 12 месяцев. ОК и SPIOMET оказывают противодействующее действие на количество печеночного жира; ОК понижали свободную андрогеномию быстрее, чем SPIOMET, но также при этом последовало более быстрое восстановление этого показателя. Результаты выражены как среднее значение и СКО. Значения P относятся к различиям между подгруппами (0-24 месяца). Символы по оси X (*p<0,05, &p<0,01, #p<0,001) относятся к дифференциальным изменениям между 0-6 месяцами и между 12-18 месяцами.
Фигура 4: Схема, представляющая способ лечения в соответствии с настоящем изобретением для профилактики или лечения недостаточности репродуктивной функции вызванной низкой интенсивностью овуляции, связанной со стеатозом печени у девочек-подростков.
Фигура 5: Схема, представляющая способ лечения по настоящему изобретению для профилактики или лечения недостаточности репродуктивной функции вызванной низкой интенсивностью овуляции, связанной со стеатозом печени у женщин репродуктивного возраста.
Фигура 6: Блок-схема, представляющая ход исследования Примера 1.
Фигура 7: Представление крайних симптомов овуляции после лечения у девочек-подростков с синдромом поликистозных яичников.
Описание
В контексте настоящего изобретения спиронолактон относится к синтетическому стероидному соединению со структурой, как указано ниже, а также к его производным. В большинстве стран спиронолактон продается в составе лекарственного препарата под маркой Альдактон®.
Структурная формула спиронолактона следующая:
Системное наименование спиронолактона: 7α-ацетилтио-3-оксо-17α-прегн-4-ен-21,17-карболактон или 17-гидрокси-7α-меркапто-3-оксо-17α-прегн-4-ен-21-карбоновая кислота, ацетат γ-лактона.
В контексте настоящего изобретения пиоглитазон относится к соединению класса тиазолидиндиона со структурой, как указано ниже, а также его производными. В большинстве стран пиоглитазон продается в составе препарата, обозначаемого как Актос®.
Структурная формула пиоглитазона следующая:
Системное наименование пиоглитазона: (RS)-5-(4-[2-(5-этилпиридин-2-ил)этокси]бензил)тиазолидин-2,4-дион.
В контексте настоящего изобретения метформин относится к соединению со структурой, как указано ниже, а также к его производным. В большинстве стран метформин продается в составе препарата, обозначаемого как Метформина® или Глюкофаж®.
Структурная формула метформина следующая:
Системное название метформина: N,N-диметилимидодикарбонимидный диамид.
В контексте настоящего изобретения термин «интенсивность овуляции» относится к возникновению спонтанных овуляций в течение определенного периода времени, например, в течение трех месяцев. Термин «низкая интенсивность овуляции» относится к ситуации, когда овуляции в месяц составляют менее 0,7, например, менее 0,6, например, менее 0,5 или ниже 0,4.
В контексте настоящего изобретения термин «стеатоз печени» относится к состоянию, связанному с накоплением жира в печени. В конкретном контексте настоящего изобретения стеатоз печени не связан с потреблением алкоголя, этот тип стеатоза печени обычно называют неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП).
У людей репродуктивная функция женщины достигает максимума в начале и середине 20-х годов жизни, после чего она начинает медленно снижаться, причем более резкое падение происходит в возрасте примерно 35 лет. Менопауза или прекращение менструальных периодов обычно происходит в 40-х и 50-х годах жизни и отмечается прекращение репродуктивной функции. Поэтому в контексте настоящего изобретения термин «репродуктивный возраст» предпочтительно относится к возрасту от 20 до 45 лет, более предпочтительно к возрасту от 20 до 35 лет.
Олиго-овуляторный избыток андрогенов у девочек или женщин-подростков (еще один термин, который можно использовать для обозначения синдрома поликистозных яичников [СПКЯ] в соответствии с рекомендациями Национального Института Исследования Здоровья США), является основной причиной недостаточности репродуктивной функции, и связан со стеатозом печени, независимо от ожирения. СПКЯ также связан с возникновением следующих симптомов: гирсутизм, угревая сыпь, себорея и нарушение менструального цикла. Неизвестно, влияют ли ранние вмешательства на количество спонтанных овуляций после лечения. Однако в контексте настоящего изобретения авторы наблюдали резкое увеличение показателей овуляции после лечения после рандомизированных вмешательств по поводу избытка андрогенов, связанного со стеатозом печени, у (в основном не страдающих ожирением) девочек-подростков/молодых женщин в группе, получавшей комбинацию спиронолактона, пиоглитазона и метформина по сравнению с группой, получавшей стандартное лечение, включающее введение орального контрацептива.
В настоящем изобретении сообщается о первом рандомизированном исследовании, в котором сравниваются эффекты широко рекомендованного ОК с эффектами новой сенсибилизирующей инсулиновой терапии с использованием комбинации низких доз спиронолактон-пиоглитазон-метформина (SPIOMET) у девочек-подростков с гиперинсулинемическим избытком андрогена, также именуемым СПКЯ. Неожиданно было замечено, что лечение SPIOMET в соответствии с настоящим изобретением уменьшает содержание висцерального и печеночного жира в большей степени, чем описано в предыдущих исследованиях, изучающих эффекты альтернативных способов лечения с сенсибилизацией инсулина, таких как комбинированное введение пиоглитазона, флутамида и метформина. Кроме того, лечение SPIOMET в соответствии с настоящим изобретением постепенно нормализовало появление эндогенных регулярных менструаций, а также маркеры андрогеномии и инсулинемии (Таблица 3). Более того, не наблюдалось никакой отмены положительного влияния лечения SPIOMET на маркеры инсулинемии, содержание висцерального и печеночного жира, спустя один год после лечения, в то время как восстановление гиперандрогенемии происходило значительно медленнее, чем наблюдалось после прекращения стандартного лечения ОК. Еще одним неожиданным и важным результатом настоящего изобретения было то, что нормализация интенсивности овуляции после обработки значимо коррелировала с уменьшением содержания жира в печени (Фиг.1). Соответственно, снижение жира в печени после лечения SPIOMET было связано с нормализацией показателей овуляции в течение одного года после лечения. Этот результат является очень важным с точки зрения предотвращения или лечения недостаточности репродуктивной функции или бесплодия, связанных с СПКЯ, несмотря на то, что во время приема спиронолактона или пиоглитазона следует избегать зачатия. Действительно, долгосрочная нормализация показателей овуляции после лечения обеспечивает достаточное время для того, чтобы пациенты с СПКЯ смогли зачать безопасным и предпочтительно естественным образом после прекращения приема SPIOMET. Кроме того, наблюдение, что избыток печеночного жира может привести к снижению частоты овуляции, обеспечивает варианты лечения для женщин со стеатозом печени, не связанным с СПКЯ, страдающих бесплодием, например, для женщин с избыточной массой тела и/или с избыточными эктопическими отложениями жира. Действительно, лечение SPIOMET в соответствии с настоящим изобретением также рекомендуется как часть лечения для восстановления репродуктивной функции в этой группе пациентов, предпочтительно в сочетании с принятием изменений в образе жизни, способствующих снижению массы тела, и полезным повышением физической активности.
В первом аспекте настоящее изобретение относится к фармацевтической композиции, содержащей спиронолактон, пиоглитазон и метформин для применения в профилактике или лечении СПКЯ или олиго-овуляторного избытка андрогена у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста. Как правило, фармацевтическая композиция настоящего изобретения применяется для лечения девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста, которые также имеют избыток андрогенов и/или гиперинсулинемию, низкий уровень адипонектина, высокий уровень С-реактивного белка и/или высокий уровень гонадотропина. Как правило, у этих девочек и женщин репродуктивного возраста также наблюдаются избыток печеночного и висцерального жира и/или дислипидемия. Возникновение этих симптомов СПКЯ может быть или может не быть связано с избыточной массой тела или ожирением. Как правило, применение указанной фармацевтической композиции в соответствии с первым аспектом настоящего изобретения облегчает один, несколько или все упомянутые симптомы, связанные с СПКЯ. Например, указанное применение может облегчить или ослабить любой, несколько или все из следующих симптомов СПКЯ: гиперинсулинемия, избыток андрогенов, избыточное содержание жира в печени, избыточное содержание висцерального жира, нерегулярные эндогенные менструации и низкая интенсивность овуляции. Кроме того, это облегчение или ослабление какого-либо одного, нескольких или всех указанных симптомов, как наблюдалось, сохранялось после прекращения использования указанной фармацевтической композиции. В частности, снижение избыточного содержания печеночного жира и висцерального жира и нормализация интенсивности овуляции поддерживалось в течение длительного периода после лечения, например, в течение 6 или 12 месяцев после прекращения применения указанной фармацевтической композиции.
Во втором аспекте настоящее изобретение относится к фармацевтической композиции, объединяющей спиронолактон, пиоглитазон и метформин для применения в профилактике или лечении низкой интенсивности овуляции, связанной со стеатозом печени у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста. В популяции, подвергающейся лечению, этот стеатоз печени не обязательно связан с избыточной массой тела или ожирением. Как правило, фармацевтическая композиция настоящего изобретения применяется для лечения девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста, которые также имеют избыток андрогенов и гиперинсулинемию, низкий уровень адипонектина, высокий уровень С-реактивного белка и/или высокий уровень гонадотропина. Как правило, эти девочки и женщины репродуктивного возраста также имеют избыток печеночного и висцерального жира и/или дислипидемию.
Конкретным вариантом осуществления второго аспекта настоящего изобретения является фармацевтическая композиция, объединяющая спиронолактон, пиоглитазон и метформин для применения в профилактике или лечении низкой интенсивности овуляции у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста, страдающих олиго-овуляторным избытком андрогенов или СПКЯ. Положительное влияние применения этой фармацевтической композиции на интенсивность овуляции четко коррелируют с предшествующим уменьшением содержания жира в печени. Как следствие, это применение указанной фармацевтической композиции особенно подходит для лечения низкой интенсивности овуляции у пациентов с СПКЯ, имеющих избыточное содержание жира в печени или стеатоз печени.
Еще одним вариантом осуществления второго аспекта настоящего изобретения является фармацевтическая композиция, объединяющая спиронолактон, пиоглитазон и метформин для применения в профилактике или лечении низкой интенсивности овуляции, связанной со стеатозом печени у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста, которые не считаются страдающими от олиго-овуляторного избытка андрогенов или СПКЯ. Как правило, девочки-подростки или женщины репродуктивного возраста в этой группе пациентов имеют избыточную массу тела и/или имеют избыточное эктопическое отложение жира, в частности избыточное отложение висцерального и печеночного жира.
В третьем аспекте настоящее изобретение относится к фармацевтической композиции, содержащей спиронолактон, пиоглитазон и метформин для применения в лечении состояния, облегчение которого происходит в результате уменьшения содержания печеночного и/или висцерального жира. В конкретных вариантах осуществления изобретения такое уменьшение содержания печеночного и/или висцерального жира происходит в отсутствие сопутствующего снижения общей массы тела, массы тела, массы нежировых тканей и/или общей массы жира. Это состояние может представлять собой синдром поликистозных яичников, синдром метаболического ожирения с нормальным весом (синдром Де Лоренцо), метаболический синдром, ожирение или избыточная масса тела. Предпочтительно, чтобы это лечение сочеталось с принятием образа жизни, включающего в себя сбалансированный рацион питания и благоприятствующее повышение физической активности.
Конкретным вариантом осуществления третьего аспекта настоящего изобретения является фармацевтическая композиция, содержащая спиронолактон, пиоглитазон и метформин для применения в лечении состояния, облегчение которого происходит в результате уменьшения содержания печеночного и/или висцерального жира, у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста. В конкретных вариантах осуществления изобретения такое уменьшение содержания печеночного и/или висцерального жира происходит в отсутствие сопутствующего снижения общей массы тела, массы тела, массы нежировых тканей и/или общей массы жира. Это состояние может представлять собой синдром поликистозных яичников, синдром метаболического ожирения с нормальным весом (синдром Де Лоренцо), метаболический синдром, ожирение или избыточную массу тела. Предпочтительно, чтобы это лечение сочеталось с принятием образа жизни, включающего в себя сбалансированный рацион питания и благоприятствующее повышение физической активности.
Термин «избыточная масса тела» был определен Национальным Институтом Исследования Здоровья США и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), как ИМТ 25 или более для белых, латиноамериканцев и чернокожих. Для азиатов «избыточная масса тела» определяется как ИМТ от 23 до 29,9. Для детей и подростков следует учитывать возрастные, гендерные, этнические и/или страновые особенности, так что «избыточная масса тела» для детей и подростков в целом соответствует ИМТ выше 85-го процентиля.
«Ожирение» было определено как ИМТ 30 или более для всех групп. Однако для детей и подростков «ожирение» определяется как ИМТ, большее или равное 95-му процентилю.
Согласно определению Национального Института Исследования Здоровья США, «метаболический синдром» - это название группы факторов риска, которая увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и других проблем со здоровьем, таких как диабет и инсульт. Термин «метаболический» относится к биохимическим процессам, связанным с нормальным функционированием организма. Факторы риска - это признаки, условия или привычки, которые увеличивают шансы развития заболевания у пациента. Пациент должен иметь, по меньшей мере, три метаболических фактора риска, чтобы у него был диагностирован метаболический синдром. К ним относятся: большой обхват талии или абдоминальное ожирение; высокий уровень триглицеридов; низкий уровень холестерина ЛПВП; высокое кровяное давление; и высокий уровень сахара в крови натощак.
Предпочтительно, чтобы указанная фармацевтическая композиция для применения в соответствии с настоящим изобретением сочеталась с применением оральных или не оральных контрацептивных средств указанными девочками-подростками или женщинами репродуктивного возраста. В конкретных вариантах осуществления изобретения контрацептив представляет собой неинвазивный контрацептив, такой как внутриматочный контрацептив, например внутриматочная спираль.
Фармацевтическая композиция для применения в соответствии с настоящим изобретением как правило содержит, по меньшей мере, 25, предпочтительно, по меньшей мере 30, например, по меньшей мере, 40 или, по меньшей мере, 45 мг спиронолактона в суточной дозе указанной композиции. Кроме того, фармацевтическая композиция для применения в соответствии с настоящим изобретением как правило содержит не более 100, предпочтительно не более 75, например, не более 70 или 60 мг спиронолактона в суточной дозе указанной композиции. В конкретном варианте осуществления изобретения фармацевтическая композиция для применения в соответствии с настоящим изобретением содержит 50 мг спиронолактона в суточной дозе указанной композиции.
Фармацевтическая композиция для применения в соответствии с настоящим изобретением как правило содержит, по меньшей мере, 2,5, предпочтительно, по меньшей мере, 5, например, по меньшей мере, 6 или, по меньшей мере, 7 мг пиоглитазона в суточной дозе указанной композиции. Кроме того, фармацевтическая композиция для применения в соответствии с настоящим изобретением как правило содержит не более 15, предпочтительно не более 10, например, не более 9 или 8 мг пиоглитазона в суточной дозе указанной композиции. В конкретном варианте осуществления изобретения фармацевтическая композиция для применения в соответствии с настоящим изобретением содержит 7,5 мг пиоглитазона в суточной дозе указанной композиции.
Фармацевтическая композиция для применения в соответствии с настоящим изобретением как правило содержит, по меньшей мере, 500, предпочтительно, по меньшей мере, 600, например, по меньшей мере, 700 или, по меньшей мере, 800 мг метформина в суточной дозе указанной композиции. Кроме того, фармацевтическая композиция для применения в соответствии с настоящим изобретением как правило содержит не более 1500, предпочтительно не более 1200, например, не более 1000 или 900 мг метформина в суточной дозе указанной композиции. В конкретном варианте осуществления фармацевтическая композиция для применения в соответствии с настоящим изобретением содержит 850 мг метформина в суточной дозе указанной композиции.
Также предпочтительным является, чтобы суточная доза фармацевтической композиции в соответствии с настоящим изобретением, включающая требуемую суточную дозу каждого из следующих препаратов: спиронолактон, пиоглитазон и метформин, была получена в виде единичной дозы формы пероральной доставки, такой как одна таблетка или капсула, которая может быть легко проглочена.
Таким образом, применение фармацевтической композиции в соответствии с настоящим изобретением может способствовать зачатию, предпочтительно естественному зачатию, когда девочки-подростки достигают половой зрелости и репродуктивного возраста (см. Фигуру 4). У женщин репродуктивного возраста, особенно у лиц, страдающих олиго-овуляторным избытком андрогенов, связанным со стеатозом печени, применение фармацевтической композиции в соответствии с настоящим изобретением приводит к ослаблению олиго-овуляторной недостаточности репродуктивной функции после уменьшения содержания эктопического жира, в частности печеночного жира (Фигура 5). Предпочтительно применение фармацевтической композиции в соответствии с настоящим изобретением у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста сохраняется до тех пор, пока не будет наблюдаться достаточное уменьшение содержания эктопического жира. Предпочтительно такое достаточное уменьшение содержания эктопического жира соответствует уменьшению определенного содержания жира в печени, по меньшей мере, на 10%, более предпочтительно, по меньшей мере, на 20% или 30%, например, на 40% или 50% или более по сравнению с содержанием жира в печени, определенным в начале лечения. Как правило, такое достаточное уменьшение содержания эктопического жира связано с уменьшением определенного содержания висцерального жира, по меньшей мере, на 10%, более предпочтительно, по меньшей мере, на 15%, например, на 20% или 30% или более по сравнению с содержанием висцерального жира, определенным в начале лечения. Учитывая, что стимулирующее действие на интенсивность овуляции при применении фармацевтической композиции в соответствии с настоящим изобретением сохраняется после прекращения приема указанной композиции, можно считать, что прекращение ее приема предпочтительно после достижения такого достаточного уменьшения содержания эктопического жира, когда желательно зачатие, чтобы избежать возможной интерференции этих химических соединений с развитием эмбриона или плода.
Предпочтительно, применение фармацевтической композиции в соответствии с настоящим изобретением сочетается с применением орального или не орального контрацептива, в частности, не орального контрацептива, такого как внутриматочный контрацептив. Применение указанного не орального контрацептива имеет то преимущество, что оно позволяет избежать зачатия и беременности во время приема лекарственных препаратов, содержащихся в указанной композиции, и, таким образом, избегать любого предполагаемого влияния этих препаратов на развитие эмбриона и/или плода. Предпочтительно, когда достигается достаточное уменьшение содержания эктопического жира и желательно зачатие, применение указанного орального или не орального контрацептива, предпочтительно не орального контрацептива, может быть прекращено после прекращения комбинированного введения спиронолактона, пиоглитазона и метформина в составе указанной композиции.
В четвертом аспекте настоящее изобретение относится к способу профилактики или лечения олиго-овуляторного избытка андрогена или СПКЯ у девочек-подростков или женщин, где указанный способ включает в себя комбинированное введение спиронолактона, пиоглитазона и метформина. Как правило, этот способ настоящего изобретения применяется для лечения девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста, которые также имеют гиперинсулинемию, низкий уровень адипонектина, высокий уровень С-реактивного белка и/или высокий уровень гонадотропина. Как правило, у этих девочек и женщин репродуктивного возраста также наблюдаются избыток печеночного и висцерального жира и/или дислипидемия. Возникновение этих симптомов СПКЯ может быть или может не быть связано с избыточной массой тела или ожирением. Как правило, способ в соответствии с этим четвертым аспектом настоящего изобретения облегчает один, несколько или все упомянутые симптомы, связанные с СПКЯ. Например, указанный способ может облегчить или ослабить любой, несколько или все из следующих симптомов СПКЯ: гиперинсулинемия, избыток андрогенов, избыточное содержание жира в печени, избыточное содержание висцерального жира, нерегулярные эндогенные менструации и низкая интенсивность овуляции. Кроме того, это облегчение или ослабление какого-либо одного, нескольких или всех указанных симптомов, как наблюдалось, сохранялось после прекращения использования указанной фармацевтической композиции. В частности, снижение избыточного содержания печеночного жира и висцерального жира и нормализация интенсивности овуляции поддерживалось в течение длительного периода после лечения, например, в течение 6 или 12 месяцев после прекращения введения спиронолактона, пиоглитазона и метформина.
В пятом аспекте настоящее изобретение относится к способу профилактики или лечения низкой интенсивности овуляции, связанный со стеатозом печени у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста, где указанный способ включает в себя введение комбинации спиронолактона, пиоглитазона и метформина.
Конкретный вариант осуществления пятого аспекта настоящего изобретения представляет собой способ предотвращения или лечения низкой интенсивности овуляции у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста, страдающих от олиго-овуляторного избытка андрогена или СПКЯ, где указанный способ включает в себя комбинированное введение спиронолактона, пиоглитазона и метформина. Положительное влияние этого способа на интенсивность овуляции явно коррелировало с лечением, связанным с предшествующим уменьшением содержания жира в печени. Как следствие, этот способ особенно подходит для лечения низкой интенсивности овуляции у пациентов с СПКЯ, имеющих избыточное содержание жира в печени или стеатоз печени.
Еще одним вариантом осуществления пятого аспекта настоящего изобретения является способ предотвращения или лечения низкой интенсивности овуляции, связанной со стеатозом печени, у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста, которые, не считаются страдающими от олиго-овуляторного избытка андрогенов или СПКЯ, указанный способ включает в себя комбинированное введение спиронолактона, пиоглитазона и метформина. Как правило, девочки-подростки или женщины репродуктивного возраста в этой группе пациентов имеют избыточную массу тела и/или имеют избыточное эктопическое отложение жира, в частности избыточное отложение висцерального и печеночного жира.
В шестом аспекте настоящее изобретение относится к способу лечения состояния, облегчение которого происходит в результате уменьшения содержания печеночного и/или висцерального жира, где указанный способ включает в себя комбинированное введение спиронолактона, пиоглитазона и метформина. В конкретных вариантах осуществления изобретения такое уменьшение содержания печеночного и/или висцерального жира происходит в отсутствие сопутствующего снижения общей массы тела, массы тела, массы нежировых тканей и/или общей массы жира. Это состояние может представлять собой синдром метаболического ожирения с нормальным весом (синдром Де Лоренцо), метаболический синдром, ожирение или избыточная масса тела. Предпочтительно, чтобы это лечение сочеталось с принятием образа жизни, включающего в себя сбалансированный рацион питания и благоприятствующее повышение физической активности.
Конкретным вариантом осуществления шестого аспекта настоящего изобретения является способ лечения состояния, облегчение которого происходит в результате уменьшения содержания печеночного и/или висцерального жира, у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста, где указанный способ включает в себя комбинированное введение спиронолактона, пиоглитазона и метформина. В конкретных вариантах осуществления изобретения такое уменьшение содержания печеночного и/или висцерального жира происходит в отсутствие сопутствующего снижения общей массы тела, массы тела, массы нежировых тканей и/или общей массы жира. Это состояние может представлять собой синдром поликистозных яичников, синдром метаболического ожирения с нормальным весом (синдром Де Лоренцо), метаболический синдром, ожирение или избыточная масса тела. Предпочтительно, чтобы это лечение сочеталось с принятием образа жизни, включающего в себя сбалансированный рацион питания и благоприятствующее повышение физической активности.
У девочек-подростков, особенно у тех, у которого проявляются симптомы гиперинсулинемического избытка андрогена, способы лечения настоящего изобретения приводят к уменьшению количества эктопического жира, в частности печеночного жира, и ослаблению связанной с низкой интенсивностью овуляции недостаточности репродуктивной функции в раннем взрослом возрасте. Таким образом, способы лечения настоящего изобретения могут способствовать зачатию, предпочтительно естественному зачатию, когда девочки-подростки достигают половой зрелости и репродуктивного возраста (см. Фигуру 4). У женщин репродуктивного возраста, особенно у лиц, страдающих олиго-овуляторным избытком андрогена, связанным со стеатозом печени, способы лечения настоящего изобретения приводят к ослаблению олиго-овуляторной недостаточности репродуктивной функции после уменьшения содержания эктопического жира, в частности печеночного жира (Фигура 5). Предпочтительно, лечение девочек-подростков и/или женщин репродуктивного возраста в соответствии со способами лечения настоящего изобретения включает в себя поддержание введения комбинации спиронолактона, пиоглитазона и метформина до тех пор, пока не будет наблюдаться достаточное уменьшение содержания эктопического жира. Предпочтительно такое достаточное уменьшение содержания эктопического жира соответствует уменьшению определенного содержания печеночного жира, по меньшей мере, на 10%, более предпочтительно, по меньшей мере, на 20% или 30%, например, на 40% или 50% или более по сравнению с определенным содержанием печеночного жира в начале лечения. Как правило, такое достаточное уменьшение содержания эктопического жира связано с уменьшением определенного содержания висцерального жира, по меньшей мере, на 10%, более предпочтительно, по меньшей мере, на 15%, например, на 20% или 30% или более по сравнению с определенным содержанием висцерального жира в начале лечения. Принимая во внимание, что стимулирующее действие на интенсивность овуляции в соответствии с настоящим изобретением сохраняется после прекращения приема комбинации спиронолактона, пиоглитазона и метформина, можно считать, что прекращение приема этих препаратов, предпочтительно после достижения такого достаточного уменьшения содержания эктопического жира, когда желательно зачатие, чтобы избежать возможной интерференции этих химических соединений с развитием эмбриона или плода.
Способы лечения настоящего изобретения считаются эффективными у девочек-подростков и/или женщин репродуктивного возраста, имеющих стеатоз печени, независимо от того, связан ли он с ожирением или избыточной массой тела или нет.
Способ настоящего изобретения может применяться для лечения девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста, которые имеют избыток андрогенов и гиперинсулинемию, а также низкий уровень адипонектина, высокий уровень С-реактивного белка и/или высокий уровень гонадотропина. Как правило, у этих девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста также наблюдаются избыток висцерального жира и/или дислипидемия.
Способы лечения настоящего изобретения, как правило, включают в себя ежесуточное введение, по меньшей мере, 25, предпочтительно, по меньшей мере, 30, например, по меньшей мере, 40 или, по меньшей мере, 45 мг спиронолактона. Кроме того, способы лечения настоящего изобретения, как правило, включают в себя ежесуточное введение не более 100, предпочтительно не более 75, например, не более 70 или 60 мг спиронолактона. В конкретном варианте осуществления способы лечения настоящего изобретения включают в себя ежесуточное введение 50 мг спиронолактона.
Способы лечения настоящего изобретения, как правило, включают в себя ежесуточное введение, по меньшей мере, 2,5, предпочтительно, по меньшей мере, 5, например, по меньшей мере, 6 или, по меньшей мере, 7 мг пиоглитазона. Кроме того, способы лечения настоящего изобретения, как правило, включают в себя ежесуточное введение не более 15, предпочтительно не более 10, например, не более 9 или 8 мг пиоглитазона. В конкретном варианте осуществления способы лечения настоящего изобретения включают в себя ежесуточное введение 7,5 мг пиоглитазона в суточной дозе указанной композиции.
Способы лечения настоящего изобретения, как правило, включают в себя ежесуточное введение, по меньшей мере, 500, предпочтительно, по меньшей мере, 600, например, по меньшей мере, 700 или, по меньшей мере, 800 мг метформина в суточной дозе указанной композиции. Кроме того, способы лечения настоящего изобретения, как правило, включают в себя ежесуточное введение не более 1500, предпочтительно не более 1200, например, не более 1000 или 900 мг метформина в суточной дозе указанной композиции. В конкретном варианте осуществления способы лечения настоящего изобретения включают в себя ежесуточное введение 850 мг метформина в суточной дозе указанной композиции.
В предпочтительном варианте осуществления настоящее изобретение включает в себя ежесуточное введение от 60 до 70 мг спиронолактона, от 8 до 9 мг пиоглитазона и от 800 до 9000 мг метформина. Предпочтительно настоящее изобретение включает в себя ежесуточное введение 50 мг спиронолактона, 7,5 мг пиоглитазона и 850 мг метформина.
Также предпочтительно, чтобы способы лечения настоящего изобретения включали в себя введение фармацевтической композиции, являющейся формой пероральной доставки, содержащей спиронолактон, пиоглитазон и метформин в каждой индивидуальной единице указанной формы доставки, например, в каждой отдельной таблетке или капсуле. Более предпочтительно индивидуальная единица указанной формы пероральной доставки содержит необходимую суточную дозу каждого из следующих препаратов: спиронолактона, пиоглитазона и метформина. Как правило, указанная индивидуальная форма пероральной доставки, такая как одна таблетка или капсула, может быть легко проглочена. Таблетка или капсула могут представлять собой покрытую оболочкой капсулу или таблетку, полученную любым способом, известным специалисту в данной области техники. Предпочтительно капсулу или таблетку изготавливают в виде формы с немедленным высвобождением.
В еще одном варианте осуществления настоящего изобретения спиронолактон, пиоглитазон и метформин вводят последовательно в отдельных формах доставки. Спиронолактон, пиоглитазон и метформин в отдельных формах доставки могут образовывать комбинацию.
В еще одном варианте осуществления два из следующих препаратов: спиронолактон, пиоглитазон и метформин вводят в одной форме доставки, а оставшееся соединение вводят в отдельной форме доставки.
Отдельные формы доставки могут вводиться в одно и то же время или в течение периода времени от 5 минут до 1 часа между введениями, предпочтительно в течение периода времени от 15 минут до 30 минут между введениями. Предпочтительно, в способе лечения настоящего изобретения, комбинированное введение спиронолактона, пиоглитазона и метформина сочетается с применением противозачаточной терапии, в частности неинвазивной конкрипции, такой как внутриматочная контрацепция.
В еще одном варианте осуществления настоящего изобретения комбинированное введение спиронолактона, пиоглитазона и метформина сочетается с оральным контрацептивом в одной форме доставки.
В еще одном варианте осуществления изобретения два или три из следующих препаратов: спиронолактон, пиоглитазон, метформин и оральный контрацептив вводят в одной форме доставки, а оставшееся соединение или соединения вводят в отдельной форме или формах доставки.
Преимущество использования контрацептивной терапии заключается в том, что она предотвращает беременность во время приема указанных лекарственных соединений и, таким образом, позволяет избежать любой предполагаемой интерференции этих соединений с развитием эмбриона или плода. Предпочтительно, когда достигается достаточное уменьшение содержания эктопического жира и желательна концепция, применение указанного не орального контрацептива может быть прекращено после прекращения комбинированного введения спиронолактона, пиоглитазона и метформина.
Еще одним аспектом настоящего изобретения является фармацевтическая композиция, где эта фармацевтическая композиция содержит от 25 до 100 мг спиронолактона и/или от 5 до 15 мг пиоглитазона и/или от 500 до 1500 мг метформина. В одном варианте осуществления изобретения фармацевтическая композиция содержит от 25 до 100 мг спиронолактона и от 5 до 15 мг пиоглитазона.
В еще одном варианте осуществления изобретения суточная доза указанной фармацевтической композиции содержит от 25 до 100 мг спиронолактона, от 5 до 15 мг пиоглитазона и от 500 до 1500 мг метформина. В особенно предпочтительном варианте осуществления изобретения суточная доза фармацевтической композиции содержит 50 мг спиронолактона, 7,5 мг пиоглитазона и 850 мг метформина.
В одном варианте осуществления изобретения фармацевтическая композиция находится в форме пероральной доставки, а отдельная единица формы пероральной доставки содержит от 25 до 100 мг спиронолактона, от 5 до 15 мг пиоглитазона и от 500 до 1500 мг метформина. В предпочтительном варианте осуществления изобретения отдельная единица формы пероральной доставки представляет собой таблетку или капсулу.
Пример 1: Лечение низкими дозами спиронолактона пиоглитазона метформина девочек-подростков/молодых женщин с гиперинсулинемическим избытком андрогена.
Методы
Дизайн исследования и популяция участников
В Таблице 1 приведен дизайн этого рандомизированного одноцентрового открытого исследования в течение 24 месяцев.
Исследуемая популяция состояла из 36 каталонских девочек, отвечающих четырем критериям включения: гирсутизм (оценка >8 по шкале Ферриман-Галлви), олигоменорея (менструальные интервалы > 45 дней), гинекологический возраст (или период после первой менструации) > 2,0 лет и отсутствие сексуальной активности (нет необходимости в контрацепции).
Девочки были завербованы в отделении эндокринологии подростков Сан-Хоан-де-Деу университетской больницы в Барселоне, Испания, с января 2013 года по май 2014 года (блок-схема CONSORT, Фигура 6). Набор был предвзятым по отношению к избыточному весу/ожирению, потому что, в нашей обстановке, девочки-подростки с высоким весом/ожирением в основном относятся к группе ожирения, а не к отделению эндокринологии подростков.
Девочек рекрутировали в отделении эндокринологии подростков Сан-Хоан-де-Деу университетской больницы в Барселоне, Испания, с января 2013 года по май 2014 года (блок-схема CONSORT (Сводные стандарты отчетности в клиническом исследовании), Фиг. 6). Отбор участниц был смещенным в сторону девочек с избыточной массой тела/ожирением, так как, в данном лечебном учреждении, девочки-подростки с избыточной массой тела/ожирением в основном приписаны к отделению ожирения, а не к отделению эндокринологии подростков.
Все девочки, отвечающие четырем критериям включения, были зачислены, поскольку ни одна из них не была исключена по одному из следующих критериев: дефицит 21-гидроксилазы (определено по 17-OH-прогестеронамии≥200 нг/дл в фолликулярной фазе или после 2 месяцев аменореи); непереносимость глюкозы или сахарный диабет; признаки дисфункции щитовидной железы, печени или почек; гиперпролактинемия; любой предварительный прием лекарственных препаратов, влияющих на функцию гонад или надпочечников, или метаболизм углеводов или липидов.
Критерии конечного результата
Основным критерием конечного результата была интенсивность овуляции после лечения. Вторичными результатами были балльная оценка гирсутизма и угревой сыпи, состав тканей тела, распределение брюшного жира (подкожный, висцеральный и печеночный жир), толщина комплекса интима-медиа (КИМ) и инсулин крови, тестостерон, андростендион, С-реактивный белок (CRP), липиды, и высокомолекулярный (HMW) адипонектин.
Регистрация и этика исследования
Исследование было зарегистрировано как ISRCTN29234515 и проведено после утверждения внутренним контрольным комитетом университетской больницы Сан-Хоан-де-Деу после письменного согласия родителей и после согласия каждой из девочек, принявших участие в исследовании, в том числе здоровых контрольных пациентов, что позволило получить ориентировочные нормальные значения. Обновления первоначальной регистрации исследования отражают изменения, произошедшие с августа 2012 года, в частности, в диагностике СПКЯ для подростков, в продолжительности исследования (продление сроков лечения после 6-12 месяцев после получения финансирования) и при измерении андрогенов крови (переход на жидкостную хроматографию - тандемную масс-спектрометрию).
Рандомизация и лекарственные средства исследования
Средиземноморская диета и регулярные физические упражнения были рекомендованы всем девочкам. Рандомизация (1:1) для лекарственного препарата исследования осуществлялась с использованием Интернет ресурса (http://www.SealedEnvelope.com) с использованием случайных перестановленных блоков со стратами для возраста (<16,0 или≥16,0 лет) и индекса массы тела (ИМТ, <24,0 или≥24,0 кг/м2). Девочки были рандомизированы для приема один раз в день, во время обеда, или Лоетта Диарио (Pfizer, Мадрид, Испания, 20 мкг этинилэстрадиола плюс 100 мг левоноргестрела в течение 21/28 дней, так и плацебо в течение 7/28 дней) или SPIOMET, комбинация низких доз трех отдельных генериков: 50 мг спиронолактона (половина 100 мг таблетки альдактона Pfizer, Мадрид, Испания), 7,5 мг пиоглитазона (половина 15 мг таблетки актоса Takeda, Мадрид, Испания) и 850 мг метформина (850 мг таблетка метформина Sandoz, Барселона, Испания).
Приверженность лечению проверяли по истории при каждой клинической оценке, а также по количеству таблеток в аптеке, доставляющей лекарственные препараты исследования.
Клиническая и эндокринно-метаболическая оценка
Один из исследователей (LI, знающий о лечении) измерял вес, рост (ростомер Харпендена) и обхват талии, оценивал в баллах наличие гирсутизма (по шкале Ферримана-Голлвея) и акне (по шкале Лидса) и проводил скрининг на наличие побочных эффектов. Систолическое и диастолическое артериальное давление измеряли с у девочек на правой руке в положении супинации после 5-минутного отдыха, используя электронный сфигмоманометр (серия 767, Welch Allyn, Испания).
Эндокринно-метаболическую оценку проводили ранним утром, между циклами 3-7 (все девочки, кроме одной), или после 2 месяцев аменореи (одна девочка). Гликемию и инсулин крови натощак (вместе с учетом расчета модели гомеостаза для оценки резистентности к инсулину, HOMA-IR), глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), тестостерон, андростендион, ЛПНП- и ЛПВП-холестерин, триглицериды, HMW-адипонектин и CRP оценивали вместе с маркерами безопасности аланин-трансаминаза (ALT), аспартат-трансаминаза (AST) и гамма-глутамилтрансферазу (GGT). Дополнительными маркерами безопасности были формула крови и циркулирующая в крови мочевина и креатинин (данные не показаны). Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) с 75 г глюкозы проводили после 3 дней на диете с высоким содержанием углеводов (300 г/день) и ночи голодания, с отбором проб крови до приема глюкозы и через 30, 60, 90 и 120 мин после этого, для измерений глюкозы и инсулина, из которых были получены Z-показатели гликемии и инсулинемии.
Толщина комплекса интима-медиа (КИМ)
Лонгитюдное ультразвуковое исследование сонных артерий было проведено одним исследователем (GS, не знающий о лечении) при помощи оборудования высокого разрешения (Acuson Sequoia 512 SHA, Medisales, Los Alamitos, CA); средние значения трех измерений КИМ слева и три справа были усреднены.
Состав тканей тела и распределение брюшного жира
Состав тканей тела оценивали при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) с программным обеспечением Lunar Prodigy и Lunar (версия 3.4/3.5, Lunar Corp, WI).
Подкожное и висцеральное распределение брюшного жира оценивали при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) с использованием многослойного МРТ-сканера Tesla 1,5 (Signa LX Echo Speed Plus Excite, General Electric, Milwaukee, WI). МРТ также использовали для оценки содержания печеночного жира(%), сравнивая интенсивность сигнала при исследовании печени с подкожным жиром и селезенкой, предполагая, что последний орган не содержит жира. Сканирование выполнялось одним оператором, а изображения анализировали одним радиологом (LdR), оба из которых не знали о лечении.
Анализы
Глюкозу сыворотки крови измеряли методом глюкозооксидазы. Инсулин крови и ГСПГ анализировали с помощью иммуногемилюминесценции (IMMULITE 2000, Diagnostic Products, Los Angeles, CA). HOMA-IR рассчитывали как [инсулин натощак в мЕд/л] х [глюкоза натощак в мг/дл]/405. CRP измеряли высокочувствительным методом (Architect c8000, Abbott, Wiesbaden, Germany). HMW-адипонектин оценивали при помощи ИФА (Linco, St. Louis, MO). Тестостерон и андростендион крови измеряли при помощи жидкостной хроматографии-тандемной масс-спектрометрии с использованием подхода, основанного на описанном способе. В кратком изложении, 50 мкл образца смешивали с 20 мкл смеси ISTD (тестостерон-d3 5 нг/мл) и 150 мкл ацетонитрила для осаждения белка. Образцы центрифугировали и после выпаривания надосадочной жидкости (40°С в потоке азота) добавляли 1 мл воды. Смесь экстрагировали 3 мл трет-бутилметилового эфира и органический слой отделяли и выпаривали досуха. Экстракты восстанавливали 100 мкл смеси деионизированной воды с метанолом (1:1, об./об.), и 10 мкл инъецировали в систему жидкостной хроматографии-тандемной масс-спектрометрии (Acquity UPLC, соединенную с тройным квадрупольным масс-спектрометром Xevo, Waters). Разделение при помощи жидкостной хроматографии проводили с использованием программы градиента; процентное содержание органического растворителя линейно изменяется следующим образом: 0 мин, 70%; 0,5 мин, 70%; 3 мин, 95%; 3,5 мин, 95%; 3,6 мин, 95%; 5 мин, 70%. Андрогены определяли методом выборочного контроля реакции путем получения двух переходов для каждого аналита (289→97 и 289→109 для тестостерона, 287→97 и 287→109 для андростендиона и 292→97 и 292→109 для внутреннего стандарта). Количественные данные были получены при обоих переходах. Стандарты растворителей с пятью уровнями концентрации были использованы для количественной оценки. Программное обеспечение MassLynx использовалось для управления данными. Свободные индексы тестостерона и андростендиона были рассчитаны как 100x отношение концентрации циркулирующего андрогена (в нмоль/л) к концентрации глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ, в нмоль/л). При отсутствии нормальных значений (с помощью этих методов, в этом возрастном диапазоне и в этой этнической группе) Z-показатели свободных андрогенов получали из результатов, полученных с помощью тех же методов у здоровых девочек аналогичного возраста и этнического происхождения, и с регулярными менструациями (Таблица 2). Относительная однородность этой ориентировочной популяции приводила к относительно небольшим стандартным отклонениям, и их следует учитывать при интерпретации относительно повышенных отклонений Z-показатели в популяции настоящего исследования.
Овуляция
Овуляцию определяли путем объединения данных из менструальных дневников и измерения прогестерона в слюне. Концентрации прогестерона измеряли в слюне, полученной во втором и четвертом триместрах года после лечения (месяцы исследования 15-18 и 21-24, в Таблице 1). Образцы слюны собирали один раз в неделю (в один и тот же день недели) в течение 12 последовательных недель в каждом триместре, в общей сложности 24 образца на пациента. Образцы (приблизительно по 5 мл каждый) получали после полоскания рта чистой водой и до приема пищи, путем сплевывания в пластиковый коллектор. Было исключено использование стимулирующих слюноотделение устройств. Каждый коллектор маркировали (имя и дата) перед хранением в домашнем морозильнике пациента. После завершения каждого 12-недельного сбора слюны образцы слюны доставляли в больницу в изотермических сумках, вместе с менструальным дневником, который хранился у каждой девочки, и который велся 14 недель (в том числе через 2 недели после 12 недель сбора слюны). После получения образцы оттаивали и переносили в полипропиленовые пробирки, центрифугировали в течение 15 мин при 3000 об/мин для удаления клеточного дебриса, а затем хранили при температуре -20°С в течение 3 месяцев до момента анализа. Образцы слюны размораживали и снова центрифугировали в день измерения прогестерона при помощи ИФА (Novatec, Immundiagnostica, Dietzenbach, Германия); внутри- и меж-аналитические коэффициенты вариации составляли 5,5% и 6,0%, а предел обнаружения составлял 3,8 пг/мл. Потенциальные овуляции идентифицировали с использованием, более низкого отсекающего уровня прогестерона 99 пг/мл, как рекомендовано производителем тест-системы. Потенциальные овуляции подтверждались, когда в менструальном дневнике указывалось, что менструация не начиналась до 2 недель до получения соответствующего образца слюны и начиналась в течение 2 недель после этого. Все овуляции, подтвержденные в этом двухэтапном процессе, оказались связанными с концентрацией прогестерона в слюне > 150 пг/мл; наоборот, ни одна из потенциальных овуляции с концентрациями > 150 пг/мл не была подтверждена графиком менструаций.
Статистический анализ
Анализ при помощи пакета программ SPSS 22.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс). Лонгитюдные изменения количественных переменных между группами сравнивали по общей линейной модели повторных измерений. Различия в лонгитюдных изменениях между группами были проверены критериями взаимодействия между и внутри эффектами предмета. Различие между группами в количествах овуляций было определено при помощи U критерия Манна-Уитни, а в нормоовуляторных группах - при помощи критерия Фишера. Связи между количественными переменными искали при помощи корреляционного анализа. P<0,05 считалось статистически значимым.
Результаты
Завершение исследования, приверженность лечению, побочные эффекты
Показатель завершения исследования составил 94% (один выбывший участник после лечения в каждой группе). Приверженности лечению оценили на уровне > 97%, если судить по истории и количеству таблеток. Значительные побочные эффекты были обнаружены в первый месяц (17% девочек, принимавших ОК), а также случайный/мягкий дискомфорт в брюшной полости в первый месяц (11% девочек, принимавших SPIOMET).
Первичные результаты: Овуляция после лечения
После лечения SPIOMET наблюдалась в 2,5 раза более высокая интенсивность овуляции, и в 6 раз более высокая доля девочек с нормальной овуляцией, чем в группе, принимавшей ОК (Таблица 2). Абсолютный риск олиго-ановуляции был на 65% ниже после лечения SPIOMET, чем в случае ОК (95% доверительный интервал, 40-89%). число пролеченных SPIOMET больных на одного излеченного для получения одной дополнительной девочки со СПКЯ с нормальной овуляцией, составило 2 (95% доверительный интервал, 1,1-2,5).
Интенсивность овуляции после лечения, связанная с изменениями содержания жира в печени при лечении, а также с изменениями свободной тестостеронемии до и после лечения (Фиг. 1), также после корректировки изменений в ИМТ и общей массе жира.
Репрезентативные графики менструальной истории и прогестерона слюны (Фигура 2) иллюстрируют, что девочки с аналогичными менструальными историями после приема ОК или SPIOMET могут иметь значительно отличающиеся показатели интенсивности овуляции. Низкое число овуляции (0 или 1 в течение 12+12 недель) отмечались только после приема ОК [35% этих девочек], а большое число (5 или 6) отмечались только после приема SPIOMET [59% этих девочек] (Фигура 7).
Вторичные результаты
Лечение SPIOMET сопровождалась спектром нормализующих эффектов, в том числе на содержание жира в печени (Фигура 3), содержание висцерального жира, обхват талии и инсулин крови, CRP и HMW-адипонектин (Таблица 3). Количество печеночного и висцерального жира, а также индуцированная глюкозой инсулинемия оставались более нормальными после приема SPIOMET, по сравнению с приемом ОК (Таблица 4). Гиперандрогенемия нормализовалась медленнее во время приема SPIOMET, по сравнению с приемом ОК, но также и восстанавливалась более медленно после приема SPIOMET (Фигура 3). ИМТ, массы нежировых тканей и масса брюшного подкожного жира оставались стабильными в обеих группах на протяжении всего исследования.
Заключение
Рандомизированное лечение девочек-подростков с СПКЯ сопровождалось значительно отличающимися показателями интенсивности овуляции. Большее уменьшение избытка жира в печени при лечении связано с более нормальными показателями интенсивности овуляции после лечения.
Последовательные результаты, полученные в настоящем исследовании, подтверждают концепцию, в которой гепато-висцеральный жир и/или гиперинсулинемия являются ключевыми драйверами СПКЯ, которые имеют согласованные действия на нескольких уровнях, включая усиление секреции гонадотропина на нейроэндокринном уровне и повышение активности выделения андрогенов на уровне яичников.
Так как ассоциированная с SPIOMET нормализация содержания печеночного и висцерального жира происходила в отсутствие обнаруживаемых изменений в массе тела, массе нежировых тканей или общего жира, она могла быть вызваны перемещением жира из центральных/эктопических депо (печени и внутренних органов) в периферические/эутопические депо (подкожная жировая ткань), тем самым, по-видимому, уменьшая любые сопутствующие заболевания, связанные с запасами эктопического жира.
Большее уменьшение избытка центрального жира при лечении, в частности жира в печени, сопровождалось большим количеством овуляций после лечения. Таким образом, олиго-ановуляция при СПКЯ может быть зеркальным отражением олиго-ановуляции у элитных спортсменов, которую уже давно связывали с дефицитом центрального жира. Возможно, пришло время обновить понятие «правильный вес для овуляции» в понятие «правильное количество гепато-висцерального жира для овуляции», где U-образная кривая отображает взаимосвязь между количеством гепато-висцерального жира (по оси X) и распространенностью олиго-ановуляции (по оси Y). Большинство женщин с СПКЯ, имеющих повышенный ЛГ, избыток андрогенов и ановуляцию, могут не иметь овариального расстройства, но скорее могут находиться в эндокринном режиме, который возникает при переходе за пределы индивидуального порога гепато-висцерального жира, и который эволюционно сохраняется как механизм обратной связи, который уменьшает центральное ожиренее, и как защитный механизм, который предотвращает беременность с высоким риском. Задержка подросткового СПКЯ ранним лечением метформином (возраст 8-12 лет) связана также с комбинированным снижением избытка печеночного и висцерального жира. Эволюционные гипотезы и онтогенные доказательства, таким образом, согласуются с предположением о том, что СПКЯ не является овариальным синдромом, а скорее представляет собой псевдоовариальное последствие центрального ожирения (ппцо).
Настоящие результаты выявили связь между печеночным жиром и овуляторной функцией (Фигура 1), независимо от массы тела, массы нежировых тканей, общей массы жира и массы подкожного брюшного жира. Несмотря на то, что настоящие результаты были получены в основном у не страдающих ожирением подростков с СПКЯ и со стабильной массой тела, они могут, тем не менее, дать объяснение, почему более здоровый образ жизни и/или потеря веса могут быть настолько эффективными, чтобы улучшить спонтанную овуляторную функцию (или восприимчивость к индукции овуляции) у подростков с ожирением и женщин с СПКЯ: печень, по-видимому, является первым депо, расходующим жир, после начала здорового образа жизни и/или потери веса, в то время как другие внутренние органы, по-видимому, являются следующими. Действительно, у людей, страдающих ожирением, при низкокалорийном рационе питания, приблизительная потеря веса на 10% сопровождается приблизительным уменьшением содержания печеночного жира на 60%, висцерального жира на 20%, и только на 10% подкожного жира.
Признание ключевой роли гепато-висцерального жира в фенотипе СПКЯ дает объяснение тому, почему у подростков, не страдающих ожирением, но имеющих СПКЯ, как правило, наблюдается довольно низкий вес при рождении: девочки с более низким весом при рождении склоны иметь большее количество печеночного и висцерального жира (независимо от ИМТ), и это происходит с раннего детства и далее.
В заключение, SPIOMET нормализует интенсивность овуляции после лечения у девочек-подростков с СПКЯ больше, чем ОК. Изменение направления лечения СПКЯ в сторону раннего снижения эктопического жира, в частности жира в печени, может предотвратить часть последующей олиго-ановуляторной недостаточности репродуктивной функции.
Пример 2: Фармацевтическая таблетка
Для изготовления фармацевтической таблетки активные вещества спиронолактон, метформин и пиоглитазон смешивали с поливинилпирролидоном. Проводили влажное гранулирование с низким усилием сдвига, и полученные гранулы сушили и измельчали. Остальные вспомогательные вещества (кроскармеллоза натрия, микрокристаллическая целлюлоза, стеарат магния и поливиниловый спирт) смешивали с измельченными гранулами и вместе смешивали с лубрикантом - поливиниловым спиртом. На последнем этапе смесь прессовали в таблетки, имеющие следующий состав.
Основная часть полученной таблетки содержала:
| Основная часть таблетки | Количество/мг | Функция |
| Ядро | ||
| спиронолактон | 50 | Активный ингредиент |
| пиоглитазон | 7,5 | Активный ингредиент |
| метформин | 850 | Активный ингредиент |
| Поливинилпирролидон | 55 | Связующее вещество |
| Кроскармеллоза натрия | 30 | Разбавитель |
| Микрокристаллическая целлюлоза | 70 | Дезинтегрант |
| Стеарат магния | 10 | Лубрикант |
| Поливиниловый спирт | 26,5 | Пленкообразующий полимер |
В одном варианте осуществления изобретения таблетка была покрыта пленочной оболочкой.
Ссылки
1. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, Hoeger KM, Murad MH, Pasquali R, Welt CK; Endocrine Society. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:4565-92.
2. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, Marshall JC, Laven JS, Legro RS. Scientific statement on the diagnostic criteria, epidemiology, pathophysiology, and molecular genetics of polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 2015;36:487-525.
3. Kuchenbecker WK, Groen H, van Asselt SJ, Bolster JH, Zwerver J, Slart RH, Vd Jagt EJ, Muller Kobold AC, Wolffenbuttel BH, Land JA, Hoek A. In women with polycystic ovary syndrome and obesity, loss of intra-abdominal fat is associated with resumption of ovulation. Hum Reprod 2011;26:2505-12.
4. Jones H, Sprung VS, Pugh CJ, Daousi C, Irwin A, Aziz N, Adams VL, Thomas EL, Bell JD, Kemp GJ, Cuthbertson DJ. Polycystic ovary syndrome with hyperandrogenism is characterised by an increased risk of hepatic steatosis compared to nonhyperandrogenic PCOS phenotypes and healthy controls, independent of obesity and insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:3709-16.
5. Göbl CS, Ott J, Bozkurt L, Feichtinger M, Rehmann V, Cserjan A, Heinisch M, Steinbrecher H, JustKukurova I, Tuskova R, Leutner M, Vytiska-Binstorfer E, Kurz C, Weghofer A, Tura A, Egarter C, Kautzky-Willer A. To assess the association between glucose metabolism and ectopic lipid content in different clinical classifications of PCOS. PLoS One 2016;11:e0160571.
6. Witchel SF, Oberfield S, Rosenfield RL, Codner E, Bonny A, Ibáñez L, Pena A, Horikawa R, Gomez-Lobo V, Joel D, Tfayli H, Arslanian S, Dabadghao P, Garcia Rudaz C, Lee PA. The diagnosis of polycystic ovary syndrome during adolescence. Horm Res Paediatr 2015 Apr 1 [Epub].
7. Ibáñez L, Ong KK, López-Bermejo A, Dunger DB, de Zegher F. Hyperinsulinemic androgen excess in adolescent girls. Nat Rev Endocrinol 2014;100:499-508.
8. de Zegher F, Ibáñez L. Early origins of polycystic ovary syndrome: hypotheses may change without notice. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:3682-5.
9. de Zegher F, López-Bermejo A, Ibáñez L. Adipose tissue expandability and the early origins of PCOS. Trends Endocrinol Metab 2009; 20:418-23.
10. Azziz R, Carmina E, Chen Z, Dunaif A, Laven JS, Legro RS, Lizneva D, Natterson-Horowitz B, Teede HJ, Yildiz BO. Polycystic ovary syndrome. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16057.
11. Lass N, Kleber M, Winkel K, Wunsch R, Reinehr T. Effect of lifestyle intervention on features of polycystic ovarian syndrome, metabolic syndrome, and intima-media thickness in obese adolescent girls. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:3533-40.
12. Hecht Baldauff N, Arslanian S. Optimal management of polycystic ovary syndrome in adolescence. Arch Dis Child 2015;100:1076-83.
13. Rosenfield RL. The diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents. Pediatrics 2015;136:1154-65.
14. Bonny AE, Appelbaum H, Connor EL, Cromer B, DiVasta A, Gomez-Lobo V, Harel Z, Huppert J, Sucato G; NASPAG Research Committee. Clinical variability in approaches to polycystic ovary syndrome. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012;25:259-61.
15. Ibáñez L, Valls C, Potau N, Marcos MV, de Zegher F. Sensitization to insulin in adolescent girls to normalise hirsutism, hyperandrogenism, oligomenorrhea, dyslipidaemia and hyperinsulinism after precocious pubarche. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:3526-30.
16. Ibáñez L, de Zegher F. Low-dose flutamide-metformin therapy for hyperinsulinemic hyperandrogenism in non-obese adolescents and women. Hum Reprod Update 2006; 12:243-52.
17. Ibáñez L, Díaz M, Sebastiani G, Marcos MV, López-Bermejo A, de Zegher F. Oral contraception vs insulin sensitization for 18 months in nonobese adolescents with androgen excess: posttreatment differences in C-reactive protein, intima-media thickness, visceral adiposity, insulin sensitivity, and menstrual regularity. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:E902-7.
18. Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society disease state and clinical review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of Polycystic Ovary Syndrome - Part 1. Endocr Pract 2015;21:1291-300.
19. Marcos J, Renau N, Casals G, Segura J, Ventura R, Pozo OJ. Investigation of endogenous corticosteroids profiles in human urine based on liquid chromatography tandem mass spectrometry. Anal Chim Acta 2014; 812:92-104.
20. George JT, Kakkar R, Marshall J, Scott ML, Finkelman RD, Ho TW, Veldhuis J, Skorupskaite K, Anderson RA, McIntosh S, Webber L. Neurokinin B receptor antagonism in women with Polycystic Ovary Syndrome: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2016 Jul 26:jc20161202. [Epub ahead of print]
21. McAllister JM, Legro RS, Modi BP, Strauss JF 3rd. Functional genomics of PCOS: from GWAS to molecular mechanisms. Trends Endocrinol Metab 2015;26:118-24.
22. Shulman GI. Ectopic fat in insulin resistance, dyslipidaemia, and cardiometabolic disease. N Engl J Med 2014;371:2237-8.
23. Yki-Järvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease as a cause and a consequence of metabolic syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:901-10.
24. Frisch RE, Snow RC, Johnson LA, Gerard B, Barbieri R, Rosen B. Magnetic resonance imaging of overall and regional body fat, estrogen metabolism, and ovulation of athletes compared to controls. J Clin Endocrinol Metab 1993;77:471-7.
25. Frisch RE. The right weight: body fat, menarche and ovulation. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1990;4:419-39.
26. Dumesic DA, Abbott DH, Eisner JR, Herrmann RR, Reed JE, Welch TJ, Jensen MD. Pituitary desensitization to gonadotropin-releasing hormone increases abdominal adiposity in hyperandrogenic anovulatory women. Fertil Steril 1998;70:94-101.
27. Palomba S, de Wilde MA, Falbo A, Koster MP, La Sala GB, Fauser BC. Pregnancy complications in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update 2015;21:575-92.
28. Ibáñez L, Lopez-Bermejo A, Diaz M, Marcos MV, de Zegher F. Pubertal metformin therapy to reduce total, visceral, and hepatic adiposity. J Pediatr 2010;156:98-102.
29. Ibáñez L, López-Bermejo A, Díaz M, Marcos MV, de Zegher F. Early metformin therapy (age 8-12 years) in girls with precocious pubarche to reduce hirsutism, androgen excess, and oligomenorrhea in adolescence. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:E1262-7.
30. Fonvig CE, Chabanova E, Ohrt JD, Nielsen LA, Pedersen O, Hansen T, Thomsen HS, Holm JC. Multidisciplinary care of obese children and adolescents for one year reduces ectopic fat content in liver and skeletal muscle. BMC Pediatr 2015;15:196.
31. Vogt LJ, Steveling A, Meffert PJ, Kromrey ML, Kessler R, Hosten N, Krüger J, Gärtner S, Aghdassi AA, Mayerle J, Lerch MM, Kühn JP. Magnetic resonance imaging of changes in abdominal compartments in obese diabetics during a low-calorie weight-loss program. PLoS One 2016;11:e0153595.
32. Ibáñez L, Lopez-Bermejo A, Suárez L, Marcos MV, Díaz M, de Zegher F. Visceral adiposity without overweight in children born small for gestational age. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2079-83.
33. Sebastiani G, Díaz M, Bassols J, Aragonés G, López-Bermejo A, de Zegher F, Ibáñez L. The sequence of prenatal growth restraint and post-natal catch-up growth leads to a thicker intima-media and more pre-peritoneal and hepatic fat by age 3-6 years. Pediatr Obes 2016;11:251-7.
34. Ibáñez L, de Zegher F, Potau N. Anovulation after precocious pubarche: early markers and time course in adolescence. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2691-5.
35. Legro RS, Dodson WC, Kris-Etherton PM, Kunselman AR, Stetter CM, Williams NI, Gnatuk CL, Estes SJ, Fleming J, Allison KC, Sarwer DB, Coutifaris C, Dokras A. Randomized controlled trial of preconception interventions in infertile women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:4048-58.
36. Legro RS, Dodson WC, Kunselman AR, Stetter CM, Kris-Etherton PM, Williams NI, Gnatuk CL, Estes SJ, Allison KC, Sarwer DB, Diamond MP, Schlaff WD, Casson PR, Christman GM, Barnhart KT, Bates GW, Usadi R, Lucidi S, Baker V, Zhang H, Eisenberg E, Coutifaris C, Dokras A. Benefit of delayed fertility therapy with preconception weight loss over immediate therapy in obese women with PCOS. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:2658-66.
37. De Souza LR, Berger H, Retnakaran R, Maguire JL, Nathens AB, Connelly PW, Ray JG. First-trimester maternal abdominal adiposity predicts dysglycaemia and gestational diabetes mellitus in midpregnancy. Diabetes Care 2016;39:61-4.
Таблица 1. Дизайн исследования
| Месяцы исследования | 0 | 6 | 12 | 18 | 24 |
| Прием ОК или SPIOMET (0-12 мес)* | √ | √ | |||
| Клинические маркеры и маркеры крови∧ | √ | √ | √ | √ | √ |
| ДЭРА, абдоминальная МРТ, КИМ& | √ | √ | √ | √ | √ |
| Пероральный тест толерантности к глюкозе | √ | √ | √ | ||
| Оценка овуляции# | √ | √ |
* ОК - оральный контрацептив; SPIOMET, низкие дозы спиронолактона-пиоглитазона-метформина; рандомизация 1:1 со стратификацией по возрасту и ИМТ
∧ Утреннее взятие крови в состоянии натощак, в ранней фолликулярной фазе
& ДЭРА - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия; МРТ магнитно-резонансная томография (печеночный и висцеральный жир); КИМ, толщина комплекса интима-медиа
# по еженедельным пробам прогестерона в слюне в течение 12 недель до предусмотренного исследованием визита в сочетании с данными менструального дневника за те же 12 недель+2 последующих недели.
Таблица 2. Результаты овуляции.
|
Этинилэстрадиол-левоноргестрел
(N=17) |
SPIOMET
(N=17) |
|||||
| 15-18 мес (12 нед.) | 21-24 мес (12 нед.) | Всего (24 нед.) | 15-18 мес (12 нед.) | 21-24 мес (12 нед.) | Всего (24 нед.) | |
| Количество овуляций | 1,0±0,2 | 0,8±0,2 | 1,8±0,3 | 2,5±0,2j | 1,9±0,3h,j | 4,4±0,3j |
| Доля нормовулирующих (%)& | 29 | 24 | 12 | 94j | 71i | 71j |
Результаты выражены как среднее значение±SEM.
Мес - месяцы; Нед - недели.
& Нормальная овуляция, определяемая как 2 или 3 предположительные овуляции в течение 12 недель, или как 4 или более овуляции в течение всего промежутка времени в 24 недели.
hp≤0,05, для внутригрупповых изменений с течением времени;ip≤0,005 и jp≤0,001, для межгрупповых различий.
Таблица 3. Результаты в период лечения
| Этинилэстрадиол-левоноргестрел (N=18) | SPIOMET (N=17) | ||||||||
| Стартa | 6 мес | 12 мес | Δ 0-12 мес | Стартa | 6 мес | 12 мес | Δ 0-12 мес | ||
| Вес при рождении Z-показатель | -0,5±0,2 | -0,4±0,3 | |||||||
| Возраст менархе (г) | 11,7±0,2 | 11,7±0,2 | |||||||
| Возраст (г) | 15,9±0,3 | 15,8±0,3 | |||||||
| ИМТ (кг/м2) | 24,0±0,8 | 23,4±0,7 | |||||||
| ИМТ Z-показатель | 0,8±0,2 | 0,7±0,2 | 0,8±0,3 | 0,0±0,3 | 0,6±0,2 | 0,5±0,2 | 0,5±0,2 | -0,1±0,1 | |
| Обхват талии (см) | 75±2 | 76±2 | 76±2 | 1±1 | 76±2 | 73±1 | 73±1d | -4±1g | |
| Регулярные эндогенные менструации (%) | 33 | 0c∧ | 0c∧ | -33 | 28 | 89d | 94d | 66g | |
| Баллы гирсутизма | 17±1 | 14±1d | 13±1d | -3±1 | 15±1 | 11±1d | 9±1d | -6±1 | |
| Баллы акне | 1,9±0,2 | 1,4±0,1d | 13±0,1d | -0,6±0,2 | 2,1±0,2 | 1,2±0,1d | 1,0±0,1d | -1,1±0,2 | |
| ГСПГ (нмоль/л)* | 30±3 | 65±8d | 61±6d | 31±6 | 28±2 | 34±3b | 34±3b | 6±3g | |
| Тестостерон (нмоль/л)* | 1,2±0,1 | 0,7±0,1c | 0,5±0,1d | -0,7±0,1 | 1,2±0,1 | 1,0±0,1 | 0,6±0,1d | -0,6±0,1 | |
| Андростендион (нмоль/л) | 5,3±0,4 | 3,5±0,3d | 2,4±0,2d | -2,9±0,4 | 6,3±0,5 | 4,4±0,3c | 3,0±0,2d | -3,2±0,5 | |
| Свободный тестостерон Z-показатель | 6,8±0,8 | 0,1±0,4d | -0,2±0,3d | -7,0±0,8 | 7,9±1,3 | 5,0±0,9b | 1,6±0,5d | 6,3±1,1 | |
| Свободный андростендион Z-показатель | 5,6±1,0 | 0,2±0,3d | -0,4±0,4d | -5,9±0,9 | 6,9±0,7 | 3,4±0,6d | 1,9±0,7d | -5,0±0,8 | |
| Инсулин натощак (пмоль/л)* | 92±12 | 97±9 | 106±16 | 14±11 | 76±8 | 54±7c | 43±6d | -33±8g | |
| HOMA-IR* | 2,9±0,4 | 3,0±0,3 | 3,2±0,5 | 0,3±0,4 | 2,3±0,3 | 1,7±0,2b | 1,2±0,2d | -1,0±0,3f | |
| ПТТГ | Средняя гликемия Z-показатель | 0,1±0,1 | 0,2±0,1 | 0,1±0,1 | 0,3±0,1 | 0,2±0,1 | -0,1±0,1 | ||
| Средняя инсулинемия Z-показатель | 3,6±0,6 | 3,6±0,7 | 0,0±0,6 | 2,8±0,5 | 0,5±0,3d | -2,3±0,4f | |||
| ALT (МЕ/л) | 15±1 | 17±2 | 19±2b | 4±2 | 14±1 | 14±1 | 15±2 | 2±2 | |
| AST (МЕ/л) | 16±1 | 17±2 | 17±1 | 1±1 | 16±1 | 17±1 | 17±1 | 1±1 | |
| GGT (МЕ/л) | 12±1 | 15±1c | 16±1d | 4±1 | 13±1 | 11±1b | 11±1b | -2±1g | |
| Триацилглицерин (ммоль/л) | 0,6±0,04 | 0,7±0,04 | 0,6±0,04 | 0,0±0,04 | 0,7±0,1 | 0,6±0,1 | 0,5±0,04b | -0,2±0,04e | |
| ЛПНП-холестерин (ммоль/л) | 2,3±0,1 | 2,6±0,1b | 2,6±0,1b | 0,3±0,1 | 2,4±0,1 | 2,2±0,1 | 2,4±0,1 | 0,0±0,1e | |
| ЛПВП-холестерин (ммоль/л) | 1,3±0,05 | 1,4±0,05 | 1,3±0,05 | 0,0±0,02 | 1,3±0,05 | 1,4±0,05b | 1,5±0,1c | 0,2±0,05f | |
| HMW-адипонектин (мг/л)* | 7,7±0,3 | 9,2±1,3 | 12,6±1,5c | 4,8±1,6 | 9,6±1,4 | 13,4±1,7 | 25,4±3,7d | 15,6±3,1f | |
| С-реактивный белок (мг/л)* | 1,4±0,2 | 2,7±0,4b | 2,8±0,6b | 1,4±0,7 | 1,5±0,4 | 0,5±0,1c | 0,5±0,1c | -1,0±0,3f | |
| КИМ (мм) | 0,37±0,01 | 0,37±0,01 | 0,37±0,01 | 0,00±0,01 | 0,37±0,01 | 0,36±0,01d | 0,36±0,01d | -0,02±0,01e | |
| Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | 115±2 | 112±3 | 114±2 | -1±2 | 114±2 | 111±2 | 109±1b | -5±2 | |
| Диастолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | 72±2 | 76±2 | 75±3 | 4±3 | 71±2 | 73±1 | 70±1 | -1±2 | |
| ДЭРА | МПК (г/см2) | 1,17±0,03 | 1,18±0,03 | 1,18±0,03 | 0,01±0,01 | 1,17±0,03 | 1,16±0,03 | 1,18±0,03 | 0,01±0,01 |
| Масса нежировых тканей (кг)# | 35,1±1,0 | 34,9±1,0 | 34?8±1,0 | -0,3±0,2 | 35,6±1,1 | 35,7±1,0 | 35,4±1,0 | -0,2±0,3 | |
| Масса жировой ткани (кг)# | 20,0±1,5 | 20,5±1,4 | 21,1±1,5 | 0,3±0,7 | 20,8±1,7 | 20,1±1,5 | 20,7±1,7 | -0,1±0,7 | |
| Абд. МРТ | Подкож. жир (см2) | 149±18 | 145±17 | 142±18 | -8±10 | 155±18 | 142±17 | 146±17 | -10±7 |
| Висцеральный жир (см2) | 43±4 | 44±5 | 42±5 | -1±4 | 49±5 | 37±2b | 33±2c | -16±5e | |
| Жир печени (см2) | 17±1 | 21±1 | 20±2 | 3±1 | 17±1 | 12±1d | 10±1d | -6±1g |
Значения представляют собой среднее значение±SEM
ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны; HOMA-IR - модели гомеостаза для оценки резистентности к инсулину;
ПТТГ - Пероральный тест толерантности к глюкозе;
GGT - гамма-глутамилтрансфераза; HMW - высокомолекулярный; КИМ - толщина комплекса интима-медиа;
ДЭРА - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия;
Абд. МРТ - абдоминальная магнитно-резонансная томография; Подкож. - подкожный
∧ 100% этих девочек имели псевдо-менструации в течение 28 дней после приема плацебо-таблеток в течение 7/28 дней.
* Ориентировочные значения у здоровых подростков (n=18, возраст 16,9±0,3 года, ИМТ 21,1±0,6 кг/м2); ГСПГ 59±5 нмоль/л;
тестостерон 0,7±0,1 нмоль/л;
андростендион 3,4±0,2 нмоль/л; инсулин натощак 21,0±2,1 пмоль/л; HOMA-IR 0,7±0,1; GGT 12±1 МЕ/л;
HMW-адипонектин 12,7±1,6 мг/л; CRP 0,7±0,2 мг/л.
# Ориентировочные значения ДЭРА у здоровых подростков, соответствующие возрасту и росту (n=41): масса нежировых тканей 35,1±1,0 кг; масса жировой ткани 17,6±1,4 кг.
Ориентировочные значения МРТ у здоровых подростков (n=15, возраст 15,7±0,3 года, ИМТ 22,1±0,8 кг/м2): подкожный жир 97±11 см2; висцеральный жир 32±2 см2; жир печени 12±1%.
a никаких значимых различий между рандомизированными подгруппами в начале.
b p≤0,05, c p≤0,01 и d p≤0,001 для изменений внутри подгруппы (Δ) в начале.
e p≤0,05, f p≤0,01, g p≤0,001 для различий между подгруппами в Δ 0-12 месяцев.
Таблица 4. Результаты после лечения (12-24 месяца) и суммарные изменения (0-24 месяца).
| Этинилэстрадиол-левоноргестрел (N=17) | SPIOMET (N=17) | ||||||||
| 12 мес | 18 мес | 24 мес | Δ 0-24 месa | 12 мес | 18 мес | 24 мес | Δ 0-24 месa | ||
| Вес при рождении Z-показатель | -0,6±0,2 | -0,6±0,2 | |||||||
| Возраст менархе (г) | 11,7±0,2 | 11,7±0,2 | |||||||
| Возраст (г) | 17,0±0,3 | 16,7±0,3 | |||||||
| ИМТ (кг/м2) | 23,9±0,8 | 22,8±0,7 | |||||||
| ИМТ Z-показатель | 0,8±0,3 | 0,9±0,3 | 0,9±0,3 | 0,1±0,1 | 0,4±0,2 | 0,6±0,2 | 0,4±0,3 | -0,1±0,1 | |
| Обхват талии (см) | 76±2 | 75±2 | 76±2 | 1±1 | 72±1d | 72±1d | 72±1d | -3±1f | |
| Регулярные эндогенные менструации (%) | 0c∧ | 53 | 59 | 24 | 94d | 88d | 82d | 53 | |
| Баллы гирсутизма | 13±1d | 13±1c | 13±1d | -4±1 | 9±1d | 8±1d | 7±1d | -7±1f | |
| Баллы акне | 1,3±0,1d | 1,8±0,2 | 1,7±0,2 | -0,4±0,2 | 1,0±0,1d | 1,0±0,1d | 1,1±0,1d | -1,1±0,2e | |
| ГСПГ (нмоль/л)* | 62±6d | 35±4 | 35±4 | 6±4 | 34±3b | 42±5c | 43±4c | 14±4 | |
| Тестостерон (нмоль/л)* | 0,6±0,1b | 1,5±0,2 | 1,6±0,2 | 0,3±0,2 | 0,6±0,1d | 1,1±0,1 | 1,2±0,2 | 0,1±0,2 | |
| Андростендион (нмоль/л) | 2,5±0,2d | 7,5±0,1b | 5,7±0,6 | 0,8±0,9 | 3,0±0,2d | 4,5±0,3b | 5,3±0,6 | -0,5±0,5 | |
| Свободный тестостерон Z-показатель | -0,3±0,3d | 9,7±2,3 | 8,7±1,7 | 1,8±1,9 | 1,6±0,5d | 3,9±0,9c | 3,9±0,7b | -3,7±1,5e | |
| Свободный андростендион Z-показатель | -0,4±0,4d | 9,4±3,4 | 5,3±1,1 | -0,4±1,4 | 2,0±0,7d | 2,7±0,7d | 3,0±0,7d | -3,7±0,9e | |
| Инсулин натощак (пмоль/л)* | 109±16 | 91±11 | 75±10 | -18±10 | 43±6d | 53±7b | 46±7c | -24±8 | |
| HOMA-IR* | 3,3±0,5 | 3,1±0,4 | 2,2±0,3c | -0,8±0,2 | 1,2±0,2d | 1,6±0,2b | 1,3±0,2c | -0,8±0,2 | |
| ПТТГ | Средняя гликемия Z-показатель | 0,2±0,1 | 0,2±0,1 | 0,0±0,1 | 0,1±0,1 | 0,2±0,1 | -0,1±0,1 | ||
| Средняя инсулинемия Z-показатель | 3,8±0,7 | 2,8±0,5 | 0,9±0,6 | 0,3±0,3d | 0,5±0,3d | -2,2±0,4e | |||
| ALT (МЕ/л) | 18±2 | 18±3 | 14±2 | -1±2 | 15±1 | 13±1 | 14±1 | 1±2 | |
| AST (МЕ/л) | 16±1 | 16±1 | 15±1 | 0±1 | 17±1 | 17±2 | 15±2 | -1±1 | |
| GGT (МЕ/л) | 17±1d | 14±1 | 13±1 | 1±1 | 11±1b | 12±1 | 12±1 | 0±1 | |
| Триацилглицерин (ммоль/л) | 0,7±0,04 | 0,5±0,02 | 0,5±0,02 | -0,1±0,04 | 0,6±0,05b | 0,6±0,06 | 0,5±0,05b | -0,1±0,06 | |
| ЛПНП-холестерин (ммоль/л) | 2,7±0,2b | 2,3±0,1 | 2,1±0,1b | -0,2±0,1 | 2,4±0,1 | 2,2±0,1 | 2,1±0,1b | -0,2±0,1 | |
| ЛПВП-холестерин (ммоль/л) | 1,4±0,05 | 1,5±0,05b | 1,4±0,03 | 0,1±0,05 | 1,5±0,07b | 1,3±0,05 | 1,3±0,05 | 0,0±0,04 | |
| HMW-адипонектин (мг/л)* | 11,6±1,5c | 7,0±0,9 | 7,6±0,8 | 0,1±0,9 | 25,4±3,7d | 15,1±3,0b | 13,1±2,4 | 3,2±2,2 | |
| С-реактивный белок (мг/л)* | 2,4±0,5b | 1,1±0,2 | 1,5±0,5 | 0,2±0,5 | 0,5±0,1d | 0,7±0,2b | 0,6±0,1b | -0,9±0,4 | |
| КИМ (мм) | 0,37±0,01 | 0,37±0,01 | 0,36±0,01 | -0,01±0,01 | 0,36±0,01d | 0,35±0,01d | 0,35±0,01c | -0,02±0,01 | |
| Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | 112±3 | 111±2 | 112±3 | -3±3 | 109±1 | 111±2 | 111±2 | -2±2 | |
| Диастолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | 76±3 | 72±1 | 73±2 | 1±2 | 70±1 | 72±1 | 69±2 | -2±2 | |
| ДЭРА | МПК (г/см2) | 1,18±0,03 | 1,18±0,03 | 1,19±0,03c | 0,02±0,01 | 1,19±0,03 | 1,18±0,03 | 1,20±0,03b | 0,02±0,01 |
| Масса нежировых тканей (кг)# | 34,8±1,0 | 35,2±0,9 | 35,3±0,9 | 0,2±0,3 | 35,3±1,0 | 35,6±1,2 | 35,4±1,1 | -0,2±0,3 | |
| Масса жировой ткани (кг)# | 20,6±1,6 | 20,9±1,7 | 21,4±1,8 | 0,8±1,0 | 20,4±1,8 | 19,8±1,8 | 18,4±2,1 | -1,8±1,2e | |
| Абд. МРТ | Подкож. жир (см2) | 138±19 | 150±22 | 152±21 | 5±15 | 142±18 | 148±21 | 138±22 | -12±12 |
| Висцеральный жир (см2) | 41±5 | 40±5 | 37±3 | -6±4 | 33±2c | 34±2b | 31±2c | -18±5e | |
| Жир печени (см2) | 20±2 | 17±1 | 17±2 | 0±1 | 10±1d | 9±1d | 11±1d | -6±2f |
Значения представляют собой среднее значение±SEM
ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны; HOMA-IR - модели гомеостаза для оценки резистентности к инсулину;
ПТТГ - Пероральный тест толерантности к глюкозе;
GGT - гамма-глутамилтрансфераза; HMW - высокомолекулярный; КИМ - толщина комплекса интима-медиа;
ДЭРА - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия;
Абд. МРТ - абдоминальная магнитно-резонансная томография; Подкож. - подкожный
∧ 100% этих девочек имели псевдо-менструации в течение 28 дней после приема плацебо-таблеток в течение 7/28 дней.
* Ориентировочные значения у здоровых подростков (n=18, возраст 16,9±0,3 года, ИМТ 21,1±0,6 кг/м2); ГСПГ 59±5 нмоль/л;
тестостерон 0,7±0,1 нмоль/л;
андростендион 3,4±0,2 нмоль/л; инсулин натощак 21,0±2,1 пмоль/л; HOMA-IR 0,7±0,1; GGT 12±1 МЕ/л;
HMW-адипонектин 12,7±1,6 мг/л; CRP 0,7±0,2 мг/л.
# Ориентировочные значения ДЭРА у здоровых подростков, соответствующие возрасту и росту (n=41): масса нежировых тканей 35,1±1,0 кг; масса жировой ткани 17,6±1,4 кг.
Ориентировочные значения МРТ у здоровых подростков (n=15, возраст 15,7±0,3 года, ИМТ 22,1±0,8 кг/м2): подкожный жир 97±11 см2; висцеральный жир 32±2 см2; жир печени 12±1%.
a никаких значимых различий между рандомизированными подгруппами в начале.
b p≤0,05, c p≤0,01 и d p≤0,001 для изменений внутри подгруппы (Δ) в начале.
e p≤0,05.
1. Применение фармацевтической комбинации, содержащей спиронолактон в количестве от 25 до 100 мг, пиоглитазон в количестве от 5 до 15 мг и метформин в количестве от 500 до 1500 мг, для профилактики или лечения синдрома поликистозных яичников.
2. Применение по п. 1, где синдром поликистозных яичников присутствует у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста.
3. Применение фармацевтической комбинации, содержащей спиронолактон в количестве от 25 до 100 мг, пиоглитазон в количестве от 5 до 15 мг и метформин в количестве от 500 до 1500 мг, для профилактики или лечения низкой интенсивности овуляции, связанной со стеатозом печени, у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста.
4. Применение по любому из пп. 1-3, где каждый из следующих препаратов: спиронолактон, пиоглитазон и метформин находится в отдельных единичных формах доставки, пригодных для последовательного введения.
5. Применение по любому из пп. 1-3, где два из следующих препаратов: спиронолактон, пиоглитазон и метформин находятся в одной форме доставки, а оставшееся соединение находится в отдельной форме доставки.
6. Применение по п. 4 или 5, где форма доставки представляет собой форму пероральной доставки.
7. Применение по любому из пп. 4-6, где отдельные формы доставки пригодны для введения в одно и то же время или в течение периода времени от 5 минут до 1 часа между введениями.
8. Применение по п. 7, где отдельные формы доставки пригодны для введения в течение периода времени от 15 до 30 минут между введениями.
9. Применение по п. 3, где стеатоз печени не связан с избыточной массой тела или ожирением.
10. Применение по п. 3 или 9, где девочки-подростки или женщины репродуктивного возраста имеют избыток андрогенов.
11. Применение по пп. 3, 9 или 10, где девочки-подростки или женщины репродуктивного возраста имеют гиперинсулинемию, низкий уровень адипонектина, высокий уровень С-реактивного белка и/или высокий уровень гонадотропина.
12. Применение по п. 3, 9, 10 или 11, где девочки-подростки или женщины репродуктивного возраста имеют избыток висцерального жира и/или дислипидемию.
13. Применение по любому из пп. 2-12, где фармацевтическая комбинация дополнительно содержит оральный контрацептив.
14. Применение по любому из пп. 1-13, где фармацевтическая комбинация содержит 50 мг спиронолактона, 7,5 мг пиоглитазона и 850 мг метформина.
15. Применение по любому из пп. 1-14, где указанное комбинированное введение приводит к снижению содержания печеночного жира и нормализации интенсивности овуляции после лечения.
16. Применение по п. 15, где продолжительность нормализации интенсивности овуляции после лечения длится по меньшей мере в течение 6 месяцев, предпочтительно, по меньшей мере в течение 12 месяцев.
17. Применение фармацевтической комбинации, содержащей спиронолактон в количестве от 25 до 100 мг, пиоглитазон в количестве от 5 до 15 мг и метформин в количестве от 500 до 1500 мг, для изготовления фармацевтической формы доставки для профилактики или лечения синдрома поликистозных яичников.
18. Применение по п. 17, где синдром поликистозных яичников присутствует у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста.
19. Применение фармацевтической комбинации, содержащей спиронолактон в количестве от 25 до 100 мг, пиоглитазон в количестве от 5 до 15 мг и метформин в количестве от 500 до 1500 мг, для изготовления фармацевтической формы доставки для профилактики или лечения низкой интенсивности овуляции, связанной со стеатозом печени, у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста.
20. Применение по любому из пп. 17-19, где каждый из следующих препаратов: спиронолактон, пиоглитазон и метформин находится в отдельных единичных формах доставки, пригодных для последовательного введения.
21. Применение по любому из пп. 17-19, где два из следующих препаратов: спиронолактон, пиоглитазон и метформин находятся в одной форме доставки, а оставшееся соединение находится в отдельной форме доставки.
22. Применение по п. 20 или 21, где форма доставки представляет собой форму пероральной доставки.
23. Применение по любому из пп. 20-22, где отдельные формы доставки пригодны для введения в одно и то же время или в течение периода времени от 5 минут до 1 часа между введениями.
24. Применение по п. 23, где отдельные формы доставки пригодны для введения в течение периода времени от 15 до 30 минут между введениями.
25. Применение по п. 19, где стеатоз печени не связан с избыточной массой тела или ожирением.
26. Применение по п. 19 или 25, где девочки-подростки или женщины репродуктивного возраста имеют избыток андрогенов.
27. Применение по п. 19, 25 или 26, где девочки-подростки или женщины репродуктивного возраста имеют гиперинсулинемию, низкий уровень адипонектина, высокий уровень С-реактивного белка и/или высокий уровень гонадотропина.
28. Применение по пп. 19, 25, 26 или 27, где девочки-подростки или женщины репродуктивного возраста имеют избыток висцерального жира и/или дислипидемию.
29. Применение по любому из п.п. 18-28, где фармацевтическая комбинация дополнительно содержит оральный контрацептив.
30. Применение по любому из пп. 17-29, где фармацевтическая комбинация содержит 50 мг спиронолактона, 7,5 мг пиоглитазона и 850 мг метформина.
31. Применение по любому из пп. 17-30, где указанное лечение приводит к снижению содержания печеночного жира и нормализации интенсивности овуляции после лечения.
32. Применение по п. 31, где продолжительность нормализации интенсивности овуляции после лечения длится по меньшей мере в течение 6 месяцев, предпочтительно, по меньшей мере в течение 12 месяцев.
33. Способ профилактики или лечения синдрома поликистозных яичников, где указанный способ включает в себя комбинированное введение спиронолактона, пиоглитазона и метформина; при этом способ включает ежесуточное введение спиронолактона в количестве от 25 до 100 мг, пиоглитазона в количестве от 5 до 15 мг и метформина в количестве от 500 до 1500 мг.
34. Способ по п. 33 для профилактики или лечения синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста.
35. Способ профилактики или лечения низкой интенсивности овуляции, связанной со стеатозом печени, у девочек-подростков или женщин репродуктивного возраста, где указанный способ включает в себя комбинированное введение спиронолактона, пиоглитазона и метформина; при этом способ включает ежесуточное введение спиронолактона в количестве от 25 до 100 мг, пиоглитазона в количестве от 5 до 15 мг и метформина в количестве от 500 до 1500 мг.
36. Способ по любому из п.п. 33-35, где способ включает ежесуточное введение 50 мг спиронолактона, 7,5 мг пиоглитазона и 850 мг метформина.
37. Способ по любому из пп. 33-36, где каждый из следующих препаратов: спиронолактон, пиоглитазон и метформин вводят последовательно в отдельных единичных формах доставки.
38. Способ по любому из пп. 33-36, где два из следующих препаратов: спиронолактон, пиоглитазон и метформин вводят в одной форме доставки, а оставшееся соединение вводят в отдельной форме доставки.
39. Способ по п. 37 или 38, где отдельные формы доставки вводят в одно и то же время или в течение периода времени от 5 минут до 1 часа между введениями.
40. Способ по п. 38, где отдельные формы доставки вводят в течение периода времени от 15 до 30 минут между введениями.
41. Способ по любому из пп. 33-36, где спиронолактон, пиоглитазон и метформин вводят в одной форме доставки.
42. Способ по п. 37 или 41, где форма доставки представляет собой форму пероральной доставки.
43. Способ по п. 35, где стеатоз печени не связан с избыточной массой тела или ожирением.
44. Способ по п. 35 или 43, где девочки-подростки или женщины репродуктивного возраста имеют избыток андрогенов.
45. Способ по п. 35, 43 или 44, где девочки-подростки или женщины репродуктивного возраста имеют гиперинсулинемию, низкий уровень адипонектина, высокий уровень С-реактивного белка и/или высокий уровень гонадотропина.
46. Способ по п. 35, 43, 44 или 45, где девочки-подростки или женщины репродуктивного возраста имеют избыток висцерального жира и/или дислипидемию.
47. Способ по любому из пп. 35-46, где девочки-подростки или женщины репродуктивного возраста принимают оральный или не оральный контрацептив.
48. Способ по п. 47, где указанный не оральный контрацептив представляет собой внутриматочный контрацептив.
49. Способ по п. 47 или 48, где указанный способ дополнительно включает в себя окончание применения не орального контрацептива после прекращения указанного комбинированного введения спиронолактона, пиоглитазона и метформина, чтобы обеспечить зачатие.
50. Способ по любому из пп. 33-49, где указанное комбинированное введение приводит к снижению содержания печеночного жира и нормализации интенсивности овуляции после лечения.
51. Способ по п. 50, где продолжительность нормализации интенсивности овуляции после лечения длится по меньшей мере в течение 6 месяцев, предпочтительно, по меньшей мере в течение 12 месяцев.
