Способ применения гарантированного дыхательного объема у новорожденных с тяжелой респираторной патологией, проявляющейся дыхательной недостаточностью ii-iii степени тяжести

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии и реаниматологии, и может быть использовано при лечении тяжелой респираторной патологии, проявляющейся дыхательной недостаточностью II-III степени тяжести. Для этого используют адаптивную «интеллектуальную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)» с поддержанием заданного объема вентиляции. Первоначально задают параметры гарантированного дыхательного объема с учетом патологии, уровень фракции кислорода FiO₂ устанавливают в зависимости от значения перкутанной сатурации SpO₂ в диапазоне 0,21-1,0, используя методику обратной связи CliO₂ с уровнем фракции кислорода FiO₂, частоту дыхания - в диапазоне 30-50 вдохов в мин, учитывая стартовое соотношение времени вдоха и времени выдоха 1:2, значение времени вдоха устанавливают по массе тела, зависящей от срока гестации, значение уровня давления на вдохе Pinsp, устанавливают в зависимости от легочной патологии, уровень давления в дыхательных путях на выдохе (peep) задают в диапазоне 4-6 см вод.ст, пиковое давление в дыхательных путях устанавливают в диапазоне 25-60 см вод.ст. Непрерывно, 24 часа в сутки, проводят мониторинг жизненно важных функций, по расчетным показателям, выдаваемым аппаратом ИВЛ, таким как: комплайнс (Cdyn/kg), среднее давление в дыхательных путях (pmean), уровень сопротивления в дыхательных путях (Raw), осуществляя контроль графического мониторинга кривых потока, графических петель зависимости дыхательного объема от потока в дыхательных путях, и давления в дыхательных путях - от дыхательного объема. Проводят ежедневное ультразвуковое исследование легких, контроль газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия крови 1-2 раза в сутки, с проведением рентгенографии органов грудной клетки. Способ обеспечивает снижение параметров вентиляции легких в первые шесть часов после подключения новорожденного к аппарату ИВЛ, сокращение времени нахождения пациента на ИВЛ до 3 суток, что позволяет значительно нивелировать отрицательное влияние искусственной вентиляции легких на респираторную систему и другие органы и системы новорожденного, и существенно повысить выживаемость новорожденного. 1 з.п. ф-лы, 3 табл., 4 пр.

 

Изобретение относится к медицине, точнее - к неонатологии и реаниматологии, и может найти применение при лечении респираторной патологии новорожденных.

Под респираторной патологией новорожденных понимают ряд заболеваний легких и осложнений сердечно-сосудистой системы перинатального периода, таких как, синдром транзиторного тахипноэ, респираторный дистресс-синдром новорожденных, врожденная пневмония, синдром аспирацией мекония, бронхолегочная дисплазия, синдром легочной гипертензии, пневмоторакс новорожденного, легочное кровотечение.

По данным Росстата за 2018 год в России 42,1% детей имели отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, при этом число заболевших респираторной патологией составило 2057,3 тысячи (1 место среди заболеваемости) при общей летальности 4,1% за 2019 год, больше половины которой составила респираторная патология [1]. Этиологически респираторная патология новорожденных возникает в связи недоношенностью и дефицитом сурфактаната, перенесенной тяжелой асфиксией, гипоксией, бактериальной, и/или вирусной инфекцией, попаданием мекония, и других биологических жидкостей, в дыхательные пути. Эта патология может возникнуть и с развитием осложнений, например, нарушением целостности плевры при пневмотораксе, с развитием фиброателектазов, и обеднением сосудистого русла легких, при бронхолегочной дисплазии, или нарушением свертываемости при легочном кровотечении.

В настоящее время основой лечения новорожденных с респираторной патологией, сопровождающейся дыхательной недостаточностью (ДН) II-III степени, является применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с управляемым давлением, и синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких с управляемым давлением. Под ИВЛ с управляемым давлением понимают контролируемое обеспечение, и поддержание заданного инспираторного (пикового) давления в дыхательных путях, в течение всего заданного времени вдоха. Регулировка времени вдоха, в течение которого удерживается контролируемое инспираторное давление, является характерной чертой ИВЛ с управляемым давлением. Под синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляцией легких с управляемым давлением понимают режим ИВЛ, где часть аппаратных вдохов является синхронизированно-принудительной вентиляцией - сами параметры полностью контролируются аппаратом, хотя подаются синхронно с попытками вдоха пациента. Другая часть является вспомогательной с поддержкой давления, при этом реальные дыхательные параметры зависят от частоты и силы инспираторных попыток пациента. Режим в основном применяется у пациентов, имеющих небольшое количество стабильных самостоятельных попыток вдоха [2]. При лечении новорожденных с респираторной патологией степень тяжести оценивается клинически, с помощью мониторинга кислотно-щелочного состояния крови.

В последние годы применяют новые методы ИВЛ, которые рекомендованы для лечения респираторной патологии у новорожденных, такие как: высокочастотная вентиляция легких, вентиляция легких с целевым дыхательным объемом, нервно-регулируемая ИВЛ у новорожденных.

Известен способ лечения новорожденных с респираторной патологией с целевым дыхательным объемом [3], в котором авторы выявили, что внедрение ИВЛ с целевым дыхательным объемом вызывает трудности из-за незнания, какой именно целевой дыхательный объем необходимо применить при определенной респираторной патологии. Следует отметить, что авторы не предлагают своего способа решения выявленной проблемы, и акцентируют внимание изолировано на уровне дыхательного объема, в то время как необходим мультисистемный подход для выявления протективных свойств применения ИВЛ с гарантированным дыхательным объемом.

Известен способ лечения, связанный с применением гарантированного объема у недоношенных новорожденных [4]. Группа авторов провела сравнительное исследование, в ходе которого изолировано, оценивала дыхательный объем без описания других важных параметров, и без учета мультиси-стемного подхода. В исследовании у детей выявлялись и внутрижелудочко-вые кровоизлияния и летальные исходы. При этом сами авторы в выводах описывают необходимость большего исследования.

Известен способ лечения, связанный с применением целевого дыхательного объема у новорожденных с синдромом мекониальной аспирации [5], авторы которого Мы выявили, что у новорожденных с синдромом аспирацией мекония необходимо применять более высокий дыхательный объем. При этом двое детей из 28 были переведены на экстрокорпоральную мембранную оксигенацию.

Наиболее близким к предполагаемому способу, является способ лечения респираторной патологии у новорожденных путем применения адаптивной «интеллектуальной ИВЛ» с поддержанием заданного объема вентиляции, принятый нами в качестве прототипа [6]. Суть способа состоит в том, что после введения исходных параметров конкретного пациента, аппарат самостоятельно пересчитывает необходимую частоту дополнительных принудительных вдохов. При активизации спонтанного дыхания пациента автоматически включается режим с поддержкой давления, а число принудительных вдохов с управляемым давлением резко сокращается. Данный режим основан на автоматическом переходе от принудительной вентиляции легких к вспомогательной, и наоборот. Целью способа является поддержание определенного минимального минутного объема вентиляции: чем ниже спонтанная дыхательная активность пациента, тем в большей степени минутный объем дыхания (МОД) поддерживается принудительной вентиляцией. Однако применение этого способа сопряжено с множеством недостатков, одним из которых является необходимость точной настройки основных предварительных параметров, точный подбор которых требуют времени, а при изменении состояния пациента, стартовые параметры уже не подходят. Не учитывается аппаратом, в процессе применения данного способа, и изменение легочной механики, динамики сопротивления дыхательных путей, и временных констант. Данный способ не может быть применен у пациентов с тяжелой рестриктивной патологией, коими являются респираторные патологии у новорожденных, и у части новорожденных с обструктивной патологией легких.

Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, который заключается в возможности обеспечения раннего снижения параметров вентиляции легких в первые шесть часов после подключения в аппарату ИВЛ, сокращении времени нахождения пациента на ИВЛ до 3 суток, что позволяет снизить отрицательное влияние искусственной вентиляции легких на респираторную систему, и другие органы, и системы новорожденного, и существенно повысить выживаемость новорожденного.

Мы профессионально занимаемся лечением тяжелой дыхательной недостаточности II-III степени тяжести у доношенных, и недоношенных, новорожденных с такими патологиями, как: синдром транзиторного тахипноэ, респираторный дистресс-синдром новорожденных, врожденная пневмония, синдром аспирацией мекония, бронхолегочная дисплазия, синдром легочной гипертензии, пневмоторакс новорожденного, легочное кровотечение, традиционными методами искусственной вентиляции легких. В своей работе мы применяли искусственную вентиляцию легких с управляемым давлением, синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию легких с управляемым давлением, а последние 3 года - ИВЛ с дополнительным подключением гарантированного дыхательного объема. У новорожденных, которым подключали гарантированный дыхательный объем, мы отметили улучшение газового состава крови, синхронизацию новорожденного с аппаратом искусственной вентиляции легких без применения седативных средств, снижение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний, синдрома легочной гипертензии, пневмотораксов. При этом укорачивается время экстубации, уменьшается влияния ИВЛ на сердечно сосудистую систему, уменьшается частота развития вентилятор индуцированных повреждений легких (VILI), ускоряется снижение уровня подаваемой фракции кислорода (FiO₂) и, как следствие, происходит снижение частоты летальных случаев.

Полученные результаты, и понимание, что нормативные исследования пациентов, необходимые для контроля качества ИВЛ, являются инвазивными, а забор крови у недоношенных новорожденных, и новорожденных в критической ситуации, сопряжен с повышенным риском госпитальной инфекции, уменьшением объема циркулирующий крови, и снижением уровня гемоглобина, нацелили нас на проведение специальных наблюдений за течением респираторных патологий у новорожденных, при использовании различных способов ИВЛ. Сначала мы применяли стартовый гарантированный дыхательный объем 4-6 мл/кг, прописанный в клинических рекомендациях. Однако позже, мы выявили, что этот диапазон протективного, гарантированного дыхательного объема можно увеличить до 3-8 мл/кг, при этом длительность ИВЛ сокращается до 72 часов.

Принимая во внимание неудовлетворительные результаты лечения с применением известных способов, мы попробовали начать ИВЛ с гарантированным дыхательным объемом в диапазоне 3-8 мл/кг. При этом индивидуально подбирали время вдоха и выполняли оценку легочной механики не только традиционным методам, но и с использованием УЗИ легких, СliO₂, оценкой расчетных показателей на аппарате ИВЛ, и графического мониторинга, что позволило снизить частоту забора крови для оценки газового состава, и кислотно-щелочного равновесия у новорожденных детей.

Полученные в большинстве случаев положительные результаты нашей схемы лечения, позволили предпринять попытку использовать ее при лечении новорожденных с очень, и крайне, тяжелым состоянием респираторной патологии, сопровождающейся ДН III степени.

Мы получили первый впечатляющий результат после 6-часовой вентиляции легких с гарантированным дыхательным объемом для стабилизации новорожденного с очень тяжелым состоянием, и продолжили исследования, с целью определения оптимальных параметров гарантированного дыхательного объема в зависимости от респираторной патологии. Рекомендации для выбора стартовых значений гарантированного дыхательного объема при различных патологиях, для удобства применения, мы свели в таблицу 1.

В своей повседневной работе, настраивая параметры искусственной вентиляции легких с применением гарантированного дыхательного объема, мы использовали общепринятые рекомендации. Так уровень фракции кислорода (FiO₂) в зависимости от перкутанной сатурации (SpO₂), выбирали в диапазоне 0,21-1,0, применяли методику обратной связи СНО, значения частоты дыхания - в диапазоне 30-50 вдохов в мин, учитывая стартовое соотношение времени вдоха к времени выдоха 1:2.

В нормативных документах по лечению респираторных патологий, в разделе применения ИВЛ, прописаны границы уровня пикового давления (Ppeak), и давления на вдохе (Pinsp), в дыхательных путях пациента. Считается, что высокий уровень давления в дыхательных путях является патологичным, и приводит к неизбежным отрицательным последствиям. Однако, в процессе работы, опытным путем, мы выявили, что в стартовой настройке уровня пикового давления, и давления на вдохе, в дыхательных путях пациента, в самом начале проведения ИВЛ, для улучшения качества ИВЛ, и исходов лечения респираторных патологий, необходимо применять значения этих параметров в пределах 25-60 см вод.ст., что гораздо выше значений, рекомендованных в нормативах. Результаты нашей работы показали, что более высокие показатели пикового давления, и давления на вдохе, в дыхательных путях пациента связаны со значительным укорочением времени вдоха. Поэтому уровень настраиваемого пикового давления, и давления на вдохе, в дыхательных путях должен зависеть от легочной механики пациента, легочной патологии пациента, и коррелировать с уровнем времени вдоха. Только в совокупности применения параметров ИВЛ мы можем добиться положительных результатов в лечении легочных патологий у новорожденных с дыхательной недостаточностью II-III степени. Показатели, подобранные опытно, мы оформили как рекомендованные показатели стартовых настроек гарантированного дыхательного объема в таблице 1, стартового времени вдоха в таблице 2, и стартового уровня давления на вдохе Pinsp, в зависимости от легочной патологии, в таблице 3.

Уровень давления в дыхательных путях на выдохе (peep), как рекомендовано в нормативах, следует устанавливать в диапазоне 4-6 см вод.ст. Однако при наличии легочного кровотечения значение показателя peep необходимо увеличить, и выбрать в диапазоне 8-10 см вод.ст.

Предлагаемая нами схема ИВЛ с гарантированным дыхательным объемом 3-8 мл/кг в течение 24-72 часов обеспечивала купирование признаков дыхательной недостаточности во всех наших клинических наблюдениях, составивших к настоящему времени 356 пациентов с респираторной патологией, проявляющейся дыхательной недостаточностью II-III степени тяжести, у новорожденных в возрасте от 1 до 10 дней жизни. Из этих 356 детей, на этапе родильного дома, выжили 355.

Сущность способа применения гарантированного дыхательного объема у новорожденных с тяжелой респираторной патологией, проявляющейся дыхательной недостаточностью II-III степени тяжести, характеризуется применением адаптивной «интеллектуальной искусственной вентиляции легких (ИВЛ)» с поддержанием заданного объема вентиляции, причем лечение начинают с помощью аппарата ИВЛ, с подключением проксимального датчика потока. Первоначально задают параметры гарантированного дыхательного объема с учетом патологии: 3 мл/кг - при синдроме транзиторного тахипноэ; 4 мл/кг - при диафрагмальной грыже; 5 мл/кг - при малой массе тела при рождении, асфиксии, респираторном дистресс-синдроме, и врожденной пневмонии; 6 - при крайне малой массе тела при рождении, и синдроме аспирации мекония; 7 - при синдроме аспирации мекония; 8 - при легочном кровотечении. Уровень фракции кислорода FiO₂ устанавливают в зависимости от значения перкутанной сатурации SpO₂ в диапазоне 0,21-1,0, используя методику обратной связи СНО₂ с уровнем фракции кислорода FiO₂, частоту дыхания - в диапазоне 30-50 вдохов в мин, учитывая стартовое соотношение времени вдоха со временем выдоха 1:2. Значение времени вдоха устанавливают по массе тела, зависящей от срока гестации: 0,3 сек - при гестационном возрасте 22-25 недель; 0,3-0,35 сек - при возрасте 26-29 недель; 0,35 сек - при 30-33 недель; 0,35-0,37 сек - при 34-35 недель; 0,37-0,4 - при 36-37 недель; 0,4 - при сроке более чем 37 недель. Значение уровня давления на вдохе Pinsp, в зависимости от легочной патологии, устанавливают: 47-55 см вод.ст.- при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных с крайне низкой массой тела; 35-47 см вод.ст.- при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных с малой массой тела; 45-60 - при синдроме аспирации меконием; 47-60 - при врожденной пневмонии; 35-47 - при асфиксии; 25-30 - при диафрагмальной грыже; 45-55 - при легочном кровотечении; 25-35 - при синдроме транзиторного тахипноэ. Уровень давления в дыхательных путях на выдохе (peep) задают в диапазоне 4-6 см вод.ст. Пиковое давление в дыхательных путях выбирают в диапазоне 25-60 см вод.ст. Непрерывно, 24 часа в сутки, проводят мониторинг жизненно важных функций, по расчетным показателям, выдаваемым аппаратом ИВЛ, таким как: комплайнс (Cdyn/kg), среднее давление в дыхательных путях (pmean), уровень сопротивления в дыхательных путях (Raw), осуществляя контроль графического мониторинга кривых потока, графических петель зависимости дыхательного объема от потока в дыхательных путях, и давления в дыхательных путях - от дыхательного объема. Проводят ежедневное ультразвуковое исследование легких, контроль газового состава крови, и кислотно-щелочного равновесия крови, 1-2 раза в сутки, с проведением рентгенографии органов грудной клетки.

При наличии легочного кровотечения уровень давления в дыхательных путях на выдохе (peep) увеличивают до значений 8-10 см вод.ст.

Задание параметров гарантированного дыхательного объема, с учетом патологии, в границах 3-8 мл/кг, позволяет ограничить применение лекарственных средств, используемых для синхронизации пациента с ИВЛ, обеспечивает сохранение дыхательных попыток. Следствием расширения диапазона является снижение повреждающих компонентов ИВЛ на органы и системы пациента, раннее смягчение параметров ИВЛ, с целью снижения повреждающего действия кислорода на клетки и ткани пациента, снижение внутрижелудочковых кровоизлияний, отсутствие нарушения гемодинамики пациента, а значит, и снижение летальных случаев в практике отделений реанимаций и интенсивной терапии.

Применение повышенных значений уровня давления на вдохе Pinsp, по сравнению с нормативными значениями, выбор которых выполняют в зависимости от легочной патологии по таблице 3, в пределах 25-60 см вод.ст., позволяет улучшить качество ИВЛ, и исходы лечения респираторных патологий.

Задание времени вдоха новорожденного в зависимости от срока гестации выбирается по таблице 2, и позволят существенно улучшить вентиляцию легких, а укорочение времени вдоха приводит к повышению давления в дыхательных путях новорожденного, и ухудшению его состояния.

Непрерывный, 24 часа в сутки, мониторинг жизненно важных функций по расчетным показателям на аппарате ИВЛ, таким как: комплайнс (Cdyn/kg), среднее давление в дыхательных путях (pmean), пиковое давление в дыхательных путях, которое выбирают в диапазоне 25-60 вод.ст., уровень сопротивления в дыхательных путях (Raw), и контроль графического мониторинга кривых потока, графических петель зависимости дыхательного объема от потока в дыхательных путях, и давления в дыхательных путях, от дыхательного объема, проведение ежедневных ультразвуковых исследований легких у постели пациента позволяет снизить частоту забора крови у новорожденных детей и. как следствие, позволяет не нарушать охранительный режим при проведении интенсивной терапии легочной патологии, снизить риск госпитальной инфекции. Применение предложенного способа оценки может происходить у постели пациента в момент, когда врач-неонатолог, и/или врач-анестезиолог-реаниматолог, производит контроль качества ИВЛ, и выбирает тактику лечения пациента. Мониторинг вышеописанных способов позволит врачу принимать решение гораздо быстрее и эффективнее, чем в ожидании рентгеновского снимка и описании его, ожидании забора крови, и результата ее исследования. Это позволит сократить время от момента оценки состояния новорожденного до принятия решения в тактике врача.

Увеличение уровня давления в дыхательных путях на выдохе (peep) до значений 8-10 см вод.ст., при наличии легочного кровотечения, позволяет раскрыть альвеолы на выдохе, с помощью которых происходит компрессия кровоточащих сосудов, прилегающих к альвеолам, и купирование легочного кровотечения.

Способ применяют следующим образом.

Лечение у новорожденных с тяжелой респираторной патологией, проявляющейся дыхательной недостаточностью II-III степени тяжести, начинают с помощью аппарата ИВЛ, с подключением проксимального датчика потока, предварительной настройкой массы тела, и диаметра интубационной трубки. Первоначально задают параметры гарантированного дыхательного объема с учетом патологии: 3 мл/кг - при синдроме транзиторного тахипноэ; 4 мл/кг - при диафрагмальной грыже; 5 мл/кг - при малой массе тела при рождении, асфиксии, респираторном дистресс-синдроме, и врожденной пневмонии; 6 - при крайне малой массе тела при рождении, и синдроме аспирации мекония; 7 - при синдроме аспирации мекония; 8 - при легочном кровотечении. Уровень фракции кислорода FiO₂ устанавливают в зависимости от значения перкутанной сатурации SpO₂ в диапазоне 0,21-1,0, используя методику обратной связи CliO₂ с уровнем фракции кислорода FiO₂, частоту дыхания в диапазоне 30-50 вдохов в мин, учитывая стартовое соотношение времени вдоха с временем выдоха 1:2. Значение времени вдоха устанавливают по массе тела, зависящей от срока гестации: 0,3 сек при гестационном возрасте 22-25 недель; 0,3-0,35 сек - при 26-29 неделях; 0,35 сек - при 30-33 неделях; 0,35-0,37 сек - при 34-35 неделях; 0,37-0,4 - при 36-37 неделях; 0,4 -при сроке более, чем 37 недель. Значение уровня давления на вдохе Pinsp в зависимости от легочной патологии устанавливают: 47-55 см вод.ст. - при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных с крайне низкой массой тела; 35-47 см вод.ст. - при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных с малой массой тела; 45-60 - при синдроме аспирации меконием; 47-60 - при врожденной пневмонии; 35-47 - при асфиксии; 25-30 - при диафрагмальной грыже; 45-55 - при легочном кровотечении; 25-35 - при синдроме транзиторного тахипноэ. Уровень давления в дыхательных путях на выдохе (peep) задают в диапазоне 4-6 см вод.ст. Пиковое давление в дыхательных путях выбирают в диапазоне 25-60 см вод.ст. Непрерывно, 24 часа в сутки, проводят мониторинг жизненно важных функций, по расчетным показателям, выдаваемым аппаратом ИВЛ, таким как: комплайнс (Cdyn/kg), среднее давление в дыхательных путях (pmean), уровень сопротивления в дыхательных путях (Raw), осуществляя контроль графического мониторинга кривых потока, графических петель зависимости дыхательного объема от потока в дыхательных путях, и давления в дыхательных путях - от дыхательного объема. Проводят ежедневное ультразвуковое исследование легких, контроль газового состава крови, и кислотно-щелочного равновесия крови, 1-2 раза в сутки, с проведением рентгенографии органов грудной клетки.

При наличии легочного кровотечения уровень давления в дыхательных путях на выдохе (peep) необходимо увеличить до значений 8-10 см вод.ст.

Эффективность способа подтверждают приведенные клинические примеры.

Клинический пример 1.

Новорожденный Н., родился 8.09.2019 г. в родильном доме №1 г. Казани от третьей беременности, вторых срочных естественных родов на сроке гестации 40 недель 1 день, массой тела при рождении 3300 граммов, с оценкой по шкале Апгар 7-7 баллов. Роды протекали на фоне отхождения мекониальных вод 3Б степени. Сразу же после рождения у новорожденного была зарегистрирована дыхательная недостаточность. В родильном зале произведена интубация трахеи по эндотрахеальной трубке (ЭТТ) для санирования мекония. После стабилизации состояния, новорожденный переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН) с диагнозом: Синдром аспирации меконием, подключен к аппарату ИВЛ с гарантированным дыхательным объемом, со стартовыми параметрами: дыхательный объем (Vt) - 6 мл/кг фракция кислорода (FiO₂) - 0,4 с подключением методики обратной связи СНО₂; частота дыхания 40 вдохов в минуту, соотношение времени вдоха и времени выдоха 1:2, время вдоха (tin) - 0,4 сек; давления в дыхательных путях на вдохе (Pinsp) - 50 см вод.ст.; давления в дыхательных путях на выдохе (peep) - +6 см вод.ст., по монитору на аппарате искусственной вентиляции легких растяжимость легких (с dyn/kg) составляла 0,15 мл/см вод.ст./кг, среднее давление в дыхательных путях (pmean) - 13 см вод.ст., уровень сопротивления в дыхательных путях (Raw) - 1100 см вод.ст./л/с, пиковое давление в дыхательных путях (ppeak) - 29-49 см вод.ст., оценивался графический мониторинг. По УЗИ легких: пневматизация снижена, умеренно, неравномерно. В профиль - умеренно; в нижней доле справа ателектаз с кровотоком, мелкие ателектазы d=2-6 мм. Оценивался газовый состав крови и кислотно-щелочное равновесие. По рентгенологической картине пневматизация легочных полей неравномерная - ателектаз сегментов верхней доли справа, эндотрахеальная трубка (ЭТТ) визуализируется на уровне второго грудного позвонка (Th II).

Через 2 часа после начала ИВЛ с гарантированным дыхательным объемом параметры вентиляции были уменьшены, и через 48 часов после начала вентиляции ребенок был экстубирован, на 5-е сутки жизни переведен в отделение патологии новорожденных второго этапа.

Клинический пример 2.

Новорожденный Г., родился 1.02.2020 в родильном доме №1 г. Казани от второй беременности, вторых срочных естественных родов на сроке гестации 40 недель 5 дней, массой тела 4020 граммов, с оценкой по шкале Апгар 1-2-6-6 баллов. Роды протекали на фоне дистации плечиков, трехкратного тугого обвития пуповины вокруг шеи плода. Сразу же после рождения новорожденный был интубирован и переведен на ИВЛ, после стабилизации переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом: Асфиксия тяжелой степени, Ателектазы легких, дыхательная недостаточность III степени. В ОРИТН новорожденного подключили к аппарату ИВЛ с гарантированным дыхательным объемом со стартовыми параметрами: Vt - 5 мл/кг, FiO₂ - 0,4, с подключением обратной связи CliO₂, частота дыхания 46 вдохов в минуту, соотношение времени вдоха и времени выдоха - 1:2, tin 0,4, Pinsp - 45 см вод. ст, peep - +6 см вод.ст., по монитору на аппарате искусственной вентиляции легких с dyn/kg составлял 0,15 мл/см вод.ст./кг, pmean - 15 см вод.ст., Raw - 1050 см вод.ст./л/с, ppeak - 43 см вод.ст., оценивался графический мониторинг. По УЗИ легких пневматизация снижена умеренно, В профиль умеренно. Оценивался газовый состав крови и кислотно-щелочное равновесие. По рентгенологической картине пневматизация легочных полей неравномерная. Легочный рисунок обогащен. ЭТТ на уровне Th I. Через 1 час после начала ИВЛ с гарантированным дыхательным объемом параметры вентиляции были уменьшены, и через 34 часа после начала вентиляции ребенок был экстубирован, и на 5-е сутки жизни переведен в отделение патологии новорожденных второго этапа.

Клинический пример 3.

Новорожденный З., родился 17.09.2018 в родильном доме №1 г. Казани от шестой беременности, вторых преждевременных оперативных родов на сроке гестации 33 недели 1 день, массой тела 2300 граммов с оценкой по шкале Апгар 6-7-7 баллов. Сразу же после рождения у новорожденного зарегистрирована дыхательная недостаточность III степени, начат CP АР, выполнено интубирование, и после стабилизации состояния, с диагнозом: Синдром дыхательных расстройств, Ателектазы легких, Дыхательная недостаточность III степени, Малая масса тела при рождении, переведен в ОРИТН. Новорожденный подключен к аппарату ИВЛ с гарантированным дыхательным объемом со стартовыми параметрами: Vt 6 - мл/кг, FiO₂ - 0,7 с подключением обратной связи CliO₂, частота дыхания 40 вдохов в минуту, сотношение времени вдоха к времени выдоха 1:2, tin - 0,37 сек, Pinsp - 45 см вод.ст, peep +6 см вод.ст., по монитору на аппарате искусственной вентиляции легких с dyn/kg составлял 0,11 мл/см вод.ст./кг, pmean - 17 см вод.ст., Raw - 1500 см вод.ст./л/с, ppeak - 43 см вод.ст., оценивался графический мониторинг. По УЗИ легких пневматизация снижена значительно, неравномерно, В профиль множественные, мелкие ателектазы множественные. СДР, множественные ателектазы. Оценивался газовый состав крови и кислотно-щелочное равновесие. По рентгенологической картине пневматизация легочных полей неравномерная, значительно снижена. Эндотрахеально был введен Сурфактант в дозе 200 мг/кг. Через 1 час после начала ИВЛ с гарантированным дыхательным объемом параметры вентиляции были уменьшены, и через 48 часов после начала вентиляции новорожденный был экстубирован, на 6-е сутки жизни был переведен в отделение патологии новорожденных второго этапа.

Клинический пример 4.

Новорожденный М., родился 05.06.2020 в родильном доме №1 г. Казани от первой беременности, протекающей на фоне тяжелой преклампсии, ХФПН, СЗРП 2, анемии, хронического пиелонефрита, СД 2 типа, первых преждевременных оперативных родов на сроке 23 недели и 6 дней на фоне отхождения мекониальных вод, массой тела 495 граммов с оценкой по шкале Апгар 4-4-4 баллов. Сразу после рождения у новорожденного зарегистрирована дыхательная недостаточность III степени, интубирован, начата ИВЛ, после стабилизации состояния с диагнозом: Крайне малая масса тела при рождении, Недоношенность 23 недели 6 дней, Синдром дыхательных расстройств тяжелой степени, Ателектазы легких, Дыхательная недостаточность III степени переведен в ОРИТН. В отделение подключен к аппарату ИВЛ с гарантированным дыхательным объемом, со стартовыми параметрами: Vt - 6 мл/кг, FiO₂ - 1,0 с подключением к обратной связи СНО₂, частота дыхания 50 вдохов в минуту, сотношение времени вдоха к времени выдоха 1:2, tin - 0,3 сек, Pinsp - 55 см вод.ст., peep - +6 см вод.ст., по монитору на аппарате искусственной вентиляции легких с dyn/kg составлял 0,1 мл/см вод.ст./кг, pmean - 18 см вод.ст., Raw - 1500 см вод.ст./л/с, ppeak - 47 см вод.ст., оценивался графический мониторинг. По УЗИ легких пневматизация снижена значительно, неравномерно, В профиль множественные, мелкие ателектазы множественные. СДР, множественные ателектазы. Оценивался газовый состав крови и кислотно-щелочное равновесие. По рентгенологической картине пневматизация неравномерная, незначительно снижена, гиповентиляция сегментов верхней доли справа. ЭТТ на уровне Th 1. В течение суток после начала ИВЛ с гарантированным дыхательным объемом, параметры вентиляции были уменьшены, и на 7-е сутки, в стабильном состоянии, ребенок переведен в ОРИТН второго этапа.

Предлагаемый способ имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с известными способами.

1. Результаты нашей работы показали, что целевой дыхательный объем у новорожденных должен выставляться на основании нозологической формы.

2. Аппарат искусственной вентиляции легких позволяет оценить функцию легочной механики, однако до сих пор ни в одних клинических рекомендациях не обозначены расчетные показатели, с помощью которых это можно выполнить, и уменьшить частоту забора крови на исследование анализа кислотно-щелочного состояния.

3. Уровень давления в дыхательных путях, при применении целевого дыхательного объема, сразу после рождения должен быть задан выше при ИВЛ по сравнению с показателями, которые приведены в современных клинических рекомендациях. При этом динамика изменения давления в дыхательных путях будет зависеть прямо пропорционально от нозологии, и иметь временной интервал.

4. Индивидуальный подбор времени вдоха необходимо выполнять с учетом соотношения времени вдоха и времени выдоха, равному 1:2 в старте вентиляции легких, или срока гестации.

5. В ходе вентиляции, для снижения отрицательного влияния ИВЛ на органы и системы, требуется временная корректировка параметров вентиляции легких, которую мы выявили при исследовании ИВЛ с применением гарантированного объема, и указания на которую не встречали ни в одной из научных источников.

Источники информации:

1. Здравоохранение в России, 2019: Стат. сб./Росстат.- М, 3-46 2019. - 170 с.

2. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких - М.: Мед. Лит., 2017. - 352 с.

3. Gupta Ashish, Keszler Martin Survey of Ventilation Practices in the Neonatal Intensive Care Units of the United States and Canada: Use of Volume-Targeted Ventilation and Barriers to Its Use, 2018 https://doi.org/ 10.1055/s-0038-1669442.

4. Sezin Unal. Effects of Volume Guaranteed Ventilation Combined with Two Different Modes in Preterm Infants

5. Saumya Sharma Tidal Volume Requirement in Mechanically Ventilated Infants with Meconium Aspiration Syndrome, 2018 DOI: 10.1055/s-0034-1396698

6. Интенсивная терапия новорожденных. Руководство для врачей / Ю.С.Александрович, К.В. Пшениснов. - Спб.: Изд-во Н-Л, 2013 - 672 с.

1. Способ применения гарантированного дыхательного объема у новорожденных с тяжелой респираторной патологией, проявляющейся дыхательной недостаточностью II-III степени тяжести, характеризующийся применением адаптивной «интеллектуальной искусственной вентиляции легких (ИВЛ)» с поддержанием заданного объема вентиляции, причем лечение начинают с помощью аппарата ИВЛ, с подключением проксимального датчика потока, отличающийся тем, что первоначально задают параметры гарантированного дыхательного объема с учетом патологии: 3 мл/кг - при синдроме транзиторного тахипноэ; 4 мл/кг - при диафрагмальной грыже; 5 мл/кг - при малой массе тела при рождении, асфиксии, респираторном дистресс-синдроме, и врожденной пневмонии; 6 мл/кг - при крайне малой массе тела при рождении, и синдроме аспирации мекония; 7 мл/кг - при синдроме аспирации мекония; 8 мл/кг - при легочном кровотечении; уровень фракции кислорода FiO₂ устанавливают в зависимости от значения перкутанной сатурации SpO₂ в диапазоне 0,21-1,0, используя методику обратной связи CliO₂ с уровнем фракции кислорода FiO₂, частоту дыхания - в диапазоне 30-50 вдохов в мин, учитывая стартовое соотношение времени вдоха и времени выдоха 1:2, значение времени вдоха устанавливают по массе тела, зависящей от срока гестации: 0,3 сек - при гестационном возрасте 22-25 недель; 0,3-0,35 сек - при возрасте 26-29 недель; 0,35 сек - при возрасте 30-33 недель; 0,35-0,37 сек - при возрасте 34-35 недель; 0,37-0,4 - при возрасте 36-37 недель; 0,4 - при сроке более чем 37 недель, значение уровня давления на вдохе Pinsp, в зависимости от легочной патологии, устанавливают: 47-55 см вод.ст. - при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных с крайне низкой массой тела; 35-47 см вод.ст. - при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных с малой массой тела; 45-60 - при синдроме аспирации меконием; 47-60 - при врожденной пневмонии; 35-47 - при асфиксии; 25-30 - при диафрагмальной грыже; 45-55 - при легочном кровотечении; 25-35 - при синдроме транзиторного тахипноэ, уровень давления в дыхательных путях на выдохе (peep) задают в диапазоне 4-6 см вод.ст, пиковое давление в дыхательных путях устанавливают в диапазоне 25-60 см вод.ст., непрерывно, 24 часа в сутки, проводят мониторинг жизненно важных функций, по расчетным показателям, выдаваемым аппаратом ИВЛ, таким как: комплайнс (Cdyn/kg), среднее давление в дыхательных путях (pmean), уровень сопротивления в дыхательных путях (Raw), осуществляя контроль графического мониторинга кривых потока, графических петель зависимости дыхательного объема от потока в дыхательных путях, и давления в дыхательных путях - от дыхательного объема, проводят ежедневное ультразвуковое исследование легких, контроль газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия крови 1-2 раза в сутки, с проведением рентгенографии органов грудной клетки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии легочного кровотечения уровень давления в дыхательных путях на выдохе (peep) увеличивают до значений 8-10 см вод.ст.