Способ лечения и профилактики цистита

Изобретение относится к медицине. Способ лечения и профилактики рецидивов хронического цистита заключается в приготовлении, введении в мочевой пузырь и/или уретру лекарственной композиции из следующих компонентов в следующем соотношении: обогащенная тромбоцитами плазма с концентрацией содержащихся в ней тромбоцитов не менее 180*10⁶ в 1 мл в объеме 10 – 12 мл; гликозаминогликаны – раствор хондроитина сульфата 60 – 400 мг и гиалуроновой кислоты 50 – 100 мг, общим объемом 40 – 50 мл. Также вводят раствор натрия хлорида с фосфатным буфером до установления значения pH раствора композиции в пределах от 7,1 до 7,4. Компоненты смешивают непосредственно перед введением в мочевой пузырь, вне организма пациента. Затем осуществляют введение приготовленной композиции в мочевой пузырь через уретральный катетер. Раствор после введения удерживают в мочевом пузыре в течение не менее 30 минут или дольше до мочеиспускания. Изобретение обеспечивает адресную доставку лекарств и лечение хронического цистита аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами. 2 з.п. ф-лы, 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при лечении и профилактике расстройств мочеиспускания, сопровождающихся хроническим рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей, в том числе при интерстициальном цистите, и основано на использовании сочетания обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и гликозаминогликанов.

Хронический цистит представляет собой заболевание мочевого пузыря, связанное с дискомфортом и болью, срочностью и повышенной частотой мочеиспускания. Наиболее тяжелой по клиническому течению, трудно поддающейся лечению, формой цистита является интерстициальный цистит (ИЦ). Для лечения симптомов ИЦ используются различные препараты: диметилсульфоксид, гепарин, гиалуроновая кислота, глюкокортикоиды, бикарбонат натрия, нитрат серебра, пентосанполисульфат натрия, лидокаин и доксорубицин. Многие из этих агентов могут быть доставлены перорально, но наиболее эффективной является внутрипузырная терапия в виде инстилляций.

Внутрипузырные вливания направлены на слизистую оболочку мочевого пузыря и обеспечивают симптоматическое облегчение боли, частоты и срочности.

Общепринятым является мнение, что симптомы интерстициального цистита и других циститов различной этиологии возникают вследствие дефекта гликозаминогликанового слоя, входящего в состав уротелия мочевого пузыря и выполняющего защитную функцию. Гликозаминогликаны (ГАГ) предотвращают прикрепление к уротелию и проникновение в него бактерий, микрокристаллов, ионов, белков и других веществ, содержащихся в моче. При этом, считается, что воспалительные изменения в уретре (мочеиспускательном канале) также связаны с нарушением защитного слоя уротелия. Гликозаминогликановый слой состоит из гиалуроновой кислоты, гепарин сульфата, хондроитин сульфата, дерматан сульфат и кератан сульфата.

Ввиду специфического связывания гиалуроновой кислоты с рецепторами на поверхности раковых клеток, ее биоразлагаемости и биосовместимости, применение гиалуроновой кислоты в целевой доставке лекарств противоопухолевых лекарств достигло значительных успехов. Она может использоваться в качестве носителя и реагировать с другими лекарственными средствами с образованием конъюгатов. Конъюгаты обладают контролируемым высвобождением и целевым эффектом, который может быть направлен на доставку нескольких лекарств в различные патологические места, чтобы достичь цели времени и направленного высвобождения.

Монотерапия ГАГ требует длительного, иногда постоянного, лечения. Даже при восстановлении гликозаминогликанового слоя, воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, связанный с циститом той или иной этиологии, далеко не всегда купируется. Учитывая, что внутрипузырное введение лекарственных веществ, весьма эффективно в лечении хронических циститов, возникает необходимость создания нового медицинского изделия, позволяющего одновременно восстановить гликозаминогликановый слой и купировать воспалительный процесс.

Совсем недавно было показано, что ГАГ могут связываться с другими белками, такими как факторы роста и цитокины, и регулировать их активность, действуя как кофактор или, наоборот, ограничивая их биодоступность. ГАГ обладают природной способностью изолировать и взаимодействовать с этими белками, а некоторые действуют как кофакторы во взаимодействиях между конкретными белками и их рецепторами, часто усиливая или облегчая биоактивность. Например, хондроитин сульфат взаимодействует с рецепторами FGF-2 и FGF-2 для усиления передачи сигналов. Особо привлекательными среди всех ГАГ выглядит хондроитин сульфат, ввиду того что он обладает широким спектром клеточных сигнальных функций, включая активацию фактора роста фибробластов (FGF), трансформирующего фактора роста бета (TGF-β). Поэтому биоматериалы на основе ХС представляются логичным выбором для доставки таких факторов роста. 

Применение материалов естественного происхождения из биологических источников (например, клеточной терапии) для ускорения и ускорения заживления тканей в настоящее время очень популярно. Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) весьма активно применяется в различных областях медицины, в урологии в частности, лечение с использованием PRP показало хорошие результаты в лечении эректильной дисфункции, структуры уретры и расстройствах мочеиспускания.

PRP - это объем фракционированной плазмы из собственной крови пациента, который содержит концентрат тромбоцитов. Тромбоциты содержат альфа-гранулы, которые богаты различными факторами роста, такими как трансформирующий фактор роста (TGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF-AB и PDGF-BB), инсулин-подобный фактор роста (IGF), сосудистые эндотелиальные факторы роста (VEGFs), эпидермальный фактор роста (EGFs) и фактор роста фибробластов (FGF). TGF и PDGF стимулируют пролиферацию мезенхимальных клеток. TGF также стимулирует выработку внеклеточного матрикса, включая коллаген. Все эти факторы
стабилизируют поврежденную ткань на начальных этапах восстановления тканей и направляют локальные мезенхимальные и эпителиальные клетки на миграцию, деление и увеличение синтеза коллагена и матрикса. VEGF и FGF важны для стимуляции образования новых кровеносных сосудов для доставки питательных веществ и клеток-предшественников в место повреждения.

Все это свидетельствует в пользу того, что PRP участвует в процессах заживления и купировании воспалительного процесса, прежде всего хронического.

Относительная простота подготовки, возможность применения в амбулаторных условиях, благоприятный профиль безопасности и возможный положительный результат делают PRP перспективным терапевтическим подходом для будущих регенеративных методов лечения.

Существует постоянная потребность в предоставлении на рентабельной основе агентов и методов лечения, которые могут быть использованы для лечения цистита, включая интерстициальный цистит и связанные с ним состояния мочевого пузыря и мочевыводящих путей, которые возникают в результате повреждения слизистой оболочки. Соответственно, целью настоящего изобретения является обеспечение такой терапии.

Известно значительное количество композиции для внутрипузырных инстилляций в лечении заболеваний мочевого пузыря, вот некоторые из них: RU 2586285 C1, US 2006194757 A1, US 2009137525 A1, CA 3061270 A1. Указанные композиции содержат только гликозаминокликаны и не содержат компонентнов обогащенной тромбоцитами аутоплазмы.

Наиболее близким про технологии приготовления является средство для лечения заболеваний мочевого пузыря по патенту US2019282607A1, в котором для лечения цистита предлагается введение хондроитинсульфата, ковалентно связанного со стероидами, демонстрирующего большую эффективность, чем хондроитинсульфат или стероиды отдельно. Препарат вводится внутрь мочевого пузыря через уретру (мочеиспускательный канал) посредством уретрального катетера в асептических условиях. При этом хондроитин сульфат насыщает стенку мочевого пузыря, ковалентные связи со стероидом постепенно разрушаются, стероид высвобождается. Количество времени, в течение которого стероид продолжает высвобождаться в мочевом пузыре (сохранение эффекта), предпочтительно составляет от 168 часов (семь дней) до 336 часов (14 дней) или более.

Средство для лечения заболеваний мочевого пузыря, указанное выше, с одной стороны, содержит хондроитин сульфат, который позволяет восполнить недостаток гликозаминогликанового слоя в мочевом пузыре; с другой стороны, лекарственное средство, направленное на купирование воспалительного процесса (цистита). Недостаток заключается в том, что, во-первых, стероиды имеют побочные эффекты, вероятность возникновения которых значительно повышается при длительном регулярном использовании, во-вторых, применение только одних стероидов не является столь эффективным.

Аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, имеет сильный противовоспалительный эффект, благодаря содержащимся в ней цитокинам и факторам роста, поэтому патогенетически было бы обосновано проводить лечение цистита внутрипузырными инстилляциями ГАГ, насыщенными противовоспалительными цистокинами и факторами роста. Предлагаемый нами ниже способ лечения отвечает поставленному требованию.

Ранее предложены различные системы/наборы для приготовления и введения обогащенной тромбоцитами плазмы, но они не предназначены для лечения заболеваний мочевого пузыря, а также для приготовления и введения, полученной аутоплазмы внутрипузырно: US 2018264199 A1, EP 2898909 A1, US 9329165 B2, US 8052969 B2, US 10512659 B2.

Техническая проблема настоящего изобретения заключается в том, что необходимо разработать способ лечения и профилактики рецидивов хронического цистита.

Проблема решается за счет действия факторов роста обогащенной тромбоцитами плазмы, вводимой в просвет мочевого пузыря. В частности, купированию хронического воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, а также восстановлению ее защитных механизмов, способствуют следующих факторы: эпидермальный фактор роста; факторы роста фибробластов, фактор роста тромбоцитов. (Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике / Е.Е. Ачкасов [ и др.] // Биомедицина. – 2013. - №4. - C. 46–59).

Технический результат заключается в одновременном обеспечении функции восполнения гликозаминогликанового слоя, адресной доставки лекарств и лечении аутоплазмой обогащенной тромбоцитами.

Осуществление предлагаемого изобретения возможно посредством двух этапов.

На первом этапе осуществляют приготовление композиции для введения в мочевой пузырь и/или в уретру. Для этого осуществляют забор и получение обогащенной тромбоцитами плазмы, в объеме от 2 до 30 мл, предпочтительно, 10-20 мл. Объем плазмы зависит от концентрации содержащихся в ней тромбоцитов. Концентрация должна быть не менее 180*10⁶/мл плазмы, она зависит от выбранного метода её получения. Возможно использование, например, следующего метода получения обогащенной тромбоцитами плазмы.

Кровь забирают из локтевой вены в асептических условиях процедурного кабинета в пробирки, содержащие 0,5 мл цитрата натрия. Общий объем забираемой крови – 40 мл Затем пробирки медленно переворачивают 6 раз.

Далее осуществляют цетрифугирование в 2 этапа.

Первое центрифугирование выполняют в течение 5 мин при RCF 300 и t = 12  С. Полученная в результате плазма полностью собирается в стерильную пробирку, и далее подвергается второму этапу центрифугирования 17 мин при RCF 700 и t = 12 С. (Amable et al. Stem Cell Research & Therapy 2013, 4:67. Perez A.G. at al. Relevant Aspects of Centrifugation Step in the Preparation of Platelet-Rich Plasma. ISRN Hematol. 2014 Mar 25;2014:176060.)

Далее нижний слой плазмы из каждой пробирки собирают в стерильный 10 мл шприц. В итоге получается 10-12 мл обогащенной тромбоцитами плазмы.

Затем на основе полученной обогащенной тромбоцитами плазмы готовят композиции для введения в мочевой пузырь. Биоматериалы (аутоплазма, биоматериалы из ГАГ и, необязательно, активатор свертывания крови) смешиваются непосредственно перед введением в мочевой пузырь, вне организма пациента, в специальной емкости (шприце).

Для осуществления заявленного способа необходимы пробирки для получения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, емкость с биоматериалом ГАГ, емкость с активатором свертывания крови, набор для венепункции.

Пробирки для получения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы должны содержать обязательно антикоагулянт (цитрат натрия), и необязательно, но предпочтительно, разделительный гель (например, тиксотропный гель), предназначенный для разделения эритроцитов от остальных компонентов.

Емкость (предпочтительно, шприц) должна содержать биоматериал, ГАГ в следующем составе: гиалуроновая кислота и/или хондроитин сульфат, любая их комбинация. Емкость может содержать одну, две или более камер, содержащих различные указанные биоматериалы, изолированные друг от друга. При этом биоматериалы могут смешиваться друг с другом внутри, непосредственно перед введением в мочевой пузырь, или уже после введения, в мочевом пузыре.

Раствор, содержащий ГАГ, используемый в настоящем изобретении, представляет собой объем от 20 мл до 70 мл, предпочтительно от 40 мл до 50 мл.

Количество/доза хондроитин сульфата, необходимая для однократного введения, может варьироваться в зависимости от тяжести состояния, типа заболевания и может быть в диапазоне от 40 до 1000 мг, предпочтительно от 60 до 400 мг. Количество гиалуроновой кислоты по настоящему изобретению, введенное в мочевой пузырь, составляет от примерно 20 до 200 мг, предпочтительно от 50 до 100 мг.

Хондроитин сульфат и гиалуроновая кислота растворяются в фармацевтически приемлемом буфере, таком как физиологический раствор и фосфатный буфер. Хлорид натрия представляет собой физиологически совместимый электролит. Буферная система представляет собой дигидрофосфат щелочного металла/моногидрофосфат щелочного металла (предпочтительно, щелочной металл может быть выбран из натрия и / или калия, особенно натрия). Буферная система служит для поддержания pH композиции в диапазоне от 6,6 до 7,7, предпочтительно в пределах от 7,1 до 7,4.

Емкость может содержать активатор свертывания крови (предпочтительно или необязательно состоящий из глюконата кальция).

На втором этапе осуществляют введение приготовленной композиции или ее компонентов в отдельности в мочевой пузырь. Введение осуществляется в асептических условиях на урогинекологическом кресле с использованием уретрального катетера диаметром, предпочтительно, 10-12 Шр., предпочтительно лубрицированный. Непосредственно перед процедурой пациентка должна опорожнить мочевой пузырь. После обработки наружного отверстия уретры антисептическим средством (например, 0,05% хлоргексидин, 0,01% мирамистин) в наружное отверстие уретры (мочеиспускательного канала) без усилий вводится стерильный уретральный катетер, предпочтительно, 10-12 Шр., предпочтительно лубрицированный. Обязательным условием является выведение остаточной мочи.

При использовании активатора свертывания крови смешивание ингредиентов должно происходить предпочтительно непосредственно после введения, в полости мочевого пузыря.

В остальных случаях предпочтительным является смешение ОТАП и ГАГ до введения в мочевой пузырь. Полученная при первом этапе аутоплазма аккуратно вводится в емкость с ГАГ, полученная композиция аккуратно перемешивается до однородного состояния. Далее композиция готова к введению.

Раствор после введения удерживают в мочевом пузыре в течение не менее 30 минут или дольше до следующего мочеиспускания, предпочтительно в течение 3 часов.

К описанным здесь композициям можно добавлять анальгетические соединения, антибактериальные соединения, включая бактерицидные и бактериостатические соединения, антибиотики, бактериофаги, противогрибковые соединения, противовоспалительные средства, противопаразитарные соединения, противовирусные соединения, ферменты.

Примеры практической реализации

Пример № 1

Пациентка, Л, 59 лет, находилась на лечении с диагнозом хронического рецидивирующего цистита. Менопауза с 2005 г. Предъявляла жалобы на частые обострения хронического цистита, периодически дискомфорт, жжение при наполнении мочевого пузыря, после его опорожнения.

Диагноз установлен на основании жалоб, данных анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных данных (УЗИ мочевого пузыря, цистоскопии, урофлоуметрии). Анализы мочи (общий и бактериологический анализы, анализ мочи по Нечипоренко), крови (общий развернутый и биохимический (мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, глюкоза) в норме. При осмотре пролапса гениталий не выявлено, наружное отверстие уретры расположено обычно. Дневник мочеиспусканий: мочеиспускание объемом 90 – 360 мл, частота днем - 5 раз, ночью – 2, диурез дневной 1290 мл, ночной 560 мл. Качество жизни оценивалось при помощи опросников EQ-5D-5L, версия на русском языке, OAB-q, Brief Pain Inventory (BPI).

Рецидивы наблюдались каждые 1 – 6 мес. в течение последних 2 лет.

В связи с этим назначалась антибактериальная, противовоспалительная, гормонозаместительная тепария (эстриол 0,5 мг в виде вагинальных свечей), профилактическое лечение иммуноактивными препаратами и пробиотиками, а также инстилляции раствора гиалуроната натрия по стандартной схеме (4– 6 недель по одной инсталляции каждые 7 дней, затем один раз в четыре недели 2 – 4 раза). Лечение приводило к ремиссии хронического цистита длительностью от 1 до 6 мес. максимально.

Назначен курс лечения в виде инстилляции, в расчете на одну инстилляцию: хондроитин сульфат 60 мг, гиалуроновая кислота 100мг и 10-12 мл свежеприготовленной ОТАП. Все компоненты композиции предварительно перемешивались до однородного состояния. Инстилляции проводились по схеме: первые шесть инстилляции с интервалом 7 дней, далее 4 инстилляции каждые 14 дней, при этом аутоплазма в композицию вводилась каждые 14 дней. Перед каждой инстилляцией производилась оценка общего анализа мочи. В процессе лечения, а также в течение всего периода наблюдений 9 мес. обострений хронического цистита не отмечено.

Пример № 2

Пациентка М., 36 лет, в течение 6 мес. периодически отмечала дискомфорт, жжение, умеренные болевые ощущения при наполнении мочевого пузыря, после его опорожнения. При выполнении общего анализа мочи – микрогематурия, изредка лейкоцитурия до 20 в поле зрения. Лечилась амбулаторно по поводу хронического цистита с использованием НПВС, антибактериальных препаратов. В результате проведенных обследований КТ органов забрюшинного пространства, малого таза, урофлоуметрии патологии не выявлено. Цистоскопия выполнялась под в/в обезболиванием: емкость мочевого пузыря 300 мл, на задней стенке – язва Гуннера. Дневник мочеиспусканий: мочеиспускание объемом 120 – 300 мл, частота днем - 7 раз, ночью – 1, диурез дневной 1500 мл, ночной 360 мл. Качество жизни оценивалось при помощи опросников EQ-5D-5L, версия на русском языке, OAB-q, Brief Pain Inventory (BPI).

Назначен курс лечения в виде инстилляции, в расчете на одну инстилляцию: хондроитин сульфат 300 мг, гиалуроновая кислота 80мг и 10-12 мл свежеприготовленной ОТАП. Все компоненты композиции предварительно перемешивались до однородного состояния. Инстилляции проводились по схеме: первые шесть инстилляции с интервалом 7 дней, далее 4 инстилляции каждые 14 дней, при этом аутоплазма в композицию вводилась каждую инстилляцию. После второй инстилляции пациентка отметила значительное клиническое улучшение, в общем анализе мочи все показатели были в норме. Через 3 мес. выполнена повторная цистоскопия – язва полностью зарубцевалась.

Пример № 3

Пациентка Г, 63 лет, имеет установленный диагноз интерстициального цистита. В течение 3 лет. Беспокоят частое мочеиспускание, в дневное и ночное время, интенсивные боли в промежности, особенно выраженные при наполнении мочевого пузыря, при движениях, что привело к необходимости ограничения физической нагрузки и привычной деятельности. Дневник мочеиспусканий: мочеиспускание объемом 20 – 90 мл, частота днем – 18 раз, ночью – 4, диурез дневной 1200 мл, ночной 320 мл. Качество жизни оценивалось при помощи опросников EQ-5D-5L, версия на русском языке, OAB-q, Brief Pain Inventory (BPI).

Пациентка закончила курс лечения внутрипузырными инстилляциями, содержащими гиалуронат натрия 40 мг (Урогиал) по схеме: 4 инстилляции еженедельно, далее 4 инстилляции каждые 2 недели. В процессе лечения отмечалась положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома, без урежения частоты мочеиспускания. Через 2 недели после лечения боли вернулись.

Назначен курс лечения в виде инстилляции, в расчете на одну инстилляцию: хондроитин сульфат 400 мг, гиалуроновая кислота 50мг и 10-12 мл свежеприготовленной ОТАП, активатор свертывания крови – глюконат кальция. Все компоненты композиции, кроме глюконата кальция, предварительно перемешивались до однородного состояния, введение осуществлялось медленно в последовательности: сначала композиция, затем глюконат кальция.

Инстилляции проводились по схеме: первые шесть инстилляции с интервалом 7 дней, далее 4 инстилляции каждые 14 дней, при этом аутоплазма в композицию вводилась каждые 14 дней, далее по настоящее время в течение 4 мес. инстилляции проводятся каждые 28 дней. После второй инстилляции положительная динамика: объем мочеиспусканий по дневнику 40 – 120 мл, частота днем – 9 раз, ночью – 1; болевой синдром уменьшился, но не значительно. После четвертой инстилляции болевой синдром практически полностью купировался, пациентка может выполнять работу по дому и заниматься привычной деятельностью.

Таким образом, заявленный способ лечения и профилактики цистита может быть применен для лечения интерстициального цистита, бактериального цистита, лучевого цистита, химического цистита и других видов хронического цистита.

1. Способ лечения и профилактики рецидивов хронического цистита, заключающийся в приготовлении, введении в мочевой пузырь и/или уретру и удержания в нем лекарственной композиции из следующих компонентов в следующем соотношении: обогащенная тромбоцитами плазма с концентрацией содержащихся в ней тромбоцитов не менее 180*10⁶ в 1 мл в объеме 10 – 12 мл; гликозаминогликаны – раствор хондроитина сульфата 60 – 400 мг и гиалуроновой кислоты 50 – 100 мг, общим объемом 40 – 50 мл; а также раствор натрия хлорида с фосфатным буфером до установления значения pH раствора композиции в пределах от 7,1 до 7,4; при этом компоненты смешивают непосредственно перед введением в мочевой пузырь, вне организма пациента; затем осуществляют введение приготовленной композиции в мочевой пузырь через уретральный катетер; раствор после введения удерживают в мочевом пузыре в течение не менее 30 минут или дольше до мочеиспускания.

2. Способ лечения и профилактики рецидивов хронического цистита по п. 1, отличающийся тем, что может быть применен для лечения интерстициального цистита, бактериального цистита, лучевого цистита, химического цистита.

3. Способ лечения и профилактики рецидивов хронического цистита по п. 1, отличающийся тем, что раствор после введения удерживают предпочтительно в течение 3 часов.