Способ лечения острого гнойного периостита челюстей с использованием диодного лазера
Владельцы патента RU 2752517:
федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (RU)
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии. Выполняют разрез слизистой оболочки, подслизистой ткани и надкостницы до кости параллельно переходной складке через весь инфильтрационный участок. Обеспечивают отток гноя из очага воспаления, бактерицидную обработку послеоперационной раны и ее дренирование. Разрез и бактерицидную обработку раны выполняют посредством излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм, мощностью 2,4 Вт при разрезе и мощностью 1,5 Вт при бактерицидной обработке. Диодный лазер работает в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс. Время экспозиции от 8 до 12 с при разрезе и от 3 до 7 с при бактерицидной обработке. Способ позволяет обеспечить гемостаз во время вскрытия очага воспаления, ускорить купирование воспалительного процесса, сократить время эпителизации послеоперационной раны, снизить интенсивность и сократить длительность болевого синдрома, снизить микробную обсемененность вплоть до полного уничтожения бактериальной флоры в ране, уменьшить послеоперационный отек, предотвратить воспалительные осложнения. 1 пр.
Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при экстренном лечении пациентов с острым гнойным периоститом челюстей.
Уровень техники
На сегодняшний день проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний полости рта является одной из самых актуальных. Гнойно-воспалительные заболевания челюстей имеют, в большинстве случаев, одонтогенную природу. Наибольшее количество заболеваний является следствием обострения хронического периодонтита (кариес и его осложнения). Распространенность гнойно-воспалительных заболеваний, по данным различных авторов, составляет 30-50% от общего числа обратившихся за стоматологической помощью (Нестеров А. В., Лебедев М. В., Захарова И. Ю. Частота и структура гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (по материалам отделения челюстно-лицевой хирургии Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко) // Вестник ПензГУ. 2017. №1).
Как правило, лечение острых гнойных периоститов включает в себя вскрытие гнойника, создание свободного оттока гноя, санацию гнойного очага, антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. Необходимость хирургического вмешательства объясняется недоступностью для воздействия антибиотиков, антисептиков и физических антибактериальных факторов на микробную флору, находящуюся в гнойном очаге. Механическое удаление гнойного распада не только резко снижает количество микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, но и осуществляет декомпрессию тканей, а значит, улучшает микроциркуляцию и способствует созданию условий для очищения и заживления гнойной раны. После хирургического вмешательства проводят как общее, так и местное лечение, в частности, для антисептической обработки послеоперационной раны и удаления продуктов микробного распада используют самые различные растворы и препараты: промывание раны 3%-ным раствором перекиси водорода, 0,05%-ным раствором хлоргексидина, 0,5%-ным раствором димексида, фурацилина (1:5000), 2%-ным раствором хлорамина; рыхлое введение в рану марлевой турунды, смоченной раствором трипсина, введение марлевой полоски, пропитанной эмульсией стрептоцида.
Однако использование антибиотиков и химиопрепаратов наряду с антибактериальным действием вызывают иммунодепрессивное и аллергизирующее действие, а также может привести к появлению устойчивых к антибиотикам штаммов.
Известен также способ местного лечения острых периоститов (Патент РФ №2153318 Способ местного лечения острых периоститов МПК: A61K6/00. 13.10.1999), согласно которому после удаления причинного зуба (по показаниям) и разреза по переходной складке традиционным способом рану промывают 3%-ным раствором перекиси водорода. Затем в нее вводят марлевую турунду, смоченную 2-3 каплями 1%-ного раствора хитозана на 0,25%-ной водной соляной кислоте. Повязку меняют ежедневно на протяжении трех дней.
Однако данный способ лечения периоститов с применением хитозана требует ежедневной замены марлевой турунды, что само по себе обладает травмирующим действием. Кроме того, сроки заживления раны с применением хитозана сокращаются лишь на 1-2 суток по сравнению с традиционным методом лечения.
Известен способ лечения острого гнойного периостита у женщин репродуктивного возраста (Мирсаева Ф. З., Мингазева А. З., Галиева Э. И. Применение препарата плавикса в комплексном лечении острого гнойного периостита челюстей у женщин репродуктивного возраста // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009.- №4.- С.50-52), согласно которому вскрывают и дренируют гнойный очаг традиционным способом с помощью скальпеля, назначают антибактериальную, десенсибилизирующую терапию. Определяют фазу менструального цикла у женщин репродуктивного возраста и при развитии заболевания в поздней фолликулиновой фазе внутрь дополнительно вводят плавикс в дозе 75 мг однократно. Также в преддверие полости рта вводят 10-20 мл 0,2%-ного 5-окси-4-метилурацила в 10%-ном растворе диметилсульфоксида. Затем вибратором ультразвукового аппарата в непрерывном режиме проводят скользящие кругообразные движения по 5 минут на каждой челюсти ежедневно в течение 5 дней.
Однако способ подразумевает системное применение антиагреганта клопидогреля, что исключает применение этого способа у лиц с повышенным риском кровотечений, печеночной и почечной недостаточностью. Также способ подразумевает системное применение антибактериальных средств, которые, помимо антибактериального эффекта, обладают иммуносупрессирующим и сенсибилизирующим действием, способствуют появлению антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов и развитию дисбиоза.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является традиционный способ лечения острого гнойного периостита (Хирургическая стоматология, Робустова Т.Г., 2015), согласно которому осуществляют вскрытие поднадкостничного гнойного очага с помощью разреза скальпелем параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок, рассекая при этом слизистую оболочку, подслизистую основу и надкостницу до кости, после чего рану промывают антисептическими растворами и рыхло вводят в нее узкую полосу тонкой (перчаточной) резины для предупреждения слипания краев раны и обеспечения оттока гноя.
Однако данный способ лечения периоститов является травматичным, т.к. связан с использованием агрессивных металлических инструментов. При этом во время хирургической обработки раны большое количество микроорганизмов попадает в общий кровоток, что сенсибилизирует макроорганизм. Кроме того, разрез, проведенный скальпелем в условиях воспаления, сопровождается обильным кровотечением, что увеличивает сроки заживления послеоперационной раны, которые могут достигать 10 дней. В послеоперационном периоде также могут сохраняться болезненность и отек в течение длительного времени (5-7 дней).
Новые возможности в лечении гнойно-воспалительной инфекции полости рта открывает применение лазерного излучения. Результаты исследований целого ряда авторов доказывают высокую эффективность использования лазера при лечении заболеваний полости рта, что связано с его широким спектром лечебного действия. Лазерное излучение обладает выраженными бактерицидными и бактериостатическими свойствами, в том числе, эффективно и против патогенов биопленки; способствует быстрому очищению раны, обладает выраженным гемостатическим эффектом, уменьшает послеоперационные боль и отек, стимулирует обмен веществ и регенерацию тканей. Применение лазера нормализует секреторные, гуморальные и клеточные факторы местной защиты, восстанавливает взаимосвязи между клеточным и гуморальным иммунитетом (Морозова Е.А. Клиническое применение излучения диодного лазера для хирургического лечения пациентов со стоматологическими заболеваниями / Морозова Е.А., Тарасенко С.В., Журавлев А.Н. и соавт. // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2018.- Т. 26, №2- С.268-279). В настоящее время лазерное излучение широко используется в том числе и для лечения гнойно-воспалительных процессов полости рта, однако, в основном, в виде фотодинамической терапии. Неинвазивность и достаточно высокая эффективность позволяют использовать этот метод как дополнение или альтернативу антибактериальной терапии и, в определенных случаях, хирургическому лечению. Однако следует отметить большое разнообразие протоколов лечения, а также наличие исследований, не подтвердивших преимущества фотодинамической терапии перед традиционным эндодонтическим лечением (Aydin SA, Taşdemir T, Buruk CK, Çelik D. Efficacy of Erbium, Chromium-doped Yttrium, Scandium, Gallium and Garnet Laser-activated Irrigation Compared with Passive Ultrasonic Irrigation, Conventional Irrigation, and Photodynamic Therapy against Enterococcus faecalis. J Contemp Dent Pract. 2020 Jan 1;21(1):11-16), что диктует дальнейший поиск оптимальных параметров лазерного воздействия.
Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является разработка малотравматичного и эффективного способа лечения острого гнойного периостита челюстей с использованием лазерного излучения, обеспечивающего быстрое купирование воспалительного процесса, а также сокращение сроков эпителизации послеоперационной раны.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом изобретения является обеспечение гемостаза во время вскрытия очага воспаления (гнойника), обеспечение быстрого купирования воспалительного процесса, а также сокращение времени эпителизации послеоперационной раны. Предлагаемый способ также обеспечивает снижение интенсивности и сокращение длительности болевого синдрома, снижение общей микробной обсемененности вплоть до полного уничтожения бактериальной флоры в ране, уменьшение послеоперационного отека, кроме того, способствует профилактике воспалительных осложнений. Способ снижает сроки нетрудоспособности пациентов и позволяет отказаться от системной антибиотикотерапии. Предлагаемое изобретение можно использовать при лечении пациентов, принимающих антиагрегантные препараты.
Технический результат достигается за счет вскрытия поднадкостничного гнойника (выполнения разреза в области поднадкостничного гнойника) при помощи диодного лазера. Разрез проводят с применением излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 2,4 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс, и временем экспозиции от 8 до 12 с параллельно переходной складке через весь инфильтрационный участок, при этом рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости. Затем проводят бактерицидную обработку раны с применением лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм, мощностью 1,5 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс и временем экспозиции от 3 до 7 с. Далее, для предупреждения слипания краев раны и обеспечения оттока гноя, осуществляют дренирование раны, например, посредством введения в рану узкой полоски тонкой (перчаточной) резины согласно традиционной методике.
При применении лазерного излучения в заявленных режимах при вскрытии поднадкостничного гнойника происходит трансформация световой энергии квантов инфракрасного диапазона в месте контакта с первыми слоями клеток в термическую, с возникновением температуры от 300 до 600 градусов, в результате чего возникает мгновенное испарение межклеточной и внутриклеточной жидкости с формированием коагуляционного (сухого) термического некроза тканей, что обеспечивает хороший гемостаз и иной характер воспалительной реакции в репаративном процессе, заключающийся в развитии асептического продуктивного воспаления, за счет чего эпителизация раны происходит быстрее. Также за счет высокой температуры лазерное излучение оказывает выраженный бактерицидный эффект, стерилизует операционную рану, что сводит к минимуму вероятность послеоперационных осложнений и позволяет отказаться от системного применения антибиотиков.
Осуществление изобретения
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Пациенту проводят местную анестезию. Затем проводят разрез в области поднадкостничного гнойника (поднадкостничного гнойного очага) с применением излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 2,4 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс, и временем экспозиции от 8 до 12 с. При этом разрез выполняют параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок, рассекая слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости соответственно трем-пяти зубам.
Для генерации лазерного излучения могут применяться различные лазерные аппараты, например, аппараты ЛСП «ИРЭ-Полюс» (Россия), диодный лазер «PICASSOLite» (США), Nd:YAG лазер (Deka, Италия), Nd:YAG-КТР лазер (Deka, Италия), диодный стоматологический лазер DOCTOR SMILE (Италия). Под воздействием лазерного излучения происходит прецизионное рассечение тканей. При этом гемоглобин и вода, содержащаяся в ткани, поглощает кванты света и способствует процессу абляции, что обеспечивает высокую эффективность удаления ткани при минимальном расходе энергии. Щадящее воздействие диодного лазера обусловлено, наряду с активным поглощением, также и короткой продолжительностью его импульсов. Приходящееся на локальные минимумы поглощения воды и цельной крови, излучение диодного лазера с длинной волны 0,97 мкм проникает в ткани на 0,5-1,5 мм, при этом проявляет выраженное гемостатическое, иммуностимулирующее и бактерицидное действие.
После выполнения разреза и эвакуации гнойного содержимого проводят бактерицидную обработку раны с применением лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 1,5 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс, и временем экспозиции от 3 до 7 с. Дополнительно, перед бактерицидной обработкой лазера, рану промывают, например, 0,02% раствором хлоргексидина. Далее осуществляют дренирование раны для предупреждения слипания краев раны и обеспечения оттока гноя, например, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.
При увеличении времени экспозиции и увеличении мощности лазерного излучения выше заявленных значений может наблюдаться дополнительная травма в виде перегрева кости и мягких тканей, что может способствовать развитию воспалительного процесса краев раны, при меньшем времени экспозиции и меньшей мощности лазерного излучения не будет достигаться полное рассечение тканей, а бактерицидная обработка не окажет должного эффекта.
Было проведено обследование и лечение 44 пациентов в возрасте от 18 до 57 лет, среди которых было 18 женщин и 26 мужчин с острым гнойным периоститом челюстей.
Все пациенты методом случайной выборки были распределены на 2 группы исследования. В 1 группе пациентам проводили традиционное лечение острого гнойного периостита с проведением разреза с помощью скальпеля №15С. Во 2 группе пациентам лечение проводили согласно предлагаемому способу с использованием излучения диодного лазера ИРЭ-Полюс с длиной волны 970 нм, работающего в инфракрасном диапазоне в импульсно-периодическом режиме излучения, мощностью 2,4 Вт на этапе вскрытия гнойного очага и 1,5 Вт на этапе бактерицидной обработки, с различным временем экспозиции на разных этапах операции, соответствующим заявленным интервалам значений.
Пациенты в группах по возрастному и гендерному признаку были сопоставимы.
В послеоперационном периоде проводили анализ клинических данных о репарации раны у пациентов. Определяли сроки гнойной экссудации, появления грануляций, сроки эпителизации. Эффективность проведенного оперативного вмешательства также оценивали с помощью микробиологического метода исследования. Для определения качественного (видового) и количественного состава микрофлоры в операционной области применяли традиционное бактериологическое исследование с использованием техники анаэробного культивирования. Исследования выполняли сразу после операции, на 3 и 5 сутки после оперативного вмешательства.
Результаты проведенных исследований. При использовании диодного лазера у пациентов с острым гнойным периоститом челюстей в послеоперационном периоде был выявлен болевой синдром слабой интенсивности (3-4 балла по шкале ВАШ) на протяжении 3,0±0,5 суток, а при традиционном методе лечения отмечен болевой синдром более высокой интенсивности (6-7 баллов по шкале ВАШ), требующий приема обезболивающих препаратов в течение 4,0±0,5 суток. При использовании традиционного метода лечения у пациентов с острым гнойным периоститом коллатеральный отек умеренной выраженности мягких тканей сохранялся в течение 5,0±0,5 суток, при использовании диодного лазера слабовыраженный отек наблюдали в течение 3,0±0,5 суток.
При анализе клинических показателей заживления послеоперационной раны (продолжительности гнойной экссудации, сроков появления грануляций и сроков эпителизации раны) в зависимости от метода лечения было выявлено, что при использовании лазерного излучения воспалительный процесс купировался значительно быстрее (за 2-3 дня), чем у пациентов, хирургическое лечение которым проводили традиционным методом.
В результате микробиологического исследования у пациентов I группы оперированных традиционным методом, на 3-и сутки после операции наблюдали выраженное увеличение общей микробной обсеменённости с 6,2±0,4 lg КОЕ/мл до 7,9±0,3 lg КОЕ/мл, в том числе наиболее агрессивными видами (Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus. Streptococcus sanguis, Prevotella intermedia). На 5-е сутки отмечали снижение общей обсемененности до 5,4±0,3 lg КОЕ/мл. У пациентов II группы после применения диодного лазера в области операционного поля наблюдали статистически достоверное снижение микробной обсеменённости представителями вирулентной и резидентной флоры как на 3-и так и на 5-е сутки наблюдения. Отмечали резкое снижение представителей видов S. sanguis, Р. anaerobius, S.intermedins, P. gingivalis, P. Intermedia, а также представителей вирулентной и резидентной флоры.
Общая микробная обсеменённость снизилась до уровня - 4,4±0,2 Ig КОЕ/мл. На 5-7 сутки микробная обсеменённость продолжала снижаться до 2,9±0,2 Ig КОЕ/мл. Значительная часть видов в раневом отделяемом не определялась.
Таким образом, применение предлагаемого способа способствует быстрому купированию воспалительного процесса, снижению интенсивности и сокращению длительности болевого синдрома, уменьшению выраженности коллатерального отека в послеоперационном периоде, снижению общей микробной обсемененности, уменьшению риска послеоперационных осложнений, снижению сроков нетрудоспособности пациентов.
Клинический пример
Пациент А., 34 года, обратился на кафедру хирургической стоматологии Института стоматологии им. Е.В. Боровского с жалобами на боль и припухлость в области нижней челюсти слева. За два дня до обращения у пациента болел зуб 4.6. В полости рта: коронковая часть зуба 4.6 разрушена, корни прикрыты десной, десна над корнями гиперемирована, отечна, при зондировании дентин корней размягчен, переходная складка в проекции верхушек корней зуба 4.6 сглажена, гиперемирована, отечна, пальпаторно определяется флюктуация. На рентгенограмме: разряжение костной ткани в области мезиального корня зуба 4.6, с четкими контурами, неправильной формы, каналы корней зуба 4.6 рыхло запломбированы пломбировочным материалом на 2/3 корней. Было принято решение удалить зуб 4.6 и провести вскрытие поднадкостничного гнойника при помощи лазерного излучения. Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией произведено традиционное удаление зуба 4.6 с помощью щипцов. При помощи излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 2,4 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс проведен разрез слизистой в области инфильтрата, при этом время лазерной экспозиции составило 10 с. Рана промыта 0,02% раствором хлоргексидина, проведена бактерицидная обработка диодным лазером с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 1,5 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс и временем экспозиции 5 с. Рана дренирована резиновым выпускником.
Дренаж удален на 3-й день, воспалительный отек полностью регрессировал на 3-и сутки, со слов пациента послеоперационный период протекал без боли, на 5 сутки наблюдали эпителизацию раны.
У данного пациента, при микробиологическом исследовании, наблюдали снижение микробной обсемененности представителями вирулентной и резидентной флоры, как непосредственно после операции, так и на 3, 5 сутки послеоперационного периода.
Таким образом, применение диодного лазера позволяет повысить эффективность оказания хирургической стоматологической помощи пациентам с острым гнойным периоститом челюстей за счет выраженного бактерицидного и репаративного эффекта, более благоприятного послеоперационного периода и сокращения сроков лечения. Использование диодного лазера при вскрытии поднадкостничного очага воспаления способствует более быстрому очищению и заживлению раны, стимулирует репаративные и остеоиндуктивные процессы, обладает выраженным бактерицидным действием, что позволяет отказаться от системного применения антибиотиков в процессе лечения, рана заживает под коагуляционным струпом через продуктивное асептическое воспаление. Применение лазерного излучения способствует ускорению эпителизации раны в 2 раза по сравнению с традиционными методами лечения.
Способ лечения острого гнойного периостита челюстей, включающий выполнение разреза слизистой оболочки, подслизистой ткани и надкостницы до кости параллельно переходной складке через весь инфильтрационный участок с обеспечением оттока гноя из очага воспаления, бактерицидную обработку послеоперационной раны и ее дренирование, при этом разрез и бактерицидную обработку раны выполняют посредством излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм, мощностью 2,4 Вт при разрезе и мощностью 1,5 Вт при бактерицидной обработке, работающего в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 600 мс, длительностью паузы 400 мс и временем экспозиции от 8 до 12 с при разрезе и от 3 до 7 с при бактерицидной обработке.