Устройство для чрескожного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией
Изобретение относится к медицинской технике, а именно к нейрохирургическим инструментам для лечения цервикалгии, цервикокраниалгии и цервикобрахиалгии дискогенного генеза при наличии грыжи диска шейного отдела позвоночника с показанием к миниинвазивному нейрохирургическому вмешательству. Набор для чрескожного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией содержит стальной стержень постоянного сечения для прокола; стальную полую трубку для расширения рабочего операционного канала, выполненную длиной 360 мм, наружным диаметром 2 мм, внутренним 1,75 мм и разрезанную на 2 диаметрально противоположные части по сечению трубки, причем толщина стенки трубки 0,125 мм; стальные полые трубки для расширения рабочего канала в количестве 28 штук, выполненные длиной от 80 мм до 350 мм и внешними диаметрами от 16 мм до 2,5 мм, шаг длины 10 мм в сторону увеличения, шаг диаметра 0,5 в сторону уменьшения, толщина стенки трубки 0,125 мм; стальную полую трубку окончательной фиксации рабочего канала; крестообразный скальпель для надреза передней продольной связки и фиброзного кольца межпозвонкового диска; ложку для размягчения фиброзного кольца межпозвонкового диска и его частичного разрушения; кусачки для извлечения ткани пулъпозного ядра типа конхотом, модернизированные добавлением ограничителя для сокращения длины рабочей части в зависимости от индивидуальных особенностей пациента; стержень-ограничитель; кюретку для выскабливания остатков пульпозного ядра, хрящевых стенок и образования туннеля для имплантата; пистолетные кусачки по типу Керрисона, модернизированные добавлением ограничителя и отверстий для сокращения длины рабочей части в зависимости от индивидуальных особенностей пациента; крючки для проверки наличия выступов в позвоночном канале и для разъединения спаек, прощупывания фрагментов диска и секвестров в позвоночном канале, мигрирующих за пределы межпозвонкового пространства, где один крючок короткий, 3 мм, другой крючок длинный, 5 мм. Использование изобретения позволяет обеспечить проведение эндоскопического чрескожного удаления грыж межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с одновременной последующей эндоскопической стабилизацией оперируемого сегмента шейного отдела межтеловым имплантом оригинальной конструкции. 6 з.п. ф-лы, 6 ил.
Изобретение относится к области медицинской техники, в частности к специальным нейрохирургическим инструментам многоразового использования. Набор может быть использован в нейрохирургии для лечения цервикалгии, цервикокраниалгии и цервикобрахиалгии дискогенного генеза при наличии грыжи диска шейного отдела позвоночника с показанием к миниивазивному нейрохирургическому вмешательству.
Лечение грыж шейного отдела позвоночника по-прежнему остается актуальной задачей. Так, по мнению Льяновой З.А., Цороевой А.Б. грыжи межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника, на фоне дегенеративных изменений, являются одной из важных причин развития ишемического инсульта, особенно у лиц молодого возраста (см. Льянова З.А., Цороева А.Б. Грыжа шейного отдела позвоночника как одна из причин развития ишемического инсульта. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2015, №11, С. 659-662).
«Золотым стандартом» лечения дегенеративных заболеваний позвоночника считается выполнение декомпрессии и стабилизации. Однако, жесткая стабилизация позвоночника приводит к прогрессированию и ускорению дегенеративных изменений в смежном с уровнем операции позвоночном сегменте. Все вышеизложенное приводит к развитию спондилолистеза, компрессионных переломов тел позвонков, снижению высоты дисков, грыжевым выпячиваниями, остеофитными разрастаниями, стеноза позвоночного канала вследствие спондилоартритической гипертрофии фасеточных суставов и связочного аппарата, а любая комбинация вышеперечисленных признаков называется «синдромом смежного уровня» («adjacent segment disease»).
Установку динамических кейджей осуществляют только операцией, выполняемой открытым способом: по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отводят сосудисто-нервный пучок латерально, трахею и пищевод - медиально. С помощью рентгеновского контроля определяют среднюю линию позвоночного столба, относительно которой вертикальным разрезом пересекают длинную мышцу шеи и освобождают переднюю поверхность межпозвонкового диска и смежных позвонков. Далее удаляют диск, сохраняя концевые пластинки смежных позвонков. Определяют межтеловое расстояние, подбирают необходимый размер и устанавливают функциональный имплантат. Используемые при этом имплантаты «DCI», протезы межпозвонковых дисков «М-6», «Эндокарбон», межостистые фиксаторы Coflex, DIAM и Interspinal U имплантируются только при открытых вмешательствах. Отечественный диск «Эндокарбон» может применяться на нескольких уровнях шейного отдела позвоночника, в том числе с различными комбинациями жесткой фиксации кейджами, но его установка с использованием разработанных для этого инструментов возможна и описана только из открытого доступа (см. А.И. Тома, В.П. Абельцев, Д.С. Дорохов, И.А. Тома. Возможности отечественных инновационных устройств и имплантов в хирургии позвоночника. Опыт использования отечественного протеза межпозвонковых дисков «Эндокарбон». Кремлевская медицина. Клинический вестник. №3, 2018, С. 106-116).
Использование передней фораминотомии является эффективной хирургической опцией для лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическим заболеванием шейного отдела позвоночника и клинико-неврологическими проявлениями монорадикулопатии, так как позволяет выполнить адекватную декомпрессиию спинномозгового корешка и сохранение подвижности сегмент (см. B.C. Климов, Д.А. Рзаев, В.Г. Летягин, А.В. Евсюков, Е.А. Лопарев. Оценка эффективности передней цервикальной фораминотомии в лечении пациентов с монорадикулярным синдромом. Нейрохирургия, №2, 2017. С. 12-20). Но эта операция также осуществляется из открытого доступа.
Существует довольно большое число вариантов осуществления декомпрессии при локальных стенозах позвоночного канала шейного отдела позвоночника, однако вариантом выбора должны становиться наименее инвазивные методики, сводящие к минимуму операционную травму и, как следствие, обеспечивающие быстрейшую реабилитацию пациентов (см. К.Т. Месхи, Б.Н. Ворона. Миниинвазивный межтеловой спондилодез -метод выбора при лечении локальных стенозов шейного отдела позвоночника. Голова и шея, 2017, №2. С. 34-39). Учитывая большое количество осложнений, в том числе с необратимыми нарушениями, и неудовлетворительные результаты нейрохирургических оперативных вмешательств, проводимых по поводу удалению [рыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника для лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника при болевых синдромах (цервикалгия, цервикокраниалгия и цервикобрахиалгия) и/или признаков миелопатии дискогенного генеза открытым хирургическим и микрохирургическим способом, остается актуальным продолжение поиска новых способов хирургического лечения с минимальным и малотравматичным доступом, с сохранением окружающих тканей рабочей зоны (сосуды, нервы, корешки, спинной мозг).
Уже имеющееся оборудование для эндоскопической дискэктомии остается, по-прежнему, дорогостоящим, а узость хирургического коридора ограничивает маневренность инструментов, невозможность выполнения полного удаления грыжи, а только ее части, не дает возможность удаления оставшихся секвестров, остеофитов, мигрирующих фрагментов, что ограничивает и показания к операции и возможности гемостаза. Это все связано еще и с тем, что находящийся в рабочем канале эндоскоп и ирригационная система занимают больший объем рабочего канала, а оставшегося пространства рабочего канала не достаточно для введения других основных рабочих инструментов различных размеров. Имеющийся для эндоскопической дискэктомии конхотом «ронжиры типа Ferris-Smith, Керрисон и т.д.» малого размера, его рабочий кончик долго откусывает мелкими кусками в одной зоне только по прямым углом, а пистолетные кусачки «керрисон» для удаления остеофитов и костных разрастании в рабочий канал не проходят.Также невозможно использование кюретки и зондик под углом «хок» для удаления спаек, расширения и ревизии пространства между задней стенкой тела позвонка и задней продольной связки а также пространство между задней продольной связки и твердой мозговой оболочкой. Немаловажно отметить, что использование имеющегося оборудования для эндоскопической дискэктомии при стабилизации оперируемого сегмента шейного отдела позвоночника не предусмотрено, так как размер импланта и специальных инструментов для формирования полости в межпозвонковом пространстве для установки импланта не проходят через рабочий канал эндоскопического оборудования, что в случае эндоскопической дискэктомии исключает этап операции по стабилизации оперируемого сегмента после удалении межпозвонковой грыжи шейного отдела позвоночника. По этой же причине невозможно проводить эндоскопические операции по одномоментному удалению многоуровневых межпозвонковых грыж шейного отдела.
Использование устройств для эндоскопической дискэктомии грыж шейного отдела позвоночника не удовлетворяет нейрохирургов и пациентов по клиническому течению раннего и позднего послеоперационного периода.
Актуальным остается вопрос о минимизации оперативного доступа. Если раньше говорили «большой разрез - большой хирург», то такое выражение не подходит в области оперативной нейрохирургии, так как это увеличивает риск образования послеоперационных гематом и инфекционных осложнении в раннем послеоперационном периоде, увеличивает вероятность образование спаек и эпидурального фиброза и риск различных осложнении в зоне оперируемого сегмента в регионе спинного мозга и его корешков, что приводит к ухудшению состоянии больного в отдаленном послеоперационном периоде.
На сегодняшний день известен эндоскопический способ удаления грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника. Однако, такие операции не получили широкого распространения в связи с высокой стоимостью оборудования, неудобством, сложностью техники, и неудовлетворительными результатами. На сегодняшний день не разработаны устройства для чрескожного удаления грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с возможностью одномоментной стабилизации оперированного сегмента шейного отдела позвоночника установкой имплантата в межтеловое пространство шейного отдела позвоночника эндоскопическим способом.
Из патентных источников известна «Система и способ стабилизации позвонков при помощи проволочно проводимого транспедикулярного винта» (см. патент на изобретение RU 2513155 С2, опубл. 20.04.2014, Бюл. №11). Настоящее изобретение направлено на усовершенствованные минимально инвазивные (по желанию адаптированные для использования с подкожным или эндоскопическим подходом) подходы TLIF и PLIF, и на дополнение подходов ALIF, DLIF и XLIF. TLIF обеспечивает несколько преимуществ, включая: (i) стабилизацию как передней, так и задней части позвоночника при помощи одного заднего надреза; (ii) способность заполнять материалом костного трансплантата больший объем и различные пространства (переднее дисковое пространство с распоркой, между винтами и стержнями по бокам и в задней части позвонка), повышающую шансы успешной стабилизации путем развития и срастания кости; (iii) распорку, помещенную в переднем дисковом пространстве, которая поддерживает естественную высоту межтелового диска с целью снижения давления на корешки нервов (от костных шпор, утолщений, связок и т.д.; и (iv) улучшенную безопасность, так как доступ к спинномозговому каналу осуществляется только с одной стороны, и это снижает риск защемления, растяжения или иного возбуждения позвоночных нервов. Изобретение обеспечивает продукт Microfusion™ для выполнения минимально инвазивного заднего и/или трансфораминального поясничного спондилодеза транспедикулярным винтом или процедуры стабилизации. Ссылки на «спондилодез» ниже полностью включают стабилизацию, обеспечивающую в некоторой мере большую свободу движения, чем полное срастание кости. Сходным образом, ссылки на «стабилизацию» ниже полностью включают спондилодез. Основные случаи, когда хирург может использовать систему Microfusion™, сходны со случаями, когда используется система Sextant™ компании Medtronic. Указанные ситуации включают минимально инвазивную процедуру TLIF, включающую: (i) микропоясничный межтеловой спондилодез, MLIF™, или (и) мини-открытый TLIF на симптоматичной стороне для декомпрессии нервной компрессии, и спондилодез транспедикулярным винтом через минимально инвазивный надрез на противоположной стороне. Сходным образом, раскрытая система Microfusion™ используется билатерально в подходе PLIF, и декомпрессия и размещение межтеловой распорки осуществляются билатерально. В другом варианте система Microfusion™ идеальна для «дополнения» (с задним нарезом минимальных размеров) передних межтеловых спондилодезов (ALIF) и латеральных межтеловых спондилодезов (XLIF™ и DLIF™). MLIF™ целиком включает в себя (i) трансфораминальные поясничные межтеловые спондилодезы и стабилизации, (ii) задние поясничные межтеловые спондилодезы и стабилизации, (iii) передние поясничные межтеловые спондилодезы и стабилизации и (iv) латеральные поясничные межтеловые спондилодезы и стабилизации при помощи минимально инвазивного «микро»подхода с использованием проводящей системы, раскрытой в настоящем описании. Так как латеральные спондилодезы являются минимально инвазивными, задний надрез минимальных размеров для спондилодеза транспедикулярным винтом является весьма удачно дополняющим элементом. Латеральные межтеловые спондилодезы становятся более популярными, и все большее число компаний, специализирующихся на лечении позвоночника, изобретают свои собственные системы латеральных межтеловых спондилодезов.
Поясничный отдел позвоночника имеет лордоз, в котором нижние уровни, L4, L5 и S1, ориентированы кзади, а средние уровни, L2-L3, ориентированы прямо или кпереди. Указанный изгиб формирует уникальную ситуацию, при которой траектории через ножки (траектории, по которым вводятся транспедикулярные винты) от L2 до S1 не являются параллельными. Вместо этого, траектории обычно пересекаются в точке чуть кзади от кожи. Указанная конфигурация сходна со спицами колеса, где спицы (траектории) встречаются в одной центральной точке (ступице). Так как у многих пациентов имеется подобная лордотическая конфигурация поясничного отдела позвоночника, является возможным вводить транспедикулярные винты через единственный надрез с центром в середине поясничного изгиба. Однако, если бы для каждого винта требовалась отдельная башня (или трубка) (как в традиционных башенных/трубчатых системах) для того, чтобы несколько винтов могли существовать одновременно, общая площадь поперечного сечения башен/трубок не позволила бы использовать лишь один небольшой надрез. Башни/трубки мешают друг другу и препятствуют друг другу из-за их размеров. Необходим альтернативный метод для минимизирования количества и размеров надрезов. Снижение количества и размеров надрезов минимизирует повреждения тканей, необходимые для размещения транспедикулярных винтов для поясничной стабилизации или спондилодеза. Идеальная система или процедура могла бы в полной мере использовать естественный изгиб поясничного отдела позвоночника с целью обеспечить указанное снижение.
Изобретение обеспечивает инновационные способы введения стержня в транспедикулярные винты, и способы запирания стержня внутри винтов с использованием одного маленького надреза. Способ включает прикрепление одной или нескольких гибких, но прочных проволок (или нитей, веревок, шнуров, кабелей и т.д.) к каждой головке транспедикулярного винта, после чего они используются для проведения стержня к винту. Так как используется гибкая проволока, используемые на настоящий момент с каждым винтом башни/трубки не требуются. Винты, стержни и запирающие механизмы могут быть размещены через один маленький надрез и при этом по-прежнему оставаться правильно соединенными между собой благодаря естественному изгибу поясничного отдела позвоночника. Благодаря прикреплению по меньшей мере одной проволоки на каждой из сторон головки винта, две или более симметрически сбалансированные проволоки помогают точно разместить головку винта. Проволоки также останавливают или ограничивают перемещение стержня, заставляя его размещаться между проволок и входить напрямую в головку винта.
Проволоки также могут использоваться для проведения запирающих механизмов к головкам винтов в вариантах выполнения, согласно которым запирающий механизм не является частью самой головки винта (и не располагается уже внутри). В таких вариантах выполнения проволочное проведение для запирающего механизма не требуется, так как он встроен в головку винта или является ее частью. Примеры последнего случая включают шарнирную дверцу над стержнем, которая качается и защелкивается в положении, удерживая стержень на месте в головке винта. В этом случае встроенный запирающий механизм (на головке винта) вводится в ножку одновременно с винтом. Система для костной стабилизации содержит первый винт с первой винтовой головкой, второй винт со второй винтовой головкой, спинной крепежный элемент, по меньшей мере первый направляющий элемент и по меньшей мере второй направляющий элемент. Спинной крепежный элемент выполнен с возможностью его удержания в первой и второй винтовых головках. По меньшей мере первый направляющий элемент проходит от первого винта и выполнен с возможностью прохождения через кожное отверстие, через которое он введен. По меньшей мере второй направляющий элемент проходит от второго винта и выполнен с возможностью прохождения через кожное отверстие. Первый и второй направляющие элементы выполнены с возможностью перекрытия и возможностью, при их перекрытии, направления спинного крепежного элемента до контакта с первой и второй винтовыми головками под углом, допускаемым направляющими элементами с учетом угла, непараллельного продольной оси обоих направляющих элементов. Упомянутый винт для использования в костной стабилизации содержит винтовой ствол, винтовую головку с основанием и по меньшей мере один провод. Упомянутое основание определяет канал для приема спинного крепежного элемента. По меньшей мере один провод проходит от винтовой головки и выполнен с возможностью направления спинного крепежного элемента в канал основания винтовой головки. Группа изобретений обеспечивает простой способ размещения двух или более транспедикулярных винтов с использованием одного маленького отверстия, лучший косметический и функциональный результат с использованием всего лишь одного надреза на коже небольшого размера (примерно от 1 до 2 см в длину) вне зависимости от количества используемых винтов и возможность вводить, размещать и манипулировать стержнем и запирающим механизмом через тот же самый маленький надрез с целью запирания стержня внутри винтов. Однако данная система разработана для задней стабилизации транспедикулярными винтами поясничного отдела позвоночника, а применение ее при удалении грыж в шейном отделе передним доступом невозможно.
Также известен «Способ заднего спондилодеза с пластикой костного дефекта после ламинэктомии» (см. патент на изобретение RU 2701131 С1, опубл. 24.09.2019, Бюл. №27), относящийся к нейрохирургии, травматологии, ортопедии, и может быть использован для пластики дефекта после ламинэктомии в поясничном отделе позвоночника с фиксацией позвонков для предотвращения развития болезни ламинэктомированного позвоночника. Способ заднего спондилодеза с пластикой костного дефекта после ламинэктомии, включающий использование пластинчатого имплантата из нитинола, который изгибается как показано на фиг. 1, при этом опорную часть пластинчатого имплантата размещают между остистыми отростками позвонков после ламинэктомии, а затем имплантат фиксируют к остистым отросткам металлическими пластинами (3), размещенными на концах имплантата. Изобретение обеспечивает простой, не требующий больших материальных затрат способ фиксации позвонков и закрытия дефекта после ламинэктомии в пределах нескольких позвоночно-двигательных сегментов, основанный на использовании нитинола с целью предотвращения развития рубцово-спаечного эпидурита и болезни ламинэктомированного позвоночника, перенесение нагрузки с резецированного заднего опорного комплекса на имплантат. Данное изобретение применяется для стабилизации пластинчатым имплантатом из нитинола, располагая его между остистыми отростками, то есть только при заднем доступе, что не позволяет использовать устройство при передних доступах, так как к остистым отросткам можно подходить из заднего доступа.
Известен «Способ чрескожного видеоэндоскопического вмешательства на структурах позвоночного канала в воздушной среде низкого давления» (см. патент на изобретение RU 2688324 С2, опубл. 21.05.2019, Бюл. №15). Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для лечения больных с хирургической патологией позвоночника и неврально-сосудистых структур позвоночного канала. Способ чрескожного видеоэндоскопического вмешательства на структурах позвоночного канала проводят путем двухэтапного вмешательства со сменой сред для эндоскопии. На первом этапе, после введения в эпидуральное пространство рабочей канюли с эндоскопом, выполняют диссекцию неврально-сосудистых структур в условиях ирригации физиологическим раствором хлорида натрия. После создания операционного пространства для манипуляций прекращают ирригацию физиологического раствора. Заполняют операционное пространство воздухом, поступающим извне через ирригационный и манипуляционный каналы эндоскопа по градиенту - в область низкого давления вследствие эффекта разрежения, достигаемого непрерывным откачиванием воздуха из эпидурального пространства через аспирационный канал эндоскопа. Способ обеспечивает уменьшение рисков, связанных с воздействием на неврально-сосудистые структуры позвоночного канала избыточного давления/объема жидкости или газа, не снижая при этом качества изображения за счет того, что смена сред для эндоскопии происходит по градиенту в область низкого давления. В данном способе предлагается выполнение чрескожного видеоэндоскопического вмешательства на структурах позвоночного канала, включающем использование воздуха в качестве среды для эндоскопии, проводят двухэтапное вмешательство со сменой сред для эндоскопии, на первом этапе которого после введения в эпидуральное пространство рабочей канюли с эндоскопом выполняют диссекцию неврально-сосудистых структур в условиях ирригации физиологическим раствором хлорида натрия; после создания операционного пространства для манипуляций прекращают ирригацию физиологического раствора и заполняют операционное пространство воздухом, поступающим извне через ирригационный и манипуляционный каналы эндоскопа по градиенту - в область низкого давления вследствие эффекта разрежения, достигаемого непрерывным откачиванием воздуха из эпидурального пространства через аспирационный канал эндоскопа. Однако использование данного способа при передних доступах на шейном отделе позвоночника невозможно ввиду ограничений по анатомическому строению.
Способ удаления грыжи шейного отдела эндоскопическим способом имеет большие неудобства, т.к. за все время операции, эндоскоп занимает место в рабочем канале, а на всех этапах операции он не нужен. Его постоянное присутствие ограничивает движение инструментов в рабочим канале для достижения наиболее полного удаления грыжи и выполнения всех этапов операции. Также невозможно выполнить стабилизацию оперированного сегмента эндоскопическим способом из-за ограничения рабочего пространства, чем объясняется невозможность эндоскопической стабилизации шейного отдела позвоночника. Отсутствие ограничителей инструментов предполагает более глубокое погружение инструментов в рану и повреждение спинного мозга и невральных структур.
На основании вышеизложенного нами поставлен технический результат настоящей работы - разработать технологичное, конструктивно простое, эффективное устройство, позволяющее проводить эндоскопическое чрескожное удаление грыж межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с одновременной последующей эндоскопической стабилизацией оперируемого сегмента шейного отдела межтеловым имплантом оригинальной конструкции.
Это позволит расширить ассортимент медицинских изделий для проведения высокотехнологичных видов лечения за счет функциональных возможностей устройства, обеспечивающего безопасное чрескожное удаление грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с одновременной последующей стабилизацией оперированного сегмента установкой импланта в межпозвонковом пространстве шейного отдела позвоночника эндоскопическим способом из переднего малоинвазивного доступа.
Создание возможности для эндоскопической имплантации межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника является новой в мировой практике. Таким образом, заявляемая модель не имеет аналогов чрескожных декомпрессоров.
Критерии выбора пациентов для эндоскопического чрескожного удаления грыж межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с одновременной последующей эндоскопической стабилизацией оперируемого сегмента шейного отдела следующие:
1. Не купирующийся болевой синдром в течение 6 недель при наличии верифицированной на МРТ грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с компрессией корешка, являющейся причиной болевого синдрома.
2. При острой миелопатии дискогенного характера (операция в течение 12 часов с момента установки диагноза).
3. При хронической миелопатии дискогенного характера (операция в течение 3-х дней с момента установку диагноза).
Сущность изобретения поясняется чертежами, на которых изображено:
На фигуре 1 изображены стальной стержень постоянного сечения для прокола; стальная полая трубка для расширения рабочего операционного канала; стальные полые трубки для расширения рабочего канала, выполненные длиной от 80 мм до 350 мм и внешними диаметрами от 16 мм до 2,5 мм, шаг длины 10 мм в сторону увеличения, шаг диаметра 0,5 в сторону уменьшения, толщина стенки трубки 0,125 мм - 28 штук.
Стальной стержень постоянного сечения для прокола диаметром 1 мм и длиной 370 мм закругленный с обоих концов.
Стальные полые трубки для расширения рабочего канала представляют собой полые трубки. Самая узкая, которая одевается на стальной стержень, длиной 360 мм, наружным диаметром 2 мм, внутренним 1.75 мм, разрезана на две диаметрально противоположные части по сечению трубки. Толщина стенки трубки - 0,125 мм. Остальные трубки, тоже стальные и полые длиной от 80 мм до 350 мм и внешними диаметрами от 16 мм до 2,5 мм. Шаг длины 10 мм в сторону увеличения, шаг диаметра 0,5 в сторону уменьшения. Толщина стенки трубки 0,125 мм. Таким образом, получился набор из трубок, позволяющий после введения стержня для прокола расширить рабочий канал до необходимого диаметра.
На фигуре 2 изображены: стальная полая трубка окончательной фиксации рабочего канала, позволяющая зафиксировать рабочий канал; крестообразный скальпель для надреза передней продольной связки и фиброзного кольца межпозвонкового диска; Следующий инструмент - ложка для размягчения фиброзного кольца межпозвонкового диска и его частичного разрушения.
Цифрами обозначены:
1. Тело трубки.
2. Колющая часть
3. Ограничитель
4. Основание стального стержья постоянного сечения для прокола
5. Крестообразный скальпель для надреза передней продольной связки и фиброзного кольца межпозвонкового диска
6. Отверстие для стержня ограничителя
7. Основание инструмента
8. Ложка для размягчения фиброзного кольца межпозвонкового диска и его частичного разрушения
9. Ограничитель
Стальная полая трубка окончательной фиксации рабочего канала длиной 90 мм и внешним диаметром 15,5 мм. Состоит из рабочей части и основания. Рабочая часть длиной 1 мм в сечении делится на 8 равных дуг, 4 из которых вырезаются через одну. Оставшиеся дуги заостряются к противоположному концу прибора. Толщина стенки 0.125 мм. Предназначение - создание операционного туннеля.
Крестообразный скальпель для надреза передней продольной связки и фиброзного кольца межпозвонкового диска это также стальной инструмент, состоящий из рабочей части, основания и ограничителя. Предназначается для надреза передней продольной связки и фиброзного кольца. Общая длина инструмента 105 мм. Основание - стержень постоянного сечения диаметром 5 мм и длиной 90 мм. Рабочая часть длиной 10 мм - крестообразный скальпель, острый на конце.
Ложка для размягчения фиброзного кольца межпозвонкового диска и его частичного разрушения - стальной инструмент длиной 129,5 мм. Состоит из основания, рабочей части и ограничителя. Предназначен для размягчения межпозвонкового диска и его частичного разрушения. Основание инструмента длиной 115 мм представляет собой усеченный конус с диаметром 7 мм у основания и диаметром 2 мм в верхней части инструмента. На расстоянии 90 мм от верха основания располагаются отверстия для стержня ограничителя диаметром 1 мм и шагом через каждые 3 мм на протяжении 25 мм. На конце прибора располагается ограничитель параллельно углублению ложки диаметром 7 мм и длиной 25 мм. Рабочая часть состоит из основания 2,5 мм и ложки длиной и шириной 5 и 3 мм соответственно. Высота ложки 3,82 мм.
На фигуре 3 изображены кусачки для извлечения ткани пулъпозного ядра типа конхотом, модернизированные добавлением ограничителя для сокращения длины рабочей части в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Цифрами обозначены:
10. Рабочая часть кусачек
11. Механизм №1
12. Подвижная часть инструмента
13. Отверстие для стержня ограничителя
14. Механизм №2
Кусачки для извлечения ткани пулъпозного ядра типа конхотом, модернизированные добавлением ограничителя для сокращения длины рабочей части в зависимости от индивидуальных особенностей пациента это стальной инструмент длиной 205 мм. Состоит из основания, рабочей части и ручек-держателей ножничного типа. Рабочая часть длиной 10 мм состоит из двух частей, нижняя часть которых является слитной с нижней неподвижной частью основания инструмента. Верхняя часть является подвижной (механизм 1), открывается на 55 градусов относительно нижней части и приводится в действие с помощью механизма 2 на конце основания инструмента. Основание инструмента состоит из двух частей. Верхняя часть смещается вдоль нижней части при раскрытии ножничной части. Длина основания 195 мм. Толщина 3,64 мм. На расстоянии 90 мм от рабочей части находятся отверстия для стержня ограничителя диаметром 1 мм и шагом между отверстиями в 4 мм. Отверстия размещаются на протяжении 25 мм. Всего 7 отверстий. В зависимости от глубины раны и толщины шеи пациента стержень-ограничитель устанавливается в одно из 7 отверстий во избежание чрезмерного погружения инструмента и травмы спинного мозга.
На фигуре 4 изображен стержень ограничитель и кюретка для выскабливания остатков пульпозного ядра, хрящевых стенок и образования туннеля для имплантата.
Цифрами обозначены:
15. Ограничитель
16. Основание инструмента постоянного сечения
17. Крестообразный скальпель для надреза передней продольной связки и фиброзного кольца межпозвонкового диска и кюретка для выскабливания остатков пульпозного ядра, хрящевых стенок и образования туннеля для имплантата
Кюретка для выскабливания остатков пульпозного ядра, хрящевых стенок и образования туннеля для имплантата представляет собой стальной инструмент, предназначенный для выскабливания остатков пульпозного ядра хрящевых стенок и образования туннели для импланта. Общая длина инструмента 116,5 мм. Состоит из рабочей части, основания и ограничителя. Основание - трубка постоянного сечения диаметром 9 мм и длиной 90 мм. Рабочая часть состоит из основания длиной 2,5 мм, диаметром 9 мм и скальпеля с ромбовидным постоянным сечением высотой 12 мм шириной 8 мм и длиной 15 мм. Стороны ромба расположены так что две диаметральные стороны вдавлены, а две другие выдавлены. Инструмент имеет ограничитель на конце диаметром 9 мм и длиной 25 мм. Ограничитель располагается параллельно рабочей части инструмента.
На фигуре 5 изображены пистолетные кусачки Керрисона, модернизированные добавлением ограничителя и 9 отверстий для сокращения длины рабочей части в зависимости от индивидуальных особенностей пациента во избежание травмы спинного мозга кусачками вследствие чрезмерно глубокого их погружения.
Цифрами обозначены:
18. Рабочая часть кусачек
19. Подвижная часть инструмента
20. Отверстие для стержня ограничителя
21. Механизм подвижной части
Кусачки Керрисона, модернизированные добавлением ограничителя и 9 отверстий для сокращения длины рабочей части в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, - это также стальной инструмент с длиной рабочей части и основания 213 мм предназначен для откусывания и удаления остеофитов и выступов. Состоит из рабочей части, основания и пистолетной части. Рабочая часть длиной 10 мм состоит из двух частей, нижняя часть которых является слитной с нижней неподвижной частью основания инструмента. Верхняя часть является подвижной и сдвигается на 10 мм относительно нижней части и приводится в действие с помощью механизма подвижной части на конце основания инструмента. Основание инструмента состоит из двух частей. Верхняя часть смещается вдоль нижней части при сжатии пистолетной части. На расстоянии 90 мм от рабочей части находятся отверстия для стержня ограничителя диаметром 1 мм и шагом между отверстиями в 4 мм. Отверстия размещаются на протяжении 33 мм. Всего 9 отверстий. Данные отверстия являются нашей модернизацией уже имеющегося инструмента - кусачек Керрисона.
На фигуре 6 изображены крючки для проверки наличия выступов в позвоночном канале и для разъединения спаек, прощупывания фрагментов диска и секвестров в позвоночном канале
Оба крючка представляют собой стальные инструменты, предназначенные для проверки наличие выступов в позвоночном канале и для разъединения спаек, прощупывания фрагментов диска и секвестров в позвоночном канале, мигрирующих за пределы межпозвонкового пространства. Состоит из основания, ограничителя и рабочей части. Основание инструмента - трубка постоянного сечения диаметром 2 мм переходящей в 1 мм у рабочей части. Ограничитель- стержень постоянного сечения длиной 25 мм и диаметром 2 мм. Рабочая часть крючок длиной 3 и 5 мм.
Набор может быть простерилизован одним из известных стандартных способов.
Набор для чрескожного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией используется следующим образом.
В рентген операционной под ЭОП или КТ, после разметки кожи выполняется небольшой разрез кожи до 1,5 см и вводится стальной стержень постоянного сечения для прокола. Под электронно-оптическим преобразователем (ЭОПом) определяется угол и глубина тоннеля к оперируемому сегменту.
Сверху на стержень надеваются стальные полые трубки для расширения рабочего канала по очереди для последовательного расширения тоннеля операционного канала. Надеваем стальные полые трубки для расширения рабочего канала, начиная с трубки с наименьшим диаметром и самой большой длиной, а заканчиваем трубкой с самым большим диаметром и наименьшей глубиной ее канала. Извлекаем стержень и все трубки кроме последней, самой широкой, с самым большим диаметром и наиболее короткой. После осмотра образовавшегося рабочего канала эндоскопом, удостоверившись в отсутствии содержимого в тоннеле рабочего канала устанавливаем стальную полую трубку окончательной фиксации рабочего канала. После установки в тоннеле рабочего канала стальной полой трубки окончательной фиксации рабочего канала, воспользуемся крестообразным скальпелем для надреза передней продольной связки и фиброзного кольца межпозвонкового диска, выполним надрез передней продольной связки позвоночника и фиброзного кольца межпозвонкового диска с последующим проникновением в пульпозное ядро. Затем используем ложку для размягчения фиброзного кольца межпозвонкового диска и его частичного разрушения, которой отделяем грыжу от окружающих тканей. Кусачками для извлечения ткани пульпозного ядра типа конхотом, модернизированными добавлением ограничителя для сокращения длины рабочей части в зависимости от индивидуальных особенностей пациента удаляем пульпозное ядро. Затем для удаления оставшейся хрящевой ткани межпозвонкового диска и образования полости под имплантат используем кюретку для выскабливания остатков пульпозного ядра, хрящевых стенок и образования туннеля для имплантата. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) или навигации, сопряженной с ЭОПом убеждаемся в правильности выбранного направления образования полости под имплантат, устанавливаем имплантат оригинальной конструкции. Контроль гемостаза в ране, после чего выполняется косметическое ушивание кожного разреза. Возможно проведение операции на нескольких уровнях.
Преимуществами разработанного набора для чрескожного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией является сравнительно недорогая стоимость устройства, простое и удобное его использование с расширением возможностей манипулирования инструментами в рабочем канале под разными углами и полное удаление фрагментов грыжи межпозвонкового диска шейного отдела с предупреждением развития осложнений в виде повреждения спинного мозга, сосудов и корешков благодаря разработанным ограничителям нашего устройства.
Кроме того, предложенный набор позволяет использовать пистолетные кусачки для удаления остеофитов и выступов при сочетании грыжи диска с остеохондрозом и в пожилом возрасте, что также наблюдается часто, а так же позволяет использовать кюретки и крючки для разъединения спаек и сформировании полости в межпозвонковом пространстве для дальнейшей установки межтелового имплантата.
Разработанное устройство позволяет также использовать другие устройства и импланты для стабилизации оперируемого сегмента шейного отдела позвоночника, а именно для чрескожной установки имплантата в межпозвонковом пространстве шейного отдела позвоночника, что невыполнимо при эндоскопических операции по поводу удаления грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника предложенными ранее устройствами.
1. Набор для чрескожного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией, содержащий стальной стержень постоянного сечения для прокола; стальную полую трубку для расширения рабочего операционного канала, выполненную длиной 360 мм, наружным диаметром 2 мм, внутренним 1,75 мм и разрезанную на 2 диаметрально противоположные части по сечению трубки, причем толщина стенки трубки 0,125 мм; стальные полые трубки для расширения рабочего канала в количестве 28 штук, выполненные длиной от 80 мм до 350 мм и внешними диаметрами от 16 мм до 2,5 мм, шаг длины 10 мм в сторону увеличения, шаг диаметра 0,5 в сторону уменьшения, толщина стенки трубки 0,125 мм; стальную полую трубку окончательной фиксации рабочего канала; крестообразный скальпель для надреза передней продольной связки и фиброзного кольца межпозвонкового диска; ложку для размягчения фиброзного кольца межпозвонкового диска и его частичного разрушения; кусачки для извлечения ткани пулъпозного ядра типа конхотом, модернизированные добавлением ограничителя для сокращения длины рабочей части в зависимости от индивидуальных особенностей пациента; стержень-ограничитель; кюретку для выскабливания остатков пульпозного ядра, хрящевых стенок и образования туннеля для имплантата; пистолетные кусачки по типу Керрисона, модернизированные добавлением ограничителя и отверстий для сокращения длины рабочей части в зависимости от индивидуальных особенностей пациента; крючки для проверки наличия выступов в позвоночном канале и для разъединения спаек, прощупывания фрагментов диска и секвестров в позвоночном канале, мигрирующих за пределы межпозвонкового пространства, где один крючок короткий, 3 мм, другой крючок длинный, 5 мм.
2. Набор по п. 1, отличающийся тем, что стальной стержень постоянного сечения выполнен диаметром 1 мм и длиной 370 мм, закругленным с обоих концов.
3. Набор по п. 1, отличающийся тем, что стальная полая трубка окончательной фиксации рабочего канала выполнена длиной 90 мм с внешним диаметром 15,5 мм и состоит из рабочей части и основания; причем рабочая часть выполнена длиной 1 мм в сечении и разделена на 8 равных дуг, 4 из которых вырезают через одну, оставшиеся дуги заостряют по направлению к противоположному концу трубки, толщина стенки 0,125 мм; крестообразный скальпель для надреза передней продольной связки и фиброзного кольца межпозвонкового диска состоит из рабочей части, основания и ограничителя, выполнен длиной 105 мм, где основание - стержень постоянного сечения диаметром 5 мм и длиной 90 мм, рабочая часть длиной 10 мм - крестообразный скальпель, острый на конце; ложка для размягчения фиброзного кольца межпозвонкового диска и его частичного разрушения выполнена из стали длиной 129,5 мм, состоящая из основания, рабочей части и ограничителя, основание длиной 115 мм представляет собой усеченный конус с диаметром 7 мм у основания и диаметром 2 мм в верхней части ложки, на расстоянии 90 мм от верха основания располагаются отверстия для стержня ограничителя диаметром 1 мм и шагом через каждые 3 мм на протяжении 25 мм, на конце прибора располагается ограничитель параллельно углублению ложки диаметром 7 мм и длиной 25 мм, рабочая часть состоит из основания 2,5 мм и ложки длиной и шириной 5 и 3 мм соответственно, высота ложки 3,82 мм.
4. Набор по п. 1, отличающийся тем, что кусачки для извлечения ткани пульпозного ядра выполнены из стали длиной 205 мм, состоящие из основания, рабочей части и ручек-держателей ножничного типа, причем рабочая часть выполнена длиной 10 мм и состоит из двух частей, где нижняя часть выполнена слитной с нижней неподвижной частью основания кусачек, верхняя часть выполнена подвижной с возможностью открывания на 55 градусов относительно нижней части и приведения в действие с помощью механизма на конце основания инструмента; основание состоит из двух частей: верхняя часть смещается вдоль нижней части при раскрытии ножничной части, длина основания 195 мм, толщина 3,64 мм, на расстоянии 90 мм от рабочей части находятся 7 отверстий для стержня-ограничителя диаметром 1 мм и шагом между отверстиями в 4 мм, отверстия размещаются на протяжении 25 мм.
5. Набор по п. 1, отличающийся тем, что кюретка для выскабливания остатков пульпозного ядра, хрящевых стенок и образования туннеля для имплантата выполнена из стали длиной 116,5 мм, состоит из рабочей части, основания и ограничителя, основание - трубка постоянного сечения диаметром 9 мм и длиной 90 мм, рабочая часть состоит из основания длиной 2,5 мм, диаметром 9 мм и скальпеля с ромбовидным постоянным сечением высотой 12 мм, шириной 8 мм и длиной 15 мм, причем стороны ромба расположены так, что две диаметральные стороны вдавлены, а две другие выдавлены, ограничитель располагается параллельно рабочей части кюретки и выполнен диаметром 9 мм и длиной 25 мм.
6. Набор по п. 1, отличающийся тем, что пистолетные кусачки по типу Керрисона для откусывания и удаления остеофитов и выступов, модернизированные добавлением ограничителя и отверстий для сокращения длины рабочей части в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, выполнены из стали с длиной рабочей части и основания 213 мм, состоят из рабочей части, основания и пистолетной части, причем рабочая часть длиной 10 мм состоит из двух частей, нижняя часть которой является слитной с нижней неподвижной частью основания кусачек, верхняя часть является подвижной и сдвигается на 10 мм относительно нижней части и приводится в действие с помощью механизма подвижной части на конце основания инструмента, основание кусачек состоит из двух частей, верхняя часть смещается вдоль нижней части при сжатии пистолетной части, на расстоянии 90 мм от рабочей части находятся 9 отверстий для стержня ограничителя диаметром 1 мм и шагом между отверстиями в 4 мм, причем отверстия выполнены на протяжении 33 мм.
7. Набор по п. 1, отличающийся тем, что крючки для проверки наличия выступов в позвоночном канале и для разъединения спаек, прощупывания фрагментов диска и секвестров в позвоночном канале, мигрирующих за пределы межпозвонкового пространства, изготовлены из стали, причем каждый крючок состоит из основания, ограничителя и рабочей части, основание - трубка постоянного сечения диаметром 2 мм, переходящим в 1 мм у рабочей части, ограничитель - стержень постоянного сечения длиной 25 мм и диаметром 2 мм, рабочая часть - крючок длиной 3 и 5 мм.
