Способ определения сроков давности травмы, вызвавшей посттравматический гемартроз

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической лабораторной диагностике, и может быть использовано для определения сроков давности травмы, вызвавшей посттравматический гемартроз путем лабораторного исследования аспирата из поврежденного сустава. В составе аспирата определяют концентрацию гаптоглобина. При уровне его значений 1,66 г/л и более считают, что травма была получена 1-3 суток назад, а при значении гаптоглобина менее 1,66 г/л - травма произошла 4 и более суток назад. Способ обеспечивает возможность повышения точности определения сроков давности травмы, вызвавшей посттравматический гемартроз у больного, за счет исследования полученной с лечебно-диагностической целью аспирационной жидкости и определения в ней концентрации гаптоглобина любым методом, что позволяет в короткие сроки с высокой точностью получить достоверную информацию о давности травмы, вызвавшей гемартроз, и принять необходимое клиническое решение. 4 табл., 4 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к клинической лабораторной диагностике и касается способа определения давности травмы, вызвавшей посттравматический гемартроз путем лабораторного исследования аспирата.

Известно, что характер течения посттравматического гемартроза, риск возникновения осложнений и исход лечения зависят от давности травмы, послужившей причиной возникновения патологического процесса [1]. Очевидно, что узнать о том, когда произошла травма можно у пациента, однако бывают ситуации при которых выяснить это не удается (пациент не был в сознании, не помнит, алкогольное или иное опьянение) или возникают сомнения в точности сведений, представляемых пациентом: клинико-лабораторные данные, косвенно отражающие сроки возникновения посттравматического гемартроза, не соответствуют сведениям больного. Между тем, информация о давности травмы имеет важное значение, она учитывается при постановке диагноза и влияет на выбор адекватного метода лечения [2].

Существующие в настоящее время способы определения давности травмы, вызвавшей посттравматический гемартроз немногочисленны и имеют существенные недостатки.

1. По появлению кристаллов гематоидина в синовиальной жидкости [3]. Недостатками данного метода являются следующие: невозможно точно установить какое время проходит с момента кровоизлияния до формирования кристаллов: сутки или может быть неделя; кристаллы гематоидина выявляются в препаратах крайне редко, что не является свидетельством того, что все случаи представлены только свежей травмой; образование кристаллов может быть связано с особенностями поверхности стекла, на котором готовится препарат (неровности поверхности провоцируют повышенную кристаллизацию).

2. По концентрации маркеров хрящевой ткани (сульфатированных гликозаминогликанов, аггрекана с неоэпитопом ARGS), костных маркеров (остеокальцина, остеопонтина и остеонектина), цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8 и TNF-α [4] в синовиальной жидкости. Недостатками метода являются следующие: концентрация гликозаминогликанов, аггрекана, остеонектина, IL-1β, IL-6, IL-8 и TNF-α в периоды 2-3 сутки, 4-7 сутки и 8-23 сутки не имеет значимых различий (находится в одном и то же цифровом диапазоне), уровень остеокальцина не отличается от нормы, концентрация остеопонтина имеет отличия в указанные периоды, однако, по сведениям авторов источника информации, значительно варьирует в диапазоне от 1,6 до 920,1 нг/мл, что ставит под сомнение возможность использования данного критерия; также сообщается, что полученные сведения обнаружены у пациентов с повторной травмой колена, на выборке с неоднородным возрастом, а также предостережением о необходимости дополнительных исследований для подтверждения выявленной зависимости. Помимо этого, ограничениями использования данного способа являются отсутствие методики в рутинной практике (только для научных целей) и высокая стоимость анализа.

3. Наиболее близким к предлагаемому является общеклиническое исследование нативного аспирата после пункции поврежденного сустава [5]. Способ заключается в визуальной оценке эритроцитов методом световой микроскопии. В этом случае «дегенеративные изменения эритроцитов имеют значение при определении давности кровоизлияния, его выраженности и продолжительности». «Увеличение числа старых дегенеративных эритроцитов (микроформ, «теней» эритроцитов, пойкилоцитов и др.) указывает на прекращение кровотечения, появление на их фоне свежих эритроцитов свидетельствует о повторном его возникновении» [6]. Недостатком данного метода является субъективность оценки, не позволяющая однозначно трактовать результат. Точные данные о том, какое количество клеток должно иметь «поврежденный» вид не представлены (полуколичественная оценка). При гемартрозе в препарате эритроциты занимают все поля зрения, при таком просмотре можно пропустить часть клеток и недооценить или переоценить их реальное количество. Нечеткий критерий определения давности.

Выходом из данной ситуации становится определение метаболита, характеризующего процесс распада эритроцитов. Такой подход повышает точность исследования.

Несмотря на неоднозначные изменения, связанные с реакцией на воспаление [7], наиболее специфичным маркером гемолиза эритроцитов является белок гаптоглобин [8]. Он служит для связывания свободного гемоглобина, образующегося при разрушении эритроцитов в кровеносном русле [7].

В синовиальной жидкости в норме концентрация гаптоглобина составляет 0,02 г/л (точнее - 0,015 г/л) и варьирует в диапазоне от 0,01 до 0,02 г/л (точнее 0,0115 - 0,0185 г/л) [9].

В настоящее время в клинической практике понятие «давность травмы» трактуется следующим образом [10]: «свежий» гемартроз возникает после повреждения, полученного не более чем в течение последних 3 суток, «несвежий» - в результате травмы, полученной в сроки от 3 дней до 3 недель до обращения к специалисту, «застарелый» гемартроз фиксируется при давности травмы более 3 недель. В последнем случае пункция поврежденного сустава практически не производится. Таким образом, важным становится установление варианта «свежий» / «несвежий» гемартроз, то есть с момента травмы прошло 1-3 суток или более. Очевидно, что в сложных случаях решить эту проблему можно только путем лабораторной оценки количественных и качественных показателей аспирата, полученного в лечебно-диагностических целях, в частности, для снижения избыточного давления жидкости на стенки сустава.

Техническим результатом предлагаемого решения является повышение точности определения сроков давности травмы, вызвавшей посттравматический гемартроз у больного, простым способом.

Технический результат достигается тем, что в случае сомнений в определении сроков давности травмы, вызвавшей посттравматический гемартроз исследуют полученную с лечебно-диагностической целью аспирационную жидкость и определяют в ней концентрацию гаптоглобина любым удобным методом, например, на биохимическом анализаторе с использованием готовых реагентов (исследование занимает около 10-20 минут). Результат лабораторного исследования 1,66 г/л гаптоглобина и более свидетельствует о том, что эта травма была получена 1-3 суток назад («свежий» гемартроз), а менее 1,66 г/л гаптоглобина в аспирате - о том, что травма была 4 и более суток назад («несвежий» гемартроз).

Способ позволяет в короткие сроки с высокой точностью получить достоверную информацию о давности травмы, вызвавшей гемартроз и принять необходимое клиническое решение.

Проведенные исследования у больных с посттравматическим гемартрозом, явившимся следствием травмы, полученной в разные сроки до патологического процесса, дали возможность авторам подобрать оптимальную величину предлагаемого критерия, который позволяет устанавливать точную информацию в сложных клинических ситуациях.

Для разработки критерия определения сроков давности травмы, вызвавшей посттравматический гемартроз, были исследованы аспираты 25 больных с посттравматическим гемартрозом, обратившихся за медицинской помощью в разные сроки после травмы (от 1 до 6 суток). Дополнительно были изучены клинические, анамнестические данные, результаты инструментальных (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгенография, ультразвуковое исследование) и лабораторных исследований. У всех больных проводилась лечебно-диагностическая пункция сустава, поврежденного при травме. Во всех образцах аспирата определена концентрация гаптоглобина.

У больных с посттравматическим гемартрозом, вызванным травмой за 1-3 сутки до обращения к врачу («свежий» гемартроз) концентрация гаптоглобина в аспирате составила 1,66 г/л и более, в том случае, если у пациента посттравматический гемартроз стал следствием травмы, полученной за 4 и более суток до обращения в клинику («несвежий» гемартроз) концентрация гаптоглобина в аспирате была менее 1,66 г/л.

Чувствительность предлагаемого метода составляет 92,3%, специфичность - 91,7%, диагностическая ценность 92,0%, что было установлено при апробировании предлагаемого способа на выборке из 25 больных с посттравматическим гемартрозом сустава.

Таким образом, предлагаемый способ определения сроков давности травмы, вызвавшей посттравматический гемартроз является новым и соответствует критерию «изобретательский уровень».

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. У пациента для установления сроков давности травмы, вызвавшей посттравматический гемартроз в аспирационной жидкости из поврежденного сустава (получаемой при лечебных манипуляциях, направленных на снижение давления в суставе) любым доступным способом, например, с помощью автоматического биохимического анализатора и коммерческих тест-систем, определяют концентрацию гаптоглобина; при величине равной 1,66 г/л и более делают заключение о травме, полученной за 1-3 сутки до обращения к врачу, а при концентрации гаптоглобина менее 1,66 г/л о травме, полученной за 4 и более суток до обращения в клинику.

Способ может быть осуществлен в любом медицинском учреждении, исследование концентрации гаптоглобина занимает около 10-20 минут, для проведения анализа могут быть использованы тест-системы любых производителей и исследование может быть выполнено на биохимических анализаторах различных фирм, что соответствует критерию «промышленной применимости» способа.

Способ точен, прост в исполнении и позволяет в короткие сроки получить необходимую информацию.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами:

Пример 1

Пациентка С. поступила в лечебное учреждение 18.01.1999 с диагнозом «гемартроз левого коленного сустава»; жалобы на боль при ходьбе и в покое, ограничение подвижности конечности, отек; со слов пострадавшей не помнит, что произошло.

В день поступления произведено клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование, в тот же день произведена лечебно-диагностическая пункция поврежденного сустава. Лабораторные данные аспирата: объем 5 мл, цвет - красный, прозрачность - непрозрачный, характер - геморрагический, проба Ривальты - положительная, С-реактивный белок - 8 мг/л, в нативном препарате эритроциты сплошь, в окрашенном препарате - макрофаги 6%, гистиоциты - 2%, синовиоциты - 4%.

Пример 2

Больной А. поступил в стационар 02.03.2001 для оперативного лечения (атроскопии) с диагнозом «гемартроз правого коленного сустава». Предварительно консультировался в другом лечебном учреждении, дату получения травмы помнит приблизительно (несколько дней назад); произведена лечебно-диагностическая пункция поврежденного сустава. Лабораторные данные аспирата: объем 8,6 мл, цвет - оранжевый, прозрачность - непрозрачный, характер - серозно-геморрагический, вязкость - высокая, С-реактивный белок - 6 мг/л, в нативном препарате эритроциты во всех полях зрения, лейкоциты единичные, в окрашенном препарате -макрофаги 5%, гистиоциты - 0%, синовиоциты - 4%.

Пример 3

Пациентка А. обратилась в клинику 29.08.2001 с жалобами на боль при ходьбе, выраженный отек в области коленного сустава, не помнит, что получала механическую травму; на основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз «гемартроз правого коленного сустава», произведена лечебно-диагностическая пункция поврежденного сустава. Лабораторные данные аспирата: объем 5 мл, цвет -красный, прозрачность - непрозрачный, характер - геморрагический, проба Ривальты - положительная, С-реактивный белок - 5 мг/л, в нативном препарате эритроциты сплошь, лейкоциты 0,5 клеток в поле зрения, нейтрофилы 0,5 клеток в поле зрения, в окрашенном препарате - макрофаги 4%, гистиоциты - 1%, синовиоциты - 3%.

Пример 4

На амбулаторный прием обратился пациент Д, 16 лет; им предъявлялись жалобы на увеличение объема правого локтевого сустава, ограничение движения, боль; диагноз «гемартроз правого локтевого сустава» подтвержден клинико-рентгенологически; лечебно-диагностическая пункция сустава показала, что объем аспирата составил 4,5 мл, цвет - красно-оранжевый, прозрачность - непрозрачный, характер - геморрагический, проба Ривальты - положительная, С-реактивный белок - 6 мг/л, в нативном препарате эритроциты сплошь, в окрашенном препарате - макрофаги 5%, гистиоциты - 0%, синовиоциты - 2%.

Используемая литература

1. Полянская Т.Ю., Зоренко В.Ю., Карпов Е.Е. Современные представления о патогенезе гемофилической артропатии // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2015; 14(3): 5-12.

2. Цуканов Д.В. Артроскопическая диагностика и лечение гемартрозов коленного сустава в остром периоде травмы: дисс… кандидата медицинских наук: 14.00.27, Москва, 2004 - 135 с.

3. Ходюкова А.Б., Батуревич Л.В. Лабораторное исследование синовиальной жидкости // Медицинские новости. 2012; 4: 24-28.

4. Sward P., Frobell R., Englund М., Roos Н., Struglics A. Cartilage and bone markers and inflammatory cytokines are increased in synovial fluid in the acute phase of knee injury (hemarthrosis) e a cross-sectional analysis // Osteoarthritis and Cartilage. 2020; 20: 1302-1308. doi.org/10.1016/j.joca.2012.07.021.

5. Руководство по клинической лабораторной диагностике. Ч. 1-2. Учеб. Пособие / М.А. Базарнова, А.И. Воробьев, З.С. Баркаган и др.; Под ред. М.А. Базарновой, А.И. Воробьева. - 2-е изд., перераб. и доп. - К.:Вышашк., 1991. 615 c. - C. 222.

6. Козловская Л.В., Николаев А.Ю. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1984. - 288 с. - С. 283.

7. Клименкова О.А., Берестовская B.C., Ивашикина Т.М., Пашкова В.П. Оценка гемолиза in vivo и in vitro на преаналитическом этапе // Лабораторная служба. 2016;3:13-14.

8. Shih A.W.Y., McFarlane A., Verhovsek М. Haptoglobin testing in hemolysis: Measurement and interpretation // Hematology. 2014; 89(4): 443-447. doi:10.1002/ajh.23623.

9. Niedermeier W., Cross R., Beetiiam W.P The Concentration of Haptoglobin in Synovial Fluid of Patients with Rheumatoid Arthritis // Aiithiutis and rheumatism. 1965; 8(3): 355-360. - см. table 1.

10. Вывихи. [Электронный ресурс]:

www.rosmedlib.ru/ru/doc/ISBN9785970442210-0009/-esf2k2z11-tabrel-mode-pgs.html.

Способ определения сроков давности травмы, вызвавшей посттравматический гемартроз, путем лабораторного исследования аспирата из поврежденного сустава, отличающийся тем, что в составе аспирата определяют концентрацию гаптоглобина и при уровне его значений 1,66 г/л и более считают, что травма была получена 1-3 суток назад, а при значении гаптоглобина менее 1,66 г/л - травма произошла 4 и более суток назад.