Способ комплексной санаторно-курортной реабилитации пациентов с постинфарктным кардиосклерозом

Изобретение относится к медицине, медицинской, санаторно-курортной реабилитации, физической и психотерапии, и может быть использовано при проведении реабилитации пациентов в восстановительный период после инфаркта миокарда, с постинфарктным кардиосклерозом (ПКС). Для этого проводят ежедневную лечебную дозированную ходьбу, на фоне медикаментозного лечения в соответствии с показаниями, имеющимися у пациента, соблюдение сбалансированной гипокалорийной диеты с пониженным содержанием насыщенных жиров, а также проведение сеансов фелт-терапии 2 раза в неделю индивидуально или в группе, с длительностью сеанса 2 часа. Фелт-терапия представляет собой последовательное выполнение пациентом в процессе всего курса реабилитации четырёх предметов из окрашенной цветной непряденой овечьей шерсти путем валяния, образно отражающих соответствующие последовательные состояния пациента: 1) здоровое состояние – неповреждённое, 2) больное состояние – повреждённое болезнью, 3) состояние в результате ранее проведенного лечения острого инфаркта миокарда, 4) состояние в результате реабилитации на фоне ПКС, с обсуждением и анализом получаемых результатов валяния совместно с психотерапевтом. При этом лечебную дозированную ходьбу проводят в виде интервальных тренировок – 5 минут ходьбы, затем 5 минут остановка, затем снова ходьба и т.д., ежедневно 2 раза в день в утренние и вечерние часы на свежем воздухе с возрастающим уровнем нагрузки в баллах, который в процессе ходьбы контролируют с помощью шкалы Борга, представленной в таблице 1, и с использованием приемлемых технических средств. Способ обеспечивает эффект комплексной реабилитации с улучшением переносимости постепенно возрастающих ФН и их комплаентности для пациента с ПКС, путем как интервальных физических тренировок в виде дозированной ходьбы, тренировки мелкой моторики, эффектов воздействия на биологически активные точки кистей рук, так и путем тренировки психологически позитивного восприятия реальной окружающей среды, поиска в ней реальных ресурсных объектов и состояний, тренировки мотивации к успешной реабилитации, за счет придания творческого мотивационного смысла физическим тренировкам в динамике возрастания нагрузки, приводя к ускорению реабилитации и социализации пациентов, снижению числа дальнейших возможных острых сердечно-сосудистых состояний. 4 з.п. ф-лы, 2 пр., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, медицинской, санаторно-курортной реабилитации, физической и психотерапии, в частности, к реабилитации пациентов в восстановительный период после инфаркта миокарда, с постинфарктным кардиосклерозом (ПКС).

Изобретение может быть использовано в медицинских, санаторно-курортных учреждениях и отделениях, учреждениях реабилитации, социальной и психологической помощи, краткосрочной и долгосрочной, индивидуальной и групповой реабилитации.

Актуальность проблемы кардиореабилитации

В настоящее время относительный и абсолютный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), как в нашей стране, так и за рубежом, вынуждает к поиску всё новых средств и методов лечения кардиологических больных. Во всех развитых странах заболевания ССС существенно опережают все иные группы заболеваний и причины смертности [Беленков Ю. Н. Кардиология. - М.: Гэотар-медиа, 2020. - 816 с.]. Повышение эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) представляет собой важнейшую медицинскую, демографическую, социальную и экономическую проблему.

В восстановлении работоспособности пациентов с ССЗ, наряду с терапией в остром периоде, большое значение имеют процессы реабилитации. Задачами реабилитации пациентов с ССЗ являются: диагностика и мониторинг непосредственного состояния пациента, предупреждение и коррекция возможных нарушений функций поражённых органов и систем организма, полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсация утраченных функций поражённых органов и систем, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, сохранение работоспособности, повышение качества жизни и социальная интеграция пациента [Кардиологическая реабилитация / О. Ф. Мисюра, В. Н. Шестаков, И. А. Зобенко, А. В. Карпухин. - СПб.: Спецлит, 2016. - 271 с.].

Такое широкое понятие кардиореабилитации согласуется с принятой в современном мире интегративной трехкомпонентной моделью причин возникновения заболеваний - биопсихосоциальной моделью Т. Икскюля и В. Везиака [Uexküll Th. Grundfragen der psychosomatischen Medizin. - Hamburg: Rowohlt, 1963]. Таким образом, в этиологии заболеваний наряду с биологическим компонентом признана важная роль психического и социального факторов. Установлена психосоматическая этиология ССЗ [Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. - М.: Гэотар, Медицина, 1999. - 376 с.]. Поэтому для повышения эффективности реабилитации в соответствии с трёхкомпонентной моделью этиологии заболеваний (тем более психосоматозов) расширяют спектр путей воздействия как на организм пациента, так и на сферу его психики с помощью психотерапии.

У кардиологических больных возникает ряд типичных нарушений психической сферы - повышенная тревожность, страхи, экзистенциальные проблемы, астенические и депрессивные состояния. В силу психосоматических механизмов они вызывают ухудшение соматического состояния, образуя порочный круг патогенеза, отрицательно сказываясь и на физическом состоянии пациентов.

Поэтому одним из важных компонентов процесса реабилитации является психотерапевтическая помощь с задачами эмоциональной поддержки, коррекции «картины болезни» (КБ) и «картины здоровья» (КЗ), снижения уровня тревожности, страхов, депрессивных и агрессивных проявлений, повышения уровня комплаенса к физической реабилитации. Правильно подобранная, разработанная с учетом индивидуальных особенностей пациентов с ССЗ психотерапевтическая составляющая программы реабилитации значительно влияет на ее конечный результат.

Если под «Внешней картиной болезни» понимают объективные данные, получаемые врачом с помощью специальных методов исследования, то «Внутренняя картина болезни» (ВКБ) - это субъективные переживания больного по поводу болезни, совокупность ощущений и общее самочувствие, представления о причинах болезни. Это «весь огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания//М.: Медицина, - 1977 - стр. 111.]. В некоторых случаях субъективная эмоциональная реакция на болезнь может носить столь выраженный негативный характер, что ее купирование на ранних этапах терапии является иногда более важной задачей, чем лечение соматического заболевания.

В то же время в структуре представлений пациента существует и «Внутренняя картина здоровья» (ВКЗ). Это своеобразный индивидуальный эталон, по которому в дальнейшем формируется и ВКБ. Таким образом, вариации ВКБ и ВКЗ во многом определяют специфику протекания заболевания, лечения и результатов реабилитации у конкретного пациента.

Особое влияние на возникновение заболевания и формирование ВКБ оказывают индивидуально-психологические особенности, формирующие субъективное отношение к болезни (темперамент, особенности характера, качества личности): алекситимия (неспособность воспринимать и обозначать словом чувства), перфекционизм, трудоголизм, высокий уровень тревожности, преобладание отрицательных эмоций над положительными, отрицательный фон семейных или других значимых отношений, сложности в адаптации, острые стрессы, невозможность справляться с требованиями, предъявляемыми жизнью, и т.п., что требует уделить внимание улучшению психоэмоционального состояния пациента.

Реабилитацию в кардиологии осуществляют с помощью различных методик лечебной физкультуры, физиотерапии, массажа и других. При этом комплексный, системный подход иногда лишь декларируется, а специалисты различного профиля действуют разрозненно. Необходимо согласование применения различных средств в процессе реабилитации, особенно, медикаментозных, физических и психотерапевтических. Вклад психологических методов может быть значительно более весомым, в том числе, при решении задач диагностики и мониторинга состояния пациента, а также контроля и самоконтроля за его состоянием, если психотерапия непосредственно встроена в систему реабилитации, взаимосвязана с другими лечебными методами, если эта взаимосвязь «прозрачна» для самого пациента. Ввиду личностных особенностей кардиологических пациентов, включающих тревожные, депрессивные черты, отсутствие веры в свои силы и в медицину, в успех лечения, бывает сложно подобрать и вызвать значимые положительные эффекты при назначении различного рода физических воздействий таким пациентам.

Один из важных и эффективных компонентов процесса реабилитации - психологическая помощь с задачами эмоциональной поддержки, особенно у лиц с хроническими нарушениями (Одарущенко О.И., Самсонова Г.О., Нувахова М.Б. Клинико-психологические критерии диагностики актуального эмоционального состояния пациентов с цереброваскулярной патологией в практике стационара. Вестник восстановительной медицины. 2020; 1: 19-26), коррекции КБ и КЗ, снижения уровня депрессивных и агрессивных проявлений, освоения методов расслабленияи борьбы со стрессом, повышения уровня комплаенса. Для этого могут быть использованы медикаментозная и трудотерапия (эрготерапия), телесно-ориентированная, рациональная, поведенческая и когнитивно-поведенческая терапия, аутогенная тренировка по Й. Г. Шульцу, прогрессивная мышечная релаксация по Э. Джейкобсону, терапия природой и искусством, отличительной особенностью которой является то, что взаимодействие пациента и психотерапевта опосредовано произведением искусства (арт-терапия) или природным объектом (терапия природой) [Лебедева Л. Д., 2003; Тургель В. А. Сб. мат-в IV Всероссийской науч.-практ.конф. - СПб.-Грязи: Скифия-принт, 2019. - С.83-86; Хает Л. Г. Мат-лы международной конференции «Наука. Социум. Общество» 15.12.2019. - Nis: «Society for Academic Activity», 2020. - С.14-20].

В отличие от многих других направлений психотерапии (психоанализ, поведенческая терапия, гештальт-терапия, трансактный анализ, НЛП и т.п.), терапия искусством не имеет единой общепризнанной теоретической и методологической базы, вследствие чего в её рамках постоянно возникают и новые теоретические концепции, и новые практические методики (см., например: Ланберг О.А. 2016, 2017, 2020 гг.].

В частности, пациент может выполнять индивидуально или в группе различные художественные произведения на темы, заданные психотерапевтом, что позволяет создать условия для художественного самовыражения, проявления творческой экспрессии и осознания поведения, которые способствуют ускорению и углублению реабилитации пациента в связи с возрастанием его мотивации.

Роль психотерапии в реабилитации кардиологических пациентов дополнительно усиливается тем, что ее сеансы, соответствующим образом настраивая пациента, позволяют увеличить его восприимчивость к другим лечебным воздействиям, как физическим, так и медикаментозным. Пациент должен быть настроен, мотивирован на лечение, реабилитацию. Позитивный настрой призван ускорить и закрепить проявления объективных физических положительных эффектов лечения, поддержать гомеостаз и на психическом, и на физическом уровне.

В связи с этим, в данном изобретении рассматривается комплексный способ реабилитации пациентов с ПКС, включающий как медикаментозное, так и физическое и психотерапевтическое воздействие в санаторно-курортных условиях.

Уровень техники

В настоящее время в реабилитации пациентов после острого инфаркта миокарда (ОИМ) с развившимся ПКС особенное внимание уделяется немедикаментозным методам, главное место среди них занимает физическая реабилитация (ФР). Способность к переносимости физической нагрузки (ФН) является важным компонентом качества жизни больных с ССЗ. Улучшение состояния кислородтранспортной системы организма больных ИБС происходит в результате регулярной двигательной активности, причем максимальное потребление кислорода (V’O2max) может увеличиваться на 10-30% и более. Степень повышения этого показателя в предрабочем периоде обратно пропорциональна способности переносить ФН при мышечной деятельности. Так, исследования, проведенные по различным программам ФР, показали рост толерантности к ФН у больных ПКС в среднем на 4,0-4,9 МЕТ (в контрольных группах - на 3,0-3,5 МЕТ), при этом максимальное увеличение мышечной деятельности наблюдалось в первые 3 мес занятий, хотя повышение аэробной производительности могло продолжаться 6 мес и более [Н. Б. Перепеч и др. Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда на стационарном и санаторном этапах реабилитации // Сердечная недостаточность. 2005. Т. 6. № 2. С. 66-68]. У некоторых больных ПКС с остаточной ишемией, обусловленной ФН, отмечались пониженный уровень максимального потребления О2 и ранняя зависимость от анаэробного метаболизма при ФН средней интенсивности.

Вероятность адекватного тренировочного эффекта у таких пациентов весьма незначительна. У других больных ПКС в результате ФН уровень максимального потребления О2 не повышался, однако, увеличивалась физическая работоспособность.

Теоретически эффективность циклических и статико-динамических нагрузок с малым или умеренным отягощением определяется увеличением артериовенозной разницы по кислороду, представляющим собой адаптацию периферического кровообращения вследствие увеличения ОЦК, плотности капилляров и десатурации гемоглобина в капиллярном русле. Данные изменения при выполнении работы скелетной мышцей предположительно являются первичной тренировочной реакцией у больных ИБС, в том числе с артериальной гипертонией (АГ). В некоторых исследованиях наблюдалось увеличение сердечного выброса, ЧССmax и ударного объема [Аронов Д. М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков // Сердце. 2002. Т. 1. № 3. С. 123-125. Заболевания сердца и реабилитация / М. Л. Полок, Д. Х. Шмидт, ред. Пер. с англ. Киев: Олимпийская литература, 2000. 407 с.]. О повышении сердечного выброса при ФН свидетельствуют ЭхоКГ-данные, подтверждающие увеличение регионарной сократимости левого желудочка и повышение средней скорости циркулярного ускорения волокон миокарда; увеличение в среднем на 18% ударного объема при субмаксимальной ФН (35-65% V’O2max); ускорение систолических временных интервалов после тренировок; рост фракции выброса левого желудочка при ФН (при отсутствии изменений в покое); обратимость обусловленного ФН и связанного с ишемией миокарда снижения систолического АД.

Основными принципами и требованиями к индивидуально адаптированным лечебным ФН с целью получения ожидаемых результатов от ФР являются:

-своевременность применения методов ФР на разных этапах заболевания и их преемственность вплоть до пожизненного использования ФН необходимого уровня;

-целенаправленность методов ФР в зависимости от функциональных нарушений и промежуточных задач реабилитации (восстановление функции дыхательной системы, увеличение силы и выносливости скелетной мускулатуры, активация объемного кровотока и т. д.);

-планомерная активация программы ФР за счет увеличения тренирующих нагрузок и путем расширения количества применяемых методик;

-применение методик ФР в комплексе с другими компонентами восстановительного лечения - медикаментозной, физиотерапией, психотерапией;

-доступность базовых методик ФР, позволяющая больному адекватно, постоянно, пожизненно продолжать физические тренировки в амбулаторных условиях при возвращении к трудовой деятельности;

-программа ФР, рекомендуемая больному после выписки из стационара или по окончании курса восстановительного лечения под руководством врача, должна быть понятной, исполнимой и иметь критерии самоконтроля.

Известен способ реабилитации при ПКС (Мухарлямов Ф. Ю., Иванова Е. С., Головунина И. С., Попов С. Н. Программы медицинской реабилитации при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии// Доктор.ру, 2011, 8(67), с.18-27), включающий проведение интервальных гипоксических тренировок (ИГТ) в определенном режиме, внутривенного лазерного облучения крови и озонотерапии, низкоинтенсивной накожной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, электрофореза и физической реабилитации с индивидуальным подбором ФН по приведенным выше известным принципам, в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности. Также проводили кардиотренировки по протоколу, которые заканчивали ходьбой по тредмилу. ИГТ и кардиотренировки, включенные в комплекс воздействий, улучшали показатели ССС у таких пациентов по сравнению с пациентами, в реабилитацию которых не были включены эти физические воздействия. Однако данный известный способ содержит достаточно обширный комплекс различных воздействий, проведение которых требует времени и сил пациентов, в связи с чем приверженность их к такой реабилитации может быть снижена.

Известен метод лечебной дозированной ходьбы - дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие прогулки - метод тренировки, лечения больных некоторыми формами ССЗ, бронхолегочных и других заболеваний [Бадалов Н.Г., Барашков Г.Н., Персиянова-Дуброва А.Л. Терренкуры и физическая тренировка ходьбой. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016; 15(6). - С.317-322. DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-317-322.].

Доказано, что регулярная физическая активность снижает АД, улучшает липопротеиновый профиль, повышает чувствительность тканей к инсулину, помогает регулировать массу тела, снижает депрессию и тревожность [Warburton D.E., Nicol C.W., Bredin S.S. Health benefits of physical activity: the evidence. Can. Med. Assoc. J. 2006; 174(6): 801-9.].

Ходьба является естественным и самым распространенным видом ФН. Регулярная ходьба в достаточном количестве и правильном темпе (чтобы пульс находился в пределах оптимальной тренировочной зоны) тренирует ССС, снижает смертность и риски возникновения ССЗ [Schnohr P., Scharling H., Jensen J.S. Intensity versus duration of walking, impact on mortality: the Copenhagen City Heart Study. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2007; 14: 72-8]. Занятия ходьбой влияют на углеводный и жировой обмен [K.M. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes. Arch. Intern. Med. 2003; 163(12): 1440-7.], способствуют сохранению когнитивной функции у пожилых [Prohaska T.R., Eisenstein A.R., Satariano W.A., Hunter R., Bayles C.M., Kurtovich E., Kealey M., Ivey S.L.Walking and the preservation of cognitive function in older populations. Gerontologist. 2009; 49 (Suppl. 1): S86-93.]. Лечебная ходьба включена в клинические рекомендации по лечению ИБС, инфаркта миокарда (ИМ), артериальной гипертензии (АГ), атеросклероза сосудов нижних конечностей (АСНК) и хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) [Aronov D.M., Bubnova M.G., Barabash O.L. et al. Russian clinical guigelines: Acute ST-elevation myocardial infarction: rehabilitation and secondary prevention. CardioSomatika. 2014; (Pril. № 1): 42. (in Russian). Diagnosis and Treatment of Arterial Hypertension. Russian National Guidelines (4th update) http://www.scardio.ru/content/Guidelines/recommendation-ag-2010.pdf (in Russian). Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R. et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from the American Association. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47(6): 1239-312].

Дозированная ходьба является одним из самых простых, но действенных средств реабилитации на санаторном этапе после перенесенного ОИМ, адаптации к возрастающим ФН, несмотря на необратимость произошедших с миокардом изменений (Терренное лечение на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, уч.пособ./ М.А. Ерёмушкин, Т.А. Князева, Е.М. Стяжкина, М.П. Отто, В.А. Колышенков. - М.: Библио-Глобус. - 2019. - 50 с.)

Тренировки в виде дозированной ходьбы в санаторно-курортных условиях могут быть первым шагом к изменению образа жизни, развитию у пациента понимания необходимости регулярной ФН, постановке реалистичных и простых целей, созданию мотивации. В этом особенно может помочь сочетание занятий ходьбой и психотерапевтического воздействия. Разработанная индивидуальная программа дозированной ходьбы в условиях санатория должна служить основой для дальнейших регулярных занятий ходьбой при возвращении пациента в привычную среду. Особенно это актуально у пациентов с ПКС, физические возможности которых в плане нагрузки на сердце являются ограниченными (С.А.Гусарова, Е.М.Стяжкина, М.В.Гуркина. Методические особенности применения лечебной гимнастики в реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2014;91(5): 12-15).

По результатам исследования Оджарова М.О. (Физические тренировки в восстановительном лечении больных с постинфарктным кардиосклерозом с учетом функционального состояния левого желудочка, дисс…к.м.н., Ставрополь, 2009, [Электронный ресурс]: http://medical-diss.com/medicina/fizicheskie-trenirovki-v-vosstanovitelnom-lechenii-bolnyh-s-postinfarktnym-kardiosklerozom-s-uchetom-funktsionalnogo-sost#ixzz6bgyPeyE4), при построении программы физических тренировок с учетом клинических данных и данных инструментального обследования: велоэргометрии (ВЭМ) и холтеровского мониторирования ЭКГ, расчет уровня тренирующей нагрузки проводят с учетом индивидуальной пороговой мощности (ИПМ) каждого пациента. Он составляет от 30% ИПМ на начальном этапе тренировок и до 50% ИПМ на заключительном их этапе. Соответственно, прирост ЧСС во время тренировок не должен превышать 30-50% от прироста ЧСС на высоте ИПМ по данным ВЭМ при поступлении в санаторий. Пациентам 1 и II ФК рекомендуют сначала дозированную ходьбу до 3 км в день по I маршруту (угол подъема 0-1°, протяженность 1000 м). Затем, при хорошей переносимости прогулок, пациентам рекомендуют выйти на II маршрут (общая протяженность маршрута 3000 м), на заключительном этапе - до 6 км в день. В случае возникновения у пациента во время ходьбы неприятных ощущений в виде ангинозных болей или выраженной одышки, ему рекомендуют прервать тренировку и обратиться к врачу. Можно совершать дозированную ходьбу дважды в день. Пациентам III ФК назначают дозированную ходьбу по 3-5 км в течение всего срока лечения в санатории. Пациенты проводят самоконтроль ЧСС, прирост которой во время ходьбы не должен превышать уровень, рекомендованный на основании результатов нагрузочного теста (ВЭМ).

Помимо основного времени тренировки предусматривают периоды «врабатывания» (разминки) и «выхода из нагрузки» (заминки, заключительной части), продолжительностью по 5-10 мин. При этом можно использовать низкоинтенсивные аэробные нагрузки и упражнения на растяжку. Это улучшает кровоснабжение мышц и суставов, позволяет подготовить их к ходьбе, способствует повышению гибкости и объема движений. Выполнение упражнений после тренировки способствует восстановлению ЧСС и АД, снижает риск гипотензии и желудочковой эктопии, которые могут возникнуть при резком прекращении выполнения упражнений. Степень нагрузки при прохождении маршрута определяется дистанцией, величиной угла подъема (от 3 до 20°), темпом ходьбы, количеством и длительностью остановок, другими факторами. Дорожки обычно закольцованы, т.е. линия старта является и линией финиша.

Перед началом тренировок разрабатывают индивидуальную программу, основанную на оценке рисков, целей и возможностей пациентов. При назначении нагрузки определяют частоту тренировок, продолжительность и интенсивность.

Показано, что наилучший тренирующий эффект проявляется при динамических нагрузках средней интенсивности.

Интенсивность нагрузки можно оценить разными способами, например, в процентах от максимальной ЧСС, или определенной по результатам пробы с ФН (нагрузке средней интенсивности будет соответствовать 55-70% от максимальной ЧСС), с использованием резервной ЧСС (ЧСС максимальная минус ЧСС покоя) по формуле: тренировочная ЧСС = (максимальная ЧСС - ЧСС покоя) * желаемый % интенсивности + ЧСС покоя.

Нагрузке средней интенсивности будет соответствовать 40-60% от резервной ЧСС.

Данный известный метод также может быть использован при расчете нагрузок (ЧСС) в предлагаемом способе реабилитации пациентов с ПКС.

Субъективный контроль дозирования нагрузки может осуществляться по шкале индивидуального восприятия нагрузки (шкала Борга, Ratings of Perceived Exertion или RPE; Scherr J., Wolfarth B., Christle J.W., Pressler A., Wagenpfeil S., Halle M. Associations between Borg’s rating of perceived exertion and physiological measures of exercise intensity. Eur. J. Appl. Physiol. 2013; 113(1): 147-55.). При этом необходимо соотнести число на шкале со степенью тяжести выполнения нагрузки. Нагрузка умеренной интенсивности соответствует 5-6 баллам по 10-балльной шкале Борга [Borg G.A. Psychophysical bases of perceived exertion. Med. Sci. Sports Exerc. 1982; 14(5): 377-81.], см. ниже таблицу 1.

Еще одним субъективным способом мониторинга интенсивности нагрузок является разговорный тест. По результатам исследований, способность поддержать беседу при ФН отражает безопасность тренировки [Jeanes E.M., Jeans E.A., Foster C., Porcari J.P., Gibson M. Translation of exercise testing to exercise prescription using the talk test. J. Strength Cond. Res. 2011; 25: 590-6.].

На практике ФН также часто дозируется по количеству шагов в минуту. В исследовании [Marshall S.J., Levy S.S., Tudor-Locke C.E., Kolkhorst F.W., Wooten K.M., Ji M. et al. Translating physical activity recommendations into a pedometer-based step goal: 3000 steps in 30 minutes. Am. J. Prev. Med. 2009; 36(5): 410-5.] с помощью нескольких математических методов соотносилась ходьба на тредмиле с интенсивностью 3 МЕТ и количество шагов, измеренное с помощью педометра. Показано, что ходьба со средней интенсивностью соответствует темпу как минимум 100 шагов/мин.

Темп ходьбы также можно рассчитать по формуле Д.М. Аронова:

ТХ = 0,042 х М + 0,15 х ЧСС + 65,5,

где ТХ - темп ходьбы, М - максимальная нагрузка при велоэргометрии, выполненная в течение 3 мин (нагрузку в ваттах умножить на 6), ЧСС - ЧСС максимальная при проведении пробы с физической нагрузкой [Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Барбараш О.Л. и др. Российские клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика». CardioSomatika (Кардиосоматика). 2014; (Прил. № 1): 42.].

Дозирование и обучение ходьбе с заданным темпом возможно также проводить с использованием дозаторов темпа ходьбы (например, ЭДТ-1). Шкала ЭДТ-1 имеет диапазон от 60 до 180. Темп ходьбы задается по частоте звуковых сигналов. Заданный темп также может быть освоен с помощью секундомера, часов или мобильных устройств, имеющих устройство таймера.

Таким образом, любой из этих известных методов может быть использован для контроля уровня нагрузки в предлагаемом способе, однако, наиболее простым и понятным для самих пациентов представляется метод с использованием шкалы Борга (таблица 1).

К выбору интенсивности нагрузки при дозированной ходьбе подходят дифференцированно с учетом возраста, образа жизни, заболеваний, наличия ограничений со стороны опорно-двигательного аппарата. Пожилые и малоподвижные люди, лица, подверженные воздействию факторов риска, должны начинать занятия с интенсивностью не выше 40% от резервной ЧСС. Даже медленная низкоинтенсивная ходьба со скоростью около 3 км/ч (2 МЕТ) у нетренированных людей оказывает благоприятное действие, помогает адаптироваться к нагрузке и способствует дальнейшему прогрессу.

Для развития тренирующего эффекта необходимо постепенное увеличение продолжительности, частоты и интенсивности тренировок до достижения целевых значений: 150 мин в неделю аэробной активности средней интенсивности (30-40 мин в день ходьбы с интенсивностью 55-75% от максимальной ЧСС или 40-60% от резервной ЧСС). В условиях курорта невозможно в полной мере реализовать эти рекомендации из-за недостатка времени, необходимого для постепенного повышения нагрузки, но за время нахождения на курорте пациент может получить знания об изменении образа жизни, навыки дозирования интенсивности ходьбы и самоконтроля, чтобы самостоятельно продолжить тренировки в домашних условиях, достигнуть и поддерживать необходимый уровень физической активности. В формировании такой мотивации может помочь психотерапия.

Для пациентов с кардиологической патологией тест с ФН является способом не только оценить толерантность к ней и рассчитать ее интенсивность, но и исключить наличие ишемии, аритмии или гемодинамических нарушений, которые могут стать причиной осложнений при тренировках [Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J. et al 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. Circulation. 2012; 126(25): e354-471.]. При снижении резервов кардиореспираторной системы ходьба за счет увеличения частоты дыхания, улучшения кровоснабжения сердца и легких, увеличения количества эритроцитов в крови способствует активизации окислительно-восстановительных процессов в тканях и органах. Механизмы нормализации функций при ходьбе позволяют существенно изменить соотношение возбудительных и тормозных процессов в коре головного мозга и способствовать угасанию патологических временных связей.

Различные методики в системе ФР, проводимые в различных сочетаниях и режимах, по-разному влияют на те или иные звенья болезни, с разной эффективностью. Однако необходимость соблюдения режимов множества применяемых методик сама по себе может уменьшать комплаенс пациентов, т.к. достаточно усложняет весь процесс реабилитации. Мотивированность пациента к лечению и реабилитации могла бы повысить психотерапия в системе медицинской реабилитации. В частности, для этого используют различные виды терапии творчеством.

Известен способ реабилитации пациентов с нарушениями сна, включающий сочетание дыхательных упражнений и имажинативную психотерапию. Пациента просят принять определённую позу, расслабиться и выполнять упражнения «полного дыхания», при этом «представляя себя могучим деревом». Действия пациента включают различные виды представлений, образов, циклически сменяющих друг друга [Юрьева И. А. Бессонница. - СПб.: Весь, 2006. - 128 с., с.110]. Однако данная методика относится к пациентам с определенным видом нарушений функций - нарушений сна, что не всегда подходит для задач реабилитации пациентов с ПКС.

Известен также способ реабилитации пациентов с психологическими проблемами, включающий использование художественного образа, являющегося объектом проекций пациента. Проводят прогрессивную мышечную релаксацию (ПМР) и управляемую мысленную визуализацию с использованием метафоры «дерево» - мысленного представления организма в образе дерева [Патент РФ № 2525736, A61M 21/00, опубл. 20.08.2014].

В этих двух способах удачно использовано дерево в качестве объекта проекций пациента, а также динамика, «развитие» представлений. Однако использование даже в сочетании с методами ФР лишь мысленных образов в отсутствие фазы творческой экспрессии, самовыражения пациента в конкретных двигательных действиях с созданием завершенного материального объекта (предмета), снижает эффективность реабилитации. В то же время после тяжелых патологических состояний человека, в частности, после ОИМ, со сформировавшимся ПКС, и одной психотерапии недостаточно, необходимы комплексные меры для улучшения качества жизни.

Известен также способ реабилитации пациентов с психологическими проблемами, включающий техники экспрессивной терапии, состоящие в создании пациентом плоскостных художественных произведений - рисунков. При этом реабилитация включает рисование пациентом дерева, проведение опроса пациента по выполненным рисункам и интерпретацию полученных результатов. Пациент выполняет один рисунок дерева, описаны чёрно-белый и цветной его варианты [Бук Дж. Тест «Дом, дерево, человек» // Проективная психология. - М.: Апрель Пресс, ЭКСМО, 2000. - С.260-344.]. Способ включает фазу творческой экспрессии пациента, обеспечивает получение большого объёма диагностической информации о нем, но не учитывает динамику состояний и не описывает комплексных коррекционных воздействий, что не обеспечивает необходимой полноты и завершённости процесса, необходимой при кардиореабилитации и напрямую связанной с психосоматическими особенностями пациентов.

Известен также способ реабилитации при психологических проблемах, включающий техники изображения пациентом дерева в качестве образа человека. При этом предусмотрено выполнение плоскостных художественных произведений и работа с экзистенциальными проблемами пациента [Тургель В. А., см. выше]. Однако это не обеспечивает получение нужного объёма информации для проведения полноценной психодиагностики и психокоррекции, и, кроме того, отсутствует комплексная ФР, включая ФН, которая необходима пациентам с ПКС.

Известен способ реабилитации с помощью техник выполнения пациентом плоскостных художественных произведений, изображающих дерево, проведения опроса пациента, интерпретации и обсуждений полученных результатов психокоррекционного характера. Пациент выполняет один рисунок дерева [Лебедева Л. Д., 2003, с.115). Этот способ включает как психодиагностический, так и психокоррекционный этапы, однако, работа ведется лишь с одним состоянием, давая недостаточный объём информации для проведения полноценной психодиагностики, психо- и физической коррекции, контроля ее динамики.

Известен также способ реабилитации кардиологических пациентов, описанный соавторами изобретения [Ланберг О. А., Хает Л. Г., 2020], который включает методику рисования пациентом дерева. В процессе реабилитации пациентов с болезнями сердца психотерапевт, «сопровождая» реабилитацию, должен быть «на шаг впереди» достигнутого уровня восстановления функций. Нахождение «рядом с пациентом» позволяет поддерживать его; уходя «на два шага вперёд», давая слишком трудные инструкции, можно разочаровать пациента и привести к его отказу от занятий. Возникает задача фиксации, выявления «зоны ближайшего развития» (по Л.С. Выготскому) в психотерапии в процессах реабилитации. Психотерапия, оперирующая образами, предлагает пациентам образы выздоровления, исцеления, восстановления, возрождения, «воскрешения», обладающие большой витальной силой и значительным саногенным ресурсом.

Однако использование подобных образов «впрямую», «в лоб» (например, как в рациональной психотерапии) часто встречает большое сопротивление, обусловленное действием мощных психологических защит (особенно у пациентов-мужчин, которые как раз и являются наиболее частыми пациентами кардиологических отделений). Чтобы целенаправленно работать с этим сопротивлением, как это делается в психоанализе [Хает Л. Г. Мат-лы межд. конф. «Наука. Социум. Общество» 15.12.2019. - Nis: «Society for Academic Activity», 2020. - С.14-20.], при реабилитации нет ни достаточного времени, ни соответствующего персонала. Тем более при таких патологических состояниях, как ССЗ, в том числе ПКС. Исследователи ищут пути обхода психологических защит, используя косвенные методы воздействия.

Одним из таких путей является замена образа выздоравливающего человека образом выздоравливающего животного или птицы, восстанавливающегося после повреждения дерева или кустарника, ремонтируемого дома или автомобиля (последнее особенно актуально для мужчин) и т.п. Поиск образа, символически подобного образу человека для проекции на него, демонстрации на нём процессов выздоровления и реабилитации, в связи с этим, необходим. В качестве такого образа может быть использован образ дерева [Хает Л. Г. Мат-лы межд. конф. «Наука. Социум. Общество» 15.12.2019. - Nis: «Society for Academic Activity», 2020. - С.14-20.].

Символизация человека деревом имеет давнюю историю. В анимистических культах, ведических культурах, в том числе, славянских, дерево символизировало человека, особенно в процессах угасания, умирания (осенью), сна (зимой), возрождения, «воскрешения» (весной) и расцвета, плодоношения (летом). В различных направлениях христианства образ дерева как символа человека также получил дальнейшее развитие [Юнг К. Г. Символы трансформации. - М.: Академический проект, 2017. - 529 с.]. Дерево как образ человека было использовано в психодиагностических и психотерапевтических методиках. Одну из методик использовали в ходе реализации комплексного подхода в реабилитации пациентов на базе «Национального медицинского исследовательского центра реабилитации и курортологии» Минздрава России [Ланберг О. А., Хает Л. Г., 2020.]. Занятия продолжительностью 2 ч проводили в формате открытой группы в свободное от физиопроцедур время в специально оборудованном помещении. Рекомендовали периодичность занятий 2 р/нед во время нахождения пациентов в стационаре.

Группа включала примерно поровну мужчин и женщин, возраст пациентов - от 40 до 80 лет. Целью работы являлось психотерапевтическое сопровождение процесса комплексной ФР пациентов, в частности, с ССЗ, в основном, перенесших инфаркты или инсульты. Задачами было выявление актуальной жизненной (личной, семейной, профессиональной) ситуации пациента; выявление и корректировка представлений о «ближнем и дальнем мире» («картина мира»); выявление отношения пациента к своему заболеванию (ВКБ); выявление и корректировка представлений о себе, повышение самооценки пациента (ВКЗ); раскрытие творческого потенциала и поиск ресурсов во внутренней и внешней сферах; выработка жизненной стратегии, включающей установку на комплаенс и активное участие в реабилитации; актуализация деятельности по возвращению и сохранению здоровья на основе использования обнаруженных ресурсов и выработанной стратегии.

Описываемая методика включала рисуночную и вербальную модальности. Как писал Д. Бук: «Первая фаза (рисунок) является невербальной, творческой, неструктурированной. Вторая фаза - вербальная, апперцептивная, более структурированная». Сочетание образного и вербального описания проблемы обеспечивает более продуктивную коммуникацию «терапевт-пациент» на основе более полного взаимного понимания.

После рисования проводили пострисуночный опрос и обсуждение рисунков. Принципы анализа их элементов, имеющие диагностическое значение, раскрыты в публикации: [Бук Дж. Тест «Дом, дерево, человек» // Проективная психология. - М.: Апрель Пресс, ЭКСМО, 2000. - С.260-344.]. В предлагаемой нами методике используют аналогичные принципы.

Методика затрагивает, кроме физической, психической и социальной, ещё и духовную сферу человека, позволяя выявлять экзистенциальные проблемы, часто проявляющиеся у кардиологических пациентов. В сфере духовного чаще удаётся найти ресурсы для преодоления безвыходности, беспомощности, бессилия перед лицом болезни - увидеть величие мира, искать смысл жизни, творить и созидать, жить и бороться ради жизни, ради близких (чаще женщины), ради самореализации (во имя науки, искусства, медицины и т.п.), ради Отечества (чаще мужчины). Есть эффекты и от групповой формы работы: возникновение чувства общности, взаимопомощи «против общего врага», совместный поиск ресурсов, восполнение недостатка коммуникации в условиях ситуативной отгороженности от «здоровых».

Во всех случаях применения психотерапии самовыражением стоит цель - улучшить и стабилизировать психоэмоциональное состояние пациентов. Задачами являются: выявить, осознать и проработать психологические причины возникновения психосоматических расстройств, а также психоэмоционального компонента, сопровождающего возникновение и течение любого заболевания; отношение пациента к своему заболеванию; принятие сложившейся ситуации; осознание «вторичной выгоды», которую пациент может получать от своего заболевания; понимание, какими иными путями он может получать то, что ему необходимо (не уходя бессознательно в болезнь); изменение стереотипов, стратегии поведения и образа жизни; актуализацию деятельности по возвращению и сохранению здоровья; повышение самооценки; изменение представлений о себе и других; выработку позитивной стратегии эмоционального реагирования; раскрытие творческого потенциала; обучение техникам релаксации для саморегуляции. Это, в свою очередь, позволит увеличить мотивацию пациента к лечению, веру в выздоровление или адекватную социализацию, несмотря на болезнь.

Для профилактики и коррекции психоэмоционального состояния, улучшения общего состояния пациента необходим комплексный подход, скоординированная работа целого ряда специалистов. Профессиональная психологическая или психотерапевтическая помощь включает раскрытие творческого потенциала личности, выход на глубинные ресурсы, принятие многогранности своего «Я», нахождение новых смыслов личной и профессиональной деятельности, обучение навыкам саморегуляции, ассертивному поведению, помогает пациентам учиться смотреть на продукты своего творчества и видеть свои внутренние переживания. Содержание внутреннего «Я» человека отражается в зрительных образах всякий раз, когда человек творит. Во время этого происходит гармонизация состояний психики. Это позволяет аналогичным позитивным образом взглянуть и на свою динамику в преодолении возрастающих физических нагрузок (ФН) в процессе реабилитации («я могу - я смогу!»).

Фелт-терапия как одно из направлений психотерапии в качестве материала для работы с эмоциональным состоянием пациентов предлагает использование непряденой термически обработанной овечьей шерсти. Несмотря на возрастающую популярность данного материала, на сегодняшний день нет четкого определения для фелт-терапии. В работе с такой шерстью применяются разные техники: сухое и мокрое валяние, выкладывание картин из кусочков окрашенной непряденой шерсти, создание двухмерных и трехмерных композиций из шерсти с возможностью добавления иных материалов с целью решения психологических проблем, развития и гармонизации личности с ориентацией на процесс спонтанного самовыражения.

Раньше даже в повседневных делах люди реализовывали свой творческий потенциал, черпая силы в гармонии с природой. В последние годы наблюдается всплеск заинтересованности декоративно-прикладным искусством (рукоделием), основанным на народных традициях и древних ремеслах. Поскольку шерсть при окрашивании проходит термическую обработку, то она является гипоаллергенным материалом, что приемлемо и удобно для широкого круга пациентов.

Выкладка художественных картин из шерсти появилась в начале ХХ века в Германии. Основоположник - немецкий философ Рудольф Штайнер выбрал шерсть как наиболее распространенный и дешевый в провинциальной местности материал. Работая с детьми, он заметил, что во время этого занятия они расслабляются психологически, становятся более уравновешенными, а их личности приобретают большую целостность. Шерсть благотворно влияет на эмоциональное состояние, пробуждает творческие способности. При этом не используют ни кисти, ни краски. Каждый «мазок» - небольшой фрагмент непряденой окрашенной шерсти. Шерстяная картина фиксируется помещением в раму под стекло, и при желании можно возвращаться к работе и вносить изменения. Помимо работы с цветом, шерсть дает широкий спектр тактильных ощущений. Это самый теплый природный материал, имеющий много фактур. Непряденая шерсть разных цветов может выкладываться на тканевой основе. Взаимодействие с таким физически приятным на ощупь, податливым материалом и смешивание цветов приносят душевный комфорт и доставляют эстетическое удовольствие. Непряденая окрашенная овечья шерсть обладает широкой цветовой палитрой, а ее пластичность сравнима с пластичностью глины и позволяет создавать как двухмерные композиции, так и трехмерные. Можно работать в разных техниках: сухое или мокрое валяние, или простая выкладка, схожая с мозаикой или коллажем.

Обращая внимание пациента на экологичность, уникальные свойства, физические - сенсорные характеристики, символический смысл шерсти, можно помочь ему выразить свое состояние, потребности, чувства. Иногда новый необычный для клиента материал может пробудить интерес к творчеству, снизить уровень сопротивления.

Перед началом упражнения участники знакомятся с материалом - непряденой овечьей шерстью: производят различные манипуляции с ней, выбирают цвета, знакомятся с основными простыми приемами работы, которые можно использовать, например, валяния (или придумать новые), при создании своей работы, исследуют свои тактильные ощущения. Можно создавать «шерстяные каракули» (Авторское упражнение «Обитель ресурсов» [Ланберг, О. А., 2017]). Необходимые материалы: непряденая шерсть разных цветов, кусочки ткани, нити, бумага, фотоматериалы, журналы, рамка со стеклом и картонным основанием размером А4 или А3, ножницы, нетканое полотно (универсальные салфетки), клей-карандаш для приклеивания основы. Задачами терапии являются:

1. Выявить индивидуальные особенности своего эмоционального состояния, отношения к заболеванию, прояснить, что значит и как ощущается «симптом» для каждого участника группового занятия. Упражнения, направленные на исследование различных граней своего «Я», системы взаимоотношений, отношения пациента к своему заболеванию, могут помочь в осознании и коррекции отношения к заболеванию, поведения и мышления. Примером может служить составление ролевой карты «Грани моего «Я» [Копытин, А. И., Платс, Дж. Руководство по фототерапии. //М.: Когито-Центр, - 2009 - стр. 184.].

2. Найти визуальный образ для «симптома», его воплощение и проработать. Прояснение основных потребностей «симптома», дискомфорта, который он приносит, вторичной выгоды от его наличия.

3. Вспомнить, найти и обсудить в парах пациентов те события в жизни или состояния, когда участники занятия были «наполнены ресурсами». Что именно является ресурсом для каждого, как личность получает доступ к своей ресурсной части.

4. Интегрировать «симптом» и найти способы его принятия, «изменения эмоционального отношения к нему». Цель данного этапа состоит в налаживании внутреннего контакта с той частью личности, которая наиболее «страдает от наличия симптома», ее творческое наполнение внутренними ресурсами.

5. Активировать творческий потенциал участников, выработать навыки трансформации нересурсного состояния в ресурсное.

На первом этапе занятия после обсуждения индивидуальных особенностей «симптомов» участников группы и выявления «страдающей» части участники находили ей визуальное воплощение: форму, цвет. Использовали различные материалы и техники: нарисовать, найти соответствующий образ и вырезать из журнала, свалять из шерсти, подобрать образы из личного опыта, задавая вопросы о потребностях «страдающей» части: чего она хочет? Как себя чувствует? Какое внимание ей необходимо?

На следующем этапе участникам предлагали визуализацию и поиск ресурсного состояния, например, создание метафорической картины «Обитель ресурсов». За основу брали методику Лесовой Е. В. «Карта ресурсов», но при этом в качестве материала для создания творческого продукта использовали непряденую овечью шерсть.

В качестве инструкции для создания картины «Обитель ресурсов» предлагали метод направленной визуализации. Пациенту предлагали вспомнить успешный опыт выхода из трудных ситуаций. Каждый располагал своим набором ресурсов в виде определенных мыслей, эмоций, психотехник, людей, к которым обращается за помощью, ресурсных мест и т. д. («Вспомните, что больше всего помогает вам в трудных ситуациях, в условиях нехватки ресурсов, поддержки, во временном и денежном цейтноте, когда вы устали…»). Каждый из участников создавал свою метафорическую «Обитель ресурсов», куда помещал в символической форме все, что ему помогало и помогает в жизни. Если это ситуации или люди, они тоже присутствовали во внутреннем мире как поддерживающие образы. Участники использовали для работы непряденую овечью шерсть разных цветов, выкладывая ее на основу.

Затем обсуждали в парах, что удалось найти и поместить в свою «Обитель ресурсов», давали названия различным элементам, описывали эмоции и чувства, телесные ощущения, появившиеся в ходе работы. Можно было что-либо добавить в работу, если в ходе обсуждения участник понял, что «забыл» внести какой-то ресурс.

Затем участникам предлагали включить в свою «Обитель ресурсов» образ «симптома»: найти ему место, помощников, безопасную и питательную среду, можно было добавить украшений и всего, что необходимо и «хочется». В завершение упражнения после интеграции «симптома» результат работы помещался в раму и фиксировался стеклом. С одной стороны, такая фиксация - это процесс технологически необходимый, т. к. картина из шерсти не может существовать, не будучи закрепленной, а с другой стороны, это процесс, наделенный метафорическим смыслом. Рама создает ощущение безопасности, являясь визуальным контейнером, охраняющим то, что в нее помещено (чувства, представления, ценности, опыт автора). Если чувства противоречивы, потребность в использовании рамки в ее защитной функции, возможно, будет еще сильнее. Также обрамление в раму предполагает экспонирование работы, ее размещение в пространстве, галерейном или домашнем. С точки зрения психодинамического подхода, помещение предмета в рамку часто связано с механизмом сублимации, обеспечивает трансформацию, облагораживание психологического материала, его эстетизацию. За счет этого рамка придает ценность работе и стоящей за ней психической реальности клиента. Это помогает повысить самооценку, ценность опыта, даже если он сложен и травматичен. Такая работа позволяет пациенту принять свой опыт как ресурс, усиливает ощущение обладания тем опытом, который она отражает. За счет обрамления работы происходит акт присвоения опыта, принятия на себя ответственности.

После закрытия картины стеклом и помещения в раму участникам давалось время на взаимодействие со своими «Обителями ресурсов». Затем участники собирались в круг, устраивали вернисаж своих работ и общее заключительное обсуждение, по разным сценариям. Например, можно было предложить драматизацию, когда участники поочередно вживаются в роль своего «симптома» и делятся своими ощущениями: что изменилось после интеграции «симптома», когда о нем позаботились и нашли ему место (роль)? Какие эмоции испытали участники при помещении картины в раму? Имело ли это для них какое-то значение? Какие методы и приемы они увидели для себя в этом упражнении? Какие новые ресурсы они открыли в себе? Что из этого нового знания они могли бы взять с собой в свою жизнь? Какие самые простые шаги в своей жизни может сделать каждый из участников, чтобы достичь более гармоничного существования?

Элементы данной методики использованы и в предлагаемом способе.

ССЗ, как правило, клинически включают как относительно стабильную фазу (как в случае с состоявшимся ПКС), так и острые проявления (гипертонический криз, инфаркт миокарда), оставляющие более или менее тяжёлые последствия, восстановлением которых занимается система реабилитации. В этом смысле растение (дерево/кустарник) как объект проекций состояний кардиологического пациента так же может переживать возрастные периоды развития и угасания, клинические стадии повреждения и восстановления. Выполнение не одного, а нескольких изображений дерева позволяет отразить динамику заболевания, лечения и реабилитации, возможностей восстановления. Наличие такого параллелизма обеспечивает возникновение устойчивых психологических проекций, включающих механизмы эффективной реабилитации пациентов. Использование фелт-терапии дает, помимо чисто психологических положительных эффектов, также тренировку мелкой моторики рук, работа с различной фактурой материалов при фелт-терапии способствует воздействию на биологически активные точки, находящиеся в проекции работающих кистей рук пациента, с соответствующей стимуляцией ЦНС, улучшением вегетативной регуляции и другими полезными физическими эффектами такой работы.

В процессах реабилитации экспрессивная психотерапия практически всегда смыкается с эрготерапией, выполняя функции последней в части обеспечения дополнительных умеренных моторных, интеллектуальных (когнитивных) и эмоциональных нагрузок в условиях высокой мотивации пациента, усиливая тем самым эффект реабилитации.

К недостаткам вышеописанного способа фелт-терапии относится отсутствие структурно-функционального взаимодействия психологических методов реабилитации с физическими методами, используемыми в процессе реабилитации у такой сложной группы пациентов, как страдающие ПКС. Как правило, в соответствующих медицинских, реабилитационных учреждениях методы психологической реабилитации применяются параллельно, т.е. имеет место их формальное (параллельное) сочетание с физическими методами, без учета взаимосвязей, положительного функционального взаимовлияния различных методов друг на друга и, соответственно, на состояние пациента. Так, в представленной выше известной психотерапевтической методике [Ланберг О.А., Хает Л.Г., 2020] лишь указано на целесообразность сочетанного использования в реабилитации кардиологических пациентов психотерапии с другими методами - физиотерапией, физическими упражнениями, медикаментозной терапией. Однако нет данных, каким образом эти известные методы могли бы, оказывая взаимовлияние, значимо улучшить эффективность реабилитации, качество жизни, мотивацию пациентов, ускорить их социализацию, дав пациенту возможность в полной мере ощутить, как формируемая у него на психотерапевтических сеансах мотивация помогает преодолевать постепенно возрастающие нагрузки, дает смысл этим нагрузкам и социальной роли пациента.

В известных методиках арт-терапии с выполнением рисунка дерева выполнение пациентом лишь плоскостных художественных изображений ограничивает возможности самовыражения и творческой экспрессии пациента; отсутствие структурированности описания содержания опроса пациента и принципов интерпретации его результатов также затрудняет возможность создания полноценных протоколов реабилитации и стабильного терапевтического эффекта.

Эмоционально «закрытым» пациентам, в первую очередь мужчинам, бывает тяжело передать образ себя и своей болезни в обычном плоском рисунке. В связи с этим, учитывая возможное стремление мужчин к бóльшему контролю над любой ситуацией, можно модифицировать выполнение изображения растения с помощью фелт-терапевтической методики. Не каждый пациент способен мысленно представить себя в образе абстрактного дерева или другого растения, гораздо легче это сделать, ассоциируя себя с реальным объектом - увиденным, например, при прогулке деревом, которое пациент может видоизменить (по-своему воспринять) в своем воображении. В связи с этим, предварительное получение фото реального растения также представляется значимым для получения более выраженных лечебных, мотивационных эффектов, особенно у пациентов с невысокой степенью развитости абстрактного мышления.

Таким образом, для реабилитации пациентов с ПКС представляется наиболее целесообразным включение психотерапевтической методики в виде сеансов фелт-терапии в единую реабилитационную схему, помимо показанной медикаментозной терапии, диеты с пониженным содержанием насыщенных жиров и дозированной ходьбы. Это позволит достичь такого технического результата изобретения, как эффект комплексной реабилитации с улучшением переносимости постепенно возрастающих ФН и их комплаентности для пациента с ПКС, путем как интервальных физических тренировок (дозированной ходьбы), тренировки мелкой моторики, эффектов воздействия на биологически активные точки кистей рук (на регуляцию вегетативной нервной системы), так и путем тренировки психологически позитивного восприятия реальной окружающей среды, поиска в ней реальных ресурсных объектов и состояний, тренировки мотивации к успешной реабилитации, за счет придания творческого мотивационного смысла физическим тренировкам в динамике возрастания нагрузки, приводя к ускорению реабилитации и социализации пациентов, снижению числа дальнейших возможных острых сердечно-сосудистых состояний.

Для достижения данного технического результата предлагается способ комплексной санаторно-курортной реабилитации пациентов с ПКС, включающий ежедневную лечебную дозированную ходьбу.

Комплекс также включает медикаментозное лечение в соответствии с показаниями, имеющимися у пациента, соблюдение сбалансированной гипокалорийной диеты с пониженным содержанием насыщенных жиров, а также проведение сеансов фелт-терапии 2 раза в неделю индивидуально или в группе, с длительностью сеанса 2 часа, в виде последовательного выполнения пациентом в процессе всего курса реабилитации четырёх предметов из окрашенной цветной непряденой овечьей шерсти путем валяния, образно отражающих соответствующие последовательные состояния пациента: 1) здоровое состояние - неповреждённое, 2) больное состояние - повреждённое болезнью, 3) состояние в результате ранее проведенного лечения острого инфаркта миокарда, 4) состояние в результате реабилитации на фоне ПКС (восстанавливаемое, выздоравливающее), с обсуждением и анализом получаемых результатов валяния из шерсти совместно с психотерапевтом.

При этом лечебную дозированную ходьбу проводят в виде интервальных тренировок - 5 минут ходьбы, затем 5 минут остановка, затем - снова ходьба, и так далее, чередуя остановки и ходьбу, тренировки проводят ежедневно 2 раза в день в утренние и вечерние часы на свежем воздухе с возрастающим уровнем нагрузки в баллах, который в процессе ходьбы контролируют с помощью шкалы Борга, представленной в таблице 1, и с использованием приемлемых технических средств (например, «умных часов», программы контроля частоты пульса в смартфоне). До начала сеанса ходьбы проводят разминку, после окончания сеанса - заминку, в течение 5-10 мин, включая в эти этапы осуществление общеукрепляющих, разогревающих, аэробных упражнений, приемлемых для физического состояния пациента.

Причем в случае удовлетворительной переносимости пациентом возрастающих нагрузок при ходьбе пациент осуществляет занятия ходьбой в виде следующих этапов.

1) С 1 по 3й день реабилитации пациент проводит 2 ежедневных занятия ходьбой общей длительностью каждого занятия по 20 минут в темпе, обеспечивающем уровень нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной нагрузки в 9-10 баллов по шкале Борга, согласно таблице 1, приведенной в описании.

2) С 4 по 6й день реабилитации пациент проводит 2 ежедневных занятия ходьбой общей длительностью каждого занятия по 30 минут в темпе, обеспечивающем увеличение уровня нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной нагрузки в 11-12 баллов по шкале Борга, согласно таблице 1, приведенной в описании.

3) С 7 по 10й день реабилитации пациент проводит 2 ежедневных занятия ходьбой общей длительностью каждого занятия по 60 минут в темпе, обеспечивающем увеличение уровня нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной в 11-12 баллов по шкале Борга, согласно таблице 1, приведенной в описании.

4) С 11 по 13й день реабилитации пациент проводит 2 ежедневных занятия ходьбой общей длительностью каждого занятия по 90 минут в темпе, обеспечивающем увеличение уровня нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной в 11-12 баллов по шкале Борга, согласно таблице 1, приведенной в описании.

В процессе занятий лечебной дозированной ходьбой пациент фиксирует внимание на ощущениях постепенного увеличения нагрузки.

В случае появления симптомов непереносимости пациентом нагрузки ходьбой, очередные занятия ходьбой не проводят до восстановления прежнего состояния пациента, и следующее занятие ходьбой начинают с уровня нагрузки этапа, на котором произошло ухудшение ее переносимости.

Причем перед первым занятием курса лечебной дозированной ходьбы проводят вводный сеанс психотерапии, длительностью 1 час, на котором осуществляют знакомство с пациентом, его историей жизни и болезни, отношением пациента к его состоянию, его планами и надеждами на будущее, разъясняют пациенту режим занятий ходьбой и фелт-терапии.

Перед первым сеансом фелт-терапии пациент в процессе занятия лечебной дозированной ходьбой находит в окружающей его природной среде растение - дерево или кустарник, с которым он способен изначально ассоциировать себя как в здоровом, так и в патологическом состоянии, и делает фото этого изначально выбранного растения с помощью подходящего технического средства.

Далее, на первом сеансе фелт-терапии пациент создает с помощью валяния из шерсти предмет, ассоциирующийся у пациента с изначально выбранным им растением, изображенном на фото, сделанном в процессе занятия ходьбой.

На этом сеансе фелт-терапии психотерапевт проводит опрос пациента по изготовленному предмету, задавая пациенту вопросы, определяющие состояние растения и окружающей его внешней среды, позволяющие идентифицировать пациента с этим растением и, соответственно, с изготовленным на основе его образа предметом: на основании каких признаков на фото и ощущений в процессе валяния пациент ассоциировал себя с данным растением, фиксируют внимание пациента на этих признаках - ощущениях и эмоциях как актуальных точках соприкосновения с личностью пациента, на их отражении в характеристиках изготовленного пациентом предмета - использованные цвета, структура, размер, объемный или плоский предмет, степень детализации его признаков, отмечая совместно с пациентом, какие реальные характеристики личности пациента отражают эти характеристики предмета.

На втором сеансе фелт-терапии пациент создает второй предмет, ассоциирующийся у него с выбранным им растением, используя его образ и фото для отображения возможных повреждений растения, с которыми пациент ассоциирует свою болезнь и ее симптомы - пережитый ОИМ и его последствия в виде ПКС.

При этом с психотерапевтом определяют вид и причины возможных повреждений растения, их отражение на изготовленном пациентом путем валяния втором предмете, обсуждают изменение восприятия пациентом выбранного им растения в свете повреждений, психотерапевт в процессе беседы фиксирует внимание пациента на этих изменениях и на возможных механизмах оказания ему помощи, используя отображение образа поврежденного растения на изготовленном пациентом втором предмете, отмечая, какие реальные симптомы, признаки болезни пациента отражают соответствующие характеристики предмета, отображающие его повреждения.

Перед третьим сеансом фелт-терапии пациент в процессе занятия ходьбой находит на местности другое растение - дерево или кустарник, с которым он способен ассоциировать свое ресурсное психологическое и физическое состояние - «растение-помощник», и делает его фото с помощью подходящего технического средства (фотокамера, смартфон и т.п.).

На третьем сеансе фелт-терапии пациент, используя валяние из окрашенной непряденой шерсти, создает третий предмет, ассоциирующийся у него с выбранным им «растением-помощником».

При этом с психотерапевтом выделяют характеристики ресурсного образа зафиксированного пациентом на фото «растения-помощника» в виде третьего предмета и связь этих характеристик ресурсного образа с конкретными лечебными факторами ранее проведенной у пациента терапии, обсуждают изменение восприятия пациентом изначально выбранного им образа растения, отображенного в первом предмете, и его повреждений, отображенных на втором предмете, под воздействием полученной ранее терапии и возможности увеличения для пациента дальнейшей физической нагрузки, фиксируют внимание пациента на совместно с психотерапевтом выделяемых конкретных характеристиках ресурсного образа выбранного «растения-помощника», отображенных в третьем предмете, и на их восприятии пациентом для улучшения переносимости возрастающих физических нагрузок.

На четвертом сеансе фелт-терапии пациент создает путем валяния из окрашенной непряденой шерсти четвертый предмет - «выздоравливающее растение» (восстанавливающееся), отражающий состояние изначально выбранного пациентом растения, испытавшего повреждения, ассоциированное с улучшением состояния самого пациента на фоне текущей реабилитации, фиксируют внимание пациента на характеристиках четвертого предмета - цвета, структура, объемность, формы, размеры, степень детализации - и их ассоциативной взаимосвязи с реальными характеристиками текущего состояния здоровья самого пациента и с характеристиками ресурсного образа «растения-помощника».

С психотерапевтом обсуждают и фиксируют внимание пациента на ассоциативной связи меняющегося восприятия пациентом конкретных характеристик состояния изначально выбранного растения под влиянием характеристик ресурсного образа и, соответственно, самого пациента под воздействием конкретных приемов проводимой реабилитации.

На последнем сеансе фелт-терапии обсуждают динамику восприятия пациентом себя в образе изначально выбранного им растения, его состояния, отношения к своей болезни и выздоровления под воздействием применяемых лечебно-реабилитационных факторов, фиксируя внимание пациента на положительных изменениях в плане переносимости нагрузок, отмечая возможность их продолжения, дальнейшей тенденции положительной динамики при использовании характеристик ресурсного образа, отображенных в третьем выполненном предмете - «растение-помощник», и характеристик выполненного четвертого предмета.

Сеансы фелт-терапии в установленные дни проводят 2 раза в неделю между занятиями лечебной дозированной ходьбой. Длительность каждого сеанса фелттерапии 1,5-2 ч.

Весь курс санаторно-курортного лечения с днями заезда и выезда, соответственно, может составить до 15 дней.

Изготавливаемыми пациентом путем валяния из шерсти предметами могут быть плоские картины, коллажи, объемные сувениры, украшения, предметы одежды.

Курс реабилитации дополнительно по показаниям может включать физиотерапевтические и/или бальнеотерапевтические мероприятия.

По окончании курса санаторно-курортной реабилитации пациент самостоятельно продолжает соблюдение режима ежедневной лечебной дозированной ходьбы с учетом переносимости, постепенно доводя его до 2 занятий в день по 120 минут с обеспечением увеличения уровня нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной в 11-12 баллов по шкале Борга, согласно таблице 1, приведенной в описании, используя в качестве психотерапевтической поддержки четыре выполненных ранее предмета.

Таблица 1. Оценка индивидуального восприятия нагрузки (шкала Борга)

Оценка нагрузки	Оценка нагрузки, баллы	ЧСС пациента, уд/мин
Очень легкая	7-8	70-80
Легкая	9-10	90-100
Умеренная	11-12	110-120
Умеренно тяжелая	13-14	130-140
Тяжелая	15-16	150-160
Очень тяжелая	17-18	170-180
Предельно тяжелая	19-20	190-200

Осуществление изобретения

Проводят ежедневную лечебную дозированную ходьбу в виде интервальных нагрузок, медикаментозное лечение в соответствии с показаниями, имеющимися у пациента, соблюдение сбалансированной гипокалорийной диеты с низким содержанием насыщенных жиров, а также проведение сеансов фелт-терапии 2 раза в неделю индивидуально или в группе, с длительностью сеанса 2 часа, в виде последовательного выполнения пациентом в процессе всего курса реабилитации четырёх предметов из окрашенной цветной непряденой овечьей шерсти путем валяния, образно отражающих соответствующие последовательные состояния пациента: 1) здоровое состояние - неповреждённое, 2) больное состояние - повреждённое, 3) состояние в результате ранее проведенного лечения острого инфаркта миокарда, 4) состояние в результате реабилитации на фоне ПКС, с обсуждением и анализом получаемых результатов валяния совместно с психотерапевтом.

Лечебную дозированную ходьбу проводят ежедневно 2 раза в день в утренние и вечерние часы на свежем воздухе, в условиях сухой погоды, нагрузка постепенно увеличивается. Ее уровень в процессе ходьбы сам пациент контролирует с помощью шкалы Борга, представленной в таблице 1, и с использованием соответствующих приемлемых технических средств, таких как «умные часы», программы, приложения, предназначенного для контроля частоты пульса в смартфоне. Вначале проводят разминку, в конце занятия - заминку, по 5-10 минут, выполняя разогревающие, аэробные упражнения. Ходьбу осуществляют в режиме: ходьба в течение 5 минут, 5 минут - остановка, далее - снова 5 минут ходьбы и т.д., согласно представленной ниже схеме занятий. Во время остановок пациент выполняет, в том числе, задания психотерапевта по поиску объекта для использования на сеансах психотерапии и получения фотографии данного объекта.

При удовлетворительной переносимости пациентом нагрузок, постепенно возрастающих от занятия к занятию при ходьбе, пациент осуществляет занятия ходьбой в виде следующих этапов.

1) С 1 по 3й день реабилитации в санаторно-курортных условиях пациент проводит 2 ежедневных занятия ходьбой по 20 минут в темпе, обеспечивающем нагрузку в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной нагрузки в 9-10 баллов по шкале Борга, приведенной в таблице 1.

2) С 4 по 6й день реабилитации пациент проводит 2 ежедневных занятия ходьбой по 30 минут в темпе, обеспечивающем увеличение нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной нагрузки в 11-12 баллов по шкале Борга, приведенной в таблице 1.

3) С 7 по 10й день реабилитации пациент проводит 2 ежедневных занятия ходьбой по 60 минут в темпе, обеспечивающем увеличение нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной в 11-12 баллов по шкале Борга, приведенной в таблице 1.

4) С 11 по 13й день реабилитации пациент проводит 2 ежедневных занятия ходьбой по 90 минут в темпе, обеспечивающем увеличение нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной в 11-12 баллов по шкале Борга, приведенной в таблице 1.

После выписки из санатория, в последующие дни, в обычной для себя обстановке, пациент продолжает ежедневные занятия ходьбой 2 раза в день: вначале на уровне достигнутой в санатории физической нагрузки, с постепенным ее увеличением (в зависимости от индивидуальной переносимости) до ежедневной ходьбы 2 раза в день по 120 минут в темпе, обеспечивающем увеличение нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной в 11-12 баллов по шкале Борга, приведенной в таблице 1, так же с обязательным выполнением разминки и заминки.

Во время занятий лечебной дозированной ходьбой пациент фиксирует внимание на своих ощущениях в условиях постепенного увеличения нагрузки.

В случае появления симптомов непереносимости пациентом нагрузки при ходьбе (появление болей в ногах, спине, области сердца, головной боли, одышки, тошноты, головокружений, чувства прилива жара, учащения, урежения сердцебиения и др.) очередные занятия ходьбой не проводят до восстановления прежнего удовлетворительного состояния пациента, и следующее занятие ходьбой начинают с нагрузки этапа, на котором произошло ухудшение ее переносимости.

В любом случае перед первым занятием курса лечебной дозированной ходьбы проводят вводный сеанс психотерапии, длительностью 1 час, на котором знакомятся с пациентом, его историей жизни и болезни (наличие сопутствующих заболеваний, обстоятельства, сопровождавшие возникновение острого инфаркта миокарда, какое лечение применяли, было ли хирургическое лечение, когда установлен диагноз ПКС, какими обстоятельствами это сопровождалось), отношением пациента к его состоянию, с его планами и надеждами на будущее, разъясняют пациенту режим занятий ходьбой и фелт-терапии.

Перед первым сеансом фелт-терапии пациент в процессе занятия лечебной дозированной ходьбой находит в окружающей его природной среде растение - дерево или кустарник, с которым он способен изначально ассоциировать себя как в здоровом, так и в патологическом состоянии, и делает фото этого изначально выбранного растения с помощью подходящего технического средства, например, фотокамеры телефона, фотоаппарата.

Далее, на первом сеансе фелт-терапии пациент создает с помощью валяния из шерсти предмет, ассоциирующийся у пациента с выбранным им растением, изображенном на фото, сделанном в процессе занятия ходьбой.

Во время этого сеанса фелт-терапии психотерапевт проводит опрос пациента по изготовленному предмету, задавая пациенту вопросы, определяющие состояние растения и окружающей его внешней среды, позволяющие идентифицировать пациента с этим растением и, соответственно, с изготовленным на основе его образа предметом: на основании каких признаков на фото и ощущений в процессе валяния пациент ассоциировал себя с данным растением. Фиксируют внимание пациента на этих признаках, а также на ощущениях, эмоциях пациента как актуальных точках соприкосновения с его личностью, на их отражении в конкретных характеристиках (признаках) изготовленного пациентом предмета - использованные цвета, структура, размер, объемный или плоский предмет, степень детализации его признаков. Отмечают, какие реальные характеристики личности пациента отражают эти характеристики растения и предмета, обсуждают их с пациентом, их взаимосвязи с личностью пациента, их возможное влияние (конкретных характеристик пациента, образно отраженных в характеристиках растения и созданного по его изображению предмета) на события в жизни пациента. Например, пациент использовал при изготовлении предмета темные цвета шерсти, в процессе обсуждения выяснилось, что, по его мнению, окружающие считают его мрачным человеком, затворником; с пациентом обсуждается, могло ли это повлиять на то, что он долгое время копил свои негативные эмоции в себе, это явилось благоприятным фоном для развития ОИМ и последующего ПКС, поскольку этот болезненный фон не исчез, не был психотерапевтически проработан.

По первому изготовленному предмету пациенту целесообразно задавать вопросы, определяющие внутреннее состояние выбранного им растения и состояние его внешней среды (например: «каков возраст дерева: оно молодое, зрелое или старое?» и «какая погода вокруг него?» «кто или что окружает данное дерево?» и «почему, как Вы думаете?»); а также вопросы, определяющие глубину проекции личности пациента на образ растения и идентификации его с этим образом (например: «чем Вы похожи на это дерево, чем отличаетесь от него?» и «вспомните важного для Вас человека, что бы он изменил в этом рисунке, что здесь для него неприемлемо?». Это необходимо для того, чтобы сам пациент в процессе сеанса понял, насколько глубока его психологическая связь с данным объектом, отождествил себя с ним, мотивируя самого себя на оказание помощи дереву (самопомощи), на веру в возможность изменения своего образа жизни, эмоций, выздоровления, возрождения, определяя точки-мишени возможного психотерапевтического воздействия.

На втором сеансе фелт-терапии, по прошествии нескольких занятий лечебной ходьбой, в процессе которых он фиксирует свое внимание на ощущениях от увеличения физической нагрузки, - пациент создает второй предмет, ассоциирующийся у него с выбранным им растением, используя его образ и фото как базу для отображения возможных повреждений растения, с которыми пациент ассоциирует свою болезнь и ее симптомы - пережитый ОИМ и формирование ПКС.

Совместно с психотерапевтом определяют вид и причины возможных повреждений растения, их отражение в изготовленном пациентом путем валяния из шерсти втором предмете, обсуждают изменение восприятия пациентом выбранного им растения в свете этих повреждений. Психотерапевт в процессе беседы фиксирует внимание пациента на этих изменениях и на возможных механизмах оказания ему помощи, используя выражение образа поврежденного растения в изготовленном пациентом втором предмете, отмечая, какие реальные симптомы, признаки болезни пациента отражают соответствующие характеристики самого растения и выполненного пациентом предмета. Например, появление темных тонов или ломаных линий в изготовленном втором предмете, которых не было в первом предмете, может быть с помощью самого пациента трактовано, как появление депрессивных настроений, трудно переносимых болей, чувства беспомощности и т.д.

По второму изготовленному предмету пациент совместно с психотерапевтом определяют вид и возможные причины повреждения растения, выбранного в качестве образа самого пациента (например: «повреждение дерева было ожидаемым или неожиданным, внезапным?» и «причина повреждения внешняя или коренится в самом дереве?»); а также его возможных вредителей, агрессоров и защитников, спасителей (например: «от чего или от кого произошло повреждение, как?» и «что или кто мог бы защитить дерево, и как именно?»). Эти вопросы помогают пациенту разобраться в причинах его заболевания, нарушения состояния, понять, с какой стороны, от кого или от чего можно ожидать отрицательного влияния на его состояние, а от кого/чего - положительного влияния, помощи, положительной динамики, помогают понять, как сам пациент и чем именно может на это повлиять.

На этом же сеансе психотерапевт с пациентом обсуждают изменение восприятия пациентом изначально выбранного им растения (в образе первого изготовленного предмета) в свете его стабильного роста и возникновения возможных повреждений. Психотерапевт в процессе беседы фиксирует внимание пациента на этих изменениях и на возможных механизмах оказания ему помощи, в том числе, на динамике увеличения уровня ФН. Таким образом, устанавливается непрерывная и динамическая связь этапов: жизнь пациента - его болезнь - возможная помощь, что помогает осознанию пациентом своих возможностей и способностей изменить свое состояние в лучшую сторону под действием конкретных факторов лечения и реабилитации, в частности, с помощью лечебной ходьбы.

Перед третьим сеансом фелт-терапии пациент в процессе занятия ходьбой находит на местности другое растение - дерево или кустарник, с которым он способен ассоциировать свое ресурсное психологическое и физическое состояние - «растение-помощник», и делает его фото с помощью подходящего технического средства.

Во время третьего сеанса фелт-терапии пациент, используя валяние из шерсти, создает третий предмет, ассоциирующийся у него с получением помощи от выбранного им «растения-помощника», которого он нашел непосредственно в процессе лечебной дозированной ходьбы.

При этом совместно с психотерапевтом выделяют характеристики ресурсного образа «растения-помощника», зафиксированного пациентом на фото, и обсуждают связь этих характеристик ресурсного образа с конкретными лечебными факторами ранее проведенной терапии и текущих физических воздействий (лечебной ходьбы), а также, возможно, влияния близких пациента (семьи, друзей, коллег). Всё это пациент отображает при изготовлении путем валяния из окрашенной непряденой шерсти третьего предмета. Это может быть какой-либо дополнительный элемент - «ветвь» растения, его богатая, роскошная крона или корни и т.п., которой «растение-помощник» способно или может поделиться с поврежденным растением. Обсуждают динамику, изменение восприятия пациентом изначально выбранного им образа растения, отображенного в первом предмете, и его повреждений, отображенных на втором предмете, под воздействием полученной ранее терапии и возможности увеличения для пациента дальнейшей физической нагрузки, фиксируют внимание пациента на выделенных конкретных характеристиках ресурсного образа выбранного «растения-помощника», отображенных в качестве помогающих, лечебных в третьем предмете (цвета, объемность, воздушность - легкость, увеличенный размер - сила и т.п.), и на их восприятии пациентом для формирования в нем веры в улучшение переносимости возрастающих при лечебной ходьбе физических нагрузок (ФН) и веры в саму тренирующую и исцеляющую силу таких нагрузок.

Следует отметить, что пациенту психотерапевт (или даже сам пациент) может предлагать совершенно неожиданные интерпретации тех или иных характеристик. В данном случае имеет значение не то, какая конкретно характеристика (цвети или размер, или иное в облике предмета; молодые побеги «растения-помощника» или иное) обсуждается в плане ее потенциальных, ресурсных возможностей оказания помощи поврежденному образу пациента, а то, что именно на нее можно обратить внимание пациента как на ресурсную. Например, в качестве помогающей характеристики может выступать не только увеличенный размер элемента «помощника», но и его малый размер (если его охарактеризовать, например, как «способный проникать более глубоко» и «помогать изнутри»). Даже темные цветовые оттенки, преобладающие в изготовленном предмете, могут быть интерпретированы не как депрессивные, а как имеющие отношение, например, к мудрой старости, стойкости и т.п. Главное, это формирование, модификация восприятия этих характеристик пациентом, чтобы он был способен принять данные ощущения, осознать их возможность как положительных, ресурсных. При этом на последующих занятиях лечебной дозированной ходьбой пациент может попробовать вспомнить эти положительные ощущения, эмоции, оценить их влияние на облегчение переносимости им возрастающей ФН при лечебной ходьбе.

Таким образом, на основе изготовленного третьего предмета с психотерапевтом обсуждается связь характеристик ресурсного образа зафиксированного пациентом на фото «растения-помощника», их восприятия пациентом и его ощущений от получаемой ФН с конкретными лечебными факторами этой и ранее проведенной терапии, отражающейся на состоянии пациента и его восприятии образа изначально выбранного, но затем поврежденного растения. Совместно с психотерапевтом обсуждают изменение восприятия пациентом образа поврежденного растения под воздействием уже полученной ранее терапии ОИМ и возможностях дальнейшего увеличения для пациента ФН, опираясь на ресурсный образ выбранного им «растения-помощника» - его характеристики и их восприятие пациентом, выраженные в третьем изготовленном им предмете как уже полученные от «помощника» и оказавшие положительное лечебное влияние. Для этих целей на последующие занятия ходьбой пациент может брать с собой данный предмет(«растение-помощник») в качестве стимула ощущений восприятия опоры, помощи в преодолении возрастающей нагрузки, с учетом обсужденных с психотерапевтом полученных ресурсных качеств.

В процессе обсуждения на третьем сеансе речь идет о состояниях, образно выражающих результат терапии в остром периоде (реанимация, хирургическая операция, инъекции и т.п.) и результат лечения в стационаре. Например, пациенту можно говорить: «Вы переживали за своё дерево и пытались как-то ему помочь, «подлечить» его. Изобразите, что могло бы ему помочь, какие восстановительные работы можно было бы произвести. Изобразите в предмете своё дерево после проведенных «восстановительных» работ». «Прошло время, всё успокоилось. Живительные силы природы, как всегда, выполнили свою задачу. Изобразите, как всё стало выглядеть по прошествии времени. Что помогло растению?».

При обсуждении третьего изготовленного предмета затрагивают такие вопросы, как переживание состояний доминантности и подчинённости (например, пациента спрашивают: «что Вы чувствовали, когда дереву помогали, «лечили» его?» и «что чувствовало дерево в процессе «лечения», получения помощи?»); а также методы верификации гипотез пациента в отношении состояния дерева и его динамики, и ведущую сенсорную систему пациента - зрительную, слуховую, или кинестетическую (например: «как Вы определили, дерево живо или мертво?» и «как Вы удостоверились, что Ваше «лечение» было успешным?»). Определение переживаний состояний доминантности и подчиненности помогает пациенту прочувствовать, в чем он может и должен рассчитывать только на себя при прохождении реабилитации и при формировании последующего образа жизни, а в чем - на медицинский персонал, родственников и/или друзей, а в чем - на совместные усилия. Это помогает осознанию своей болезни, своих возможностей, реалистичному восприятию самого себя, самооценки. А это, в свою очередь, способствует формированию реалистичной и стойкой мотивации к лечению и реабилитации.

Определение ведущей сенсорной системы помогает к заключительному психотерапевтическому сеансу сформулировать соответствующие рекомендации по дальнейшей реабилитации, которые пациент будет соблюдать уже в домашних условиях - на какие аспекты жизни дерева/кустарника, т.е. образа жизни самого пациента ему будет проще обращать внимание, их поддерживать - с точки зрения ведущей сенсорной системы пациента (см., например, Общая физиология сенсорных систем, https://lektsii.net/2-36076.html). Так, например, если ведущей системой является зрительная, пациенту предлагают заботиться о внешнем виде дерева/кустарника (поддерживать стройность, осанку, опрятный внешний вид и т.д.). Об этом говорят на основе яркости красок выполненного предмета, аккуратности работы. В случае, если ведущей системой является слуховая, пациенту может быть рекомендовано в последующем поддерживать свое положительное состояние, например, с помощью прослушивания любимой музыки, мотивирующей его на оздоровление, представляя, какие певчие птицы могли бы жить в ветвях его любимого растения, защищая его от вредителей (они могут быть образно изображены в рамках третьего изготовленного с помощью валяния предмета из шерсти; каковы могли быть звуки природы, среди которых растет реальное дерево, выбранное пациентом, и образ которого выполнен пациентом из шерсти; возможно собственное пропевание любимых мелодий под шум этого дерева и т.п.); заботиться о собственной правильной, спокойной речи, работая над улучшением артикуляции, произношения и ритма дыхания при речи (можно использовать различные виды оздоровительной дыхательной гимнастики, при отсутствии соответствующих противопоказаний). На третьем предмете это может быть показано путем повышения воздушности используемого материала.

Если ведущей системой является кинестетическая, пациенту предлагается в последующем использовать для сохранения собственной мотивации легкие физические упражнения, которые ему нравится выполнять (с учетом имеющихся у конкретного пациента противопоказаний), самомассаж для контроля за формами собственного тела (например, уменьшения жировых отложений, ощущаемых при пальпации), окружения себя предметами, которые нравятся пациенту на ощупь. Такими предметами должны стать и изготовленные путем валяния из шерсти третий и четвертый предметы.

Так, на четвертом сеансе фелт-терапии пациент создает путем валяния из окрашенной непряденой шерсти четвертый предмет, отражающий состояние выбранного пациентом поврежденного растения, ассоциированное с улучшением состояния самого пациента на фоне текущей реабилитации. Фиксируют внимание пациента на характеристиках четвертого предмета - цвета, структура, объемность, формы, размеры, степень детализации - и их взаимосвязи с реальными улучшаемыми характеристиками текущего состояния здоровья самого пациента (настроением, физической выносливостью - возросшей толерантностью к ФН при ходьбе, позитивным взглядом в будущее, и др.). В данном случае эти взаимосвязи так же могут быть любыми, т.е. интерпретация и качество отдельных характеристик может быть различной, но она должна четко ассоциироваться с соответствующим положительным восприятием ситуации улучшения состояния самим пациентом.

На этом сеансе с психотерапевтом обсуждают и фиксируют внимание пациента на связи меняющегося восприятия пациентом конкретных характеристик состояния изначально выбранного пациентом растения под влиянием характеристик ресурсного образа и, соответственно, самого пациента под воздействием конкретных приемов проводимой реабилитации - в первую очередь лечебной дозированной ходьбы с возрастающими нагрузками. Обсуждают уже полученный на предыдущих занятиях дозированной ходьбой эффект «использования» характеристик ресурсного образа зафиксированного пациентом «растения-помощника», которые позволят в дальнейшем увеличивать ФН.

Таким образом, беседа, обсуждение по четвёртому изготовленному пациентом предмету включает обсуждение баланса ценностей стабильности (сохранения) и дальнейших возможностей развития «растения» (изменения образа жизни пациента). Например, спрашивают: «стало ли для растения всё как раньше, вернулось ли всё «на круги своя»?», «чем дерево могло бы поделиться, каким пережитым опытом?»); а также обсуждают баланс интересов индивида и группы (его личности, социальных связей, социальной значимости, самодостаточности, интересов семьи, рода) (например: «в чём смертность дерева?» и «в чём бессмертие дерева?», что или кто этому помогает/поможет в будущем?). С одной стороны, это позволяет сделать вывод о динамике психоэмоционального состояния пациента (что важно для контроля эффективности всего курса реабилитации) - верит ли пациент в то, что возможны дальнейшие улучшения и их активное сохранение, что повышает его мотивацию к реабилитации, оздоровлению, возвращению к нормальной жизни. С другой стороны - за счет чего возможны эти дальнейшие положительные изменения: чей больший вклад может быть, либо баланс - самого пациента как личности и/или окружающей его близкой группы. Это позволяет контролировать влияние терапевтических, реабилитационных воздействий на состояние пациента и, соответственно, модифицировать направленность работы конкретных приемов реабилитации, в частности, психотерапии, физиотерапии, в т.ч. ФН, на ту или иную сторону жизни человека.

На последнем сеансе фелт-терапии обсуждают динамику восприятия пациентом себя в образе изначально выбранного им растения, его состояния, отношения к своей болезни и выздоровления под действием применяемых лечебно-реабилитационных факторов, в первую очередь - возрастающих ФН в процессе сеансов лечебной дозированной ходьбы, фиксируя внимание пациента на положительных изменениях в плане переносимости ФН, отмечая возможность их продолжения с использованием характеристик ресурсного образа «растения-помощника». При этом выстраивают весь ряд изготовленных пациентом предметов в соответствующей правильной последовательности. При необходимости каждый предмет (если это картина, коллаж или подобный предмет, не являющийся стойким и плотным) может быть помещен в рамку (например, под безопасное небьющееся оргстекло), для эстетики и завершенности. Это создает дополнительное восприятие предметов пациентом как завершенных результатов, что повышает его уверенность в том, что всё это уже исполнено, достигнуто им. Такое расположение предметов четко показывает положительную динамику состояния и дает пациенту возможность вновь и вновь убеждаться в этом. Пациент по окончании всего курса реабилитации забирает данный набор предметов домой и может использовать его для вызова воспоминаний об этих ощущениях завершенности и одновременно о положительной динамике процесса реабилитации в процессе продолжения занятий ходьбой уже в его привычной обстановке.

Сеансы фелт-терапии в установленные дни проводят между занятиями лечебной дозированной ходьбой. Например, при режиме проведения сеансов фелт-терапии 2 раза в неделю, они могут проводиться во вторник и пятницу между утренним и вечерним занятиями ходьбой.

Изготавливаемыми пациентом путем валяния из шерсти предметами могут быть плоские картины, коллажи, объемные сувениры, украшения, предметы одежды.

Курс реабилитации дополнительно может включать другие физиотерапевтические и/или бальнеотерапевтические мероприятия - по имеющимся у пациента показаниям.

По окончании курса санаторно-курортной реабилитации пациент самостоятельно продолжает режим ежедневной лечебной дозированной ходьбы при достигнутой длительности и уровне максимальной ФН, снижая или временно прекращая ее только в случае возможного ухудшения состояния, либо, при хорошей переносимости, увеличивая нагрузку. В случае временного прекращения занятий ходьбой восстановление режима ФН происходит после стабилизации удовлетворительного состояния по тем же принципам, что использовались и в санатории: в день возвращения к нагрузкам пациент возобновляет их с того уровня ФН, на котором остановился в момент ухудшения своего состояния. Далее, при стабильном состоянии, возможно постепенное ее увеличение. Такую ФН пациенту рекомендуют осуществлять пожизненно.

Для контроля, оценки психоэмоционального состояния и мотивации пациента выполненные им путем валяния из шерсти предметы, их элементы, характеристики можно интерпретировать, например, используя следующие понятия (аналогично способу-прототипу):

предмет 1 - «картина здоровья» пациента (самоотношение, самооценка, самопрезентация, отношения с окружающим миром, ближним и дальним), необходим для диагностики его внутреннего состояния, готовности к положительным изменениям при реабилитации;

предмет 2 - «картина болезни» пациента, также необходим для диагностики и мониторинга состояния, как пациент увидел, понял, осознал свою болезнь;

предмет 3 - изменения объекта (дерева/кустарника) - индивидуальные (персональные, личные) изменения в течении болезни под воздействием её лечения, реабилитации, что позволяет отслеживать изменения в психоэмоциональном состоянии пациента - видит ли он положительную динамику или нет, разбирается ли в причинах этого;

предмет 4 - изменения среды объекта (дерева/кустарника) - системные (групповые, семейные) изменения в процессе болезни и её лечения/реабилитации (как влияет изменение указанных обстоятельств на переживание пациентом его болезни, как изменяется его мировоззрение, что необходимо для понимания схемы выстраивания дальнейшего процесса самореабилитации (ходьба - как аналог прохождения жизненного пути), уже вне санаторно-курортных условий, т.е. обсуждаются более широкие, экзистенциальные проблемы, чем при проведении сеансов по предыдущим трем предметам).

В предлагаемом способе анализ различий выполненных предметов (их динамики) может включать интерпретацию представлений пациента (и их динамики, так же, как всего жизненного пути пациента) следующим образом: предмет 2 относительно предмета 1 - тяжесть заболевания, расстройства; предмет 3 относительно предмета 2 - вклад в выздоровление пациента терапии после острого состояния и его личных усилий; предмет 4 относительно предмета 3 - вклад в выздоровление пациента реабилитации и естественных окружающих сил, человеческого окружения; предмет 4 относительно предмета 1 - возможности выздоровления, изменения образа жизни, надежды пациента на будущее (суммарные итоги терапии и реабилитации: отрицательные - истощение, ограничение, инвалидизация; положительные - преодоление, принятие, развитие, путь в будущее).

Для реализации предложенного способа в рамках сеансов психотерапии пациентам можно давать, например, следующие пошаговые инструкции.

На сеансе фелт-терапии с изготовлением первого предмета: «Усядьтесь за столом удобно для работы. Вы можете использовать в вашей работе шерсть любых цветов, которые находятся на столе, а также другие предметы (вода, ножницы, целлофан, емкости). Я покажу Вам основные приемы сухого и влажного валяния, изготовления коллажей и картин из шерсти. Используйте в своей творческой работе то, что Вам больше всего подходит сейчас, в данный момент. На следующий сеанс Вы можете принести любые предметы и материалы и включить их в свою творческую композицию».

«Посмотрите на сделанное Вами фото понравившегося Вам растения. Изобразите его с помощью шерсти, как Вы его воспринимаете, представляя на его месте себя здорового. Изобразите его в том виде, чем или кем оно (растение) Вам представляется. Это может быть любой предмет: украшение, сувенир, предмет одежды, аксессуар или иное. Вы также можете использовать любые вспомогательные средства для изготовления этого предмета: булавки, бумагу, бусины и др. Сделайте его так, как Вам хочется, отмечая в этом предмете то главное, что, как Вам кажется, объединяет Вас с выбранным Вами растением».

На сеансе с изготовлением второго предмета:

«Посмотрите на фото выбранного вами растения и изобразите Ваше любимое растение повреждённым в виде любого предмета, с которым это поврежденное растение у Вас ассоциируется. Это могут быть любые повреждения, которые, как Вам представляется, Вы могли бы у него заметить. Эти повреждения, его боль похожи на Ваши. Изобразите их любыми средствами и приемами, какие считаете необходимыми при изготовлении такого предмета. Это может быть любой предмет: украшение, сувенир и т.д. Вы также можете использовать любые вспомогательные средства для изготовления этого предмета: булавки, бумагу, бусины и др.».

На сеансе с изготовлением третьего предмета:

«Вы переживали за своё дерево и пытались как-то ему помочь, «подлечить» его. Привлекали к этому ваше «растение-помощник». Изобразите его в виде любого приятного Вам предмета: украшения, сувенира, элемента одежды, аксессуара. Подумайте и изобразите, если сочтете нужным, как Ваше ресурсное растение, с помощью каких качеств могло бы передать свою помощь больному».

На сеансе с изготовлением четвертого предмета:

«Прошло время, всё успокаивается. Живительные силы природы, знакомого растения-помощника, как всегда, выполнили свою задачу и оказали помощь. Ваши активные занятия ходьбой, преодоление этого непростого этапа жизненного пути очень помогали Вам в этом. Изобразите в новом предмете, как всё стало выглядеть по прошествии времени. Вы по-прежнему можете использовать любые средства, которые видите на столе (бумага, целлофан, бусины, булавки и др.). Отобразите это в изготавливаемом предмете - как повлиял на его образ «помощник», чем, как повлияли на образ растения, его повреждения занятия Вами ходьбой как путь преодоления трудностей на жизненной дороге».

На заключительном психотерапевтическом сеансе:

«Подумайте обо всех изготовленных Вами предметах: что в них общего, что различного, на что они похожи, что они для Вас значат. На чем фокусируется Ваше внимание в каждом из них. Как оно меняется от предмета к предмету. Что это для Вас означает. Как влияют на это восприятие Ваши занятия ходьбой».

«Эта работа помогает предметно обсудить Вашу жизненную ситуацию и Ваши возможности, достигнуть более глубокого понимания Вами Вашего состояния и Ваших возможностей в будущем. Изготовленные Вашей творческой силой предметы и ответы на вопросы заставляют посмотреть на Вашу ситуацию с разных сторон, дают импульс размышлениям и, возможно, Вашим будущим действиям по продолжению физических тренировок в виде ходьбы».

Таким образом, после каждого сеанса фелт-терапии проводят опрос пациента и обсуждение изготовленных предметов с учетом динамики пациента по возрастанию уровня ФН при лечебной ходьбе. Вопросы вначале могут быть направлены на вербальное уточнение характеристик выбранного для анализа объекта: что это за дерево (для простоты и краткости в тексте иногда указано именно на дерево, хотя в соответствии со способом это может быть растение - дерево или кустарник, как наиболее крупные виды растений), какого оно вида; где находится это дерево, где оно растёт; каков возраст дерева, оно молодое или старое; каков размер дерева, оно маленькое или большое; какая погода на этом рисунке; что чувствует дерево, каково его состояние. Ответы на этот блок вопросов позволяют уточнить характеристики объекта и, тем самым, характеристики самопрезентации и самоотношения автора, его самооценку в соответствии с принципом рассмотрения любого объекта как автопортрета (поскольку пациент объясняет на сеанс почему именно, на основании чего он ассоциировал себя именно с этим растением).

Вопросы также направлены на выявление отношения автора к объекту, образ которого зафиксирован в изготовленном путем валяния из шерсти предмете: что на этом рисунке приятно, вызывает положительные эмоции; что на нем неприятно, вызывает отрицательные эмоции. Чем Вы похожи на это дерево, чем отличаетесь от него; согласились бы Ваши родители с этим рисунком, что здесь для них неприемлемо (вопрос задают с осторожностью, возможно, родителей уже нет или они неизвестны!); согласился бы Ваш любимый человек с этим рисунком, что здесь для него неприемлемо (вопрос задают с осторожностью, возможно, такого человека ещё нет или уже нет!); согласились бы Ваши дети с этим рисунком, что здесь для них неприемлемо (вопрос задают с осторожностью, возможно, детей уже нет, ещё нет или не может быть!). Ответы на этот блок вопросов позволяют установить источники позитивных и негативных эмоций в жизни пациента, способность к идентификации, а также отношения внутри семьи, часто проливающие свет на патогенные факторы психологической природы, которые могли быть задействованы в развитии болезни пациента.

Вопросы по второму предмету направлены на изучение повреждения растения (дерева/кустарника): как давно это произошло, это давнее или недавнее повреждение; повреждение дерева было ожидаемым или неожиданным, внезапным; от кого или от чего произошло повреждение, какова его причина; что или кто мог бы его защитить; что могло бы помочь ему. Ответы позволяют установить отношение пациента к проблеме, характеристику её источников как внешних или внутренних (внешний или внутренний локус контроля пациента), а также охарактеризовать систему поддержки, как её видит пациент, место в ней процессов реабилитации.

Вопросы по третьему и четвертому предметам последовательно направлены на изучение возможности трансформации изображённого образа объекта: может ли это дерево стать иным, и каким именно; что было бы, если бы это дерево стало ниже/выше; тоньше/толще; выросло в ущелье/на вершине горы; если бы листва опала/дерево покрылось цветами. Как бы изменился этот предмет, если бы Вы создавали его год назад или годом позже. Ответы позволяют установить готовность пациента к личностной трансформации, изменениям поведения, его приспособления к новому состоянию после болезни, а также возможное направление трансформаций, необходимые для этого ресурсы, субъективное отношение к динамике реабилитации, в первую очередь - в связи с возрастание ФН при лечебной дозированной ходьбе.

Следует отметить, что все художественные элементы и средства для изображения изначально выбираемого пациентом растения выбирает сам пациент, как цвета шерсти для валяния, так и любые возможные дополнительные приемлемые материалы, включая ткани, бумагу для коллажа, аппликаций, бисер, бусины, булавки и т.п. В процессе терапии, психотерапевтических занятий также может использоваться акцентирование внимания на экзистенциальной ассоциации смысла лечебной дозированной ходьбы как жизненного пути от первого объекта (первого образа предмета, дерева) к последующим, с осознанием положительной динамики, надежд на будущее.

При этом в процессе санаторно-курортной реабилитации пациент получает ту медикаментозную терапию, которая была ему назначена лечащим врачом, кардиологом (антигипертензивные препараты, включая сартаны, диуретики, ингибиторы АПФ, нитраты, лекарственные средства, улучшающие метаболизм миокарда, бета-адреноблокаторы, антиоксиданты, антигипоксанты, статины, антитромботические средства, такие как тромбо-асс, психотропные средства при необходимости и др.).

Другие, дополнительные виды физиотерапевтического воздействия (магнито-лазерная, бальнеотерапия и др.) при прохождении санаторно-курортной реабилитации подбираются, исходя из возможностей и показаний пациента, других его медицинских показаний и противопоказаний (например, в связи с фоновыми, сопутствующими заболеваниями). Однако в данном случае они не являются обязательными. Главными - и универсальными с точки зрения возможности применения при наличии различных сопутствующих заболеваний пациента (включая хронические болезни ЖКТ, нервной, эндокринной, опорно-двигательной системы) действующими реабилитационными факторами в данном способе являются - дозированная интервальная ФН при лечебной ходьбе, подкрепляемая мотивацией пациента, увеличением комплаенса за счет психотерапевтических занятий фелт-терапией, способствующих осознанию и принятию пациентом картины собственного здоровья, болезни и ее динамики под влиянием проводимых лечебно-реабилитационных мер, улучшению психоэмоционального состояния, когнитивных функций в процессе творческого самовыражения и принятия личной, персональной ответственности за свою жизнь, на фоне соответствующей медикаментозной поддержки и правильного питания.

В плане соблюдения диеты в рамках данного способа отметим следующее. Соблюдение полноценного режима и диеты при ПКС всегда являлось одним из главных элементов эффективного лечения. Приемы пищи должны быть регулярными, не менее 4 раз в сутки, обязательно небольшими порциями, чтобы не давать существенной нагрузки на внутренние органы (переполненный желудок может давить на диафрагму, а она, в свою очередь - на сердце). Суточная калорийность не должна превышать 2500-2700 тыс. ккал.

В первую очередь, ограничивают потребление соли, негативно влияющей на состояние сердца и кровеносных сосудов. Готовить пищу рекомендуется на пару. В ежедневный рацион включают больше свежих фруктов и овощей, которые содержат большое количество витаминов и микроэлементов, в частности, магния и кальция, необходимых для улучшения работы ССС. Продукты, которые следует исключить с ежедневного рациона: жареная, богатая холестерином пища (жирные сорта мяса, сало, жирная рыба, колбаса); овощи (лук, петрушка, чеснок, капуста, горох, редиска); спиртные напитки (алкоголь); необходимо снизить количество употребляемой жидкости - не более 1 л в день; энергетические напитки, повышающие артериальное давление и способствующие развитию гипертонии (кофе, крепкий чай, какао). Полезными, помимо свежих фруктов (виноград, бананы, орехи, киви, мандарины, яблоки, вишни), овощей (морковь, помидоры, цибуля, картофель) являются супы (гречневый, овсяный, перловый); молочные каши (гречневая, рисовая); фруктовые соки (апельсиновый, яблочный, морковный); продукты, содержащие большое количество кальция и фосфора (нежирный творог, нежирная рыба).

Примеры реализации изобретения

Пример 1. Пациентка, 56 лет, разведена, имеет дочь, владеет двумя специальностями. В течение 3 лет страдала ишемической болезнью сердца (ИБС), 3 мес назад перенесла острый инфаркт миокарда средней тяжести, находилась на реабилитации по поводу мелкоочагового инфаркта миокарда, ПКС, ФКII. Помимо основного заболевания, жалобы на периодические подъемы АД до 160/110 мм рт ст (диагноз артериальной гипертензии не подтвержден), высокую тревожность, страх повторного инфаркта, депрессивное состояние, экзистенциальные проблемы.

Получала реабилитацию в условиях подмосковного санатория по предлагаемому способу. Занятия лечебной дозированной ходьбой переносила хорошо, каких-либо неблагоприятных реакций не отмечалось.

Кроме первого индивидуального сеанса психотерапии, все остальные сеансы проводились в реабилитационной группе по фелт-терапии. В работе принимали участие и другие участники группы. На сеансах достаточно глубоких и болезненных интерпретаций изготавливаемых предметов избегали.

Было зафиксировано благоприятное самоотношение и мироощущение до начала болезни, видимо, связанное со счастливым браком и рождением ребёнка. Вместе с тем, отмечен недостаток эмоциональной близости и взаимопонимания с мужем как потенциально возможные патогенные факторы.

Предмет № 2 представлял собой достаточно бесформенный комок шерсти, что отражало, по словам пациентки, практически полное уничтожение дерева, по сути, были оставлены одни его корни. Предмет вызвал сильную эмоциональную реакцию всех участников группы, что очевидно, послужило фактором эмоциональной поддержки пациентки. На вопросы ответила так: «повреждение было внезапным», «причина повреждения была внешней», «мать мужа», «я была одна». Выяснилось, что за тяжёлым разводом последовало ухудшение отношений с дочерью и другими членами семьи. Возможно, пережитый стресс спровоцировал последовавший инфаркт миокарда.

На сеансе при обсуждении третьего предмета (в виде ресурсной салфетки из шерсти - поддержка, аккуратность, чистота) «лечение» носило эмоциональный характер. Пациентка была обращена в прошлое. Ответы на вопросы: «когда я помогала - моё обычное состояние», «дерево ничего не чувствует», «не знаю», «мне так кажется». Ответы вскрыли явные коммуникативные проблемы пациентки, особенно, во взаимоотношениях с близкими, черты алекситимии. Салфетка изображала собой нежный, ранимый объект (растением-помощником был выбран тонкий кустарник, но, вместе с тем, гибкий). Пациентка отмечала, как приятна она на ощупь. «От одного прикосновения легче становится, сердце успокаивается, всё сглаживается».

На сеансе с четвертым предметом (ресурсная брошь из шерсти) выраженность негативных эмоций, судя по анализу предмета (яркость цветов, смелость выбора дополнительных элементов для изготовления), уменьшилась. Ответы на вопросы: «нет, ничего не вернулось», «опыт страданий, но всё равно наступаю на те же грабли», «всё смертно», «бессмертия нет». Пессимизм уменьшился.

На заключительном сеансе провели последовательную интерпретацию и обсуждение всех полученных четырех предметов. Изначальные жалобы пациентки на врачей («мне не помогли») постепенно сменились признанием, что «в общем, они сделали, что смогли». Пришли также к пониманию необходимости активного сотрудничества в процессе реабилитации, более глубокого комплаенса, обсудили пути выхода из ситуации реабилитации в социум, налаживания новой жизни в новых условиях ограниченных возможностей: «Всё не так уж и плохо». Проходимый курс реабилитации с использованием ходьбы пациентка сравнила с дорогой, которая постепенно привела ее от болезни к относительно здоровому состоянию, когда она вполне уверена в себе, своих силах, пусть пока и небольших.

В дальнейшем была обеспечена телефонная поддержка с увеличивающимися паузами, психологическое состояние пациентки улучшилось, отношения с дочерью наладились, появился постоянный партнёр, пошла работать на неполный день, приступов депрессии, стенокардии не отмечалось на протяжении года наблюдения. Отмечала, что периодически анализирует последовательность изготовленных ею предметов, и это видение своего успеха помогает пациентке продолжать физические нагрузки и в целом жить.

Уровень личностной/ситуативной тревожности по данным шкалы Спилбергера-Ханина снизился с 48/49 баллов (высокая тревожность) при поступлении на реабилитацию до 30/28 баллов при выписке из санатория (низкая тревожность), выраженность проявлений депрессии (по шкале Бека) - с 18 баллов (умеренная депрессия) до 11 (легкая), соответственно. Ангинозных приступов не отмечалось. В 1,5 раза по данным велоэргометрии повысилась толерантность к ФН. Улучшился ряд показателей ЭКГ (новых ишемических проявлений нет); показатели гемодинамики стабилизировались (пульс - 76 уд. в 1 мин; АД 135/85 мм рт.ст.), уменьшилась доза постоянно принимаемых сердечных препаратов, реже стала применять антигипертензивные препараты (энап, капотен). Улучшилось качество жизни по опроснику SF-36 - в среднем c 40-48 баллов (по различным шкалам опросника) до 64-70 в конце периода реабилитации.

Пример 2. Пациент, мужчина, 67 лет, одинок, имеет взрослых детей, пенсионер. 3 месяца назад перенес ОИМ с исходом в ПКС, ФКIII. Беспокоят боли в сердце, страхи о своем будущем, подъемы АД до 170/120 мм рт ст.

Получал курс реабилитации в подмосковном санатории по предлагаемому способу.

Занятия ходьбой переносил хорошо, без неблагоприятных реакций.

На первом, вводном индивидуальном сеансе психотерапии были рассмотрены анамнез и течение заболевания, сопутствующие социальные и психологические факторы. Зафиксировали повышенную тревожность, страх смерти, одиночество, депрессивное состояние. Остальные сеансы проводили в группе.

Пациент выполнил первый предмет однотонным, темно-зеленого цвета, достаточно бесформенным. Однако, начиная со второго сеанса, он приносил с собой несколько маленьких веточек с листьями и включал их в состав композиции (коллажа, картины), приклеивая к листу вместе с кусочками шерсти.

Возраст выбранного дерева и возраст пациента были близки, что отражало острое неприятие и возрастного угасания, и усугубившей его болезни. На вопросы ответил так: «дерево в возрасте», «погода нормальная», «похожи возрастом», «да, ей бы не всё понравилось». Но от развития темы отношений с близким человеком уходил.

На изображении поврежденного дерева (предмет № 2 представлял собой коллаж) отразил его расколотым. Видимо, в таком состоянии оно нежизнеспособно. Послание может быть истолковано как «не могу жить больным». На вопросы ответил так: «повреждение было внезапным», «повреждение вызвано извне», «обстоятельства», «когда тебе хорошо - друзей много, когда плохо - ты один».

При изображении «помощника» (предмет № 3, тоже коллаж) отразил его в виде посадки в почву саженцев (использовал соответствующие цвета). Решение и лечение было радикальным. Выяснилось, что это, скорее, идеальное, чем реальное поведение пациента. На вопросы ответил так: «помогать было приятно», «быть в положении больного неприятно», «я не знаю, но действовал так, как будто дерево ещё живое», «это, как и в жизни, покажет только время». Коллаж предполагался к использованию в качестве подставки под горячую посуду. «Это моя опора». Ассоциировался с молодыми побегами возле корней старого дерева.

На сеансе с изготовлением предмета № 4 (дерево после реабилитации, тоже в виде коллажа, объемной картинки) сделал посаженное дерево, которое было покрыто свежей листвой (ярко зеленая шерсть с кусочками веточек и листьев с реального дерева - как частичной характеристикой ресурсного образа «дерева-помощника»). Пациент опять сказал: «это, наверное, то, чего я хочу, на что надеюсь». С самого начала принял, что дерево отражает его судьбу, а сам он идет, как во время сеансов лечебной ходьбы. «Нелегко, но надо». На вопросы ответил так: «нет, ничто не будет как раньше», «опыт страданий», «в жизни бывают случайности, поэтому человек смертен», «бессмертие - в том, что останется после меня» (молодые побеги - ассоциация с детьми пациента, его ресурс). Эта тема помогла преодолеть изначальный пессимизм пациента, отчасти, показной.

На заключительном сеансе провели глубокую интерпретацию и обсуждение последовательных четырех изображений. Пациент: «да, что-то было и внутри меня, что вызвало болезнь. Пока не знаю, что». Возникла готовность «что-то делать» и переход от размышлений к действию. Заинтересовался возможностями физиолечения, дальнейшей реабилитации. От шутки «мальчики не плачут» перешли к «зерну истины» в этой максиме, пациент вёл себя, как на производственном оперативном совещании, подробно обсуждалась программа самомассажа и лечебной гимнастики, которые пациент был готов проходить в домашних условиях. Отмечал, что в процессе изготовления всех четырех предметов «руки стали лучше двигаться, быстрее и точнее с каждым разом, это мне потом в хозяйстве пригодится».

В дальнейшем была обеспечена связь по смартфону, но обращениями не злоупотреблял, улучшение состояния вызвало и чувство благодарности врачам и медперсоналу и покровительственные нотки: «я справился, а смогли бы вы - ещё неизвестно». Общее самочувствие неплохое, ощущение одиночества значительно уменьшилось, самооценка процесса реабилитации положительная. Пациент активен, продолжает занятия ходьбой с достигнутой толерантностью к ФН. Теплые отношения с детьми и внуками.

В результате реабилитации дозы принимаемых пациентом нитратов, тромболитиков и бета-блокаторов снижены. Боли в области сердца стали беспокоить реже, улучшилось самочувствие, стабилизовалось АД. ЭКГ - без отрицательной динамики.

Уровень личностной/ситуативной тревожности по данным шкалы Спилбергера-Ханина снизился с 52/46 баллов (высокая тревожность) при поступлении на реабилитацию до 38/33 баллов при выписке из санатория (средняя тревожность), выраженность проявлений депрессии (по шкале Бека) - с 19 баллов (средняя депрессия) до 13 (умеренная), соответственно. В 0,7 раза по данным велоэргометрии повысилась толерантность к ФН. Улучшился ряд показателей ЭКГ (новых ишемических проявлений нет); показатели гемодинамики стабильны (ЧСС - 78 уд. в 1 мин; АД 135/80 мм рт.ст.), уменьшена доза и частота приема постоянно принимаемых препаратов. Улучшилось качество жизни по опроснику SF-36 - в среднем c 41-44 баллов (по различным шкалам опросника) до 58-65 в конце периода реабилитации.

Предлагаемый способ лечения был применен в течение 2019 г у 25 пациентов с ПКС различных ФК (от I до III), в том числе, у пяти пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью, 3-м пациентам в анамнезе было выполнено аортокоронарное шунтирование, одному - стентирование коронарных артерий. Возраст пациентов - от 56 до 68 лет. Общая продолжительность заболевания составляла 1-8 лет до момента поступления на реабилитацию. У 56% больных (14 человек) была выявлена хроническая сердечная недостаточность I ст. (по классификации NYHA). У 16% больных (4 человека) имелся сопутствующий сахарный диабет 2 типа.

Девять пациентов проходили реабилитацию в филиалах нашего центра по предлагаемому способу (группа 1), девять занимались только лечебной дозированной ходьбой и получали соответствующие медикаменты и диету, а также комплекс методов физиотерапии по показаниям, без получения психотерапии (2 группа), и семь пациентов - занимались по способу, в котором фелт-терапия применялась параллельно без связи с занятиями лечебной ходьбой и физиотерапевтическими воздействиями (не была связана с определенным режимом этих занятий, сеансы фелт-терапии проходили 2 раза в неделю, однако, тематически не были связаны с занятиями ходьбой - пациенты на них занимались изготовлением любых ресурсных предметов, образ растения не выбирался, не использовался) (3 группа).

Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, соответствующую их медицинским показаниям, а также соответствующую диету (низкокалорийную, с пониженным содержанием насыщенных жиров, преобладанием рыбы, фруктов и овощей в рационе, а также нежирных сортов мяса, достаточное питье, витаминизированные продукты).

После проведенного курса реабилитации предлагаемым способом отмечена положительная динамика в клинической симптоматике. Ангинозные приступы уменьшились у 77,7% больных 1 группы, головные боли, головокружения - у 66% больных. Отмечено уменьшение ощущения перебоев в области сердца, а также сердцебиений у 89% больных, улучшился сон и психологический статус всех пациентов данной группы. Уменьшился индекс массы тела за счет снижения веса в среднем на 2 кг и объема талии на 1 см.

Существенными были изменения физической активности, что было установлено при выполнении теста с 6-минутной ходьбой пациентов. После прохождения курса реабилитации пациенты с I функциональным классом (NYHA) сердечной недостаточности проходили 450,3±9,9 м (до лечения 427,1±9,1 м), p<0,05;

Таким образом, имела место положительная динамика основных клинических проявлений, что сопровождалось уменьшением выраженности сердечной недостаточности I ФК (NYHA) (согласно результатам теста 6-минутной ходьбы) при осуществлении предлагаемого способа у пациентов 1 группы.

У пациентов, получавших реабилитацию в составе 2 и 3 групп, аналогичные улучшения хотя и имели место, однако, не показали статистической значимости. Кроме того, достигнутые непосредственно в процессе реабилитации улучшения психоэмоционального состояния пациентов нивелировались примерно через 2 месяца после их возвращения в домашние условия, в отличие от пациентов, получавших реабилитацию по заявленному способу (по данным последующих телефонных опросов пациентов, а также контрольных осмотров в течение 2020 г, 2 раза в год).

Следует также отметить, что положительная динамика у пациентов, получавших реабилитацию по заявленному способу (1 группа), также характеризовалась положительной динамикой параметров суточного мониторирования АД, причем последнее было статистически достоверным, а именно: общее число эпизодов ишемии миокарда уменьшилось с 6,1±0,82 до 4,2±0,60, p<0,02, продолжительность ишемии - с 37,9±4,9 до 25,4±3,5 мин, p<0,05; количество эпизодов безболевой ишемии уменьшилось с 3,8±0,47 до 2,73±0,42, p<0,05, их продолжительность - с 28,9+4,1 до 20,7±2,2 мин, p<0,01, болевой ишемии - с 2,22±0,27 до 1,51±0,16, p<0,01, их продолжительность - с 9,8±1,23 до 6,41±0,66 мин, p<0,02.

Наблюдалась также экономизация сердечной деятельности в виде уменьшения ЧСС на стандартную нагрузку с 103,4±2,2 до 97,4±2,0 уд/мин, p<0,05. Увеличился коронарный резерв - мощность пороговой нагрузки повысилась с 370,3±18,4 до 437,5±20,1 кгм/мин, p<0,01.

Повышенный до начала реабилитации у пациентов 1 группы индекс напряженности регуляторных систем снизился с 2787±831 до 1056,5±311 мс2 (Р<0,05), стресс-индекс с 520,6±86 до 416±62 усл.ед. (Р<0,05), повысился индекс централизации с 0,6±0,03 до 1,2±0,01 усл.ед. (Р<0,05), уменьшился индекс тревожности, что свидетельствовало о положительном влиянии данного курса на психологический статус пациентов. Применение курса также оказало положительное влияние на липидный спектр крови в виде достоверного снижения уровня общего холестерина - с 6,92±0,30 до 5,85±0,22 ммоль/л, p<0,05, уровня триглицеридов - с 1,61±0,11 до 1,42±0,10 ммоль/л, p<0,1, увеличения ЛПВП - с 1,14±0,03 до 1,48±0,18 ммоль/л, p<0,1.

Улучшение центральной гемодинамики, микроциркуляции и реологии, снижение симпатоадреналовых влияний способствовали улучшению психоэмоционального статуса пациентов, антиангинальному и антиаритмическому эффектам, что проявлялось снижением числа и продолжительности ишемических эпизодов в миокарде, особенно болевых, тенденцией к нормализации сердечного ритма. Отмечалось улучшение диастолической функции левого желудочка, увеличение толерантности к ФН, что проявилось уменьшением проявлений недостаточности кровообращения и увеличением физической активности, в том числе у пациентов с хронической сердечной недостаточностью I ФК (NYHA).

На фоне наблюдаемой положительной динамики физического состояния качество жизни пациентов, по данным проводимого опроса по SF-36 через месяц по окончании курса, в среднем возросло на 25%. Все пациенты приняли решение и в дальнейшем продолжили занятия лечебной дозированной ходьбой по предлагаемой схеме уже за пределами санатория, в домашних, амбулаторных условиях. Таким образом, предлагаемый способ позволил усилить комплаенс, поддержать мотивацию пациентов к активному образу жизни, достаточной, переносимой ФН, повысив их самооценку, веру в свои силы и возможность реабилитации и возвращения к нормальной социальной жизни даже на фоне имеющихся хронических ССЗ и перенесенных тяжелых сердечно-сосудистых событий в анамнезе. В группе пациентов, получавших предлагаемый комплекс реабилитации, повторных острых коронарных событий не отмечено в течение года. В группе пациентов, получавших только реабилитацию ходьбой и физиотерапией, за тот же срок отмечено 2 случая повторных ОИМ, в группе получавших психотерапевтическую помощь параллельно, но вне связи с физической реабилитацией пациентов - 1 повторный ОИМ, потребовавший хирургического лечения.

1. Способ комплексной санаторно-курортной реабилитации пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПКС), включающий ежедневную лечебную дозированную ходьбу, отличающийся тем, что комплекс также включает медикаментозное лечение в соответствии с показаниями, имеющимися у пациента, соблюдение сбалансированной гипокалорийной диеты с пониженным содержанием насыщенных жиров, а также проведение сеансов фелт-терапии 2 раза в неделю индивидуально или в группе, с длительностью сеанса 2 часа, в виде последовательного выполнения пациентом в процессе всего курса реабилитации четырёх предметов из окрашенной цветной непряденой овечьей шерсти путем валяния, образно отражающих соответствующие последовательные состояния пациента: 1) здоровое состояние - неповреждённое, 2) больное состояние - повреждённое болезнью, 3) состояние в результате ранее проведенного лечения острого инфаркта миокарда, 4) состояние в результате реабилитации на фоне ПКС, с обсуждением и анализом получаемых результатов валяния совместно с психотерапевтом,

при этом лечебную дозированную ходьбу проводят в виде интервальных тренировок - 5 минут ходьбы, затем 5 минут остановка, затем снова ходьба, ежедневно 2 раза в день в утренние и вечерние часы на свежем воздухе с возрастающим уровнем нагрузки в баллах, который в процессе ходьбы контролируют с помощью шкалы Борга, представленной в таблице 1, и с использованием приемлемых технических средств;

причем в случае удовлетворительной переносимости пациентом возрастающих нагрузок при ходьбе пациент осуществляет занятия ходьбой в виде следующих этапов:

1) с 1 по 3-й день реабилитации пациент проводит 2 ежедневных занятия ходьбой общей длительностью каждого занятия по 20 минут в темпе, обеспечивающем уровень нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной нагрузки в 9-10 баллов по шкале Борга, согласно таблице 1, приведенной в описании,

2) с 4 по 6-й день реабилитации пациент проводит 2 ежедневных занятия ходьбой общей длительностью каждого занятия по 30 минут в темпе, обеспечивающем увеличение уровня нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной нагрузки в 11-12 баллов по шкале Борга, согласно таблице 1, приведенной в описании,

3) с 7 по 10-й день реабилитации пациент проводит 2 ежедневных занятия ходьбой общей длительностью каждого занятия по 60 минут в темпе, обеспечивающем увеличение уровня нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной в 11-12 баллов по шкале Борга, согласно таблице 1, приведенной в описании,

4) с 11 по 13-й день реабилитации пациент проводит 2 ежедневных занятия ходьбой общей длительностью каждого занятия по 90 минут в темпе, обеспечивающем увеличение уровня нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной в 11-12 баллов по шкале Борга, согласно таблице 1, приведенной в описании,

в процессе занятий лечебной дозированной ходьбой пациент фиксирует внимание на ощущениях постепенного увеличения нагрузки;

а в случае появления симптомов непереносимости пациентом нагрузки ходьбой, очередные занятия ходьбой не проводят до восстановления прежнего состояния пациента, и следующее занятие ходьбой начинают с уровня нагрузки этапа, на котором произошло ухудшение ее переносимости;

причем перед первым занятием курса лечебной дозированной ходьбы проводят вводный сеанс психотерапии, длительностью 1 час, на котором осуществляют знакомство с пациентом, его историей жизни и болезни, отношением пациента к его состоянию, его планами и надеждами на будущее, разъясняют пациенту режим занятий ходьбой и фелт-терапии;

перед первым сеансом фелт-терапии пациент в процессе занятия лечебной дозированной ходьбой находит в окружающей его природной среде растение - дерево или кустарник, с которым он способен изначально ассоциировать себя как в здоровом, так и в патологическом состоянии, и делает фото этого изначально выбранного растения с помощью подходящего технического средства,

далее, на первом сеансе фелт-терапии пациент создает с помощью валяния из шерсти предмет, ассоциирующийся у пациента с изначально выбранным им растением, изображенным на фото, сделанном в процессе занятия ходьбой,

на сеансе фелт-терапии психотерапевт проводит опрос пациента по изготовленному предмету, задавая пациенту вопросы, определяющие состояние растения и окружающей его внешней среды, позволяющие идентифицировать пациента с этим растением и, соответственно, с изготовленным на основе его образа предметом: на основании каких признаков на фото и ощущений в процессе валяния пациент ассоциировал себя с данным растением, фиксируют внимание пациента на этих признаках - ощущениях и эмоциях как актуальных точках соприкосновения с личностью пациента, на их отражении в характеристиках изготовленного пациентом предмета - использованные цвета, структура, размер, объемный или плоский предмет, степень детализации его признаков, отмечая совместно с пациентом, какие реальные характеристики личности пациента отражают эти характеристики предмета;

на втором сеансе фелт-терапии пациент создает второй предмет, ассоциирующийся у него с выбранным им растением, используя его образ и фото для отображения возможных повреждений растения, с которыми пациент ассоциирует свою болезнь и ее симптомы - пережитый инфаркт миокарда,

при этом с психотерапевтом определяют вид и причины возможных повреждений растения, их отражение на изготовленном пациентом путем валяния втором предмете, обсуждают изменение восприятия пациентом выбранного им растения в свете повреждений, психотерапевт в процессе беседы фиксирует внимание пациента на этих изменениях и на возможных механизмах оказания ему помощи, используя отображение образа поврежденного растения на изготовленном пациентом втором предмете, отмечая, какие реальные симптомы, признаки болезни пациента отражают соответствующие характеристики предмета, отображающие его повреждения;

перед третьим сеансом фелт-терапии пациент в процессе занятия ходьбой находит на местности другое растение - дерево или кустарник, с которым он способен ассоциировать свое ресурсное психологическое и физическое состояние - «растение-помощник», и делает его фото с помощью подходящего технического средства;

на третьем сеансе фелт-терапии пациент, используя валяние из шерсти, создает третий предмет, ассоциирующийся у него с выбранным им «растением-помощником»,

при этом с психотерапевтом выделяют характеристики ресурсного образа зафиксированного пациентом на фото «растения-помощника» в виде третьего предмета и связь этих характеристик ресурсного образа с конкретными лечебными факторами ранее проведенной у пациента терапии, обсуждают изменение восприятия пациентом изначально выбранного им образа растения, отображенного в первом предмете, и его повреждений, отображенных на втором предмете, под воздействием полученной ранее терапии и возможности увеличения для пациента дальнейшей физической нагрузки, фиксируют внимание пациента на совместно с психотерапевтом выделяемых конкретных характеристик ресурсного образа выбранного «растения-помощника», отображенных в третьем предмете, и на их восприятии пациентом для улучшения переносимости возрастающих физических нагрузок;

на четвертом сеансе фелт-терапии пациент создает путем валяния четвертый предмет - «выздоравливающее растение», отражающий состояние изначально выбранного пациентом растения, испытавшего повреждения, ассоциированное с улучшением состояния самого пациента на фоне текущей реабилитации, фиксируют внимание пациента на характеристиках четвертого предмета - цвета, структура, объемность, формы, размеры, степень детализации - и их ассоциативной взаимосвязи с реальными характеристиками текущего состояния здоровья самого пациента и с характеристиками ресурсного образа «растения-помощника»,

с психотерапевтом обсуждают и фиксируют внимание пациента на ассоциативной связи меняющегося восприятия пациентом конкретных характеристик состояния изначально выбранного растения под влиянием характеристик ресурсного образа и, соответственно, самого пациента под воздействием конкретных приемов проводимой реабилитации;

на последнем сеансе фелт-терапии обсуждают динамику восприятия пациентом себя в образе изначально выбранного им растения, его состояния, отношения к своей болезни и выздоровления под воздействием применяемых лечебно-реабилитационных факторов, фиксируя внимание пациента на положительных изменениях в плане переносимости нагрузок, отмечая возможность их продолжения при использовании характеристик ресурсного образа, отображенных в третьем выполненном предмете - «растение-помощник», и характеристик выполненного четвертого предмета;

сеансы фелт-терапии в установленные дни проводят 2 раза в неделю между занятиями лечебной дозированной ходьбой.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что изготавливаемыми пациентом путем валяния предметами могут быть плоские картины, коллажи, объемные сувениры, украшения, предметы одежды.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что курс реабилитации дополнительно по показаниям может включать физиотерапевтические и/или бальнеотерапевтические мероприятия.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что по окончании курса санаторно-курортной реабилитации пациент самостоятельно продолжает соблюдение режима ежедневной лечебной дозированной ходьбы с учетом переносимости, постепенно доводя его до 2 занятий в день по 120 минут с обеспечением увеличения уровня нагрузки пациента в диапазоне от 7-8 баллов в начале ходьбы до максимальной в 11-12 баллов по шкале Борга, согласно таблице 1, приведенной в описании, используя в качестве психотерапевтической поддержки четыре выполненных ранее предмета.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве приемлемых технических средств контроля возрастающего уровня нагрузки в процессе дозированной ходьбы используют «умные часы» или программы контроля частоты пульса в смартфоне.