Способ трансантральной реконструкции нижней стенки глазницы у детей

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Осуществляют внутриротовой доступ по переходной складке верхней челюсти со стороны повреждения нижней стенки глазницы. Отступя 5 мм от десневого края, на протяжении от 2 до 6 зубов, производят клюшкообразный разрез монополярной коагуляцией через все слои до кости. Затем с использованием распатора скелетируют переднюю стенку гайморовой пазухи, при этом границами скелетирования служат: медиально-грушевидная апертура, латерально-скуло-альвеолярный контрфорс и сверху подглазничное отверстие. Затем осуществляют доступ в гайморову пазуху, формируя искусственное соустье - антростому, начиная с наложения фрезевого отверстия 3-мм бором на 3 мм латеральнее и 3 мм ниже подглазничного отверстия до момента ощущения провала в полость верхнечелюстной пазухи. Далее с использованием фрезы выпиливают фрагмент передней стенки верхнечелюстной пазухи, начиная из наложенного фрезевого отверстия, оставляя ниже подглазничного нерва бортик шириной 3 мм, внизу контролируя расположение корней зубов. Далее осуществляют санацию пазухи. Затем удаляют слизистую с верхней и нижней стенок гайморовой пазухи под контролем эндоскопов диаметром 2,4 или 4 мм с углом зрения 0°, 30°. При этом эндоскоп фиксируют в механической руке или его держит ассистент. Затем, используя микрохирургический распатор, пальпируя, определяют границы перелома нижней стенки глазницы, оценивают объем и состав грыжевидного выпячивания параорбитальных тканей. Пальпаторно находят край медиального фрагмента перелома, отодвигают фрагмент книзу, увеличивая диастаз между отломками. С использованием второго распатора вправляют параорбитальные ткани через линию перелома в полость глазницы. После этого отпускают медиальный костный фрагмент, поджимая его кверху, восстанавливая контур нижней стенки глазницы. Эффективность вправления ущемленных тканей оценивают с помощью тракционного теста Конверса. При повторном выпадении параорбитальных тканей в линию перелома за счет большого диастаза между отломками проводят реконструкцию нижней стенки глазницы. Для этого используют имплант S-образной формы, изготовленный из титановой динамической сетки фирмы Depuy Synthes. Имплант фиксируют в двух точках: на передней стенке верхнечелюстной пазухи с медиальной или с латеральной стороны от подглазничного отверстия и внутри пазухи к задненижней стенке. Фиксацию производят самосверлящими винтами диаметром 1,5 мм и длиной 3 мм. Оценивают положение глазного яблока и его подвижность, исключая ущемление имплантом параорбитальных тканей. Промывают гайморову пазуху 1%-ным раствором диоксидина. Затем послойно ушивают узловыми швами надкостнично-мышечный слой нитью Викрил плюс 4-0 и непрерывным обвивным швом слизистую нитью Викрил плюс 4-0. Способ позволяет устранить костные дефекты нижней стенки глазницы, устранить энофтальм, гипофтальм и ограничение подвижности глазного яблока, достичь благоприятных эстетических и функциональных результатов лечения. 1 з.п. ф-лы, 25 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для реконструкции стенок глазницы при переломах и деформациях.

В виду анатомических особенностей, у детей переломы стенок глазницы занимают первое место по частоте среди всей травмы лицевого скелета. У детей старше 7 лет наблюдается устойчивое преобладание переломов нижней стенки глазницы. Наиболее трудны для диагностики и лечения изолированные переломы и деформации нижней стенки глазницы. В виду особенностей строения надкостницы, у детей по виду перелома чаще встречаются линейные переломы с минимальным смещением, часто с ущемлением в линии перелома параорбитальных тканей, что приводит к ограничению подвижности глазного яблока, болевому синдрому, диплопии, тошноте, рвоте, брадикардии при минимальных внешних проявлениях. Переломы даже в виде трещины через некоторое время могут стать причиной возникновения энофтальма, диплопии, ограничения подвижности глазного яблока, принятия ребенком вынужденного положения в виде наклона головы, для уменьшения степени диплопии.

Все доступы к нижней стенке глазницы при восстановлении сломанной нижней стенки глазницы можно разделить на открытые: подресничные и трансконъюнктивальный доступы и закрытые: внутриротовые и трансназальные. Чаще используют открытые доступы для которых не нужно дополнительное оборудование, например, эндоскопы. После доступа визуализируется и скелетируется нижняя стенка глазницы и принимается решение о необходимости и способе реконструкции. Для реконструкции возможно применять титановые сетки, резорбируемые пластины, титановые пластины, рассасывающиеся пористые материалы, аутокости, аллокости, силикон, металлорезину, керамические материалы, дерможировые лоскуты.

Примеров данных способов реконструкции множество:

Известен способ восстановления нижней стенки глазницы через подресничный доступ и трансконъюнктивальный доступ (E.W. Chang, S. Manolidis, Orbital floor fracture management, Facial Plastic Surgery, 2005, vol. 21, №3, p. 207-213).

Известен способ восстановления нижней стенки глазницы аутокостью через подресничный доступ с эндоскопическим контролем через верхнечелюстную пазуху. (Open reduction versus endoscopically controlled reconstruction of orbital floor fractures: a retrospective analysis, А.С. Hundepool, M.A.P. Willemsen, M.J. Koudstaal, K.G.H. von derWal, Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2012; 41: 489-493).

Известен способ восстановления нижней стенки глазницы титановой сеткой через подресничный или трансконъюнктивальный доступы (К.А. Сиволапов, В.В. Раздорский, Лечение больных с переломами, деформациями и дефектами челюстей. Барнаул, 2011, с. 226-227) и (Патент РФ №2432930 С1, 2011, И.П. Василенко, Способ волюметрической реконструкции нижней стенки орбиты при травматических повреждениях).

Известен способ восстановления нижней стенки глазницы титановой пластиной с памятью формы через прокол в подресничной области (Патент РФ №2299043, С.К. Сиволапов, Эндопротез глазницы).

Известен способ восстановления нижней стенки глазницы пластинами из нике-лид-титана через подресничный доступ в комбинации с катетером Фолея в верхнечелюстной пазухе (Патент РФ №2486872, 2013, Ю.А. Медведев, Способ восстановления нижней стенки глазницы и нижнеглазничного края после травмы).

Известен способ восстановления нижней стенки глазницы с использованием запатентованных пластин через трансконъюнктивальный доступ (Патент РФ №2512785, 2014, Н.Е. Хомутинникова, Пластина для пластики посттравматичсеких дефектов и деформаций дна глазницы).

При выполнении операций через закрытый доступ, необходимо наличие дополнительного оборудования в виде эндоскопов. Для трансназального доступа это абсолютно обязательное условие, при внутриротовых доступах возможно не использовать эндоскопическую ассистенцию. Преимущества закрытых методик заключаются: в возможности проведения операция на ранних сроках после травмы даже на фоне отека окологлазничной области, отсутствие видимого рубца, за счет использования эндоскопической ассистенции улучшается визуализация области перелома, возможно уточнить структуру повреждения, выполнить более точную репозицию.

Известен способ восстановления нижней стенки глазницы, используя трансназальный доступ (R.D. Engle, A. Butrymowicz, М.В. Chaskes, E.J. Wladis, T.J. Kenning,C.D. Pinheiro-Neto, Transnasal Endoscopic Repair of orbital floor fracture with alloplastic implant, J Neurol Surg, part B, 2015, vol. 76(1), p. 57-65).

При внутриротовом доступе скелетируется передняя стенка верхнечелюстной пазухи, далее осуществляется доступ в пазуху, визуализируется нижняя стенка глазницы со стороны пазухи (она же является верхней стенкой верхнечелюстной пазухи), визуализируется перелом и решается вопрос о реконструкции. Примеров способов-аналогов реконструкции нижней стенки глазницы через верхнечелюстную пазуху путем внутриротового доступа в мировой литературе известно множество.

Известен способ восстановления нижней стенки глазницы, используя запатентованные пластины (Патент РФ №2202302, 2003, Г.Н. Рыбальченко, Пластина Рыбальченко для реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса и способ реконструкции поврежденных костных структур скулоглазничноверхнечелюстного комплекса с ее использованием), (Ф-образная пластина Бельченко В.А., Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1996 г. - 28 с, Реконструкция верхней и средней зон у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металоконструкций из титана).

Известен способ восстановления нижней стенки глазницы с эндоскопической ассистенцией, используя запатентованные пластины (Патент РФ №2581261С1, 2016, А.П. Бакушев, Способ динамического устранения энофтальма).

Используют реконструкции нижней стенки глазницы путем комбинации различных доступов и методик.

Известен способ восстановления нижней стенки глазницы с использованием закрытых доступов - трансназального и трансантрального (E.Aydin, B.Akkuzu, G.Akkuzu, O.N.Ozgirgin, L.N.Ozluoglu, Endoscopic endonasal-transnasal surgery for an isolated orbital floor blow-out fracture in pediatric patient, Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2007, vol. 17(3), p.179-182).

Известен способ восстановления нижней стенки глазницы с использованием открытого подресничного доступа и закрытого внутриротового доступа (Патент SU№1806626A1, 1993, В.А. Бельченко, Способ хирургического лечения посттравматических деформаций скуло-орбитальной области и дна глазницы).

Наиболее близким по технической сущности к заявленному способу трансантральной реконструкции нижней стенки глазницы у детей является способ, с использованием эндоскопического доступа при переломах нижней стенки глазницы(О. Nablieli, Е. Bar-Droma, A. Zagury, М. D. Turner, В. Yoffe, R. Sbacbam, Т. Bar, Endoscopic intraoral plating of orbital floor fractures, J Oral Maxillofac Surg, 2007, vol. 65, p. 1751-1757).

Способ заключается в следующем: выполняется тракционный тест для оценки объема движений, разрез слизисто-надкостничноголоскута под губой в проекции премоляров-моляров, остеотомия передней стенки гайморовой пазухи размером 2,0×1,5 см (костный фрагмент помещается в физиологический раствор), заведение эндоскопа диаметром 4 мм с углом обзора 30° в полость пазухи, визуализация области перелома, репозиция и возвращение пролабирующей жировой клетчатки в полость глазницы с использованием тупого изогнутого элеватора, удаление острых костных фрагментов, адаптация титановой сетки толщиной 1,5 мм по форме нижней стенки глазницы, заведение в полость пазухи, моделирование, фиксация 2-4 винтами к стабильным костным структурам передней и латеральной стенок пазухи, раздувание в полости пазухи баллона на момент фиксации титановой сетки винтами, установка на место костного фрагмента передней стенки и фиксация его винтами к латеральной стенки пазухи, выполнение тракционного теста, выполнение послеоперационной компьютерной томографии глазниц. Отличительной особенностью способа является периодическое использование во время операции катетера Фолея и раздувание в верхнечелюстной пазухе баллона. Никаких значимых осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось, были достигнуты хорошие функциональные и эстетические результаты, что демонстрирует, что внутриротовая установка пластин с эндоскопической ассистенцией - безопасная и эффективная методика для лечения переломов нижней стенки глазницы.

Недостатком способа является большие размеры титановой сетки и в связи с этим другую форму, что затрудняет контурирование данной пластины и придание ей правильной S-образной формы нижней стенки глазницы. Также фиксация данной пластины в верхнечелюстной пазухе производится в другом направлении, что опять таки не позволяет придать ей правильную S-образной формы нижней стенки глазницы

Задачей данного изобретения является разработка малотравматичного способа устранения переломов и дефектов нижней стенки глазницы у детей, используя трансантральный доступ.

Технический результат, достигаемый при выполнении поставленной задачи, заключается в восстановлении анатомически правильных контуров и целостности нижней стенки глазницы, восстановлении нормального и симметричного объема глазницы и обеспечении правильного положения глазного яблока за счет создания опоры.

Поставленная задача осуществляется предлагаемым способом трансантральной реконструкции нижней стенки глазницы у детей с использованием моделируемой титановой сетки и эндоскопической ассистенции.

Сущность изобретения заключается в том, что операция начинается со стандартного внутриротового доступа по переходной складке верхней челюсти со стороны повреждения. Далее осуществляется доступ в гайморову пазуху путем антротомии размером 1,0 см². После осуществления доступа, производится санация пазухи под контролем эндоскопии. После осмотра нижней стенки глазницы, определения протяженности и границ перелома, оценки объема и состава грыжевидного выпячивания параорбитальных тканей, с использованием микрохирургического распатора производится вправление параорбитальных тканей через линию перелома в полость орбиты. В зависимости от легкости вправления ущемленных тканей, от легкости репонирования перелома и от размера дефекта нижней стенки, принимаем решение о необходимости ее реконструкции и о материале для реконструкции. У детей младшей возрастной группы, при не большом дефекте нижней стенки с сохранными краями перелома, предпочтение отдаем материалу SynPOR. Наиболее надежный вид импланта для реконструкции - это титановая сетка, которая моделируется по форме нижней стенки глазницы, далее заводится через антротомию в верхнечелюстную пазуху и фиксируется в двух точках - на передней стенке верхнечелюстной пазухи с медиальной или с латеральной стороны от подгалзничного отверстия и внутри пазухи к задне-нижней стенке. Фиксация пластины в распор позволяет сохранить приданную ей S-образную форму, характерную для нижней стенки глазницы. Возможность варьировать высотой задней части пластины за счет фиксации к нижней стенке в передней или задней части, позволяет добиться правильного положения глазного яблока в орбите, предотвратить энофтальм, при необходимости сделать небольшую гиперкоррекцию. При сохраненном фрагменте передней стенки гайморовой пазухи возможна его фиксация на место костными швами. Заканчиваем операцию послойным ушиванием узловыми швами надкостнично-мышечного слоя нитью Викрил плюс 4-0 и наложением непрерывного обвивного шва на слизистую нитью Викрил плюс или Викрил рапид 4-0.

Способ осуществляется следующим образом.

Для доступа к нижней стенке глазницы используют стандартный клюшкообразный внутриротовой доступ (Фиг. 1А - Схематичное изображение внутриротового доступ (AOCMF), вид спереди. Фиг. 1Б - Схематичное изображение внутриротового доступ (AOCMF), вид сбоку. Фиг. 1В - Внутриротовой доступ интраоперационно): по переходной складке верхней челюсти на стороне поражения, отступя 5 мм от десневого края на протяжении от 2 до 6 зубов производится клюшкообразный разрез монополярной коагуляцией через все слои до кости. Далее с использованием распатора скелетируется передняя стенка гайморовой пазухи. Границами скелетирования служат (Фиг. 2 - Границы скелетирования передней стенки левой гайморовой пазухи, а - медиально, грушевидная апертура, б - латерально, скуло-альвеолярный контрфорс, в - сверху, подглазничное отверстие): медиально-грушевидная апертура, латерально-скуло-альвеолярный контрфорс и сверху подглазничное отверстие. Затем осуществляют доступ в гайморову пазуху. При изолированных переломах нижней стенки глазницы у детей, когда передняя стенка гайморовой пазухи интактна, формируют искусственное соустье (антростому) (Фиг. 3А - Схематичное изображение антротомии слева (а - Фрезевое отверстие (бор 3 мм, 3-5 мм латеральнее и 3-5 мм ниже подглазничного отверстия, б - Границы выпиливания фрагмента передней стенки верхнечелюстной пазухи), Фиг. 3Б - Схематичное изображение антротомии [Endoscopic transantral repair of orbital floor fractures, Yadranko Ducic, Daniel J. Verret, Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2009) 140, 849-854], Фиг. 3B - Иинтраоперационно антротомия справа слева (а - Фрезевое отверстие (бор 3 мм, 3-5 мм латеральнее и 3-5 мм ниже подглазничного отверстия, б - Границы выпиливания фрагмента передней стенки верхнечелюстной пазухи)): используя бор, диаметром не более 3 мм, производят наложение отверстия на 3-5 мм латеральнее и 3-5 мм ниже подглазничного отверстия. Соустье накладывается до момента ощущения провала в полость верхнечелюстной пазухи. Затем фрезой выпиливают фрагмент передней стенки пазухи до 1,0 см в диаметре, начиная из наложенного соустья. При пропиливании сверху следует быть внимательным по отношению к подглазничному нерву и оставлять ниже нерва костный бортик шириной 2-3 мм. При пропиливании внизу, следует помнить о корнях зубов и о наличие зачатков постоянных зубов у детей младшей возрастной группы. Выпиленный костный фрагмент передней стенки пазухи сохраняют до конца операции. После наложения антростомы, осуществляют санацию пазухи: отмывают от сгустков, мелкие свободно лежащие костные фрагменты удаляют. Затем максимально удаляют слизистую с верхней и нижней стенок гайморовой пазухи, чтобы лучше визуализировать костные структуры, границы перелома, грыжевидное выпячивание мягких тканей в линии перелома (Фиг. 4А - Интраоперационный вид пазухи до удаления слизистой с верхней стенки, Фиг. 4Б - Интраоперационный вид пазухи после удаления слизистой с верхней стенки (виден перелом и пролабирующие параорбитальные ткани)). Чаще всего этот этап выполняется под контролем глаза хирурга с использованием налобного осветителя, но у маленьких детей это можно делать и под контролем эндоскопии. Используют эндоскопы диаметром 2,4 и 4 мм с углом зрения 0°, 30°, 45°, 90° в зависимости от ситуации. Эндоскоп фиксируют в механической руке, либо его держит ассистент (Фиг. 5А - Фиксация эндоскопа в «механической руке» (стрелка), Фиг. 5Б - Эндоскоп держит ассистент (стрелка)). Далее с использованием эндоскопа осматривают нижнюю стенку глазницы со стороны пазухи, определяют протяженность, границы перелома, наличие диастаза между отломками. Используя микрохирургический распатор, пальпируя, оценивают объем и состав грыжевидного выпячивания параорбитальных тканей. При выявлении наиболее часто встречающегося у детей перелома нижней стенки глазницы по типу «захлопывающейся двери», чаще отмечают смещение медиального фрагмента книзу и перелом получается "открытым" в латеральную сторону (Фиг. 6 - Снимок компьютерной томографии перелома нижней стенки правой глазницы по типу «захлопывающейся двери»: смещение медиального фрагмента книзу, перелом «открыт» латерально. Перелом указан стрелкой). Пальпаторно находят край медиального фрагмента перелома, отодвигают фрагмент еще больше книзу, увеличивая диастаз между отломками и, с использованием второго распатора, вправляют параорбитальные ткани через линию перелома в полость глазницы. После того как все ткани вправлены на протяжении всей линии перелома, отпускают медиальный костный фрагмент, поджимая его кверху, тем самым восстанавливая контур нижней стенки глазницы (Фиг. 7А - Начальный этап репозиции перелома нижней стенки глазницы слева, вправление параорбитальных тканей в полость глазницы, Фиг. 7Б - Окончальный этап репозиции перелома нижней стенки глазницы слева, вправление параорбитальных тканей в полость глазницы, Фиг. 7В - Репозиция перелома путем прижатия костного фрагмента кверху после вправления грыжевого выпячивания). Эффективность вправления ущемленных тканей оценивают с помощью тракционного теста Конверса и путем осмотра линии перелома, особенно его заднего края, где чаще всего остаются невправленные ткани. Далее пазуха на 1-2 минуты плотно тампонируется тампоном, смоченным перикисью водорода 3%. После удаления тампона, оцениваем результат: не происходит ли повторного смещения медиального фрагмента перелома книзу, не выпадают ли повторно в линию перелома параорбитальные ткани, имеется ли диастаз между костными отломками. В зависимости от легкости вправления ущемленных тканей, от легкости репонирования перелома и от размера дефекта нижней стенки принимают решение о необходимости ее реконструкции и о материале для реконструкции. Если отмечается повторное пружинящее «открывающееся» движение костного фрагмента, повторное выпадение в линию перелома параорбитальных тканей за счет большого диастаза между отломками, это является показанием к реконструкции нижней стенки глазницы. При сохранении костных фрагментов в анатомически правильном положении после удаления тампона из гайморовой пазухи и при отсутствии повторного выпадения параорбитальных тканей, вопрос реконструкции решается индивидуально. Если перелом имеет классический линейный характер и после вправления ущемленных тканей, края перелома "зацепляются" друг за друга, то в данном случае в реконструкции нет необходимости (Фиг. 8 - Интраоперационный вид перелома после вправления грыжевидного выпячивания и репозиции отломков - отсутствие диастаза между отломками, отсутствие показаний к реконструкции. Линия перелома указана стрелкой). Наиболее надежный вид реконструкции - это использование титановой сетки. Когда имеется значимый диастаз между отломками, отсутствие репозиции костных фрагментов или отсутствие костных фрагментов за счет многооскольчатого характера перелома нижней стенки, когда мы видим невправляемые параорбитальные ткани, разрыв периорбиты, а также у детей старшей возрастной группы, тогда используем титановую сетку (Фиг. 9 - Интраоперационный вид перелома после неоднократных попыток вправления грыжевидного выпячивания и репозиции отломков - наличие диастаза между отломками, повторное выпаление грыжевидного выпячивания, показания к реконструкции. Линия перелома указана стрелкой). Важен выбор самой титановой сетки, чтобы она была достаточно тонкой и мягкой, что позволило бы придать ей необходимую форму с одной стороны, но достаточно жесткой, чтобы удержать приданную форму и укрепить линию перелома с другой стороны. Наилучшим образом себя зарекомендовала титановая динамическая сетка фирмы Depuy Synthes толщиной 0,4 мм. Толщина в 0,4 мм является практически идентичной естественной толщине нижней стенки глазницы в 0,5 мм. Титан имеет высокую биосовместимость и низкий риск инфицирования (Фиг. 10А - Вид титановой динамической пластины (фирма Depuy Synthes), используемой для реконструкции, Фиг. 10Б - Смоделированный из титановой пластины имплант). Наличие динамической структуры позволяет легко моделировать данную сетку. Во время операции изготавливается имплант, у которого есть площадка, служащая в дальнейшем опорой для нижней стенки глазницы, и две «ножки», за которые имплант фиксируется. За счет легкости моделирования, импланту можно придать конфигурацию в виде трубочки, которая сможет пройти через антростому, а объем пазухи позволяет расправить данный имплант и придать ему необходимую для нижней стенки глазницы S-образную форму. Фиксируется титановый имплант в двух точках: на передней стенке верхнечелюстной пазухи с медиальной или с латеральной стороны от подгалзничного отверстия и внутри пазухи к задне-нижней стенке (Фиг. 11А - Заведение импланта в верхнечелюстную пазуху через антротомию, Фиг. 11Б - Фиксация импланта на передней стенки верхнечелюстной пазухи (латеральнее подглазничного нерва), Фиг. 11В - Фиксация импланта внутри пазухи (нижняя стенка)). Фиксация пластины в распор в двух точках позволяет сохранить приданную ей S -образную форму, характерную для нижней стенки глазницы. Такой способ фиксации предотвращает смещение пластины. Возможность варьировать высотой задней части импланта. путем фиксации к нижней стенке пазухи в передней или задней части, позволяет добиться правильного положения глазного яблока в глазнице, предотвратить энофтальм, при необходимости сделать небольшую гиперкоррекцию. Фиксация производится самосверлящими винтами диаметром 1,5 мм и длиной 3 мм. Далее оценивается положение глазного яблока и его подвижность, дабы исключить ущемление имплантом параорбитальных тканей. Производится окончательная промывка гайморовой пазухи раствором диоксидина 1%, контроль гемостаза. При сохраненном фрагменте передней стенки гайморовой пазухи, возможна его фиксация на место костными швами. Допустимо не восстанавливать переднюю стенку. Выполненные во время катамнеза контрольные снимки компьютерной томографии, показывают частичное уменьшение в размерах антростомы за счет нарастания костной ткани (Фиг. 11А - Послеоперационные снимки КТ: окончательный вид зафиксированной пластины внутри верхнечелюстной пазухи, Фиг. 12Б - 3-D снимок КТ, на котором видно восстановление передней стенки верхнечелюстной пазухи выпиленным костным фрагментом, Фиг. 12В - 3-D снимки КТ сразу после операции и спустя 6 месяцев, на которых видно уменьшение в размерах антростомы). Заканчивают операцию послойным ушиванием узловыми швами надкостнично-мышечного слоя нитью Викрил плюс 4-0 и наложением непрерывного обвивного шва на слизистую нитью Викрил плюс 4-0.

Клинический пример осуществления способа: мальчик 13 лет поступил по экстренным показаниям после падения с ворот высотой 2,5 метра. Сознания не терял, отмечалась однократная рвота. Предъявлял жалобы на боли в области правого глаза, слезотечение из правого глаза. Госпитализирован в отделение нейрохирургии. При осмотре обращало на себя внимание вынужденное положение - ребенок сидел с наклоном головы вправо и постоянно прикрывал правый глаз рукой. Отмечал, что открыть правый глаз очень больно и имеется выраженная диплопия и слезотечение. Внешне гематом параорбитальной области не было, пальпаторно край глазницы был ровный, глазные яблоки центрированы, имелось ограничение взора вверх и вниз справа и резкая болезненность, диплопия при взгляде вверх и вниз. По экстренным показаниям выполнено КТ лицевого скелета, где диагностирован перелом нижней стенки правой орбиты с минимальным смещением и ущемлением параорбитальных тканей (Фиг. 6). Выставлены показания к экстренной ревизии правой орбиты. Учитывая изолированный характер перелома нижней стенки, принято решение идти трансантральным доступом. Под эндотрахеальным наркозом выполнен тракционный тест - имеется ограничение подвижности правого глазного яблока кверху, проведен стандартный внутриротовой доступ справа, скелетирована правая гайморовая пазуха, выполнена антротомия (Фиг. 3В), под контролем эндоскопии удалена слизистая с верхней стенки гайморовой пазухи, визуализировано грыжевое выпячивание, которое с использованием микрораспатора вправлено в полость глазницы, при повторном тракционном тесте отмечено восстановление подвижности правого глазного яблока кверху. При контрольном осмотре гайморовой пазухи с использованием эндоскопии, визуализирован диастаз между костными отломками, принято решении о реконструкции нижней стенки глазницы титановой сеткой. Выполнено моделирование динамической титановой пластины толщиной 0,4 мм (Фиг. 10А) согласно размерам нижней стенки глазницы (Фиг. 10Б). Имплант заведен в полость правой гайморовой пазухи, установлен вдоль верхней стенки пазухи и фиксирован двумя самосверлящими винтами диаметром 1,5 мм и длиной 3 мм к передней стенке гайморовой пазухи и к нижней стенке внутри пазухи (Фиг. 11В). Далее выполнено промывание пазухи раствором диоксидина 1%. Рана послойно ушита: узловые швы на надкостнично-мышечный слой нитью Викрил плюс 4-0 и непрерывный обвивной шов на слизистую нитью Викрил плюс 4-0. Сразу после операции отмечено восстановление подвижности правого глазного яблока, регрессировала диплопия. На 4 послеоперационные сутки выполнено контрольное КТ исследование - стояние металлоконструкции в полости гайморовой пазухи удовлетворительное, перелом нижней стенки правой орбиты репонирован, грыжевидного выпячивания параорбитальных тканей не визуализируется (Фиг. 12А). На 7 сутки после операции ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. Катамнез на протяжении 4 лет без особенностей, жалоб нет. Преимущество предлагаемого способа заключается в:

- использование внутриротового доступа, что не оставляет видимых рубцов на коже лица ребенка и позволяет проводить операцию в ранние сроки после травмы не смотря на отек мягких тканей параорбитальной области;

- малые размеры антростомы, что не приводят к нарушению каркаса верхнечелюстной пазухи и способствуют частичному зарастанию спустя время;

- вход через верхнечелюстную пазуху, что позволяет провести санацию пазухи с использованием антисептиков, удалить сгустки крови и мелкие костные фрагменты, профилактируя нарушение клиренса воздуха;

- использование эндоскопической ассистенции, что позволяет детально оценить характер перелома, состав грыжевидного выпячивания, провести полную репозицию, осмотреть задний край перелома, что является наиболее трудно доступным местом, и свести к минимуму осложнения;

- использование титановой сетки, которая по свойствам и толщине идентична естественной нижней стенке глазницы;

- способ фиксации титанового импланта, который позволяет варьировать положением глазного яблока, позволяет придать нижней стенке глазницы необходимую S-образную форму и не приводит к смещению импланта.

Способ малоинвазивен и малотравматичен, дает возможность прицельного лечения перелома лицевых костей у детей в ранние сроки после травмы за счет улучшенной визуализации области травмы с эндоскопической ассистенцией. Это позволяет осуществить анатомически более точную репозицию, проконтролировать положение импланта, что сводит к минимуму как эстетические, так и функциональные нарушения.

Использование способа позволяет не только устранить костные дефекты нижней стенки глазницы, устранить энофтальм и ограничение подвижности глазного яблока, но и достичь благоприятных эстетических и функциональных результатов лечения.

Новизна изобретения заключается в следующем.

Использование для наложения антростомы сначала бора, а потом выпиливание фрагмента передней стенки пазухи фрезой. Данный способ выпиливания позволяет получить единый костный фрагмент, который в конце операции можно вернуть на место для закрытия антростомы. Чаще всего для доступа в пазуху используют костные кусачки, что приводит к формированию множества мелких костных фрагментов, которые нельзя вернуть в конце операции на место.

Малые размеры антростомы. За счет использования эндоскопической ассистенции, микроинструментария и мягкой динамической титановой сетки, которую можно свернуть в трубочку, возможно уменьшение размера входа в верхнечелюстную пазуху.

Использование эндоскопической ассистенции, что с одной стороны может приводить к удлинению операции, но с другой стороны позволяет выполнять каждый шаг более точно, прицельно и правильно. У детей использование эндоскопии наиболее актуально в связи с малыми размерами пазухи и малым объемом рабочего пространства. Эндоскопия дает возможность более детально оценить характер перелома, его границы и размер диастаза между костными отломками, оценить состав грыжевидного выпячивания, провести полную репозицию, как грыжи, так и костных фрагментов, позволяет осмотреть задний край перелома, что является наиболее трудно доступным местом. По совокупности полученной информации, хирург имеет возможность дифференциированного подхода к реконструкции и определяет, нужна или нет реконструкция нижней стенки глазницы и если нужна, то каким образом.

Способ фиксации эндоскопа - в «механической руке». Это позволяет освободить руки ассистента.

Вид титановой сетки, которая по свойствам и толщине идентична естественной нижней стенке глазницы. Из данной сетки можно изготовить имплант любого размера, в зависимости от размера пазухи и размеров перелома. Легкость моделирования позволяет придать импланту необходимую форму. Титан обладает высокой биосовместимостью и низким риском инфицирования.

Форма импланта, который имеет площадку, заменяющую нижнюю стенку глазницы и две отходящие спереди и сзади «ножки», за которые имплант фиксируется. Задняя «ножка» заведомо делается длинной, чтобы можно было менять ее положение на дне пазухи и можно было выбрать оптимальную точку фиксации.

Способ фиксации титанового импланта в пазухе. Фиксация в двух точках обеспечивает надежность и не приводит к миграции импланта. Возможность варьировать точкой фиксации импланта к нижней стенке пазухи, приводит к изменению положения задних отделов пластины, что позволяет изменить положение глазного яблока, позволяет придать нижней стенке глазницы необходимую S-образную форму. Фиксация титановой сетки в заданном положении позволяет избежать распространенного «слабого места» эндоскопических методик, как необходимость временной поддержки репонированных костных отломков в пазухе путем тампонады или раздувания баллона.

1. Способ трансантральной реконструкции нижней стенки глазницы у детей с использованием внутриротового доступа, эндоскопического оборудования и титановой сетки при переломах нижней стенки глазницы, отличающийся тем, что операцию начинают с внутриротового доступа по переходной складке верхней челюсти со стороны повреждения нижней стенки глазницы, отступя 5 мм от десневого края, на протяжении от 2 до 6 зубов, производят клюшкообразный разрез монополярной коагуляцией через все слои до кости, затем с использованием распатора скелетируют переднюю стенку гайморовой пазухи, при этом границами скелетирования служат: медиально-грушевидная апертура, латерально-скуло-альвеолярный контрфорс и сверху подглазничное отверстие, затем осуществляют доступ в гайморову пазуху, формируя искусственное соустье - антростому, начиная с наложения фрезевого отверстия 3-мм бором на 3 мм латеральнее и 3 мм ниже подглазничного отверстия до момента ощущения провала в полость верхнечелюстной пазухи, далее с использованием фрезы выпиливают фрагмент передней стенки верхнечелюстной пазухи, начиная из наложенного фрезевого отверстия, оставляя ниже подглазничного нерва бортик шириной 3 мм, внизу контролируя расположение корней зубов, далее осуществляют санацию пазухи, затем удаляют слизистую с верхней и нижней стенок гайморовой пазухи под контролем эндоскопов диаметром 2,4 или 4 мм с углом зрения 0°, 30°, при этом эндоскоп фиксируют в механической руке или его держит ассистент, затем, используя микрохирургический распатор, пальпируя, определяют границы перелома нижней стенки глазницы, оценивают объем и состав грыжевидного выпячивания параорбитальных тканей, пальпаторно находят край медиального фрагмента перелома, отодвигают фрагмент книзу, увеличивая диастаз между отломками и, с использованием второго распатора, вправляют параорбитальные ткани через линию перелома в полость глазницы, после чего отпускают медиальный костный фрагмент, поджимая его кверху, восстанавливая контур нижней стенки глазницы, эффективность вправления ущемленных тканей оценивают с помощью тракционного теста Конверса, и при повторном выпадении параорбитальных тканей в линию перелома за счет большого диастаза между отломками проводят реконструкцию нижней стенки глазницы, для чего используют имплант S-образной формы, изготовленный из титановой динамической сетки фирмы Depuy Synthes толщиной 0,4 мм, у которого есть площадка, служащая в дальнейшем опорой для нижней стенки глазницы, и две «ножки», за которые имплант фиксируют в двух точках: на передней стенке верхнечелюстной пазухи с медиальной или с латеральной стороны от подглазничного отверстия и внутри пазухи к задненижней стенке, фиксацию производят самосверлящими винтами диаметром 1,5 мм и длиной 3 мм, оценивают положение глазного яблока и его подвижность, исключая ущемление имплантом параорбитальных тканей, промывают гайморову пазуху 1%-ным раствором диоксидина, затем послойно ушивают узловыми швами надкостнично-мышечный слой нитью Викрил плюс 4-0 и непрерывным обвивным швом слизистую нитью Викрил плюс 4-0.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при формировании антростомы с использованием фрезы выпиливают костный фрагмент передней стенки верхнечелюстной пазухи до 1,0 см в диаметре, сохраняют его до конца операции и фиксируют на место костными швами перед наложением швов на надкостнично-мышечный слой.