Способ прогнозирования рецидива туберкулеза легких

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторным исследованиям во фтизиатрии, и может быть использовано для прогнозирования рецидива туберкулеза легких путем исследования сыворотки крови. Больным туберкулезом легких, вызванным лекарственно-устойчивыми штаммами M.tuberculosis, определяют в разгар болезни в сыворотке крови методом ИФА концентрации интерферона-γ, интерлейкина-10, аутоантител к коллагену I типа и аутоантител к коллагену III типа и определяют высокий, средний, низкий риск развития рецидива или полное отсутствие данного риска, согласно предложенному алгоритму. Шаг А: определяют концентрацию интерферона-γ: при ее значении 5,59 пг/мл и выше присваивают 0 баллов; при ее значении 4,58-5,58 пг/мл присваивают 1 балл; при ее значении 3,58-4,57 пг/мл и выше присваивают 2 балла; при ее значении 3,57 пг/мл и ниже присваивают 3 балла. Шаг В: к полученному значению баллов прибавляют значение в зависимости от определенной концентрации интерлейкина-10: при ее значении 5,0 пг/мл и выше прибавляют 0 баллов; при ее значении 3,26-4,9 пг/мл прибавляют 1 балл; при ее значении 2,25 пг/мл и ниже прибавляют 2 балла; при ее значении 2,25-3,25 пг/мл прибавляют 3 балла. Шаг С: к полученному значению баллов прибавляют значение в зависимости от определенной концентрации аутоантител к коллагену I: при ее значении 7,1 мкг/мл и ниже прибавляют 0 баллов; при ее значении 7,2-12,41 мкг/мл прибавляют 1 балл; при ее значении 13,43 мкг/мл и выше прибавляют 2 балла; при ее значении 12,42-13,42 мкг/мл прибавляют 3 балла. Шаг Д: к полученному значению баллов прибавляют значение в зависимости от определенной концентрации аутоантител к коллагену III: при ее значении 20,01 мкг/мл и выше прибавляют 0 баллов; при ее значении 12,18-20,0 мкг/мл прибавляют 1 балл; при ее значении 11,16 мкг/мл и ниже прибавляют 2 балла; при ее значении 11,17-12,17 мкг/мл прибавляют 3 балла. Шаг Е: прогноз риска рецидива: при сумме баллов 10-12 прогнозируют высокий риск рецидива; при сумме баллов 7-9 прогнозируют средний риск рецидива; при сумме баллов 4-6 прогнозируют низкий риск рецидива; при сумме баллов 0-3 прогнозируют отсутствие риска рецидива. Способ обеспечивает возможность прогнозировать рецидив туберкулеза легких, вызванный лекарственно-устойчивыми штаммами M.tuberculosis, за счет учета особенностей нарушения коллагенового обмена у данных пациентов, что дает возможность своевременно проводить коррекцию патогенетической терапии, направленной на нормализацию метаболизма коллагена, снижая массивность и распространенность остаточных изменений в легочной ткани, тем самым повышая эффективность лечения больных туберкулезом. 2 табл., 5 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторным исследованиям во фтизиатрии, и может быть использовано для прогнозирования особенностей репаративного процесса в легочной ткани при туберкулезе легких и вероятности развития рецидива заболевания.

У 91,5-97,8% больных туберкулезом по окончании основного курса терапии фиксируют остаточные изменения в легочной ткани (Mbatchou Ngahane B.H. et al., 2016; Vashakidze S.A. et al., 2019; Luies L., du Preez I., 2020). Через 5 лет после завершения противотуберкулезной терапии у 82,6% больных имеются остаточные изменения в легочной ткани, причем у 1/3 излеченных лиц наблюдается легочная патология средней или тяжелой степени (Choi C.J. et al., 2017; Khosa C. et al., 2020). У многих пациентов с эффективно проведенным курсом химиотерапии туберкулеза в динамике наблюдаются признаки необратимого нарушения функции легких в связи с развитием изменений от локального пневмосклероза и банального утолщения плевры до бронхоэктазии, трахеобронхиального стеноза и тотального фиброза с рубцовой карциномой, которые затем могут постепенно нарастать (Irfan M., 2016; Daniels K.J. et al., 2019; Barazzutti H. et al., 2019; Méchaï F. et al., 2019; Meghji J. et al., 2020). Риск рецидива заболевания при малых остаточных изменениях после перенесенного туберкулеза повышается в 2 раза, при больших – в 7-10 раз.

В связи с вышесказанным, в настоящее время актуальны исследования, позволяющие прогнозировать развитие рецидива туберкулеза легких на основании оценки нарушения коллагенового обмена, приводящего к формированию больших остаточных изменений в легочной ткани, в зоне которых сохраняется большое число вирулентных M.tuberculosis.

В практической медицине известен способ мониторинга прогрессирования интерстициального заболевания легких у человека, включающий измерение уровня экспрессии множества маркерных генов в первом биологическом образце, полученном от субъекта, причем указанное множество маркеров включает множество маркеров, выбранных из группы, состоящей из:

a) маркерного гена с последовательностью, по меньшей мере на 95 % идентичной последовательности, выбранной из группы, состоящей из TERT, DSP, MUC2, DISP2, МАРТ, DPP9, CSMD1, MYNN, LRRC34, FAM13A, OBFC1, TOLLIP, ATP11A, IVD, CRHR1, IMP5, LOC100128977, KIAA1267, NSF, WNT3, C17orf69, или их гомологов или вариантов;

b) полипептидов, кодируемых маркерными генами в соответствии с а);

c) фрагментов полипептидов в соответствии с b); и

d) полинуклеотида, который полностью комплементарен по меньшей мере части маркерного гена в соответствии с измерением уровня экспрессии указанного множества маркеров во втором биологическом образце, полученном от субъекта; и сравнение уровня экспрессии маркера, измеренного в первом образце, с уровнем маркера, измеренного во втором образце (Патент на изобретение RU 2670148 C2, 18.10.2018. Способы прогнозирования риска интерстициальной пневмонии. Заявка № 2015138992 от 14.02.2014. Шварц Д.А., Фингерлин Т.И., Чжан В.), однако данный способ дорогостоящий и требует определения большого числа биомаркеров в специализированной (генетической) лаборатории.

Известен способ прогнозирования рецидива ракового заболевания, в котором перед и после операции по удалению саркомы мягких тканей у мужчин и женщин проводят биохимическое определение уровня креатинкиназы в крови больного; при показателе фермента до и после операции в пределах нормы для мужчин и женщин прогнозируют длительный безрецидивный период, а при уровне фермента, значительно превышающем норму после операции, прогнозируют появление рецидива в ближайшие месяцы после операции (Патент на изобретение RU 2471191 C2, 27.12.2012. Заявка № 2010137386/15 от 07.09.2010. Способ прогнозирования рецидива заболевания. Салатов Р.Н., Горошинская И.А., Машурова С.А., Шалашная Е.В., Сидоренко И.П.), однако данный способ не предназначен для больных туберкулезом.

Уровень CD4+ ≥350 клеток/мкл, в сочетании с высокоактивной антиретровирусной терапией, определявшейся по снижению вирусной нагрузки к 24-й нед. от начала противовирусной терапии до неопределяемых величин, являются благоприятными прогностическими факторами длительности ремиссии при туберкулезе и могут быть использованы как дополнительные критерии при определении показаний к констатации клинического излечения туберкулеза у пациентов с наличием ВИЧ-инфекции (Сенин А.М., Медвинский И.Д. Прогнозирование развития рецидива туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-позитивных пациентов. Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2019. Т. 3. № 2-1. С. 18-22). Однако данное исследование относится к пациентам с коморбидной инфекцией ВИЧ и туберкулез, что исключает возможность его применения у ВИЧ-негативных больных туберкулезом.

Известен способ раннего прогноза развития рецидива келоидного рубца посредством определения активности кислой и щелочной фосфатазы в ткани удаленного рубца, после чего высчитывают коэффициент соотношения активности кислой фосфатазы к щелочной фосфатазе и при повышении его по сравнении с нормой в 3 раза прогнозируют развитие келоидного рубца (Патент на изобретение RU 2221250 C2, 10.01.2004. Заявка № 2001110565/14 от 17.04.2001. Способ прогнозирования развития рецидива келоидного рубца. Позднякова В.В., Франциянц Е.М., Розенко Л.Я., Пржедецкий Ю.В.). Данный метод не применялся у больных туберкулезом, но отражает изменение коллагенового обмена посредством измерения уровня фосфатаз.

О.В. Великая и В.В Савельев (2017) предложили способ коррекции лечения больных туберкулёзом лёгких без бактериовыделения по данным рентгенологического обследования, предусматривающий измерение радиусов фокусов поражения легочной ткани на компьютерных томограммах до начала противотуберкулезной терапии и через два месяца и, в зависимости от степени изменения размеров фокусов, определяющий дальнейшую тактику лечения - продолжение химиотерапии или же хирургическое лечение (Патент на изобретение RU 2625649 C, 17.07.2017. Заявка № 2015133317 от 10.08.2015. Способ коррекции лечения больных туберкулёзом лёгких без бактериовыделения по данным рентгенологического обследования. Великая О.В., Савельев В.В.). Однако данный способ не позволяет оценить особенности коллагенового обмена у больных туберкулезом и, соответственно, рекомендовать в качестве патогенетической терапии средства, направленные на его нормализацию.

Известен способ ускоренного прогнозирования прогрессирования хронической обструктивной болезни легких по уровню секреции цитокинов. Для осуществления способа проводят иммунологическое исследование с определением способности иммунокомпетентных клеток (ИКК) вырабатывать трансформирующий ростовой фактор β1(TGF-β1) и фактор роста фибробластов (bFGF). При спонтанном уровне TGF-β1≥1122,71±20,6 пг/мл и bFGF≤7,2±0,08 пг/мл прогнозируют благоприятное течение ХОБЛ со снижением ОФВ1 не более 50 мл в год, а при спонтанном уровне TGF-β1≤1025,5±11,7 пг/мл и bFGF 40,1±0,9 пг/мл прогнозируют неблагоприятное течение ХОБЛ со снижением ОФВ1 более чем на 50 мл в год. Однако данный способ не позволяет учитывать роль конкретного типа коллагена и не отражает концентрацию провоспалительных цитокинов у больных туберкулезом легких (Патент на изобретение RU (11) 2370773 (13) C1, 20.10.2009. Заявка № 2008125586/15, 23.06.2008. Способ прогноза прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. Калинина Е.П., Лобанова Е.Г., Иванов Е.М.).

Таурин – сульфокислота, образующаяся в организме из аминокислоты цистеина и способствующая улучшению энергетических процессов, стимуляции репаративных процессов в тканях. Прототипом изобретения является способ прогнозирования течения туберкулеза, включающий определение концентрации таурина в плазме крови и концентрацию таурина в моноцитах, после чего анализируют отношение концентрации таурина в плазме к концентрации таурина в моноцитах, и при значении отношения от 0,5 до 0,7 прогнозируют вероятность развития инфильтративного туберкулеза, при значении отношения от 0,7 до 1 прогнозируют вероятность развития туберкулемы, при значении отношения выше 1 прогнозируют вероятность развития фиброзно-кавернозного туберкулеза (Патент на изобретение RU (11) 2613320 (13) C2, 10.01.2017. Заявка № 2015128668, 29.06.2015. Способ прогнозирования течения туберкулеза. Сабадаш Е.В., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д., Павлов В.А., Егоров Е.А., Фадина О.В., Новиков Б.И., Дьячков И.А.).

Целью заявляемого изобретения является создание нового способа, позволяющего прогнозировать рецидив туберкулеза легких, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами M.tuberculosis, с учетом особенностей нарушения коллагенового обмена у данных пациентов, что дает возможность своевременно проводить коррекцию патогенетической терапии, направленной на нормализацию метаболизма коллагена, снижая массивность и распространенность остаточных изменений в легочной ткани, тем самым повышая эффективность лечения больных туберкулезом.

Технический результат предлагаемого изобретения достигается тем, что больным туберкулезом легких, вызванным лекарственно-устойчивыми штаммами M.tuberculosis, определяют в разгар болезни в сыворотке крови методом ИФА концентрации интерферона-γ, интерлейкина-10, аутоантител к коллагену I типа и аутоантител к коллагену III типа и определяют высокий, средний, низкий риск развития рецидива или полное отсутствие данного риска, согласно предложенному алгоритму:

шаг А: определяют концентрацию интерферона-γ:

при ее значении 5,59 пг/мл и выше присваивают 0 баллов;

при ее значении 4,58-5,58 пг/мл присваивают 1 балл;

при ее значении 3,58-4,57 пг/мл и выше присваивают 2 балла;

при ее значении 3,57 пг/мл и ниже присваивают 3 балла;

шаг В: к полученному значению баллов прибавляют значение в зависимости от определенной концентрации интерлейкина-10:

при ее значении 5,0 пг/мл и выше прибавляют 0 баллов;

при ее значении 3,26-4,9 пг/мл прибавляют 1 балл;

при ее значении 2,25 пг/мл и ниже прибавляют 2 балла;

при ее значении 2,25-3,25 пг/мл прибавляют 3 балла;

шаг С: к полученному значению баллов прибавляют значение в зависимости от определенной концентрации аутоантител к коллагену I:

при ее значении 7,1 мкг/мл и ниже прибавляют 0 баллов;

при ее значении 7,2-12,41 мкг/мл прибавляют 1 балл;

при ее значении 13,43 мкг/мл и выше прибавляют 2 балла;

при ее значении 12,42-13,42 мкг/мл прибавляют 3 балла;

шаг Д: к полученному значению баллов прибавляют значение в зависимости от определенной концентрации аутоантител к коллагену III:

при ее значении 20,01 мкг/мл и выше прибавляют 0 баллов;

при ее значении 12,18-20,0 мкг/мл прибавляют 1 балл;

при ее значении 11,16 мкг/мл и ниже прибавляют 2 балла;

при ее значении 11,17-12,17 мкг/мл прибавляют 3 балла;

шаг Е: прогноз риска рецидива:

при сумме баллов 10-12 прогнозируют высокий риск рецидива;

при сумме баллов 7-9 прогнозируют средний риск рецидива;

при сумме баллов 4-6 прогнозируют низкий риск рецидива;

при сумме баллов 0-3 прогнозируют отсутствие риска рецидива.

В результате повреждения легочной ткани чужеродным агентом в ней развивается острое воспаление, за которым следует попытка восстановления нормальной легочной архитектуры, которое может быть или успешным или же привести к развитию легочного фиброза с нарушением легочной архитектоники и необратимой дисфункцией легких. Процесс восстановления состоит из регенерации и отложения соединительной ткани для замещения участков образовавшегося дефекта, в результате чего резко повышается синтез коллагена. Сегодня известно 28 типов коллагенов, кодирующихся более чем 42 генами и более 1300 мутаций генов человеческих коллагенов, вызывающих различные болезни (Myllyharju J., Kivirikko K.I., 2004). При патологии легочной ткани наиболее значимыми являются изменения содержание коллагена I и III типов, регулируют которые не только матриксные металлопротеазы (MMPs) и их ингибиторы (TIMPs), но и ряд цитокинов (Зайцева Е.Л, Токмакова А.Ю., 2014; Yamauchi M et al., 2020). Продукция MMPs может изменяться под воздействием цитокинов. IL-1β, IFN-γ и TNF-α, относясь к провоспалительным цитокинам, стимулируют бактерицидную активность, IL-10 обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, и, являясь в некотором роде антагонистами, они разнонаправлено влияют на коллагеновый обмен. Так, например, IFN-γ обладает антифибротическим действием, а IL-10, напротив, воздействуя на фибробласты, стимулирует коллагеногенез. Аутоантитела к коллагену отражают вовлеченность в процесс коллагенеза его конкретных типов и соотношение данных показателей у больных лекарственно-устойчивым (ЛУ-ТБ) туберкулезом. Таким образом, определение данных показателей позволяет узнать особенности течения заболевания, определить эффективность специфической терапии, характер остаточных изменений и вероятность обострения и/или рецидива болезни. Лечение больного мультирезистентной формой (МЛУ) туберкулеза стоит до 1,5 млн. рублей в год, а если у пациента форма туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ), то и еще дороже. Учитывая, что с каждым обострением и/или рецидивом вероятность развития лекарственно-устойчивых форм (в том числе МЛУ и ШЛУ) туберкулеза увеличивается, а продолжительность терапии в этих случаях составляет как минимум 15 месяцев, то предупреждение рецидива заболевания оказывает также и значительный экономический эффект.

Нами проведен анализ отдаленных результатов лечения (в течение последующих пяти лет после окончания основного курса противотуберкулезной терапии) 44 случаев туберкулеза легких, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами M.tuberculosis (ЛУ-ТБ), при которых в разгар болезни пациентам определялись концентрация интерферона-γ (IFN-γ), интерлейкина-10 (IL-10), аутоантител к коллагену I и III типа (АТК I и АТК III) и на основании полученных данных предложен алгоритм дифференцированного определения риска развития рецидива заболевания для больных ЛУ-ТБ.

Каждому показателю в зависимости от средних значений его концентрации в группе пациентов с рецидивами, его значений в контрольной группе (предложено производителем тест-систем) и диапазоном значений в исследуемой группе было установлено определенное количество баллов (от 0 до 3).

При развитии рецидива у наблюдаемых пациентов средние значения составили для IFN-γ 3,08 пг/мл (контроль - 2 пг/мл), для IL-10 - 2,75 пг/мл (контроль 5 пг/мл), для АТК I - 12,92 мкг/мл (контроль 7,1 мкг/мл) и для АТК III - 11,67 мкг/мл (контроль 11,42 мкг/мл) (рис. 1-4). Для построения прогностической шкалы было решено взять интервал ±0,5 единиц от среднего значения (табл. 1-2).

Предлагается производить дифференцированную оценку риска возникновения рецидива с использованием следующей формулы:

где:

- суммарное количество баллов, характеризующее уровень риска возникновения рецидива у пациентов с ЛУ-ТБ,

- количество баллов, характеризующее уровень риска возникновения рецидива по содержанию IFN-γ,

- количество баллов, характеризующее уровень риска возникновения рецидива по содержанию IL-10,

- количество баллов, характеризующее уровень риска возникновения рецидива по содержанию АТК I,

- количество баллов, характеризующее уровень риска возникновения рецидива по содержанию АТК III.

Для полученных значений предлагается следующие выводы:

R_лу = 10-12 баллов – высокий риск рецидива;

R_лу = 7-9 баллов – средний риск рецидива;

R_лу = 4-6 баллов – низкий риск рецидива;

R_лу = 0-3 баллов – риск рецидива отсутствует (табл. 1-2).

Сопоставив предполагаемую и фактическую частоту развития рецидива на примере 44 больных с ЛУ-ТБ, у которых в 12 случаях был констатирован рецидив, мы получили следующие данные (табл. 1).

Проверка правильности выдвинутой гипотезы осуществлялась при помощи критерия χ². Фактические результаты обозначены О (Observed), ожидаемые - E (Expected).

Для варианта, когда есть рецидив:

Для варианта, когда рецидива нет:

Находим χ²:

Критическое значение при 1-й степени свободы (k) и уровне значимости 0,05 (α) по таблице критических значений распределения χ² составляют 3,8.

0,418<3,8, следовательно, гипотеза достоверна и подтверждается фактическими результатами, что является доказательством правильности примененной методики для прогнозирования риска развития рецидива у пациентов с ЛУ-ТБ (табл. 2).

шаг А: определяют концентрацию интерферона-γ:

при ее значении 5,59 пг/мл и выше присваивают 0 баллов;

при ее значении 4,58-5,58 пг/мл присваивают 1 балл;

при ее значении 3,58-4,57 пг/мл и выше присваивают 2 балла;

при ее значении 3,57 пг/мл и ниже присваивают 3 балла;

шаг В: к полученному значению баллов прибавляют значение в зависимости от определенной концентрации интерлейкина-10:

при ее значении 5,0 пг/мл и выше прибавляют 0 баллов;

при ее значении 3,26-4,9 пг/мл прибавляют 1 балл;

при ее значении 2,25 пг/мл и ниже прибавляют 2 балла;

при ее значении 2,25-3,25 пг/мл прибавляют 3 балла;

шаг С: к полученному значению прибавляют значение в зависимости от определенной концентрации аутоантител к коллагену I:

при ее значении 7,1 мкг/мл и ниже прибавляют 0 баллов;

при ее значении 7,2-12,41 мкг/мл прибавляют 1 балл;

при ее значении 13,43 мкг/мл и выше прибавляют 2 балла;

при ее значении 12,42-13,42 мкг/мл прибавляют 3 балла;

шаг Д: к полученному значению прибавляют значение в зависимости от определенной концентрации аутоантител к коллагену III:

при ее значении 20,01 мкг/мл и выше прибавляют 0 баллов;

при ее значении 12,18-20,0 мкг/мл прибавляют 1 балл;

при ее значении 11,16 мкг/мл и ниже прибавляют 2 балла;

при ее значении 11,17-12,17 мкг/мл прибавляют 3 балла;

шаг Е: прогноз риска рецидива:

при сумме баллов 10-12 прогнозируют высокий риск рецидива;

при сумме баллов 7-9 прогнозируют средний риск рецидива;

при сумме баллов 4-6 прогнозируют низкий риск рецидива;

при сумме баллов 0-3 прогнозируют, что риск рецидива отсутствует.

Ниже приводятся результаты апробации способа на 44 больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ АО ОКПТД г. Астрахани:

Клинический пример 1. Больная Ч., 54 г. в 2015 г. поступила в отделение на лечение с диагнозом инфильтративный туберкулез С2 справа в фазе распада. МБТ (+). ЛУ к HESKA. Выявлена по обращаемости. Контакт с туберкулезными больными не установлен. Жалобы на слабость, субфебрильную температуру, кашель со скудной мокротой слизистого характера. При осмотре кожные покровы бледные, повышенная потливость. При перкуссии справа вверху притупление перкуторного звука, при аускультации там же ослабленное дыхание, хрипов нет. При лабораторном обследовании:

IFN-γ - 3,5 пг/мл, IL-10 - 3,19 пг/мл,

АТК I - 16 мкг/мл, АТК III - 15,5 мкг/мл.

Получила лечение по II индивидуальному режиму полностью. Бактериовыделение прекратилось через 2 месяца, деструктивные изменения перестали определяться через 3 месяца. При завершении курса противотуберкулезной терапии состояние удовлетворительное, жалоб нет. На контрольных рентгенотомограммах ОГК через 12 месяцев терапии – в С2 правого легкого – пневмосклероз, в остальном без особенностей.

В 2019 г. пациентка вновь поступила в стационар на лечение с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого МБТ (+). МЛУ к HRESKA.

Воспользовавшись шкалой оценки риска рецидива для больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, мы получили результат «9 баллов», что, согласно нашему расчету, является неблагоприятным прогностическим критерием, свидетельствуя о средней вероятности развития рецидива.

Клинический пример 2. Больная К., 31 г., в 2015 г. поступила в отделение на лечение с диагнозом диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. МБТ (+). ЛУ к HS. Выявлена по обращаемости. Контакт с туберкулезными больными не установлен. Жалобы на слабость, фебрильную температуру, одышку при физической нагрузке, кашель с мокротой слизистого характера. При осмотре кожные покровы бледные, повышенная потливость. При перкуссии в верхних отделах легких с обеих сторон выслушивается притупление перкуторного звука, при аускультации там же ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы. При лабораторном обследовании:

IFN-γ - 6,7 пг/мл, IL-10 - 3,96 пг/мл,

АТК I - 8,2 мкг/мл, АТК III - 7,5 мкг/мл.

Получила лечение по II индивидуальному режиму полностью. Бактериовыделение прекратилось через 2 месяца, деструктивные изменения перестали определяться через 3 месяца. При завершении курса противотуберкулезной терапии состояние удовлетворительное, жалоб нет. На контрольных рентгенотомограммах ОГК через 12 месяцев терапии в легочной ткани в С1-2 справа и слева на фоне пневмосклероза определяются единичные фиброзно-очаговые тени.

В настоящее время снята с диспансерного учета у фтизиатра в связи с окончанием срока наблюдения.

Воспользовавшись шкалой оценки риска рецидива для больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, мы получили результат «4 балла», что, согласно нашему расчету, является благоприятным прогностическим критерием, свидетельствуя о низкой вероятности развития рецидива.

Клинический пример 3. Больная А., 19 г., в 2015 г. поступила в отделение на лечение с диагнозом инфильтративный туберкулез легких С1-2 справа. МБТ (+). Выявлена по обращаемости. Контакт с туберкулезными больными не установлен. Жалобы на слабость, субфебрильную температуру. При осмотре кожные покровы бледные, чистые. При перкуссии в верхних отделах справа - притупление перкуторного звука, при аускультации там же ослабленное дыхание. КУМ (-). BACTEC (+), чувствительность к ПТП - сохранена. При лабораторном обследовании:

IFN-γ - 5,0 пг/мл, IL-10 - 5,76 пг/мл,

АТК I - 6,3 мкг/мл, АТК III - 12,0 мкг/мл.

Получила лечение по I режиму полностью. Бактериовыделение прекратилось через 1 месяц. При завершении курса противотуберкулезной терапии состояние удовлетворительное, жалоб нет, на контрольных рентгенотомограммах ОГК через 8 месяцев от начала терапии в С1-2 справа на фоне ограниченного пневмосклероза определялись единичные фиброзно-очаговые тени.

В 2017 году вновь поступила на стационарное лечение с диагнозом диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, BACTEC (+), чувствительность к ПТП сохранена.

Воспользовавшись шкалой оценки риска рецидива для больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, мы получили результат «4 балла», что, согласно нашему расчету, является благоприятным прогностическим критерием, свидетельствуя о низкой вероятности развития рецидива, что не соответствовало нашим ожиданиям. То есть, использовать предложенную шкалу для прогноза рецидива только у больных лекарственно-чувствительным туберкулезом не целесообразно, у них она не работает.

Клинический пример 4. Больной А., 34 г., в 2015 г. поступил в отделение на лечение с диагнозом диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ (-). Выявлен по обращаемости. Контакт с туберкулезными больными не установлен. Жалобы на слабость, субфебрильную температуру, снижение веса, влажный кашель. При осмотре кожные покровы бледные, чистые. При перкуссии в верхних отделах с обеих сторон - притупление перкуторного звука, при аускультации там же ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. КУМ (-). BACTEC (-). При лабораторном обследовании:

IFN-γ - 7,1 пг/мл, IL-10 - 8,6 пг/мл,

АТК I - 6,7 мкг/мл, АТК III - 7,1 мкг/мл.

Получил лечение по I режиму полностью. При завершении курса противотуберкулезной терапии состояние удовлетворительное, жалоб нет. При рентгенологическом обследовании ОГК через 8 месяцев от начала терапии в С1-2 с обоих сторон на фоне ограниченного пневмосклероза определялись единичные фиброзно-очаговые тени.

В настоящее время снят с диспансерного учета у фтизиатра в связи с окончанием срока наблюдения.

Воспользовавшись шкалой оценки риска рецидива для больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, мы получили результат «2 балла», что, согласно нашему расчету, является благоприятным прогностическим критерием, свидетельствуя о низкой вероятности развития рецидива.

Клинический пример 5. Больной М., 43 л., в 2015 г. поступил в отделение на лечение с диагнозом инфильтративный туберкулез С1-3 правого легкого в фазе распада. МБТ (+). ЛУ к R. Выявлен по обращаемости. Жалобы на слабость, похудание на 3 кг за последние 2 месяца, периодические подъемы температуры в вечернее время, умеренный влажный кашель, сохраняющиеся в течение последних 1.5 месяцев. При осмотре кожные покровы бледные, повышенная потливость. При перкуссии в проекции верхней доли правого легкого выслушивается притупление перкуторного звука, при аускультации там же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются единичные влажные хрипы. При лабораторном обследовании:

IFN-γ – 3,2 пг/мл, IL-10 - 3,2 пг/мл,

АТК I – 12,5 мкг/мл, АТК III - 11,4 мкг/мл.

Получил лечение по II режиму химиотерапии полностью. Бактериовыделение прекратилось через 3 месяца, деструктивные изменения на рентгенотомограммах ОГК перестали определяться также через 3 месяца. При завершении курса противотуберкулезной терапии состояние удовлетворительное, жалоб нет. На контрольных рентгенотомограммах ОГК через 12 месяцев терапии в легочной ткани в С1-2 справа пневмосклероз.

В 2019 году пациент вновь поступил на стационарное лечение с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, КУМ (+), ЛУ к HR.

Воспользовавшись шкалой оценки риска рецидива для больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, мы получили результат «12 баллов», что, согласно нашему расчету, является неблагоприятным прогностическим критерием, свидетельствуя о высокой вероятности развития рецидива.

Таким образом, у больных туберкулезом, имеющих по шкале оценочного риска 7 и более баллов, достоверно чаще, чем у лиц с меньшим количеством баллов (от 0 до 6) возникают рецидивы заболевания.

Предлагаемым способом достигается следующий положительный эффект: своевременное прогнозирование развития рецидива заболевания позволяет своевременно проводить коррекцию патогенетической терапии, направленной на нормализацию коллагенового обмена, повышая эффективность лечения больных туберкулезом легких и уменьшая число рецидивов заболевания.

Способ прогнозирования рецидива туберкулеза легких путем исследования сыворотки крови, отличающийся тем, что больным туберкулезом легких, вызванным лекарственно-устойчивыми штаммами M.tuberculosis, определяют в разгар болезни в сыворотке крови методом ИФА концентрации интерферона-γ, интерлейкина-10, аутоантител к коллагену I типа и аутоантител к коллагену III типа и определяют высокий, средний, низкий риск развития рецидива или полное отсутствие данного риска согласно предложенному алгоритму:

шаг А: определяют концентрацию интерферона-γ:

при ее значении 5,59 пг/мл и выше присваивают 0 баллов;

при ее значении 4,58-5,58 пг/мл присваивают 1 балл;

при ее значении 3,58-4,57 пг/мл и выше присваивают 2 балла;

при ее значении 3,57 пг/мл и ниже присваивают 3 балла;

шаг В: к полученному значению баллов прибавляют значение в зависимости от определенной концентрации интерлейкина-10:

при ее значении 5,0 пг/мл и выше прибавляют 0 баллов;

при ее значении 3,26-4,9 пг/мл прибавляют 1 балл;

при ее значении 2,25 пг/мл и ниже прибавляют 2 балла;

при ее значении 2,25-3,25 пг/мл прибавляют 3 балла;

шаг С: к полученному значению баллов прибавляют значение в зависимости от определенной концентрации аутоантител к коллагену I:

при ее значении 7,1 мкг/мл и ниже прибавляют 0 баллов;

при ее значении 7,2-12,41 мкг/мл прибавляют 1 балл;

при ее значении 13,43 мкг/мл и выше прибавляют 2 балла;

при ее значении 12,42-13,42 мкг/мл прибавляют 3 балла;

шаг Д: к полученному значению баллов прибавляют значение в зависимости от определенной концентрации аутоантител к коллагену III:

при ее значении 20,01 мкг/мл и выше прибавляют 0 баллов;

при ее значении 12,18-20,0 мкг/мл прибавляют 1 балл;

при ее значении 11,16 мкг/мл и ниже прибавляют 2 балла;

при ее значении 11,17-12,17 мкг/мл прибавляют 3 балла;

шаг Е: прогноз риска рецидива:

при сумме баллов 10-12 прогнозируют высокий риск рецидива;

при сумме баллов 7-9 прогнозируют средний риск рецидива;

при сумме баллов 4-6 прогнозируют низкий риск рецидива;

при сумме баллов 0-3 прогнозируют отсутствие риска рецидива.