Способ определения высокой остаточной реактивности тромбоцитов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, получающих антиагрегантную терапию

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, клинической лабораторной диагностике и гематологии. Проводят забор крови в пробирку с 3,8% цитратом натрия в соотношении 9:1, разделяют на плазму и эритроциты с получением богатой и бедной тромбоцитами плазмы путем центрифугирования при 1500 об/мин в течение 7 минут и центрифугирования оставшейся в пробирке крови при 3000 об/мин в течение 15 минут. Собирают надосадочный слой и определяют индивидуально пациенту значения размеров агрегатов, с графической регистрацией в течение 5 мин. Для этого при 37°С добавляют к суспензии тромбоцитов индуктор агрегации тромбоцитов коллаген в соотношении 2:1 по 2 мкмоль/л на 10 секунде, 1, 2, 3 и 4 минутах графической регистрации. Затем на каждой 1, 2, 3 и 4 минутах исследования изменяют скорость перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин и затем опять 800 об/мин и по кривой размеров агрегатов на лазерном агрегометре получают значения размеров агрегатов тромбоцитов в диапазоне от 4,8 до 25 относительных единиц (отн. ед.). Изобретение позволяет с высокой точностью выявлять высокую остаточную реактивность тромбоцитов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, получающих антиагрегантную терапию кардиомагнил 75 мг в течение 6 месяцев. 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, клинической лабораторной диагностике и гематологии, и может быть использовано для определения высокой остаточной реактивности тромбоцитов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, получающих антиагрегантную терапию кардиомагнил 75 мг в течение 6 месяцев.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной причиной заболеваемости во всем мире. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является инвалидизирующим состоянием с высоким уровнем смертности. Несмотря на достижения в лечении, пациенты с ХСН имеют повышенный риск тромбозов. Причинами развития тромбозов у пациентов с ХСН являются нарушение гемодинамики, изменение реологических свойств крови, нарушение свертываемости крови и тромбоцитарная активность. Тромбоциты, один из ключевых компонентов тромбов, были хорошо изучены на протяжении десятилетий за их центральную роль в развитии тромбов в кровеносных сосудах [1]. При повреждении сосудов может происходить патологическое скопление тромбоцитов, приводящее к неконтролируемому росту тромба, что вызывает последующие ишемические события. Высокая остаточная реактивность тромбоцитов (ВОРТ) у пациентов ассоциируется с развитием ишемических осложнений, что доказано в многочисленных исследованиях и данных мета-анализа [2,3,4].

Механизмы агрегации тромбоцитов исследуются в стандартных методиках без учета турбулентности. Однако при сердечно-сосудистой патологии реология крови изменяется, а параметры турбулентного потока приобретают сильные протромботические эффекты. Адгезия нескольких тромбоцитов создают эффект «снежного кома» со скоплением тромбоцитов, приводящее к быстрой окклюзии сосуда. Известно, что «золотым стандартом» и наиболее доступным методом в оценке агрегации тромбоцитов является световая трансмиссионная агрегометрия, которая проводит анализ агрегации по кривым светопропускания и размеров агрегатов [4]. Однако чувствительности используемых в настоящее время в рутинной практике методик оценки остаточной агрегации тромбоцитов оказывается недостаточно. Поэтому существует необходимость в поиске новых перспективных способ диагностики повышенного проагрегантного потенциала тромбоцитов для профилактики тромбозов. Таким образом, изучение высокой остаточной реактивности агрегации тромбоцитов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях создания турбулентного потока в богатой тромбоцитами плазме является весьма актуальным. Знания в данной области исследований актуальны, как для клинической и фундаментальной медицины, так и для разработки новых способ диагностики.

Известен способ [5] выделения суспензии тромбоцитов из периферической венозной крови, забранной из локтевой вены утром, натощак в пластиковые пробирки, содержащие антикоагулянт (цитрат натрия 3,8%) в соотношении 1 часть антикоагулянта на 9 частей крови. Кровь тщательно перемешивают с антикоагулянтом путем плавного покачивания. Для получения обогащенной тромбоцитами плазмы, забранную кровь подвергают центрифугированию при 1500 об/мин в течение 7 минут и собирают надосадочный слой. Для получения бедной тромбоцитами плазмы, оставшуюся в пробирке кровь подвергают центрифугированию еще при 3000 об/мин в течение 15 минут и собирают над осадок. Для каждого образца крови пациента определяют экспериментальные значения светопропускания, что приводит к индивидуальной калибровке прибора, где богатая тромбоцитами плазма принимается за 0%, а бедная тромбоцитами плазма за 100% агрегации у данного пациента. Затем кювету с богатой тромбоцитами плазмой помещают в прибор, 2 мин прогревают при 37°С, опускают мешалку и при перемешивании 800 об/мин. начинают графическую регистрацию кривой светопропускания на лазерном агрегометре в течение 5 мин, добавляют к суспензии тромбоцитов индуктор агрегации коллаген в соотношении 2:1 по 2 мкмоль/л на 1, 2, 3 и 4 минутах графической регистрации агрегации тромбоцитов на лазерном агрегометре и получают графически-зарегистрированную кривую размеров агрегатов и по ней судят о размере агрегатов тромбоцитов в относительных единицах.

Данный способ является наиболее близким к заявленному по технической сущности и достигнутому результату и выбран в качестве прототипа.

Недостатком способа-прототипа является его невысокая чувствительность в выявлении высокой остаточной реактивности тромбоцитов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, получающих антиагрегантную терапию, так как проявление повышенного тромбообразования и крупных агрегатов тромбоцитов может не отражаться на кривой размеров агрегатов, в условиях постоянного перемешивания 800 об/мин.

Цель предлагаемого изобретения - повышение точности коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, получающих антиагрегантную терапию кардиомагнил 75 мг в течение 6 месяцев.

Поставленная цель достигается тем, что для выявления высокой остаточной реактивности тромбоцитов у больных с ХСН, получающих антиагрегантную терапию, проводят забор крови в пробирку с 3,8% цитратом натрия в соотношении 9:1, разделяют на плазму и эритроциты с получением богатой и бедной тромбоцитами плазмы путем центрифугирования при 1500 об/мин в течение 7 минут и центрифугирования оставшейся в пробирке крови при 3000 об/мин в течение 15 минут, собирают над осадок и определяют индивидуально пациенту значения размеров агрегатов, с графической регистрацией в течение 5 мин с перемешиванием 800 об/мин и при 37°С, добавляют к суспензии тромбоцитов индуктор агрегации тромбоцитов коллаген в соотношении 2:1 по 2 мкмоль/л на 10 секунде, 1, 2 ,3 и 4 минутах графической регистрации агрегации тромбоцитов на лазерном агрегометре и на каждой 1, 2, 3 и 4 минутах исследования изменяют скорость перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин и увеличиваем снова до 800 об/мин, путем выключения и включения кнопки центрифугирования на приборе, и при получении значений размеров агрегатов тромбоцитов в диапазоне от 4,8 до 25 относительных единиц (отн. ед.) определяют высокую остаточную реактивность тромбоцитов.

Новым в предлагаемом способе является то, что во время проведения исследования агрегации тромбоцитов на каждой 1, 2, 3 и 4 минутах исследования изменяют скорость перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин и снова 800 об/мин и при значениях агрегации по кривой размеров агрегатов в диапазоне 4,8- 25 отн. ед выявляют высокую остаточную реактивность тромбоцитов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, получающих антиагрегантную терапию.

Преимуществом предлагаемого в качестве изобретения способа является то, что анализ показателей агрегации тромбоцитов под влиянием неоднократного внесения индуктора агрегации коллагена и изменением скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин и опять 800 об/мин позволяет с высокой точностью выявить предрасположенность к образованию агрегатов больших размеров у пациентов с ХСН, развивающуюся, несмотря на непрерывный прием кардиомагнила 75 мг в течение 6 месяцев, за счет изменения скорости перемешивания во время неоднократного внесения индуктора агрегации коллагена.

Выявление у пациентов с ХСН повышения коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов имеет большое значение при коррекции антитромбоцитарной терапии, направленной на снижение тромбообразования. В свою очередь, выявление ВОРТ к антиагрегантной терапии, позволяет персонифицировать подбор терапии.

Существенные признаки изобретения проявляют в заявленной совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.

Идентичной совокупности признаков не обнаружено в проанализированной патентной и научно-медицинской литературе.

Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения точности диагностики.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый в качестве изобретения способ соответствующим условиям охраноспособности «новизна», «изобретательский уровень» и «промышленная применимость».

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту с основным диагнозом ХСН, находящемуся на базовой терапии (включающая: ИАПФ, антагонисты минералкортикоидных рецепторов, антиагреганты, бета-блокаторы) в течение 6 месяцев, забирают кровь из локтевой вены утром, натощак в пластиковые вакуумные пробирки, содержащие антикоагулянт (цитрат натрия 3,8%) в соотношении 1 часть антикоагулянта на 9 частей крови. Кровь тщательно перемешивают с антикоагулянтом путем плавного покачивания. Разделяют центрифугированием на плазму и эритроциты с получением богатой и бедной тромбоцитами плазмы. Для получения обогащенной тромбоцитами плазмы, забранную кровь подвергают центрифугированию при 1500 об/мин в течение 7 минут и собирают надосадочный слой. Для получения бедной тромбоцитами плазмы, оставшуюся в пробирке кровь подвергают центрифугированию еще при 3000 об/мин в течение 15 минут и собирают надосадочный слой. Определяют индивидуальные значения размера агрегатов, где богатую тромбоцитами плазму принимают за 0%, а бедную тромбоцитами плазму за 100% агрегации у данного пациента и проводят калибровку прибора. Затем кювету с богатой тромбоцитами плазмой помещают в прибор, 2 мин прогревают при 37°С, опускают мешалку и при перемешивании 800 об/мин начинают графическую регистрацию кривой размера агрегатов на лазерном агрегометре в течение 5 минут и на 10 секунде, 1, 2, 3 и 4 минутах исследования вносят индуктор агрегации коллаген в концентрации 2 мкмоль/л и в соотношении богатой тромбоцитами плазмы с индуктором 10:1, по кривой размеров агрегатов фиксируют максимальное значение величины, если значение находятся в диапазоне от 0 до 4,8 отн. ед, то новую кювету с богатой тромбоцитами плазмой помещают в прибор, 2 минуты прогревают при 37°С, опускают мешалку и начинают графическую регистрацию кривой размеров агрегатов в течение 5 минут при перемешивании 800 об/мин. на 10 секунду, 1, 2, 3 и 4 минутах исследования вносят индуктор агрегации коллаген по 2 мкмоль/л в соотношении богатой тромбоцитами плазмы с индуктором 10:1 и на каждой 1, 2, 3 и 4 минутах исследования регистрации агрегации тромбоцитов изменяют скорость перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин и снова 800 об/мин, путем выключения и включения кнопки центрифугирования на приборной панели прибора, по кривой размеров агрегатов фиксируют максимальные значения размеров агрегатов тромбоцитов и при значениях агрегации в диапазоне 4,8-25 отн. ед. выявляют высокую остаточную реактивности тромбоцитов у пациентов с ХСН, получающих антиагрегантную терапию.

Значения коллаген-индуцированной агрегации у пациентов с ХСН в концентрации 2 мг/мл-стандартная методика составили 9,3 (2,1;65,4) % и 3,1 (1,9; 10,1) отн. ед., а при изменении скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин и снова до 800 об/мин, показатель степени агрегации значимо увеличился до 17,9 (10,6; 205,0) % (р=0,004), а размера агрегата составил 3,8 (1,3; 10,7) отн. ед., но не превышали нормативные значения. В условиях неоднократного добавления коллагена на 10 секунде 1,2,3 и 4 минутах исследования значимых изменений не произошло, и показатели составили 22,3 (17,3; 89,6) % степени агрегации и размера агрегатов 4,42 (2,1; 9,8) отн. ед. (способ прототип). В условиях изменения скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин, а затем до 800 об/мин на каждой 1, 2, 3 и 4 минутах исследования показатели коллаген-индуцированной агрегации увеличились и составили 80,1 (13,5; 165,0) % (р.=0,04) степени агрегации и значения размера агрегатов 24,89 (1,08; 43,7) (р=0,003) отн. ед. (предлагаемый способ). У пациентов с ХСН при дополнительном внесении индуктора агрегации коллагена и изменении скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин, а затем до 800 об/мин, при анализе кривой размеров агрегатов, происходит увеличение среднего размера агрегатов тромбоцитов по сравнению с соответствующими значениями показателей, полученных в ходе проведения методики с концентрацией коллагена в 10 мкмоль/л.

Принимая во внимание высокую распространенность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, своевременное выявление пациентов с высоким кардиоваскулярным риском приобретает критическое значение. Современная терапия в условиях стационара является весьма затратной, поэтому поиск простых и недорогих диагностических тестов становится все более актуальным для выбора оптимальной стратегии лечении. До сих пор нет четкого алгоритма обследования пациентов с целью выявления факторов риска ВОРТ, рекомендаций по тактике антиагрегантной терапии, основывающихся на контролируемых лабораторных исследованиях [3, 6, 7]. Дискуссия по поводу целесообразности исследования агрегации тромбоцитов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями все еще продолжается, что определяет необходимость проведения исследований в данной области.

Кровь, циркулирующая в сосудах через перепады давления, оказывает воздействие на его компоненты, а также на стенки сосудов [8]. Кровоток является ламинарным, с максимальной скоростью в центре просвета сосуда и нулевой на стенке сосуда [9]. Биомеханические силы, создаваемые силой кровотока, играют жизненно важную роль в объединении или разделении основных гематологических компонентов, участвующих в образовании тромба. При нормальных условиях гематокрита (~40%) эритроциты в основном циркулируют вдоль центральной оси кровеносного сосуда, за счет осевой миграции. Следовательно, тромбоциты перемещаются в непосредственной близости от стенок сосудов, что облегчает их связывание с адгезивными лигандами в реактивном эндотелиальном слое в поврежденных сосудистых участках [9, 10, 11]. В физиологических условиях ламинарное течение крови в крупных артериях, однако стеноз сосуда из-за атеросклеротических поражений или ранее существовавших тромбов может изменять кровоток [6, 8, 12, 13]. Тромбоциты, один из ключевых компонентов тромбов, были хорошо изучены на протяжении десятилетий за их центральную роль в развитии тромбов в здоровых и патологических изменённых кровеносных сосудах. В системе гемостаза, когда происходит повреждение сосудов, циркулирующие тромбоциты задерживаются в месте повреждения, где они активируются и агрегируют, образуя гемостатические тромбы, тем самым предотвращая дальнейшее кровотечение. Однако при турбулентном потоке крови образуются переходные агрегаты без предварительной активации или изменения формы, что стабилизирует дисковидные агрегаты тромбоцитов и приводит неконтролируемому росту нестабильно и слабо адгезированного тромба, который в свою очередь может закупорить кровеносный сосуд или эмболизировать, вызывая последующие ишемические события [14]. Молекулярные процессы, вызывающие патологическое развитие тромба, во многом сходны с процессами, контролирующими физиологическое образование тромба. Самой большой проблемой антитромботической и антитромбоцитарной терапии является отделение патологического ответа тромбоцитов от физиологического. В настоящее время именно по этой причине реализуемые на рынке антитромбоцитарные препараты ассоциированы с серьезными осложнениями кровотечения; они не эффективны в отношении таргетных патологических тромбов без нарушения нормального гемостаза. Изменения потоков крови из ламинарного в турбулентный тип, возникающие в кровотоке, приводят к агрегации тромбоцитов при атеросклерозе. Турбулентное течение крови в закупоренных кровеносных сосудах может быть выше по скорости на два порядка по сравнению со здоровыми сосудами. Использование турбулентного потока крови в микроокружении тромба может позволить дифференцировать тромбоз и гемостаз и разработать селективную к изменению тока крови антитромбоцитарную терапию. Следует отметить, что современная антиагрегантная терапия не способна в селективной профилактике патологических тромбозов без вмешательства в физиологический процесс гемостаза. Одним из существенных различий между этими двумя процессами является различие в типах токов крови по сосудам, причем патологическое турбулентное течение крови наблюдается при патологических тромбах в местах окклюзии сосудов или разрыва атеросклеротической бляшки [15]. Известно, что ни один существующий, клинически используемый антиагрегантный препарат не способен специфически реагировать на эту биомеханическую силу в месте патологического тромбообразования. Аспирин, являющийся золотым стандартом антиагрегантной терапии, не способен ингибировать агрегацию тромбоцитов, как это показано в многочисленных исследованиях [16, 17]. Селективное ингибирование ЦОГ-2 даже усиливает агрегацию тромбоцитов при патологическом токе крови, за счет снижения базальной продукции простациклина (простагландина I2; PGI 2), мощного ингибитора агрегации тромбоцитов [18, 19]. Также на сегодняшний день нет методик, которые учитывали бы эти изменения потока, в анализ агрегации тромбоцитов по кривой размеров агрегатов доказывает возможность выявления ВОРТ у пациентов с ХСН, получающих антиагрегантную терапию, с учетом изменения потока крови.

Пример 1

Пациент Б., 61 год, находящийся на стационарном лечении в отделении патологии миокарда НИИ кардиологии, Томский НИМЦ.

Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз коронарных артерий (стеноз правой коронарной артерии среднего сегмента 70%, передней нисходящей артерии среднего и дистального сегмента - стеноз 95%, проксимального сегмента - стеноз 30%, I диагональной ветки 75%, первой ветви тупого края - стеноз 65%).

Фоновое: Гипертоническая болезнь III стадии, достигнутый целевой уровень АД, риск 4. Атеросклероз сонных артерий и бедренных артерий до 30%. Нарушение толерантности к глюкозе.

Осложнение: HI, ФК II по NYHA.

Непрерывно принимала антиагрегантный препарат (кардиомагнил 75 мг в сутки) в течение 6 месяцев.

Пациент поступил для обследования в динамике и проведения операции.

По результатам перфузионной томосцинтиграфии миокарда от 17 января 2020 (14:05) (2,92+3,33 м³в). По результатам исследования на пике нагрузочного стресс-теста имеет место малых размеров зона легкого снижения накопления РФП в области верхушки, апикальных отделах передней и задней области стенок ЛЖ (до 16%). В покое улучшение накопления индикатора в указанных зонах и уменьшения размеров до 3%. Глобальная сократимость ЛЖ сохранена, объемные показатели в пределах нормальных значений. Заключение: Сцинтиграфические признаки стресс-индуцированной ишемии в области верхушки, апикальных отделах передней и задней области стенок ЛЖ

При исследовании агрегации тромбоцитов значения коллаген-индуцированной агрегации в концентрации 2 мг/мл-стандартная методика составили 1,77 % и 3,06 отн. ед.. С целью выявления высокой остаточной реактивности тромбоцитов было выполнено исследование агрегации тромбоцитов при изменении скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин и снова до 800 об/мин. В условиях неоднократного добавления коллагена на 10 секунде 1, 2, 3 и 4 минутах исследования значимых изменений не произошло, и показатели составили 2,3 % степени агрегации и размера агрегатов 4,4 отн. ед. (способ прототип). В условиях изменения скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин, а затем до 800 об/мин показатели коллаген-индуцированной агрегации увеличились и составили 65,1 % степени агрегации и размера агрегатов 14,89 отн. ед. (предлагаемый способ). У пациента при изменении скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин, а затем до 800 об/мин на каждой 1, 2, 3 и 4 минутах исследования, при анализе кривой размеров агрегатов, происходит увеличение среднего размера агрегатов тромбоцитов по сравнению с соответствующими значениями показателей, полученных в ходе проведения методики с концентрацией коллагена как 2 мкмоль/л, так и 10 мкмоль/л, что говорит о высокой остаточной реактивности тромбоцитов. Увеличение размеров агрегатов при коллаген-индуцированной агрегации и в условиях изменения скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин, а затем до 800 об/мин, позволило выявить наличие высокой остаточной реактивности тромбоцитов у пациента с ХСН, получающих антиагрегантную терапию.

В настоящую госпитализацию проведена операция баллонной дилатации и стентирование стеноза 1ДА стентом с лекарственным покрытием из проксимального сегмента передней нисходящей артерии в 1 диагональную артерию, дилатация стеноза среднего сегмента передней нисходящей артерии от устья 1 дистальной артерии Пациент выписан с рекомендациями по двойной антиагрегантной терапии.

Пример 2

Больная У., 63 года, находящая на стационарном лечении в отделения патологии миокарда НИИ кардиологии, Томский НИМЦ.

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз коронарных артерий. Баллонная дилатация, стентирование стентом с лекарственным покрытием «Xience Xpedition» 3,5*23 мм огибающей артерии в первую ветвь тупого края, киссинг - баллонная дилатация второй ветви тупого края - первой ветви тупого края с остаточным стенозом 25% от 21.02.2018 г. Радиочастотная аблация фибрилляции предсердий от 07.2018 г. НК I, ФК II (NYHA).

Фоновое: Гипертоническая болезнь III стадии, медикаментозно достигнуты целевые значения артериального давления. Ожирение 1 степени. Риск 4.

Осложнение: НК I, ФК II (NYHA).

Сопутствующие: Постпункционная окклюзия правой лучевой артерии. Хронический гастрит, ремиссия. МКБ. ЖКБ.

Непрерывно принимала антиагрегантный препарат (кардиомагнил 75 мг в сутки) в течение 6 месяцев.

Настоящая госпитализация с целью обследования в динамике. ГБ длительно. С 2016 года ухудшение состояния - участились перебои в работе сердца, вызывала СМП. Назначен сотагексал на фоне, которого в течение 1 года не было приступов аритмии. С 2017 года вновь приступы ФП, сотагексал заменен на кордарон, без выраженного эффекта. В 2018 году обследована в НИИ Кардиологии. По КВГ гемодинамически значимые стенозы КА. Баллонная дилатация, стентирование стентом с лекарственным покрытием «Xience Xpedition» 3,5*23 мм огибающей артерии в первую ветвь тупого края, киссинг - баллонная дилатация второй ветви тупого края - первой ветви тупого края с остаточным стенозом 25% от 21.02.2018 г. По ХМ-ЭКГ пароксизмы ФП, рекомендовано выполнение РЧА ФП в плановом порядке. 07.2018 г радиочастотная аблация фибрилляции предсердий.

При очередном профилактическом обследовании по данным ХМ-ЭКГ выявлена без болевая ишемия миокарда, НЖЭС.

В настоящий момент поступила с целью обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

При исследовании агрегации тромбоцитов значения коллаген-индуцированной агрегации в концентрации 2 мг/мл - стандартная методика составили 25,49 % и 1,49 отн. ед. С целью выявления высокой остаточной реактивности тромбоцитов было выполнено исследование агрегации тромбоцитов при изменении скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин и снова до 800 об/мин. В условиях неоднократного добавления коллагена на 10 секунде 1, 2, 3 и 4 минутах исследования значимых изменений не произошло, и показатели составили 37,57 % степени агрегации и размера агрегатов 4,1 отн. ед. (способ прототип). В условиях изменения скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин, а затем до 800 об/мин показатели коллаген-индуцированной агрегации увеличились и составили 44,34 % степени агрегации и значения размера агрегатов 18,37 отн. ед. (предлагаемый способ). У пациента при изменении скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин, а затем до 800 об/мин на каждой 1, 2, 3 и 4 минутах исследования, при анализе кривой размеров агрегатов, происходит увеличение среднего размера агрегатов тромбоцитов по сравнению с соответствующими значениями показателей, полученных в ходе проведения методики с концентрацией коллагена как 2 мкмоль/л так и 10 мкмоль/л, что говорит о высокой остаточной реактивности тромбоцитов. Увеличение размеров агрегатов при коллаген-индуцированной агрегации в условиях изменения скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин, а затем до 800 об/мин, определило наличие высокой остаточной реактивности тромбоцитов только по кривой среднего размера агрегата у пациента с ХСН, получающих антиагрегантную терапию.

В настоящую госпитализацию проведено обследование и коррекция антиагрегантной терапии.

Пример 3

Больной К., 74 года, находящийся на стационарном лечении в отделении патологии миокарда НИИ кардиологии, Томский НИМЦ.

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолия. Атеросклероз коронарных артерий: стеноз задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии 75%, стеноз среднего сегмента передней нисходящей артерии 70%, стеноз I диагональной ветви 75%, стеноз медианной артерии 75% (21.11.19 г.).

Фоновое: Гипертоническая болезнь III стадии, достигнуты целевые уровни артериальной гипертонии. Атеросклероз сонных артерий (в бифуркации и устье внутренней сонной артерии мелкие, умеренно плотные бляшки слева 10%, справа 30%) и бедренных артерий (в общих бедренных артериях умеренно плотные бляшки по 30%.). Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c < 7,5 %. Дислипидемия. Ожирение II степени. ХБП C3А (СКФ-46 мл/мин/1,73м²). Риск 4.

Осложнение: ХСН II A ст., ФК III по NYHA.

Сопутствующее: ОНМК, кардиоэмболический подтип (13.06.18 г.). Эссенциальный тремор. Хронический гастрит, вне обострения. Недостаточность кардии, привратника. Геморрагическая гастропатия. Хронический панкреатит, вне обострения. Полип прямой кишки (оперативное лечение 2015 г.). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Непрерывно принимал антиагрегантный препарат (кардиомагнил 75 мг в сутки) в течение 6 месяцев.

Настоящая госпитализация с целью обследования в динамике. Страдает артериальной гипертонией с 2005 года, максимальное повышение АД до 180/110 мм рт.ст., находится на диспансерном учете по месту жительства, периодически принимает антигипертензивные препараты, целевой уровень артериального давления достигнут. Страдает артериальной гипертонией с 2005 года, максимальное повышение АД до 180/110 мм рт.ст., находится на диспансерном учете по месту жительства, периодически принимает антигипертензивные препараты, целевой уровень артериального давления достигнут. 13.06.2018 года перенес ишемический инсульт, кардиоэмболический подтип, в бассейне средней мозговой артерии справа, получал лечение в РСЦ ОКБ; тогда же впервые в жизни была выявлена фибрилляция предсердий, нормосистолия (сам пациент перебои не ощущал). По данным ЭХОКГ от 04.2018 г.: дилатация левых отделов сердца и правого предсердия. ФВ - 79%. По результатам ультразвукового исследования сонных артерий от 04.2018 г.: признаки стеноза правой внутренней сонной артерии до 70%. Ухудшение самочувствия стал отмечать в течение последнего года, когда снизилась толерантность к физической нагрузке, появились жалобы на одышку при ходьбе на расстоянии более 200 метров, при подъеме на 2 этаж. После выписки из ОКБ в качестве антикоагулянтной терапии принимал Прадакса в течение месяца, затем прекратил ввиду высокой стоимости. Направлен на плановую госпитализацию в НИИ кардиологии для проведения обследования (в т.ч. КАГ) и определения дальнейшей тактики лечения. При поступлении на ЭКГ фибрилляция предсердий с ЧСС 35 - 75 ударов в минут (средняя ЧСС - 55 ударов в минуту) на фоне приема конкора 5 мг в сутки; были отменены бета-блокаторы, через неделю средняя ЧСС по ЭКГ - 75 ударов в минуту, по ХМ - ЭКГ - 68 ударов в минуту. Также зафиксировано 2 паузы >3,0 сек. Терапия бета - блокаторами в настоящее время не показана.

По результатам КАГ выявлено многососудистое поражение, проконсультирован кардиохирургом, показано АКШ. От проведения АКШ отказался, заполнен отказ. Рекомендовано плановое стентирование ПНА, I ДА, МА в плановом порядке.

По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 99мТс-технетрилом выявлены сцинтиграфические признаки рубцовых изменений средних отделов передне-перегородочной области ЛЖ.

При исследовании агрегации тромбоцитов значения коллаген-индуцированной агрегации в концентрации 2 мг/мл - стандартная методика составили 15,36 % и 2,06 отн. ед. С целью выявления высокой остаточной реактивности тромбоцитов было выполнено исследование агрегации тромбоцитов при изменении скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин и снова до 800 об/мин. В условиях неоднократного добавления коллагена на 10 секунде 1, 2, 3 и 4 минутах исследования значимых изменений не произошло, и показатели составили 25,78 % степени агрегации и размера агрегатов 3,4 отн. ед. (способ прототип). В условиях изменения скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин, а затем до 800 об/мин показатели коллаген-индуцированной агрегации составили 32,58 % степени агрегации и значения размера агрегатов 4,01 отн. ед. (предлагаемый способ). У пациента при изменении скорости перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин, а затем до 800 об/мин на каждой 1, 2, 3 и 4 минутах исследования, при анализе кривой размеров агрегатов, не происходит увеличение среднего размера агрегатов тромбоцитов по сравнению с соответствующими значениями показателей, полученных в ходе проведения методики с концентрацией коллагена как 2 мкмоль/л так и 10 мкмоль/л, что доказывает эффективность правильно подобранной антиагрегантной терапии.

Предлагаемый способ апробирован на 28 пациентах с ИБС, имеющих ХСН I-III ФК согласно классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA), получающих антиагрегантную терапию кардиомагнил (75 мг) в течение 6 месяцев и позволяет с высокой точностью выявлять высокую остаточную реактивности тромбоцитов. Проведено одномоментное поперечное исследование. Набор пациентов проводили в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации. Все обследованные пациенты получали регулярную комбинированную базовую терапию в соответствии с современными рекомендациями для лечения ИБС в сочетании с ХСН. Анализ агрегации тромбоцитов по кривой размеров агрегатов доказывает возможность выявления высокой остаточной реактивности тромбоцитов у пациентов с хронической сердечной недостаточность, получающих антиагрегантную терапию. Повышенные значения агрегации тромбоцитов по кривой размеров агрегатов с изменением скорости перемешивания богатой тромбоцитами плазмой крови с 800 об/мин до 0 об/мин и снова 800 об/мин у пациентов с ХСН имеют важное значение для коррекции терапии, направленной на снижение тромбообразования и предупреждение сердечно-сосудистых событий, что позволяет оптимизировать индивидуальный подбор терапии.

Источники информации

1. Гуськова Е.В., Панченко Е.П., Комаров А.Л., Добровольский А.Б., Самко А.Н. Остаточная реактивность тромбоцитов к АДФ и риск кровотечений у больных стабильной ИБС, получающих двойную антиромбоцитарную терапию в связи с плановым чрескожным коронарным вмешательством. Российский кардиологический журнал. 2015. № 3 (119). С. 35-42.

2. Jastrzebska M., Marcinowska Z., Oledzki S. et al. Variable gender-dependent platelet responses to combined antiplatelet therapy in patients with stable coronary-artery disease. Journal of physiology and pharmacology. 2018. № 69, 4. Р. 595-605.

3. Stone GW, Witzenbichler B, Weisz G, Rinaldi MJ, Neumann F-J, Metzger DC et al. Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): a prospective multicentre registry study. The Lancet. 2013. 382(9892):614-23. DOI:10.1016/S0140-6736(13)61170-8.

4. Мирзаев К.Б., Андреев Д.А., Сычев Д.А. Оценка агрегации тромбоцитов в клинической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2015. 11(1):85-91.

5. Трубачева О.А. и соавт. «Способ определения высокой остаточной реактивности тромбоцитов у пациентов с ишемической болезнью сердца, находящихся на антиагрегантной терапии», патент России RU № 2743808 C1.

6. Aradi D, Storey RF, Komocsi A, Trenk D, Gulba D, Kiss RG et al. Expert position paper on the role of platelet function testing in patients undergoing percutaneous coronary intervention. European Heart Journal. 2014. 35(4):209-15. DOI: 10.1093/eurheartj/eht375.

7. Jastrzebska M., Marcinowska Z., Oledzki S. et al. Variable gender-dependent platelet responses to combined antiplatelet therapy in patients with stable coronary-artery disease. Journal of physiology and pharmacology. 2018. № 69, 4. Р. 595-605.

8. Kroll M.H., Hellums J.D., Mcintire L.V., Schafer A.I., Moake J.L. Platelets and shear stress. Blood. 1996. 88:1525-41.

9. Goldsmith H.L., Turitto V.T. Rheological aspects of thrombosis and haemostasis: basic principles and applications. ICTH-report–subcommittee on rheology of the international committee on thrombosis and haemostasis. Thromb Haemost. 1986. 55:415-35. doi: 10.1055/s-0038-1661576.

10. Lipowsky H.H., Kovalcheck S., Zweifach B.W.. The distribution of blood rheological parameters in the microvasculature of cat mesentery. Circ Res. 1978. 43:738-49. doi: 10.1161/01.RES.43.5.738.

11. Basmadjian D. The effect of flow and mass transport in thrombogenesis. Ann Biomed Eng. 1990. 18:685-709. doi: 10.1007/BF02368455.

12. Gogia S., Neelamegham S. Role of fluid shear stress in regulating VWF structure, function and related blood disorders. Biorheology. 2015. 52:319–35. doi: 10.3233/BIR-15061.

13. Sakariassen K.S. Thrombus formation on apex of arterial stenoses: the need for a fluid high shear stenosis diagnostic device. Future Cardiol. 2007. 3:193-201. doi: 10.2217/14796678.3.2.193.

14. Nesbitt W.S., Westein E., Tovar-Lopez F.J., Tolouei E., Mitchell A., Fu J., et al. A shear gradient-dependent platelet aggregation mechanism drives thrombus formation. Nat Med. 2009. 15:665-73. doi: 10.1038/nm.1955.

15. Sakariassen K.S., Orning L., Turitto V.T. The impact of blood shear rate on arterial thrombus formation. Future Sci OA. 2015. 1:FSO30. doi: 10.4155/fso.15.28.

16. Rinder C.S., Student L.A., Bonan J.L., Rinder H.M., Smith B.R. Aspirin does not inhibit adenosine diphosphate-induced platelet alpha-granule release. Blood. 1993. 82:505-12.

17. Barstad R.M., Orvim U., Hamers M.J., Tjonnfjord G.E., Brosstad F.R., Sakariassen K.S. Reduced effect of aspirin on thrombus formation at high shear and disturbed laminar blood flow. Thromb Haemost. 1996. 75:827-32. doi: 10.1055/s-0038-1650374.

18. Weiss H.J., Turitto V.T. Prostacyclin (prostaglandin I2, PGI2) inhibits platelet adhesion and thrombus formation on subendothelium. Blood. 1979. 53:244.

19. Borgdorff P., Tangelder G.J., Paulus W.J. Cyclooxygenase-2 inhibitors enhance shear stress-induced platelet aggregation. J Am Coll Cardiol. 2006. 48:817-23. doi: 10.1016/j.jacc.2006.03.053.

Способ определения высокой остаточной реактивности тромбоцитов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, получающих антиагрегантную терапию, заключающийся в определении индивидуально значений размеров агрегатов на лазерном агрегометре с анализом результатов по кривой размеров агрегатов с графической регистрацией в течение 5 мин со скоростью перемешивания 800 об/мин и температурой 37°С, добавлении к богатой тромбоцитами плазме крови индуктора агрегации тромбоцитов коллагена в соотношении 2:1 по 2 мкмоль/л на 10 секунде, 1, 2, 3 и 4 минутах регистрации агрегации тромбоцитов, при этом на каждой 1, 2, 3 и 4 минутах определения изменяют скорость перемешивания с 800 об/мин до 0 об/мин и снова до 800 об/мин и при получении значений размеров агрегатов тромбоцитов в диапазоне от 4,8 до 25 относительных единиц определяют высокую остаточную реактивность тромбоцитов.