Способ диагностики типа нормогонадотропной овуляторной дисфункции у пациенток с нарушениями менструального цикла
Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, и предназначено для диагностики типа нормогонадотропной овуляторной дисфункции у пациенток с нарушениями менструального цикла. Определяют уровни гипофизарных гормонов и ТТГ. Определяют тип нормогонадотропной овуляторной дисфункции на основании полученных данных. При нормальных уровнях гонадотропных гормонов и ТТГ оценивают массу тела и клинические признаки гиперандрогенемии, гиперкортицизма, акромегалии. По этим критериям диагностируют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную гиперандрогенемией, нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную гиперкортицизмом, овуляторную дисфункцию, обусловленную акромегалией, нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную ожирением. Способ позволяет повысить точность и информативность диагностики типа нормогонадотропной овуляторной дисфункции у пациенток с НМЦ за счет оптимального выбора объективных маркеров оценки факторов овуляторной дисфункции. 38 табл., 19 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, и предназначено для диагностики типа овуляторной дисфункции у пациенток с нарушениями менструального цикла.
Овуляторная дисфункция - это патологическая, нерегулярная (≤9 менструаций/год) или отсутствующая овуляция. Менструации часто нерегулярны или отсутствуют (Справочник MSD, профессиональная версия, найдено из Интернет 17.03.2021, https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/гинекология-и-акушерство/бесплодие/овуляторная-дисфункция).
Согласно рекомендациям Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) 2011 года, параметры нормального менструального цикла включают: регулярность (с отклонениями от 2 до 20 дней при наблюдении в течение 12 месяцев), длительность цикла - 24-38 дней, продолжительность менструального кровотечения - 4,5-8 дней и объем кровопотери - от 5 до 80 мл [1]. В настоящее время общепринятым является термин «аномальные маточные кровотечения» (АМК), который был одобрен на XIX Всемирном конгрессе акушеров и гинекологов FIGO (4-9 октября 2009 г., Кейптаун, Южно-Африканская Республика) и подразумевает любое маточное кровотечение, не отвечающее параметрам нормальной менструации у женщин репродуктивного возраста (Fraser IS et al, The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding, Semin Reprod Med, 2011, 29(5), p.383-390; Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive aged women, American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee Opinion No. 557, Obstet Gynecol, 2013, 121(4): p.891-896). Это состояние затрагивает приблизительно 30% женщин в течение репродуктивных лет и оказывает существенное влияние на их качество жизни (Matteson КА et al, A systematic review comparing hysterectomy with less-invasive treatments for abnormal uterine bleeding, J Minim Invasive Gynecol, 2012, 19(1), p.13-28).
В Классификационной системе FIGO (PALM-COEIN) причин аномальных маточных кровотечений (АМК) у небеременных женщин репродуктивного возраста (Munro MG et al, FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Int J Gynaecol Obstet, 2011, 113(3), p.3-13) они подразделяются «на связанные со структурными аномалиями матки и не связанные с ними».
При этом НМЦ (нарушениями менструального цикла, а именно, с укорочением длительности менструального цикла менее 24 дней или удлинением более 38 дней) следует классифицировать как АМК, обусловленные овуляторной дисфункцией.
На данный момент остается актуальным изучение механизмов нарушений ритма менструаций в отсутствие анатомического субстрата. Определение наиболее вероятной этиологии НМЦ имеет большое значение для выбора эффективного метода лечения для отдельного пациента и осуществляется путем изучения анамнеза, проведения физического обследования и анализа лабораторных тестов.
В этиопатогенезе НМЦ при нарушениях овуляции (по современной классификации - овуляторные АМК) играют роль: отсутствие циклического производства прогестерона; эндокринопатии (СПКЯ, гипотиреоз, гиперпролактинемия, стресс, ожирение, анорексия, профессиональный спорт); необъяснимые нарушения овуляции (незрелость гипоталамо-гипофизарной системы в подростковом возрасте и угасание функции яичников в период менопаузального перехода).
Овуляторные АМК, связанные преимущественно с нарушением ритма менструаций, обусловлены изменениями координации между компонентами гипоталамо-гипофизарногонадной оси и органов-мишеней.
Циклическая дисфункция связана с нарушениями механизмов «положительной и отрицательной обратной связи» и проявляется аномалиями синтеза эстрадиола или отражает внешние воздействия, которые могут влиять на нормальную функцию гипоталамуса - генератора импульсов гонадотропин-рилизинг гормонов. Она может включать в себя ряд изменений - от «качественных» нарушений в цикле, таких как недостаточность лютеиновой фазы, до прекращения циклической активности и ановуляции, как, например, при аменорее (Дикке Г.Б., Терапевтическая тактика при нарушениях менструального цикла, вызванных овуляторной дисфункцией, Медицинский совет, №13, 2018, с. 40-44).
Таким образом, причины овуляторной дисфункции весьма разнообразны, а диагностика типа овуляторной дисфункции у пациенток с НМЦ является актуальной проблемой.
В уровне техники разнообразные подходы к определению причин овуляторной дисфункции (Дедов И.И., Материалы III Всероссийской конференции с международным участием «Репродуктивное здоровье женщин и мужчин», 21-22 апреля 2018 г., 67 с). Такие подходы являются достаточно разрозненными и занимают много времени для выявления причины и назначения адекватного лечения овуляторной дисфункции.
Также в уровне техники известен способ диагностики типа овуляторной дисфункции у пациенток с нарушениями менструального цикла (Иловайская И.А., Гиперандрогенные нарушения и заболевания женщин: дифференциальная диагностика и лечебная тактика, Гинекология Эндокринология №6 (150), 2018 г., с. 49-55), принятый нами за прототип. Способ диагностики типа овуляторной дисфункции у пациенток с нарушениями менструального цикла, включающий оценку уровня гипофизарных гормонов, а именно лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, и определения типа овуляторной дисфункции на основании полученных данных: при выявлении гиперпролактинемии проводят диагностику в рамках клинических рекомендаций по гиперпролактинемии и диагностируют гиперпролактинемический тип овуляторной дисфункции; при выявлении гипогонадотропинемии проводят МРТ гипоталамо-гипофизарной области и в случае выявления органического поражения этой области после исключения других видов гипофизарной недостаточности диагностируют гипогонадотропную овуляторную дисфункцию; при выявлении гипергонадотропинемии диагностируют гипергонадотропную овуляторную дисфункцию; при нормальных уровнях гонадотропных гормонов и пролактина оценивают массу тела и клинические признаки гиперандрогенемии, гиперкортицизма, акромегалии. Недостатком указанного способа является отсутствие точных критериев при выявлении причин нормогонадотропной овуляторной дисфункции.
Таким образом, существует потребность в способе диагностики типа овуляторной дисфункции у пациенток с НМЦ, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности и информативности диагностики типа овуляторной дисфункции у пациенток с НМЦ за счет оптимального выбора объективных маркеров оценки факторов овуляторной дисфункции, в том числе у пациенток с нормогонадотропной овуляторной дисфункцией, диагностика у которых может быть весьма затруднена.
Этот технический результат достигается тем, что в способе диагностики типа нормогонадотропной овуляторной дисфункции у пациенток с нарушениями менструального цикла, включающий определение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, отличающийся тем, что дополнительно определяют уровень тиреотропного гормона (ТТГ), проводят УЗИ органов малого таза и определяют индекса массы тела (ИМТ) у пациенток и при нормальном значении уровня ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ и при отсутствии патологии по данным УЗИ определяют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию и проводят диагностику ее типа: при выявлении хотя бы одного из признаков, указывающих на гиперандрогенемию, таких как гирсутизм, дермопатия, алопеция, проводят исследование уровней общего тестостерона и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭАС) и в случае выявления повышения уровня хотя бы одного из этих показателей диагностируют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную гиперандрогенемией;
при выявлении хотя бы двух из следующих признаков: увеличение ИМТ в сочетании с выраженной общей и мышечной слабостью, остеопороз с низкотравматичными переломами, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, а также наличие внешних признаков таких как матронизм, багровые стрии на коже, центрипетальное ожирение - проводят двукратное исследование уровня кортизола сыворотки крови, взятой утром после приема накануне в 23:00 1 мг дексаметазона и при выявлении уровня кортизола более 50 нмоль/л в обоих тестах диагностируют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную гиперкортицизмом;
при наличии двух и более признаков из: впервые выявленный сахарный диабет, распространенные артралгии, повышенная утомляемость, головные боли, синдром запястного канала, синдром ночного апноэ, повышенное потоотделение, дневная сонливость, впервые выявленная артериальная гипертензия, трудно поддающаяся лечению артериальная гипертензия, бивентрикулярная гипертрофия, диастолическая дисфункция, систолическая дисфункция, сужение полей зрения, полипы толстого кишечника, изменение внешности - увеличение носа, нижней челюсти, увеличение размеров кистей и стоп, прогрессирование выраженности неправильного прикуса, огрубение голоса - проводят исследование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1) в сыворотке крови, и если при оценке уровня ИРФ-1 по результатам обследования выявляют повышение его на 30% и более выше верхнего референса лаборатории - диагностируют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную акромегалией;
при выявлении только ИМТ более 30 кг/м2, диагностируют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную ожирением.
Способ осуществляют следующим образом.
Первоначально производят оценку ановуляции у пациентки относительно характеристик нормального менструального цикла (рекомендации FIGO (international federation of obstetrics and gynecology) 2018 г, табл. 1.)
При длительности менструального цикла менее 24 или более 38 дней, а также при выявлении ановуляции в 2 из 3 последовательных циклов при выполнении таких методов обследования, как анализ крови на прогестерон за 7 дней до предполагаемой менструации или У3-фолликулометрия (Клинические рекомендации «Женское бесплодие», Москва, 2019 г) правомочно говорить об овуляторной дисфункции.
ВОЗ классифицирует овуляторные дисфункции на 4 группы (NICE Guideline "Fertility problems: assessment and treatment". September 2017):
Группа I: гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (функциональная гипоталамическая аменорея, гипогонадотропный гипогонадизм);
- Группа II: нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников - СПКЯ);
- Группа III группа: гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (преждевременная недостаточность яичников, дисгенезия гонад);
- Группа IV: гиперпролактинемия.
Таким образом, при выявлении нарушений длительности менструального цикла рекомендуется дифференциальный диагноз между указанными группами нарушений овуляции, т.е. первым этапом требуется выполнение анализа крови на гонадотропины (лютеинизирующий гормон - ЛГ и фолликулостимулирующий гормон - ФСГ) и пролактин. Учитывая, что нарушения функции щитовидной железы у женщин являются весьма распространенными и часто сопровождаются нарушениями менструального цикла, мы предлагаем исследовать на первом этапе уровень ТТГ наряду с ЛГ, ФСГ и пролактином, а также выполнять УЗИ малого таза для первичного отсечения пациенток, страдающих нарушениями менструального цикла на фоне гинекологических заболеваний. Также УЗИ малого таза на фоне удлинения менструального цикла более 38 дней может дополнительно подтвердить отсутствие овуляции, т.к. овуляция имеет собственные ультразвуковые характеристики.
При верификации гиперпролактинемического (повышенный уровень пролактина) или гипогонадотропного (низкие уровни ЛГ и ФСГ) типа овуляторной дисфункции рекомендовано проведение МРТ гипоталамо-гипофизарной области для верификации органических изменений. Что касается гиперпролактинемического типа овуляторной дисфункции, на сегодняшний день есть российские (2014) и зарубежные клинические рекомендации по гиперпролактинемии, регламентирующие алгоритм ведения таких пациенток.
При выявлении гипогонадотропинемии также проводят МРТ гипоталамо-гипофизарной области и в случае выявления органического поражения этой области после исключения других видов гипофизарной недостаточности диагностируют гипогонадотропную овуляторную дисфункцию. К гипергонадотропному типу овуляторной дисфункции относятся врожденные патологии, сопровождающиеся дисгенезией гонад, а также преждевременная недостаточность функции яичников; у женщин старше 45 лет при выявлении такого типа ановуляции целесообразно подозревать переходный к менопаузе период. Во всех указанных ситуациях рекомендована заместительная гормональная терапия половыми стероидами.
Наибольший вопрос вызывает диагностика овуляторной дисфункции при нормогонадотропном нормопролактинемическом варианте, при исключении гипотиреоза и при отсутствии структурной патологии по данным ультразвукового исследования органов малого таза. В этом случае объем дообследования пациентки определяется жалобами пациентки и данными анамнеза и осмотра. Так, достаточно быстро и точно выявить этиологию нормогонадотропной овуляторной дисфункции возможно с помощью предлагаемого способа:
- при выявлении хотя бы одного из признаков, указывающих на гиперандрогенемию, таких как гирсутизм, дермопатия, алопеция, проводят исследование уровней общего тестостерона и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭАС) и в случае выявления повышения хотя бы одного из этих показателей (общего тестостерона хотя бы на 0,1 нмоль/л и ДГЭАС хотя бы на 0,1 мкмоль/л) диагностируют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную гиперандрогенемией. Проведенные нами клинические исследования показали, что выявление хотя бы одного из признаков, указывающих на гиперандрогенемию, является показанием к проведению исследование уровней общего тестостерона и ДГЭАС.Однако нередко клиницисты-эндокринологи оказываются в тупиковой ситуации, оценивая полученные результаты уровней андрогенов, т.к. диапазоны референсных значений могут отличаться у разных лабораторий. Ситуация складывается таким образом, что референсные интервалы зависят от используемого метода анализа и средств измерения, то есть лабораторного оборудования. Разные лаборатории используют различные виды оборудования и различные методы исследований, поэтому ориентироваться исключительно на референсные значения затруднительно. Полученная нами совокупность данных при ее анализе позволила выявить следующую закономерность для каждого из исследуемых параметров: диагностически значимое повышение общего тестостерона хотя бы на 0,1 нмоль/л и ДГЭАС хотя бы на 0,1 мкмоль/л позволяет достоверно выявить гиперандрогенемию как причину нормогонадотропной овуляторной дисфункции, что позволит точно, быстро и информативно оценить сложившуюся ситуацию и, соответственно начать лечение;
- при выявлении хотя бы 2 из следующих признаков: увеличение индекса массы тела (хотя бы на 1 кг/м2) в сочетании с выраженной общей и мышечной слабостью, остеопороз с низкотравматичными переломами, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, а также характерные внешние признаки такие как матронизм, багровые стрии на коже, центрипетальное ожирение - проводят двукратное исследование уровня кортизола сыворотки крови, взятой утром после приема накануне в 23:00 1 мг дексаметазона (малая дексаметазоновая проба) - при выявлении уровня кортизола более 50 нмоль/л в обоих тестах диагностируют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную гиперкортицизмом. Также проведенные нами клинические исследования показали, что для определения показаний к исследованию уровня кортизола сыворотки крови необходимо выявление хотя бы 2 из указанных признаков, указывающих на гиперкортицизм. Наличие только одного из признаков может являться не более, чем особенностью внешности или свидетельствовать об изменениях состояния здоровья, связанными с иными причинами, а выявление эндокринологом массива признаков в совокупности может привести к ложной диагностике случаев, где этих признаков, по мнению специалиста, недостаточно. Именно двукратное выявление уровня кортизола более 50 нмоль/л при проведении малой дексаметазоновой пробы позволит достоверно выявить гиперкортицизм, являющийся причиной нормогонадотропной овуляторной дисфункции;
- при наличии 2 и более признаков из следующего списка: впервые выявленный сахарный диабет, распространенные артралгии, повышенная утомляемость, головные боли, синдром запястного канала, синдром ночного апноэ, повышенное потоотделение, дневная сонливость, впервые выявленная артериальная гипертензия, трудно поддающаяся лечению артериальная гипертензия, бивентрикулярная гипертрофия, диастолическая дисфункция, систолическая дисфункция, сужение полей зрения, полипы толстого кишечника, изменение внешности (увеличение носа, нижней челюсти), увеличение размеров кистей и стоп (увеличение размера обуви и перчаток, колец), прогрессирование выраженности неправильного прикуса, огрубение голоса - проводят исследование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1, Соматомедин С) в сыворотке крови, и если при оценке уровня ИРФ-1 по результатам обследования выявляется повышение его на 30% и более выше верхнего референса лаборатории - диагностируют овуляторную дисфункцию, обусловленную акромегалией. Также проведенные нами клинические исследования доказали, что для определения показаний к исследованию уровня инсулиноподобного фактора роста-1 необходимо выявление не менее 2 из указанных признаков, указывающих на акромегалию. Их спектр является достаточно широким, однако, как было указано выше, наличие только одного из признаков может являться не более, чем особенностью внешности или свидетельствовать об изменениях состояния здоровья, связанными с иными причинами, а выявление эндокринологом массива признаков в совокупности может привести к ложной диагностике случаев, где этих признаков, по мнению специалиста, недостаточно. Полученная нами совокупность данных при ее анализе позволила выявить следующую закономерность: диагностически значимое повышение уровня ИРФ-1 по результатам обследования выявляется повышение его на 30% и более выше верхнего референса лаборатории. Это позволяет достоверно выявить акромегалию как причину нормогонадотропной овуляторной дисфункции, что позволит точно, быстро и информативно оценить сложившуюся ситуацию и, соответственно начать лечение;
- при выявлении повышения индекса массы тела более 30 кг/м2, в случае если этот симптом не сопровождается никакими из перечисленных в предыдущих пунктах признаками, диагностируют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную ожирением. Данное пороговое значение ИМТ является, согласно нашим данным, критическим для возникновения овуляторной дисфункции вследствие ожирения.
Первой линией терапии в данном случае будет являться модификация образа жизни с целью снижения массы тела, т.к. зачастую при нормализации ИМТ спонтанное восстановление менструации и овуляции происходит без дополнительных вмешательств. При ИМТ более 30 кг/м2 оправдано назначение медикаментозных препаратов для снижения массы тела (в РФ с таким показанием на сегодняшний день одобрены следующие препараты: орлистат, сибутрамин, лираглутид 3,0 мг).
По данным рекомендаций международных авторитетных сообществ, при ИМТ, соответствующему избытку массы тела или ожирению, рекомендовано снижение веса на 5-10% для планирования беременности; такое снижение массы тела способствует повышению вероятности наступления беременности и значительному улучшению состояния здоровья в целом.
Клиническое исследование предлагаемого способа может быть подтверждено рядом клинических примеров, приведенных ниже.
Пример 1. Пациентка В., 28 лет, ИМТ 21 кг/м2. Жалобы: нерегулярные месячные, бесплодие. Из анамнеза: начало менструации с 16 лет, менструации с момента начала нерегулярные, по 5-6 дней через 45-60 дней; 8 лет в браке, без использования контрацепции - беременность не наступает; гинекологических заболеваний не было. Имеет место овуляторная дисфункция (длительность менструального цикла более 38 дней). Выполнено первичное обследование (табл. 2):
Выявлена нормогонадотропная нормопролактинемическая овуляторная дисфункция. Индекс массы тела - норма. При осмотре: выявлен гирсутизм (15 баллов по шкале Ферримана-Голлвея), что говорит о возможном повышении уровня тестостерона; согласно предлагаемому способу проведено дообследование, представленное в табл. 3.
Выявлена гиперандрогенемия: уровень общего тестостерона на 0,1 нмоль/л выше лабораторного референсного значения.
Диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная гиперандрогенемией. При уточнении причины гиперандрогенемии выполнен анализ крови на 17-ОН-прогестерон, по его уровню диагностирована неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, назначена антиандрогенная терапия (преднизолон, 3.75 мг в сутки), через 6 месяцев менструальный цикл восстановлен, беременность наступила самостоятельно, без вспомогательных технологий.
Пример 2. Пациентка У., 24 года, ИМТ 23,4 кг/м2. Жалобы: нерегулярность менструального цикла, выпадение волос, бесплодие. Из анамнеза: менструации начались в 15 лет, в течение 2 лет были регулярными (по 4-5 дней через 28-30), затем в возрасте 17 лет -увеличение массы тела (с ИМТ 19 до ИМТ 24 кг/м2), с этого времени -увеличение длительности менструального цикла до 40-50 дней. Имеет место овуляторная дисфункция (длительность менструального цикла более 38 дней). Выполнено первичное обследование (табл. 4):
Выявлена нормогонадотропная нормопролактинемическая овуляторная дисфункция. Индекс массы тела - норма. При осмотре: выявлена алопеция по гиперандрогенному типу (диффузное выпадение волос с преимущественным в лобно-теменной области), что является клиническим признаком повышенного уровня тестостерона; проведено дообследование, представленное в табл. 5.
Выявлена гиперандрогенемия: уровень общего тестостерона на 0,3 нмоль/л выше референсного значения.
Диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная гиперандрогенемией. При дообследовании исключены причины вторичной гиперандрогенемии, диагностирован синдром поликистозных яичников, назначена терапия - препарат группы комбинированных оральных контрацептивов (КОК), через 10 месяцев приема менструальный цикл регулярный, после отмены препарата КОК беременность наступила самостоятельно, без вспомогательных технологий.
Пример 3. Пациентка А., 21 год, ИМТ 22 кг/м2. Жалобы: общая слабость, появление интенсивной сыпи на лице, не реагирующей на местное лечение; нерегулярность менструального цикла. Из анамнеза: менструации начались в 14 лет, с момента начала были нерегулярными, цикл от 20 до 65 дней, в течение последнего года цикл 70-90 дней. Имеет место овуляторная дисфункция (длительность менструального цикла более 38 дней). Выполнено первичное обследование (табл. 6):
Выявлена нормогонадотропная нормопролактинемическая овуляторная дисфункция. Индекс массы тела - норма. При осмотре: выявлена дермопатия - сыпь на лице, плечах и в области груди по типу угревой, что является одним из клинических признаков гиперандрогенемии; проведено дообследование, представленное в табл. 7
Выявлена гиперандрогенемия: уровень общего тестостерона на 0,1 нмоль/л выше референсного значения.
Диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная гиперандрогенемией. При дообследовании исключены причины вторичной гиперандрогенемии, диагностирован синдром поликистозных яичников, назначена терапия - препарат группы комбинированных оральных контрацептивов (КОК); через 1 год приема препарат отменен - на фоне отмены менструальный цикл регулярный.
Пример 4. Пациентка А., 26 лет, ИМТ 19 кг/м2. Жалобы: нерегулярные месячные, появление жестких темных волос над верхней губой, на подбородке, на бедрах. Из анамнеза: начало менструации в 14 лет, менструации с момента начала нерегулярные, по 5-6 дней через 20-60 дней; гинекологических заболеваний не было. Имеет место овуляторная дисфункция (длительность менструального цикла попеременно - менее 24 и более 38 дней). Выполнено первичное обследование (табл. 8):
Выявлена нормогонадотропная нормопролактинемическая овуляторная дисфункция. Индекс массы тела - норма. При осмотре: выявлен умеренный гирсутизм (18 баллов по шкале Ферримана-Голлвея), что говорит о возможном наличии гиперандрогенемии; проведено дообследование, представленное в табл. 9:
Выявлена гиперандрогенемия: уровень ДГЭАС на 0,2 нмоль/л выше референсного значения. Диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная гиперандрогенемией. При дообследовании исключены вторичные причины гиперандрогенемии, диагностирована идиопатическая гиперандрогенемия, назначены препараты спиронолактон и дидрогестерон; на фоне приема препаратов менструальный цикл регулярный, 28-30 дней, по данным УЗИ есть признаки наличия овуляции.
Пример 5. Пациентка К., 28 лет, ИМТ 24 кг/м2. Жалобы: бесплодие, нерегулярность менструального цикла, выпадение волос. Из анамнеза: менструации начались в 16 лет, в течение примерно 3 лет были регулярными (по 5-6 дней через 28-32), в возрасте примерно 20 лет увеличение длительности менструального цикла до 40-60 дней; 3 года в браке, беременность не наступает (несмотря на регулярную половую жизнь без использования контрацепции). Имеет место овуляторная дисфункция (длительность менструального цикла более 38 дней). Выполнено первичное обследование (табл. 10):
Выявлена нормогонадотропная нормопролактинемическая овуляторная дисфункция. Индекс массы тела - норма. При осмотре: выявлена алопеция по гиперандрогенному типу (диффузное выпадение волос с преимущественным в лобно-теменной области), что является клиническим признаком гиперандрогенемии; проведено дообследование, представленное в табл. 11:
Выявлена гиперандрогенемия: уровень ДГЭАС на 0,1 нмоль/л выше референсного значения. Диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная гиперандрогенемией. При дообследовании диагностирована неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, назначена антиандрогенная терапия (преднизолон, 5 мг в сутки), через 6 месяцев терапии менструальный цикл регулярный, наступила самостоятельная беременность, без применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Пример 6. Пациентка Ф., 27 лет, ИМТ 22,4 кг/м2. Жалобы: нерегулярность менструального цикла, бесплодие, кожная сыпь. Из анамнеза: менструации начались в 13 лет, с момента начала нерегулярные; на данный момент длительность менструального цикла до 60 дней. Имеет место овуляторная дисфункция (длительность менструального цикла более 38 дней). Выполнено первичное обследование (табл. 12):
Выявлена нормогонадотропная нормопролактинемическая овуляторная дисфункция. Индекс массы тела - норма. При осмотре: выявлена угревая сыпь на коже лица, плеч - что является одним из клинических признаков гиперандрогенемии; проведено дообследование, представленное в табл. 13:
Выявлена гиперандрогенемия: уровень ДГЭАС на 2,0 нмоль/л выше референсного значения. Диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная гиперандрогенемией. При дообследовании исключены причины вторичной гиперандрогенемии, диагностирован синдром поликистозных яичников, назначена терапия - препарат группы комбинированных оральных контрацептивов (КОК), через 6 месяцев приема менструальный цикл регулярный, после отмены препарата КОК беременность наступила самостоятельно, без вспомогательных технологий.
Пример 7. Пациентка А., 34 года, ИМТ 23 кг/м2. Жалобы: прибавка массы тела (с 21,5 до 23 кг/м2 с перераспределением жировой клетчатки преимущественно в область живота, а также округление лица - «появились щеки» - матронизм), мышечную слабость и быструю утомляемость, отсутствие менструаций, бесплодие. Из анамнеза: начало менструаций в 13 лет, цикл установился и был регулярным, менструации по 4-5 дней через 28-30 дней; 1,5 года назад менструации стали более редкими, в течение последних 6 месяцев - отсутствуют; 10 лет в браке, в течение 2 лет не использует методы контрацепции, но беременность не наступает; гинекологических заболеваний со слов не было. Имеет место овуляторная дисфункция (отсутствие менструации в течение 6 месяцев). Выполнено первичное обследование (табл. 14):
Выявлена нормогонадотропная нормопролактинемическая овуляторная дисфункция; гипотиреоз и гинекологические заболевания исключены. Индекс массы тела - норма, но отмечается набор массы тела в течение последнего года (на 1,5 кг/м2) и изменение формы лица (матронизм), а также выраженная общая и мышечная слабость. По сочетанию указанных признаков заподозрено наличие гиперкортицизма, проведено дообследование, представленное в табл.15:
Выявлено двукратное повышение уровня кортизола сыворотки крови в ходе малой дексаметазоновой пробы, что позволяет диагностировать нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную гиперкортицизмом. Для уточнения генеза гиперкортицизма рекомендовано дальнейшее специализированное эндокринологическое обследование в соответствии с клиническими рекомендациями.
Пример 8. Пациентка М., 38 лет, ИМТ 24,9 кг/м2. Жалобы: отсутствие менструации, появление багровых полос («растяжек») на животе. Из анамнеза: начало менструаций в 13 лет, цикл установился и был регулярным, менструации по 4-5 дней через 28-30 дней; 5 лет назад менструации стали более редкими, в течение последних 2 лет -отсутствуют; 1 год назад после перелома лучевой кости при падении с высоты собственного роста проведена двухэнергеническая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия) и диагностирован остеопороз (снижение костной плотности в шейке бедра до -2,8 СО по Z-критерию). Имеет место овуляторная дисфункция (отсутствие менструации в течение 2 лет). Выполнено первичное обследование (табл. 16):
Выявлена нормогонадотропная нормопролактинемическая овуляторная дисфункция; гипотиреоз и гинекологические заболевания исключены. Индекс массы тела - норма; выявлены такие признаки как багровые стрии на коже и остеопороз (не характерен для женщины такого молодого возраста). По сочетанию указанных признаков заподозрено наличие гиперкортицизма, проведено дообследование, представленное в табл. 17:
Выявлено двукратное повышение уровня кортизола сыворотки крови в ходе малой дексаметазоновой пробы, что позволяет диагностировать нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную гиперкортицизмом. Для уточнения генеза гиперкортицизма рекомендовано дальнейшее специализированное эндокринологическое обследование в соответствии с клиническими рекомендациями.
Пример 9. Пациентка Е., 32 года, ИМТ 25,4 кг/м2. Жалобы: прибавка массы тела (с 24 до 25,4 кг/м2 с перераспределением жировой клетчатки преимущественно в область живота), сухость во рту, отсутствие менструаций, бесплодие. Из анамнеза: начало менструаций в 12 лет, цикл установился и был регулярным, менструации по 5-6 дней через 28-32 дня; 8 лет назад - беременность, завершившаяся родами в срок, после родов и завершения грудного вскармливания - цикл восстановился до прежних характеристик; далее 3 года назад менструации стали более редкими, в течение последних 10 месяцев - отсутствуют; в течение последних 4 лет планирует беременность (не использует методы контрацепции), но беременность не наступает; гинекологических заболеваний со слов не было. Имеет место овуляторная дисфункция (отсутствие менструации в течение 10 месяцев). Выполнено первичное обследование (табл. 18):
Выявлена нормогонадотропная нормопролактинемическая овуляторная дисфункция; гипотиреоз и гинекологические заболевания исключены. Индекс массы тела - норма, но отмечается набор массы тела в течение последних 3 лет (на 1,4 кг/м2) с перераспределением жировой клетчатки в область живота; было проведено исследование уровня глюкозы крови - натощак 8,0 ммоль/л, выполнен анализ крови на гликированный гемоглобин - 6,9%: по совокупности 2 показателей диагностирован сахарный диабет. По сочетанию указанных признаков (увеличение массы тела с перераспределением жировой клетчатки в область живота, впервые выявленный сахарный диабет - на фоне нарушений менструального цикла) заподозрено наличие гиперкортицизма, проведено дообследование, представленное в табл. 19:
Выявлено двукратное повышение уровня кортизола сыворотки крови в ходе малой дексаметазоновой пробы, что позволяет диагностировать нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную гиперкортицизмом. Для уточнения генеза гиперкортицизма рекомендовано дальнейшее специализированное эндокринологическое обследование в соответствии с клиническими рекомендациями.
Пример 10. Пациентка В., 29 лет, ИМТ 24,4 кг/м2. Жалобы: нерегулярность менструального цикла, изменение внешности (округление лица, появление румянца на щеках - матронизм), головные боли. Из анамнеза: начало менструаций в 14 лет, цикл установился и был регулярным, менструации по 4-5 дней через 30-32 дня; 2 года назад менструации стали более редкими, в течение последних 8 месяцев -отсутствуют; планирует беременность, но в течение 3 лет регулярной половой жизни без контрацепции беременность не наступает; гинекологических заболеваний со слов не было. Имеет место овуляторная дисфункция (отсутствие менструации в течение 8 месяцев). Выполнено первичное обследование (табл. 20):
Выявлена нормогонадотропная нормопролактинемическая овуляторная дисфункция; гипотиреоз и гинекологические заболевания исключены. Индекс массы тела - норма, выявлен матронизм (округление лица, румянец на щеках); на фоне головной боли было проведено измерение артериального давления - выявлено повышение до 150/90 мм рт. ст., далее при регулярном контроле выявлено наличие артериальной гипертензии (АД 130-155/80-90 мм рт. ст.). По сочетанию указанных признаков (в т.ч. артериальная гипертензия у молодой женщины) заподозрено наличие гиперкортицизма, проведено дообследование, представленное в табл. 21:
Выявлено двукратное повышение уровня кортизола сыворотки крови в ходе малой дексаметазоновой пробы, что позволяет диагностировать нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную гиперкортицизмом. Для уточнения генеза гиперкортицизма рекомендовано дальнейшее специализированное эндокринологическое обследование в соответствии с клиническими рекомендациями.
Пример 11. Пациентка О., 40 лет, ИМТ 25 кг/м2. Жалобы: общая слабость, сонливость днем и частые пробуждения ночью, храп во сне; сухость во рту, жажда. Из анамнеза: начало менструации в 12 лет, цикл установился и был регулярным, менструации по 4-5 дня через 28-32 дня, в возрасте 26 и 30 лет - 2 беременности, обе завершились родами в срок; после родов цикл восстанавливался полностью через 4-6 месяцев и был регулярным до возраста 37 лет, и далее стал более длительным. На данный момент менструальный цикл 45-60 дней. 2-3 года назад родственники отметили появление храпа во сне, в то же время стала отмечать сонливость днем и частые ночные пробуждения, было проведено сомнологическое исследование и диагностирован синдром апноэ во сне. Также 1 месяц назад при диспансеризации выявлена гипергликемия натощак 7,2 ммоль/л, при повторном исследовании - 7,5 ммоль/л - по результатам поставлен диагноз сахарного диабета 2 типа. По причине нарушений менструального цикла обратилась к гинекологу, было проведено первичное обследование (табл. 22):
Выявлен нормогонадотропный тип овуляторной дисфункции; с учетом наличия 2 признаков: апноэ сна и впервые выявленный сахарный диабет - выполнено исследование ИРФ-1, представленное в табл. 23:
Выявлено повышение ИРФ-1 на 150 нг/мл выше референса, что составило 59%-ное повышение; повышение ИРФ-1 на 30% и более является значимым для диагностики акромегалии. По совокупности обследований диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная акромегалией. В ходе дообследования выявлена аденома гипофиза (соматотропинома), проведено радикальное нейрохирургическое лечение, после проведения которого через 4 месяца восстановилась регулярность менструального цикла.
Пример 12. Пациентка К., 36 лет, ИМТ 23 кг/м2. Жалобы: отсутствие менструаций в течение 1 года, бесплодие, изменение внешности (увеличение носа и подбородка), боли в суставах, в том числе в обоих лучезапястных. Анамнез: менструации начались в возрасте 13 лет, цикл установился и был регулярным, менструации по 5-6 дней через 28-30, в возрасте 29 лет - беременность, завершившаяся родами в срок; после родов цикл восстановился через 8 месяцев и был регулярным. 2 года назад цикл стал более длительным, и на данный момент менструации отсутствуют в течение 1 года. В течение этих же 2 лет отмечает боли в коленных, локтевых и особенно - в лучезапястных суставах, и изменение внешности.
Имеет место овуляторная дисфункция (отсутствие менструации в течение 1 года), в связи с чем проведено первичное обследование (табл. 24):
Выявлен нормогонадотропный тип овуляторной дисфункции; с учетом наличия таких признаков, как артралгии, синдром запястного канала и изменение внешности - выполнено исследование уровня ИРФ-1 крови, представленное в табл. 25:
Выявлено повышение ИРФ-1 на 80 нг/мл выше референса, что составило 31%-ное повышение; повышение ИРФ-1 на 30% и более является значимым для диагностики акромегалии. По совокупности обследований диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная акромегалией. В результате дообследования выявлена аденома гипофиза (соматотропинома), проведено радикальное нейрохирургическое лечение - трансназальная аденомэктомия. Через 6 месяцев после операции менструальный цикл восстановился и вновь стал регулярным, еще через 4 мес. - наступила самостоятельная беременность.
Пример 13. Пациентка И., 35 лет, ИМТ 23,5 кг/м2._Жалобы: отсутствие менструации в течение 7 месяцев, отсутствие беременности в течение 4 лет половой жизни без использования контрацепции; увеличение размеров стоп (размер обуви увеличился с 36 до 38), перчаток (с 6 до 7 размера), изменение внешности - увеличение носа и подбородка; повышенная утомляемость, частые головные боли._Из анамнеза: менструации начались в 12 лет, цикл установился и был регулярным, менструации по 3-5 дней через 28-30 дней, в анамнезе 2 беременности: в возрасте 26 и 28 лет, обе завершились родами в срок; после родов цикл восстановился полностью и был регулярным до 32 лет, с этого возраста - нерегулярность м. цикла (составлял от 20 до 60 дней), на данный момент менструации отсутствуют в течение 7 месяцев. С возраста 30 лет отмечает изменение внешности, постепенное увеличение размеров стоп и кистей, также с 31 года (в течение 4 лет) не наступает беременность; в течение 1-2 последних лет отмечает также общую слабость и утомляемость.
Имеет место овуляторная дисфункция (отсутствие менструации в течение 7 месяцев), в связи с чем проведено первичное обследование (табл. 26):
Выявлен нормогонадотропный тип овуляторной дисфункции; ИМТ -норма; с учетом наличия таких признаков, как изменение внешности и размеров кистей и стоп, не отмечавшуюся ранее повышенную утомляемость и головные боли - выполнено исследование ИРФ-1, представленное в табл. 27:
Выявлено повышение ИРФ-1 на 134 нг/мл выше референса, что составило 52%-ное повышение; повышение ИРФ-1 более 30% является значимым для диагностики акромегалии. По совокупности обследований диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная акромегалией. Назначена терапия аналогом соматостатина продленного действия Ланреотидом (120 мг 1 раз в 28 дней), на фоне чего через 7 месяцев восстановился регулярный менструальный цикл и наступила самостоятельная беременность.
Пример 14. Пациентка Ю., 28 лет, ИМТ 24 кг/м2. Жалобы: нерегулярность менструаций, избыточное потоотделение (не отмечавшееся ранее), частые головные боли, изменение внешности - увеличение нижней челюсти и появившееся на этом фоне нарушение прикуса._Из анамнеза: менструации начались в 14 лет, цикл установился и был регулярным, менструации по 4-5 дней через 28-32 дня; в возрасте 24 года возникла нерегулярность менструального цикла (удлинился до 50-60 дней), на данный момент менструальный цикл 55-60 дней. Также в течение последних 2 лет отмечает избыточную потливость, изменение прикуса; также участившиеся головные боли, на фоне которых стала измерять артериальное давление - по результатам измерений диагностирована артериальная гипертензия (АД составляет 130-145/70-90 мм рт. ст.).
Имеет место овуляторная дисфункция (удлинение менструального цикла более 38 дней), в связи с чем проведено первичное обследование (табл. 28):
Выявлен нормогонадотропный тип овуляторной дисфункции; с учетом наличия таких признаков, как прогрессирующее изменение прикуса, избыточное потоотделение, частые головные боли, впервые выявленная артериальная гипертензия - выполнено исследование ИРФ-1, представленное в табл. 29:
Выявлено повышение ИРФ-1 на 147 нг/мл выше референса, что составило 57%-ное повышение; повышение ИРФ-1 на 30% и более является значимым для диагностики акромегалии. По совокупности обследований диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная акромегалией. При дообследовании выявлена макроаденома гипофиза (соматотропинома), проведено нерадикальное нейрохирургическое лечение (трансназальная аденомэктомия), и далее -радиологическое лечение (облучение остаточной ткани опухоли), после чего через 10 месяцев восстановился регулярный менструальный цикл и наступила самостоятельная беременность.
Пример 15. Пациентка Н., 32 года, ИМТ 22 кг/м2. Жалобы: нерегулярность менструаций, бесплодие, сонливость днем, общая слабость. Из анамнеза: менструации начались в 12 лет, цикл установился и был регулярным, менструации по 4-5 дней через 28-32 дня; в возрасте 24 года -запланированная беременность, окончившаяся родами в срок, после родов цикл восстановился через 8 месяцев и вновь был регулярным. С возраста 30 лет (в течение 2 лет) - планирует беременность, которая не наступает на фоне регулярной половой жизни без контрацепции. В течение примерно 2-3 лет отмечает нерегулярность менструального цикла (колебания от 15 до 50 дней), на данный момент в течение года менструальный цикл 40-60 дней. Около 1 года назад стали беспокоить перебои в работе сердца, при обследовании (выполнена эхокардиография) диагностирована систолическая дисфункция левого желудочка. В семейном анамнезе у пациентки онкологические заболевания толстой кишки, в связи с чем выполнена фиброколоноскопия и выявлены полипы толстой кишки.
Имеет место овуляторная дисфункция (удлинение менструального цикла более 38 дней), в связи с чем проведено первичное обследование (табл. 30):
Выявлен нормогонадотропный тип овуляторной дисфункции; с учетом наличия таких признаков, как дневная сонливость, полипы толстой кишки и систолическая дисфункция - выполнено исследование ИРФ-1, представленное в табл. 31:
Выявлено повышение ИРФ-1 на 256 нг/мл выше референса, что составило 100%-ное повышение; повышение ИРФ-1 на 30% и более является значимым для диагностики акромегалии. По совокупности обследований диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная акромегалией. При дообследовании выявлена аденома гипофиза (соматотропинома), проведено нейрохирургическое лечение, после которого назначена терапия аналогом соматостатина продленного действия (Октреотид 30 мг 1 раз в 28 дней), на фоне чего через 12 месяцев восстановился регулярный менструальный цикл, и наступила самостоятельная беременность.
Пример 16. Пациентка П., 40 лет, ИМТ 24,5 кг/м2. Жалобы: нерегулярность менструаций, головные боли на фоне высокого артериального давления. Из анамнеза: менструации начались в 13,5 лет, цикл установился и был регулярным, менструации по 5-6 дней через 30-32 дня; в анамнезе 3 беременности: в возрасте 22, 26 и 29 лет - все 3 закончились родами в срок, после родов цикл восстанавливался через 6-8 месяцев и вновь был регулярным. Около 2 лет назад (в возрасте 38 лет) отметила колебания длительности менструального цикла от 22 до 50 дней, на данный момент менструации отсутствуют в течение 5 месяцев. 1 год назад выявлена артериальная гипертензия (АД до 160/100 мм рт. ст.), при этом комбинация из 3 антигипертензивных препаратов не удерживает цифры АД в пределах нормальных. При выполнении эхокардиографии (в ходе обследования по поводу артериальной гипертензии) выявлена гипертрофия обоих желудочков сердца.
Имеет место овуляторная дисфункция (удлинение менструального цикла более 38 дней, на данный момент менструации отсутствуют в течение 5 месяцев), в связи с чем проведено первичное обследование (табл. 32): УЗИ малого таза: нет признаков гинекологических заболеваний.
Выявлен нормогонадотропный тип овуляторной дисфункции; с учетом наличия таких признаков, как бивентрикулярная гипертрофия и трудно поддающаяся купированию артериальная гипертензия - выполнено исследование ИРФ-1, представленное в табл. 33:
Выявлено повышение ИРФ-1 на 78 нг/мл выше референса, что составило 30,5%-ное повышение; повышение ИРФ-1 на 30% и более является значимым для диагностики акромегалии. По совокупности обследований диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная акромегалией. При дообследовании выявлена аденома гипофиза, назначена терапия аналогом соматостатина продленного действия (Ланреотид 120 мг 1 раз в 28 дней), на фоне чего через 8 месяцев восстановилась регулярность менструального цикла.
Пример 17. Пациентка Л., 42 года, ИМТ 24 кг/м2. Жалобы: нерегулярность менструаций, повышенная утомляемость, изменение голоса (огрубение) и внешности (увеличение носа, подбородка), увеличение размеров стоп и кистей, ощущение перебоев в работе сердца. Из анамнеза: менструации начались в 12,5 лет, цикл установился и был регулярным, менструации по 4-5 дней через 28-30 дней; в возрасте 28 лет -запланированная беременность, окончившаяся родами в срок, после родов цикл восстановился через 6 месяцев и вновь был регулярным. В течение примерно 2-3 лет отмечает нерегулярность менструального цикла (колебания от 14 до 60 дней), на данный момент в течение 2 лет менструальный цикл от 40 до 80 дней. В течение примерно 4 лет отмечает постепенно прогрессирующее изменение внешности и голоса, а также увеличение размеров стоп и кистей (увеличились размеры обуви и перчаток). Около 1 года назад стали беспокоить перебои в работе сердца, при обследовании (выполнена эхокардиография) диагностирована диастолическая дисфункция левого желудочка.
Имеет место овуляторная дисфункция (удлинение менструального цикла более 38 дней), в связи с чем проведено первичное обследование (табл. 34):
Выявлен нормогонадотропный тип овуляторной дисфункции; ИМТ -норма; с учетом наличия таких признаков, как огрубение голоса, изменение внешности (увеличение носа, подбородка), увеличение стоп и кистей, диастолическая дисфункция - выполнено исследование ИРФ-1, представленное в табл. 35:
Выявлено повышение ИРФ-1 на 212 нг/мл выше референса, что составило 83%-ное повышение; повышение ИРФ-1 на 30% и более является значимым для диагностики акромегалии. По совокупности обследований диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная акромегалией. При дообследовании выявлена аденома гипофиза (соматотропинома), проведено радикальное нейрохирургическое лечение, после которого через 4 месяца произошло восстановление регулярности менструального цикла.
Пример 18. Пациентка Д., 23 года, ИМТ 19 кг/м2. Жалобы: нерегулярность менструаций, ухудшение зрения, нарушение стула (склонность к запорам). Из анамнеза: менструации начались в 11,5 лет, цикл установился и был регулярным, менструации по 4-5 дней через 28-30; 3 года назад (в возрасте 20 лет) отметила нарушение регулярности менструального цикла, на данный момент - колебания от 18 до 50 дней. В возрасте 22 года отметила ухудшение зрения, при обращении к офтальмологу была проведена периметрия - выявлено сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия). В это же время отметила нарушение стула, при анализе выявлено наличие крови в каловых массах, в связи с чем проведена фиброколоноскопия и выявлены полипы толстой кишки.
Имеет место овуляторная дисфункция (колебания менструального цикла менее 24 и более 38 дней), в связи с чем проведено первичное обследование (табл. 36):
Выявлен нормогонадотропный тип овуляторной дисфункции; ИМТ -норма; с учетом наличия таких признаков, как сужение полей зрения и полипы толстой кишки - заподозрено наличие избытка гормона роста и выполнено исследование уровня ИРФ-1, представленное в табл. 37:
Выявлено повышение ИРФ-1 на 295 нг/мл выше референса, что составило 115%-ное повышение; повышение ИРФ-1 на 30% и более является значимым для диагностики акромегалии. По совокупности обследований диагностирована нормогонадотропная овуляторная дисфункция, обусловленная акромегалией. При дообследовании выявлена аденома гипофиза, проведено радикальное нейрохирургическое лечение (трансназальная аденомэктомия) - после оперативного лечения через 5 месяцев восстановился регулярный менструальный цикл.
Пример 19. Пациентка М., 32 года, ИМТ 30,5 кг/м2 (масса тела 83 кг, рост 165 см). Жалобы: прибавка массы тела (постепенная в течение 3-4 лет, с ИМТ 24 до 30,5 кг/м2), нерегулярность менструаций, бесплодие. Из анамнеза: начало менструаций в 12 лет, цикл установился и был регулярным, менструации по 5-6 дней через 28-32 дня; в течение последних 3 лет менструальный цикл стал менее регулярным (от 30 до 60 дней), предыдущий цикл составил 74 дня; в течение 4 лет половая жизнь без использования контрацепции, беременность не наступает; гинекологических заболеваний со слов не было. Имеет место овуляторная дисфункция (длительность менструального цикла более 38 дней). Выполнено первичное обследование (табл. 38):
У данной пациентки имеет место нормогонадотропный нормопролактинемический вариант овуляторной дисфункции, гипотиреоз и гинекологические заболевания исключены. Учитывая избыточную массу тела, первой линией терапии будет являться снижение массы тела на 5-10%.
Через 6 месяцев на фоне модификации образа жизни пациентка снизила массу тела на 9 кг, что составляет 10% от исходной, ИМТ 27 кг/м2; менструальный цикл составил за это время от 30 до 45 дней. Через 12 месяцев масса тела 67 кг, ИМТ 24,6 кг/м2, восстановился нормальный ритм менструаций, наступила самостоятельная беременность.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить точность и информативность диагностики типа овуляторной дисфункции у пациенток с НМЦ за счет оптимального выбора объективных маркеров оценки факторов овуляторной дисфункции, в том числе у пациенток с нормогонадотропной овуляторной дисфункцией, диагностика у которых может быть весьма затруднена. Способ существенно ускоряет и упрощает диагностику этиологии нормогонадотропной овуляторной дисфункции, что, в свою очередь, позволяет максимально быстро начать соответствующее лечение, нормализовать менструальный цикл и восстановить фертильную способность пациенток.
Способ диагностики типа нормогонадотропной овуляторной дисфункции у пациенток с нарушениями менструального цикла, включающий определение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, отличающийся тем, что дополнительно определяют уровень тиреотропного гормона (ТТГ), проводят УЗИ органов малого таза и определяют индекса массы тела (ИМТ) у пациенток и при нормальном значении уровня ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ и при отсутствии патологии по данным УЗИ определяют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию и проводят диагностику ее типа:
при выявлении хотя бы одного из признаков, указывающих на гиперандрогенемию, таких как гирсутизм, дермопатия, алопеция, проводят исследование уровней общего тестостерона и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭАС) и в случае выявления повышения уровня хотя бы одного из этих показателей диагностируют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную гиперандрогенемией;
при выявлении хотя бы двух из следующих признаков: увеличение ИМТ в сочетании с выраженной общей и мышечной слабостью, остеопороз с низкотравматичными переломами, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, а также наличие внешних признаков, таких как матронизм, багровые стрии на коже, центрипетальное ожирение - проводят двукратное исследование уровня кортизола сыворотки крови, взятой утром после приема накануне в 23:00 1 мг дексаметазона и при выявлении уровня кортизола более 50 нмоль/л в обоих тестах диагностируют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную гиперкортицизмом;
при наличии двух и более признаков из: впервые выявленный сахарный диабет, распространенные артралгии, повышенная утомляемость, головные боли, синдром запястного канала, синдром ночного апноэ, повышенное потоотделение, дневная сонливость, впервые выявленная артериальная гипертензия, трудно поддающаяся лечению артериальная гипертензия, бивентрикулярная гипертрофия, диастолическая дисфункция, систолическая дисфункция, сужение полей зрения, полипы толстого кишечника, изменение внешности - увеличение носа, нижней челюсти, увеличение размеров кистей и стоп, прогрессирование выраженности неправильного прикуса, огрубение голоса - проводят исследование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1) в сыворотке крови, и если при оценке уровня ИРФ-1 по результатам обследования выявляют повышение его на 30% и более выше верхнего референса лаборатории, диагностируют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную акромегалией;
при выявлении только ИМТ более 30 кг/м2 диагностируют нормогонадотропную овуляторную дисфункцию, обусловленную ожирением.
