Способ диагностики и лечения пациентов с различными формами гнатической окклюзии

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и предназначено для диагностики и лечения пациентов с различными формами гнатической окклюзии и фиксации межчелюстного соотношения в горизонтальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях при проведении операций на верхней и/или нижней челюсти. Способ диагностики и лечения пациентов с гнатическими формами окклюзии предусматривает использование сплинта, конструкция которого позволяет предварительно наметить места для постановки микроимплантатов (минивинтов) и во время операции выполнить точную установку микроимплантатов в заранее запланированные точки без травмирования корней зубов и лицевого нерва. Предложенный способ обеспечивает безопасную установку микроимплантатов. При выполнении операции хирургом идет точная установка микроимплантата в области 14-15, 24-25, 36-37, 46-47 зубов, предупреждение попадания в корни зубов тела микроимплантата (самонарезной резьбы и острого края для бурения), повышение точности установки мини-винтов, а также снижение травматичности. 15 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и предназначено для диагностики и лечения пациентов с гнатическими формами зубочелюстно-лицевых аномалий.

Поскольку современная ортогнатическая хирургия обеспечена средствами, позволяющими достаточно точно спрогнозировать послеоперационный результат, крайне важно проводить комбинированное лечение данной категории пациентов с тщательным планированием, как ортодонтического, так и хирургического этапов лечения [Козлова А.В., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Клипа И.А., Куракин К.А., Водахова А.А. Тихоокеанский медицинский журнал. Современные принципы планирования лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных ряда. № 1, 2013 г.]. В ходе окончательного планирования оперативного вмешательства врач-ортодонт и хирург должны работать в тесном сотрудничестве. Вначале проводят симуляцию хирургических перемещений и оценку профиля мягких тканей на цефалометрических снимках. При получении удовлетворительного функционального и эстетического баланса хирургические перемещения повторяются на гипсовых моделях. Планируемые с помощью цефалометрической симуляции перемещения повторяются и проверяются на моделях челюстей в артикуляторе перед изготовлением межокклюзионных хирургических шин.

1. Современная ортогнатическая хирургия в большей степени опирается на виртуальное 3D-планирование лечения, которое пришло на смену гипсовым моделям, и автоматизированное изготовление хирургических шаблонов. Трехмерная визуализация позволяет оценить сложность деформации точнее, чем классические двухмерные снимки.

Кроме того, компьютерные технологии позволяют изготовить хирургический шаблон с помощью 3D-принтера и CAD/САМ [Нанда Р. Атлас клинической ортодонтии. Москва: Медпресс, 2019 г., 412 с.].

Известна также хирургическая техника профессора С.Ю. Иванова [Проффит У.Р. [Рrоffit William R.] Современная ортодонтия. Москва: МЕДпресс-информ, 2006. 352 с.], решающая данную проблему. Техника не подразумевает использования каких-либо шаблонов и состоит из следующих этапов:

1 этап - диагностика фото лица пациента (в анфас и профиль), зубных рядов и положения зубов.

2 этап - получение телерентгенограммы головы (ТРГ), изучение ее и выполнение компьютерного моделирования, посредством введения параметров ТРГ в программу Dolphin Imaging.

3 этап - изготовление и изучение гипсовых моделей челюстей в артикуляторе.

4 этап - планирование перемещения (в мм) зубных рядов верхней и нижней челюстей в каждой из трех плоскостей для получения хорошего прикуса.

1. этап - подготовка пациента врачом-ортодонтом к операции. А именно:

1. Нормализация положения и наклона зубов;

2. Выравнивание окклюзионной кривой;

3. Координация размеров верхней и нижней челюстей;

4. Удаление 18,28, 38,48 зубов.

5. этап - операция на нижней и/или верхней челюсти. Челюстно-лицевой хирург перемещает челюсть, ориентируясь на расстояние, спланированное при расчетах гипсовых моделей челюстей и ТРГ головы пациента. После перемещения положение челюстей закрепляется межчелюстной эластической тягой, фиксированной на мини-винтах.

Недостатком известного способа является сложность фиксации положения челюстей в послеоперационном периоде из-за отсутствия сплинтов.

На сегодняшний день при проведении гнатических операций для фиксации челюстей в нужном положении используют хирургические шаблоны (сплинты). Сплинт имеет вид тонкой двучелюстной пластинки с отпечатками верхнего и нижнего зубных рядов. Таким образом, шаблон позволяет зафиксировать положение челюстей, основываясь на правильном окклюзионном соотношении зубных рядов. Возможны несколько вариантов изготовления хирургического шаблона (сплинта). Классический способ подразумевает изготовление шаблона в зуботехнической лаборатории, где зубной техник моделирует и отливает сплинт из пластмассы. Актуальным считается цифровой способ изготовления, когда сплинт вначале моделируется врачом в компьютерной программе, а затем фрезеруется в 3D-принтере.

Классический способ изготовления хирургического шаблона (сплинта) для планировании гнатической операции

[http://bonesurgery.ru/view/klinicheskie_funkcionalnye_proby] содержит:

1. Клинический этап. Снятие оттисков и получение гипсовых моделей челюстей до операции. Во избежание искажений при снятии слепков стабилизирующие дуги рекомендовано снимать.

2. Клинический этап. Антропометрический анализ гипсовых моделей челюстей до операции. Измерение размеров зубов, ширины/длины зубных рядов и базисов челюстей.

3. Клинический этап. Фиксация гипсовых моделей челюстей в артикулятор.

4. Клинический этап. Правильное и гармоничное сопоставление зубных рядов и челюстей в артикуляторе на основании антропометрического анализа. Планирование желаемого прикуса пациента после операции в артикуляторе под контролем врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга.

5. Лабораторный этап. Передача гипсовых моделей челюстей, загипсованных в артикулятор, в зуботехническую лабораторию для дальнейшего изготовления хирургического шаблона. Шаблон производится из материалов высокого качества - эластичных и прочных, но в то же время тонких пластмасс и силиконов.

Недостатки данного метода:

1. Погрешность измерений из-за физических свойств оттискной массы или гипса.

2. Невозможно определить расположение корней зубов, так как гипсовая модель отображает только коронковую часть зубов.

Цифровой способ изготовления хирургического шаблона (сплинта) для планировании гнатической операции [https://www.dolphinimaging.com/product/ThreeD?Subcategory_OS_Safe_Name=3D_Surgery] содержит:

1. Клинический этап. Снятие оптических оттисков и получение цифровых моделей челюстей до операции.

2. Клинический этап. Компьютерная томография лицевого отдела черепа пациента до операции.

3. Клинический этап. В компьютерной программе объединяют конусно-лучевую компьютерную томограмму (КЛКТ или КТ) черепа пациента с оптической моделью зубных рядов пациента до операции.

4. Клинический этап. Антропометрический и цефаломерический анализы КТ челюстей в компьютерной программе до операции.

5. Клинический этап. Планирование виртуальной гнатической операции в 3D-блоке компьютерной программы под контролем врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга.

6. Клинический этап. По результатам планирования операции в компьютерной программе моделируется хирургический 3D-шаблон.

7. Лабораторный этап. Цифровой хирургический шаблон отправляется в лабораторию, где на 3D-принтере или CAD/САМ фрезеруется пластмассовый или силиконовый сплинт.

Недостатками известного метода являются:

1. Высокая стоимость.

2. Необходимость специализированного оборудования и компьютерного обеспечения.

3. Конструкция хирургического шаблона (сплинта) не имеет специальных отверстий для постановки микроимплантатов (минивинтов), что может привести в ходе операций к попаданию в корни зубов и лицевой нерв.

Задача изобретения: устранение указанных недостатков, создание способа диагностики и лечения пациентов с гнатическими формами окклюзии с использованием сплинта (сплинтов), конструкция которого (которых) позволяет предварительно наметить места для постановки микроимплантатов (минивинтов) и во время операции выполнить точную установку микроимплантатов в заранее запланированные точки на верхней и на нижней челюстях.

Поставленная задача решается предлагаемым способом диагностики и лечения пациентов с различными формами гнатической окклюзии (микрогнатией, макрогнатией, асимметрией челюстей), который включает клинический, лабораторный и хирургический этапы, причем клинический этап включает сбор анамнеза, осмотр пациента, получение данных рентген-диагностики: ортопантомограммы (ОПТГ), ТРГ головы в боковой проекции, КЛКТ челюстей, снятие оттисков и получение гипсовых моделей челюстей до операции, антропометрический анализ гипсовых моделей челюстей до операции, измерение размеров зубов, ширины/длины зубных рядов и базисов челюстей, компьютерную томографию лицевого отдела черепа пациента до операции, цефаломерический анализ черепа в компьютерной программе до операции, планирование виртуальной гнатической операции в программе Dolphin Imaging 11.9 Premium в 3D-блоке Orthognatic Surgical Planning под контролем врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга, затем планируют хирургический шаблон в программе Dolphin Imaging в 3D-блоке, предусматривающий постановку микроимплантатов на обеих челюстях для фиксации положения челюстей, для чего выполняют следующие операции: 1) Setup. Выделение отдельных фрагментов челюстно-лицевой области (верхняя и нижняя челюсти, правый и левый височно-нижнечелюстной сустав) на 2D снимке (ортопантомограмме); 2) Crop.Визуализация данных фрагментов челюстно-лицевой области в качестве 3D-фрагментов; 3) Clean-up. Определение положения коронок и корней каждого зуба из общего 3D -снимка и визуализация расположения корней зубов. Далее проводится консультация челюстно-лицевого хирурга по поводу расположения точек для создания опоры на мини-винтах. Это необходимо для последующего просверливания альвеолярного отростка челюстей и постановки микроимплантатов (мини-винтов), на которые в дальнейшем фиксируется эластическая тяга для закрепления положения челюстей слева и справа. Таким образом, хирург точно уверен в расположении корней зубов и исключает случайное травмирование их при введении микроимплантатов в челюсть; 4) Osteotomy. Разметка линий остеотомии. Выбор вида операции для каждого конкретного пациента. Например, сегментарная остеотомия ветвей нижней челюсти, гениопластика и другие. Вид операции обговаривается с челюстно-лицевым хирургом; 5) Landmark. Постановка цефалометрических точек на 3D-модели челюстей и оцифровка важнейших костных и мягкотканных ориентиров, которые затем точно отображаются в хирургическом шаблоне (сплинте); 6) Treat. Перемещение фрагментов нижней челюсти для демонстрации результата оперативного вмешательства, данные снимки отображают параметры (в мм), такие как: высота, направление, величина перемещения. 7) Present. Демонстрация видео-ролика перемещения нижней/верхней челюсти пациенту; 8) Splint. Планирование виртуального сплинта с разметкой дальнейших отверстий для мини-винтов, 9) Демонстрация желаемого взаимоположения челюстей и мягкотканого соотношения, 10) Фиксация гипсовых моделей челюстей в артикулятор. Правильное и гармоничное сопоставление зубных рядов и челюстей в артикуляторе на основании результатов 3D-планирования в компьютерной программе, лабораторный этап содержит передачу желаемого положения челюстей на гипсовых моделях в зуботехническую лабораторию для дальнейшего изготовления хирургического шаблона (сплинта), который производится из материалов высокого качества - эластичных, прочных, но в то же время тонких пластмасс и силиконов, в полученном сплинте в намеченных точках выполняют отверстия под мини-винты, а хирургический этап содержит, в зависимости от диагноза и результатов обследования пациента, один или несколько из следующего ряда операций:

• перемещения верхней челюсти (остеотомия по типу Ле Фор I / LeFort I osteotomy);

• перемещения нижней челюсти (межкортикальная остеотомия нижней челюсти / Bilateral Sagittal Splitting Osteotomy, BSSO);

• перемещения подбородочного отдела (увеличение его проекции, уменьшение, смещение, коррекция формы);

• проведения краевых резекций нижней челюсти для создания симметрии контуров;

• перемещения скуловых костей (увеличение проекции), причем

величину резецируемых участков предварительно определяют на гипсовых моделях челюстей, после проведения операции на челюстях врач-хирург, по изготовленному сплинту, припасовывает сплинт и через подготовленные отверстия проводит дополнительную постановку микроимплантатов (минивинтов) в области 14-15 и 24-25 зубов на верхней челюсти и 36-37 и 46-47 зубов на нижней челюсти. Благодаря хирургическому шаблону (сплинту) предотвращается попадание тела микроимплантатов (самонарезной резьбы и острого края для бурения) в корни зубов, предотвращая травматичность и возможные осложнения, после чего фиксируют эластические ортодонтические элементы на головке микроимплантата так, как это требуется для лечения.

Изобретение иллюстрируется фотографиями, где на фиг. 1 - Setup. Выделение отдельных фрагментов челюстно-лицевой области (верхняя и нижняя челюсти, правый и левый височно-нижнечелюстной сустав) на 2D снимке (ортопантомограмме); на фиг. 2 - Crop. Визуализация данных фрагментов челюстно-лицевой области в качестве 3D-фрагментов; на фиг. 3 - Clean-up.Определение положения коронок и корней каждого зуба из общего 3D - снимка и визуализация расположения корней зубов, на фиг. 4 - Osteotomy. Разметка линий остеотомии. Выбор вида операции для каждого конкретного пациента, на фиг. 5 - Landmark. Постановка цефалометрических точек на 3D-модели челюстей и оцифровка важнейших костных и мягкотканных ориентиров, которые затем точно отображаются в хирургическом шаблоне (сплинте); на фиг. 6 - Treat. Перемещение фрагментов нижней челюсти для демонстрации результата оперативного вмешательства, на фиг. 7 - Splint. Планирование виртуального сплинта с разметкой дальнейших отверстий для мини-винтов, на фиг. 8 - Фото лица пациентки Г., 18 лет (а - фас, б - улыбка, в, г - профиль), на фиг. 9 - Фото зубных рядов пациентки Г., 19 лет (а - верхний зубной ряд, 6 - нижний зубной ряд, в - смыкание слева, г - смыкание справа), на фиг. 10 - расшифровка ТРГ головы пациентки Г. в боковой проекции в программе Dolphin Imaging, на фиг. 11 - ОПТГ пациентки до операции на нижней челюсти, на фиг. 12 - симуляция хирургического перемещения челюстей в 3D-блоке компьютерной программы Dolphin Imaging, на фиг. 13 - расшифровка ТРГ головы пациентки Г. в боковой проекции в программе Dolphin Imaging (Выявлено: угол SNB 49,2 (был 68,5); Wits-число равное -4,6 (было 12,8), межрезцовый угол - 125,7(был 116,0), высота переднего отдела лица в норме (было занижение), на фиг. 14 - ОПТГ до операции на верхней челюсти, на фиг. 15 - хирургический этап - остеотомия верхней челюсти, установка микроимплантатов (минивинтов). Постхирургический ортодонтический этап: после операции на верхней челюсти стабилизация положения челюстей при помощи хирургических минивинтов или микроимплантатов и эластичных тяг слева и справа.

Клинический пример

Пациентка Г., 19 лет, обратилась с жалобами на неправильное положение зубов, нарушение симметрии лица и межрезцовых линий, чрезмерно выступающую кпереди верхнюю челюсть, нарушение эстетики лица.

Клиническое обследование включало в себя: опрос, осмотр лица, осмотр полости рта. В анамнезе выявлено, что временные зубы прорезались согласно срокам, смена постоянных зубов произошла без задержки. Вредные привычки отрицает. Травмы и ушибы в челюстно-лицевой области отрицает. Патологию прикуса у ближайших родственников отрицает. Раннее ортодонтическое лечение не проходила.

При осмотре определили, что конфигурацию лица в фас изменена, наблюдается асимметрия, в профиль наблюдается смещения подбородка кзади и незначительное западение нижней губы, а также глубокая подбородочная складка (фиг. 8). В полости рта наблюдается смыкание зубов по II классу I подклассу Энгля, сагиттальная щель около 1 см, веерообразное расположение зубов, обратное перекрытие в области боковой группы зубов справа (фиг. 9) На основании данных клинического обследования был поставлен предварительный диагноз: дистальная окклюзия (гнатическая форма), вертикальная резцовая дизокклюзия, палатооклюзия.

Далее пациентке провели дополнительные методы исследования: рентгенологическое обследования (ОПТГ, ТРГ головы в боковой проекции с 3D-цефалометрической расшифровкой в программе Dolphin Imaging, КТ лицевого отдела черепа).

Анализ телерентгенограммы (ТРГ), ОПТГ головы в боковой проекции осуществлен в программном продукте Dolphin Imaging (фиг. 10, 11, 12, 13, 14).

В результате рентгенологического обследования был подтвержден диагноз: дистальная окклюзия (гнатическая форма), вертикальная резцовая дизокклюзия, палатоокклюзия. План лечения:

1. Клинический этап

Клинический этап включает сбор анамнеза, осмотр пациентки, получение данных рентген-диагностики: ортопантомограммы (ОПТГ), ТРГ головы в боковой проекции, КЛКТ челюстей, снятие оттисков и получение гипсовых моделей челюстей до операции, антропометрический анализ гипсовых моделей челюстей до операции, измерение размеров зубов, ширины/длины зубных рядов и базисов челюстей, компьютерную томографию лицевого отдела черепа пациента до операции, цефаломерический анализ черепа в компьютерной программе до операции, планирование виртуальной гнатической операции в программе Dolphin Imaging 11.9 Premium в 3D-блоке Orthognatic Surgical Planning (фиг. 1-7) под контролем врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга, затем планируют хирургический шаблон в программе Dolphin Imaging в 3D-блоке, предусматривающий постановку микроимплантатов на обеих челюстях для фиксации положения челюстей, для чего выполняют следующие операции: 1) Setup. Выделение отдельных фрагментов челюстно-лицевой области (верхняя и нижняя челюсти, правый и левый височно-нижнечелюстной сустав) на 2D снимке (ортопантомограмме); 2) Crop. Визуализация данных фрагментов челюстно-лицевой области в качестве 3D-фрагментов; 3) Clean-up. Определение положения коронок и корней каждого зуба из общего 3D-снимка и визуализация расположения корней зубов. Далее проводится консультация челюстно-лицевого хирурга по поводу расположения точек для создания опоры на мини-винтах. Это необходимо для последующего просверливания альвеолярного отростка челюстей и постановки микроимплантатов (мини-винтов), на которые в дальнейшем фиксируется эластическая тяга для закрепления положения челюстей. Таким образом, хирург точно уверен в расположении корней зубов и исключает случайное травмирование их при введении микроимплантатов в челюсть; 4) Osteotomy. Разметка линий остеотомии. Выбор вида операции для каждого конкретного пациента. Например, сегментарная остеотомия ветвей нижней челюсти, гениопластика и другие. Вид операции обговаривается с челюстно-лицевым хирургом; 5) Landmark. Постановка цефалометрических точек на 3D - модели челюстей и оцифровка важнейших костных и мягкотканных ориентиров, которые затем точно отображаются в хирургическом шаблоне (сплинте); 6) Treat. Перемещение фрагментов нижней челюсти для демонстрации результата оперативного вмешательства, данные снимки отображают параметры (в мм), такие как: высота, направление, величина перемещения 7) Present. Демонстрация видео - ролика перемещения нижней/верхней челюсти; 8) Splint. Планирование виртуального сплинта с разметкой дальнейших отверстий для мини-винтов, 9) Демонстрация желаемого взаимоположения челюстей и мягкотканого соотношения, 10) Фиксация гипсовых моделей челюстей в артикулятор. Правильное и гармоничное сопоставление зубных рядов и челюстей в артикуляторе на основании результатов 3D-планирования в компьютерной программе, Совместная консультация пациента врачом-ортодонтом и челюстно-лицевым хирургом. Получение оттисков и гипсовых моделей зубных рядов пациентки Г., антропометрический анализ гипсовых моделей, составление плана комбинированного лечения, планирование предстоящих операций и их последовательность.

2. Клинический этап содержит также предхирургический ортодонтический этап, который заключался в дентоальвеолярной декомпенсации имеющейся аномалии с использованием брекет-ситемы Damon (6 месяцев). Во время этого этапа проводилось выравнивание зубов, нормализация формы зубных рядов, создание их конгруэнтности.

Предхирургическое планирование. Проведен 3D-цефаломерический анализ лицевого отдела черепа в компьютерной программе Dolphin Imaging (модуль Ceph Tracing) до операции. Решено провести операцию на нижней челюсти, а затем на верхней.

Лабораторный этап содержит передачу желаемого положения челюстей на гипсовых моделях в зуботехническую лабораторию для дальнейшего изготовления хирургического шаблона (сплинта), который производится из материалов высокого качества - эластичных, прочных, но в то же время тонких пластмасс и силиконов, в полученном сплинте в намеченных точках выполняют отверстия под мини-винты [а], [а1], [б] и [б].

Хирургический этап содержит, в зависимости от диагноза и результатов обследования пациента, один или несколько из следующего ряда операций:

• перемещения верхней челюсти (остеотомия по типу Ле Фор I / LeFort I osteotomy);

• перемещения нижней челюсти (межкортикальная остеотомия нижней челюсти / Bilateral Sagittal Splitting Osteotomy, BSSO);

• перемещения подбородочного отдела (увеличение его проекции, уменьшение, смещение, коррекция формы), гениопластика;

• проведения краевых резекций нижней челюсти для создания симметрии контуров;

• перемещения скуловых костей (увеличение проекции), причем

величину резецируемых участков предварительно определяют на гипсовых моделях челюстей, после проведения операции на челюстях врач-хирург, по изготовленному сплинту, припасовывает сплинт и через подготовленные отверстия [a], [a1], [б] и [б1] проводит дополнительную постановку микроимплантатов (минивинтов) в области 14-15 и 24-25 зубов на верхней челюсти и 36-37 и 46-47 зубов на нижней челюсти (фиг. 7). Благодаря хирургическому шаблону (сплинту) предотвращается попадание тела микроимплантатов (самонарезной резьбы и острого края для бурения) в корни зубов, предотвращая травматичность и возможные осложнения, после чего фиксируют эластические ортодонтические элементы на головке микроимплантата так, как это требуется для лечения.

Величину резецируемых участков предварительно определяют на гипсовых моделях челюстей. Костные фрагменты фиксируют в новом положении швом из полиамидной нити или хромированного кетгута. Избыток внутренней пластинки компактного вещества переднего фрагмента снимают круговой пилой, острые края сглаживают. Надкостницу с прикрепляющимися к ней мышцами укладывают на новые участки челюсти и фиксируют узловатыми швами из кетгута. Затем рану послойно зашивают кетгутом. На кожу накладывают швы из полиамидной нити. Наличие П-образного выступа и «паза» на обоих фрагментах челюсти способствует предупреждению рецидива деформации и развитию в послеоперационном периоде открытого прикуса, а увеличенная площадь соприкасающихся фрагментов челюсти обеспечивает более быстрое заживление послеоперационной костной раны. Как правило, непрерывность сосудисто-нервного пучка в процессе операции сохраняется.

После проведения операции на челюстях врач-хирург, по изготовленному сплинту, припасовывает сплинт и через подготовленные отверстия проводит дополнительную постановку микроимплантатов (минивинтов) в области 14-15 и 24-25 зубов на верхней челюсти и 36-37 и 46-47 зубов на нижней челюсти. Благодаря хирургическому шаблону (сплинту) предотвращается попадание тела микроимплантатов (самонарезной резьбы и острого края для бурения) в корни зубов, избегая травматичность.

Установка микроимплантов осуществляется в течение 10-15 минут. Место предполагаемой установки предварительно исследуется с помощью прицельных рентгеновских снимков и по предложенному нами хирургическому шаблону. Головки микроимплантов выступают над поверхностью десны, куда с помощью пружин, нитей и т.п. прилагается ортодонтическое усилие. Для обеспечения аутоостеоинтеграции ортодонтические аппараты применяются сразу после операции и выбираются врачом-ортодонтом индивидуально для каждого пациента.

Методики применения и последовательность оперативных манипуляций:

1) Выбирается участок верхней или нижней челюсти, куда должны быть введены имплантаты по отверстиям на хирургическом шаблоне.

2) Производится вертикальный разрез участка слизистой оболочки для ввода имплантата, если он находится в зоне подвижной слизистой оболочки.

3) Разрез слизистой оболочки не требуется, так как операция идет в пределах прикрепленной десны.

4) Намечается отверстие по сплинту на кортикальной пластинке, используя круглый бор № 2.

5) Создается туннель в костной альвеоле, используя пилотный бор диаметром меньше, чем диаметр микроимплантата на 0,2-0, 3 миллиметра.

6) Проводится закручивание микроимплантата, вращая отвертку по ходу часовой стрелки, или против часовой стрелки (для винта с левосторонней нарезкой).

7) Фиксация эластических ортодонтических элементов на головке микроимплантата так, как это требуется для лечения.

Пациентке Г. был предложен план лечения:

1. Совместная консультация врачом-ортодонтом и челюстно-лицевым хирургом. Получение оттисков и гипсовых моделей зубных рядов пациентки Г., антропометрический анализ гипсовых моделей, составление плана комбинированного лечения, планирование предстоящих операций и их последовательность.

2. Предхирургический ортодонтический этап, который заключался в дентоальвеолярной декомпенсации имеющейся аномалии с использованием брекет-ситемы Damon (6 месяцев). Во время этого этапа проводилось выравнивание зубов, нормализация формы зубных рядов, создание их конгруэнтности.

3. Предхирургическое планирование. Проведен 3D-цефаломерический анализ лицевого отдела черепа в компьютерной программе Dolphin Imaging (модуль Ceph Tracing) до операции. Решено провести операцию вначале на нижней челюсти, а далее через 1,5-2,5 месяца реабилитации провести операцию на верхней челюсти.

Под контролем врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга в 3D-блоке компьютерной программы, используя КТ лицевого отдела черепа, проводилась симуляция хирургического перемещения верхней и нижней челюстей (Фиг. 11), по фотографиям лица изучалось предполагаемое изменение профиля мягких тканей лица после операции. Пациентке предоставлен визуальный результат предстоящей операции. Пациентку все устроило, она дала согласие на операцию. В результате исследования программа выдала данные о направлении перемещения: 3,99 мм кзади, 2,52 мм вниз.

Пациентке была проведена операция остеотомии на нижней челюсти с целью уменьшения ее размеров и смещения кзади. При необходимости по описанной методике можно проводить и операции на верхней челюсти. Величина перемещения челюстей: Н = -3,99 мм (кзади), V = +2,52 мм (вниз) определяется. Выявлено: угол SNB увеличен; Wits-число равное - 12,8, межрезцовый угол - 116,0, занижение передней высоты лица.

Данные о планируемом перемещении челюстей перенесли в артикулятор с загипсованными гипсовыми моделями челюстей пациентки. Критерием готовности пациента к хирургическому этапу являлось сопоставление моделей челюстей в конструктивном прикусе в артикуляторе по 1 классу по классификации Энгля на основании полученных параметров перемещения, а также правильное положение резцов верхней и нижней челюсти по данным 3D- планирования.

Изготовление сплинта для правильного позиционирования челюсти во время операции. В зуботехнической лаборатории техник изготовил хирургический шаблон (сплинт) из пластмассы и высверливает отверстия, для дальнейшего расположения в них мини-винтов в заранее намеченные точки.

Припасовка шаблона в полости рта перед операцией для проверки контактов. Затем пациентка была направлена в хирургическое отделение для проведения остеотомии нижней челюсти.

Хирургический этап - косая ретромоляоная остеотомия нижней челюсти по Даль-Пону.

Постхирургический ортодонтический этап. Через 1,5 месяца после операционного периода пациентка вернулась на долечивание к врачу-ортодонту (постхирургический этап). На данном этапе проводились мероприятия, направленные на достижение плотных фиссурно-бугорковых контактов (использование межчелюстных эластиков).

Пациентке провели дополнительные методы исследования: рентгенологическое обследования (ОПТГ, ТРГ головы в боковой проекции с 3D-цефалометрической расшифровкой в программе Dolphin Imaging).

Через 1,5 месяца после операционного периода пациентка вернулась на долечивание к врачу-ортодонту (постхирургический этап). На данном этапе проводились мероприятия, направленные на достижение плотных фиссурно-бугорковых контактов (использование межчелюстных эластиков). Продолжительность периода составила 2 месяца.

Через 2 месяца проведен хирургический этап - остеотомия верхней челюсти с целью уменьшения ее размеров, установка микроимплантатов (минивинтов) (фиг. 15). Методика диагностики и оперативного вмешательства на верхней челюсти аналогичны этапам, описанным выше для нижней челюсти с применением нового сплинта для операции (фиг. 7).

Постхирургический ортодонтический этап. Через 1,5 месяца после операционного периода пациентка вернулась на долечивание к врачу-ортодонту (постхирургический этап). На данном этапе проводились мероприятия, направленные на достижение плотных фиссурно-бугорковых контактов (использование межчелюстных эластиков). Продолжительность периода составила 2 месяца.

Ретенционный период (3-5 лет). Лечение данной пациентки было завершено изготовлением несъемных ретенционных аппаратов на обе челюсти по стандартной методике. В ходе лечения данной пациентки были изготовлены ортопантомограммы, телерентгенограммы с последующей расшифровкой в Dolphin Imaging, периапикальные снимки межзубных остеотомических участков и изготовление моделей челюстей относительно истинной вертикали при центральном соотношении челюстей. Тщательное прогнозирование этапов лечения врачом-ортодонтом и челюстно-лицевым хирургом, постоянная корректировка каждого этапа лечения, позволили спрогнозировать изменения мягких тканей лица в результате ортогнатической хирургии. Планирование операции с помощью цифрового анализа, ориентированное на оценку мягких тканей лица, позволило нормализовать окклюзию и улучшить эстетические пропорции лица пациентки. Пациентке были даны всевозможные рекомендации в послеоперационный период для стабилизации полученных результатов.

Предлагаемое изобретение имеет следующие преимущества:

1. Контроль врачом-ортодонтом и хирургом каждого клинического этапа.

2. Низкая стоимость.

3. Доступность.

4. Возможность корректировки каждого этапа.

5. Отсутствие специализированного оборудования.

6. Точность цефалометрического и антропометрического анализов.

7. Математические расчеты выполняет компьютер.

8. Визуализация конечного результата.

9. Безопасная установка микроимплантатов. При выполнении операции хирургом идет точная установка микроимплантата в области 14-15, 24-25, 36-37, 46-47 зубов. Предупреждается попадание в корни зубов тела микроимплантата (самонарезной резьбы и острого края для бурения).

10. Не требуется разреза десны.

11. Точность установки мини-винтов.

12. Низкая травматичность.

Способ лечения пациентов с мезиальной окклюзией гнатической формы, который содержит клинический, лабораторный и хирургический этапы, причем клинический этап включает сбор анамнеза, осмотр пациента, получение данных рентген-диагностики: ортопантомограммы (ОПТГ), ТРГ головы в боковой проекции, КЛКТ челюстей, снятие оттисков и получение гипсовых моделей челюстей до операции, антропометрический анализ гипсовых моделей челюстей до операции, измерение размеров зубов, ширины/длины зубных рядов и базисов челюстей, компьютерную томографию лицевого отдела черепа пациента до операции, цефаломерический анализ черепа в компьютерной программе до операции, планирование виртуальной гнатической операции в программе Dolphin Imaging 11.9 Premium в 3D-блоке Orthognatic Surgical Planning под контролем врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга, затем планируют хирургический шаблон в программе Dolphin Imaging в 3D-блоке, предусматривающий выполнение отверстий под микроимплантаты в заранее намеченных точках для последующей постановки микроимплантатов на обеих челюстях для фиксации положения челюстей, для чего выполняют следующие операции: 1) Setup - выделение отдельных фрагментов челюстно-лицевой области - верхняя и нижняя челюсти, правый и левый височно-нижнечелюстной сустав на 2D снимке - ортопантомограмме; 2) Crop-визуализация данных фрагментов челюстно-лицевой области в качестве 3D-фрагментов; 3) Clean-up - определение положения коронок и корней каждого зуба из общего 3D-снимка и визуализация расположения корней зубов, далее проводят консультацию челюстно-лицевого хирурга по поводу расположения точек для создания опоры на минивинтах для последующего просверливания альвеолярного отростка челюстей и постановки микроимплантатов, на которые в дальнейшем фиксируется эластическая тяга для закрепления положения челюстей; 4) Osteotomy - разметка линий остеотомии, выбор вида операции для каждого конкретного пациента; 5) Landmark-постановка цефалометрических точек на 3D-модели челюстей и оцифровка важнейших костных и мягкотканных ориентиров, которые затем точно отображаются в хирургическом шаблоне - сплинте; 6) Treat-перемещение фрагментов нижней челюсти для демонстрации результата оперативного вмешательства, данные снимки отображают параметры в мм, такие как: высота, направление, величина перемещения; 7) Present-демонстрация перемещения нижней челюсти; 8) Splint-планирование виртуального сплинта с разметкой мест выполнения отверстий для минивинтов; 9) демонстрация желаемого взаимоположения челюстей и мягкотканого соотношения; 10) фиксация гипсовых моделей челюстей в артикулятор, правильное и гармоничное сопоставление зубных рядов и челюстей в артикуляторе на основании результатов 3D-планирования в компьютерной программе, лабораторный этап содержит передачу желаемого положения челюстей на гипсовых моделях в зуботехническую лабораторию для дальнейшего изготовления хирургического шаблона-сплинта, который производится из материалов высокого качества - эластичных, прочных, но в то же время тонких пластмасс и силиконов, в полученном сплинте в намеченных точках выполняют отверстия под микроимплантаты, а хирургический этап содержит, в зависимости от диагноза и результатов обследования пациента, один или несколько из следующего ряда операций:

- перемещения нижней челюсти (межкортикальная остеотомия нижней челюсти - Bilateral Sagittal Splitting Osteotomy, BSSO);

- перемещения подбородочного отдела - увеличение его проекции, уменьшение, смещение, коррекция формы;

- проведения краевых резекций нижней челюсти для создания симметрии контуров;

- перемещения скуловых костей, увеличение проекции, причем величину резецируемых участков предварительно определяют на гипсовых моделях челюстей, после проведения операции на нижней челюсти врач-хирург, по изготовленному сплинту, припасовывает сплинт и через подготовленные отверстия проводит дополнительную постановку микроимплантатов -минивинтов в области 14-15 и 24-25 зубов на верхней челюсти и 36-37 и 46-47 зубов на нижней челюсти, после чего фиксируют эластические ортодонтические элементы на головках микроимплантатов так, как это требуется для лечения.