Способ рестриктивной аннулопластики митрального клапана аутоперикардом

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии. Осуществляют чреспищеводную эхокардиографию и измеряют длину средней части передней створки митрального клапана в области сегмента А2 от места его прикрепления к фиброзному кольцу до свободного края створки в точке коаптации. Полученное значение принимают за целевой диаметр фиброзного кольца митрального клапана, после чего вычисляют целевую длину окружности фиброзного кольца по оригинальной формуле. Затем вычисляют требуемую длину полоски аутоперикарда по формуле l=2/3*L, где l – длина полоски аутоперикарда в мм, L – существующая длина окружности фиброзного кольца в мм. Способ позволяет провести анатомическую коррекцию митрального клапана, снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде. 1 з.п. ф-лы, 2 пр., 3 табл., 3 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии и может использоваться для клапаносохраняющих реконструктивно-пластических операций на митральном клапане (МК) у больных с гемодинамически значимой недостаточностью клапана с расширением фиброзного кольца.

Недостаточность митрального клапана - распространенная патология, которая приводит к развитию хронической сердечной недостаточности и существенно ухудшает качество жизни. Среди людей средней и старшей возрастной группы гемодинамически значимая недостаточность митрального клапана - одна из самых частых патологий клапанного аппарата сердца, достигая 3,5% среди лиц старше 65 лет [11]. Причинами ее развития часто являются возрастные изменения клапана в виде расширения его фиброзного кольца (аннулоэктазия) с нарушением коаптации створок, утратой клапаном запирательной функции и развитием гемодинамически значимой регургитации. Нередко дилятация фиброзного кольца МК сопровождает врожденную субклиническую патологию МК в виде миксоматозного изменения его створок, но клинически начинает проявляться как правило уже в среднем и пожилом возрасте.

Радикальным лечением гемодинамически значимой недостаточности МК является его протезирование или клапано-сохраняющие реконструктивные вмешательства. Общепризнано, что клапано-сохраняющие операции на МК обладают неоспоримыми преимуществами перед его протезированием [19], однако их выполнение требует определенного опыта хирурга в реконструктивной хирургии МК и может увеличивать вероятность ошибок, требующих экстренного протезирования клапана.

Выбор способа укрепления и сужения фиброзного кольца митрального клапана (МК) в комплексном хирургическом лечении недостаточности МК остается дискутабельным [10]. Наиболее часто используется имплантация опорных синтетических колец, предложенная A. Carpentier в 70-е годы прошлого века. Метод применяется во всем мире уже более 40 лет, выбор размера кольца и методика его имплантации многократно описаны в литературе, подробно изучены отдаленные многолетние результаты. Несмотря на свою эффективность, эта методика не лишена недостатков. Один из главных недостатков - жесткая фиксация фиброзного кольца МК, которая исключает его участие в работе сердца [21, 25]. Фиксация фиброзного кольца МК может снижать функциональность клапана, особенно у физически активных пациентов, т.к. диаметр и форма фиброзного кольца МК постоянно меняются в различные фазы сердечного цикла [17, 25]. Альтернативой является укрепление и сужение фиброзного кольца МК с использованием гибких полуколец или синтетических полосок [6, 21], шовные методики [8]. Эти способы также имеют недостатки. В частности, шовные методики могут быть ненадежными в отдаленном периоде и нередко приводить к рецидивам значимой недостаточности МК в отдаленные сроки после операции - до 22,9% пациентов [3]. Использование гибких полуколец или синтетических полосок само по себе предполагает имплантацию чужеродного материала в полость сердца, что приводит к активации иммунной системы, развитию местного и системного воспаления, как ответ организма на имплантацию инородного тела и повышению вероятности местного тромбообразования [20].

Большинство этих недостатков удается избежать при использовании в качестве укрепляющего материала при рестриктивной аннулопластике МК собственных тканей, в частности полоски из аутоперикарда, предложенной для пластики в 1991 г [22]. Этот метод, с одной стороны, сохраняет функциональность фиброзного кольца МК, исключая его жесткую фиксацию [24, 18], с другой стороны - позволяет избежать активации иммунной системы и развития местной воспалительной реакции, т.к. реимплантируется собственная ткань организма. Отдаленные результаты свидетельствуют о надежности митральной аннулопластики аутоперикардом, частота гемодинамически значимых рецидивов недостаточности МК в сроки наблюдения до 5 лет составляет от 2,9% [26], а к 15 годам не превышает 14%[23]. Однако до сих пор дискутабельными остаются два вопроса: оптимальная длина полоски для требуемого сужения дилятированного фиброзного кольца МК и выбор раствора для фиксации аутоперикарда с целью профилактики его кальциноза и деградации в отдаленные сроки. Большинство авторов используют фиксированную длину полоски для всех пациентов [4, 9, 12, 13, 22]. При этом очевидно, что одинаковая длина полоски не может быть эффективной во всех наблюдениях, т.к. при этом не учитываются индивидуальные структурные особенности клапанного аппарата каждого конкретного пациента. Чаще всего длину полоски определяет оперирующий хирург исходя из своего опыта и непосредственной ситуации, что вносит субъективизм в методику операции и может приводить к ошибкам. В частности, избыточная длина полоски может привести к недостаточному сужению фиброзного кольца и неполному восстановлению запирательной функции МК у части пациентов. Имплантация полоски недостаточной длины может чрезмерно сузить фиброзное кольцо МК с развитием относительного стеноза МК или появлению потенциально опасного передне-систолического движения створки МК (SAM-синдром) [7]. Методики индивидуального расчета длины полоски для каждого конкретного пациента в зависимости от исходного размера структур клапана при рестриктивной аннулопластике дилятированного фиброзного кольца МК к настоящему времени нет. Отдельные авторы для индивидуализации длины полоски аутоперикарда при аннулопластике МК предлагают использовать длину задней полуокружности МК [2]. Однако этот способ можно использовать только при отсутствии дилятации фиброзного кольца МК, когда целью операции не является уменьшение его диаметра.

Дискуссии ведутся и по поводу способа фиксации аутоперикарда для предупреждения его кальциноза в отдаленные сроки, в частности выбора фиксирующего раствора и его концентрации [14, 16]. Отдельные авторы имплантируют аутоперикард без предварительной фиксации [4], что может приводить к его кальцинозу и потере эластичности в отдаленные сроки [15]. В большинстве работ аутоперикард перед имплантацией обрабатывается глютаральдегидом [2]. Недостатком этого способа можно считать меньшую доступность этого препарата, по сравнению с этиловым спиртом, и необходимость предварительного разведения этого раствора в нужной концентрации.

Также известен способ пластики приобретенного порока митрального клапана [Способ пластики приобретенного порока митрального клапана: патент RU2679870, Российская Федерация, заявка RU2017142132, заявл. 04.12.2017, опубл. 13.02.2019 [4]], в ходе которого иссекают переднюю поверхность перикарда, формируют аутоперикард как основу опорного кольца из отсеченной полоски перикарда, а также осуществляют аннулопластику митрального клапана путем измерения фиброзного кольца митрального клапана, формирования неокольца или полукольца из аутоперикарда, прошивания кольца аутоперикарда у основания створок митрального клапана.

Недостатком данного способа является недостаточная анатомическая коррекция митрального клапана: всем пациентам имплантируется полоска одинаковой длины (размерами 2,0 см на 10,0 см) свернутая и сшитая в виде трубочки. При этом не учитываются исходные размеры створок клапана. Это может привести к тому, что у пациентов с исходно относительно большим размером передней створки МК при данном способе возникают предпосылки для избыточного сужения фиброзного кольца и развития стеноза митрального клапана и/или передне-систолического дрожания передней створки МК со стенозом выходного тракта левого желудочка. У пациентов с исходно небольшим размером передней створки МК при данном способе после имплантации полоски из аутоперикарда сужение кольца может быть недостаточным, что не обеспечит требуемого сужения фиброзного кольца, не восстановит смыкание створок клапана и может привести к значимой остаточной регургитации на митральном клапане.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ пластики митрального клапана аутоперикардиальной полоской при ишемической митральной недостаточности [Способ пластики митрального клапана аутоперикардиальной полоской при ишемической митральной недостаточности: патент RU2740122, Российская Федерация, заявка RU2020119931, заявл. 16.06.2020, опубл. 11.01.2021 [2]]. В ходе осуществления способа забирают полоску из передней поверхности перикарда, стабилизируют в 0,6% растворе глютарового альдегида 10 минут, промывают в физиологическом растворе 0,9% натрия хлорида. Фиброзное кольцо митрального клапана прошивают вдоль основания задней створки с заходом на 8-10 мм выше передней и задней комиссур П-образными швами. Измеряют расстояние между комиссурами по линии задней полуокружности фиброзного кольца при помощи лигатуры. Аутоперикардиальную полоску измеренной длины прошивают нитями, которыми ранее было прошито фиброзное кольцо, разворачивая её серозной поверхностью кнаружи. Полоску опускают по нитям и укладывают на фиброзное кольцо. Данное техническое решение принято за прототип.

К недостаткам прототипа можно отнести недостаточную анатомическую коррекцию митрального клапана: пациентам измеряется длина задней полуокружности фиброзного кольца митрального клапана. Этой же длины выкраивается полоска из аутоперикарда. Таким образом, в результате этой методики требуемого уменьшения площади митрального клапана у пациентов с расширением фиброзного кольца не происходит. Это может приводить к недостаточной коррекции митральной регургитации и высокой частоте резидуальной значимой недостаточности на митральном клапане. Таким образом, все существующие способы рестриктивной аннулопластики, используемые при коррекции дилятации фиброзного кольца митрального клапана, в том числе аутоперикардом, не лишены недостатков и до сих пор вызывают дискуссии.

Технической проблемой является необходимость разработки способа рестриктивной аннулопластики митрального клапана аутоперикардом, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в улучшении анатомической коррекции митрального клапана и снижении риска возможных осложнений в послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что в способе рестриктивной аннулопластики митрального клапана аутоперикардом, в ходе которого осуществляют чрезпищеводную эхокардиографию и для получения аутоперикарда забирают полоску из перикарда, стабилизируют забранную полоску в растворе, отдельными п-образными швами прошивают фиброзное кольцо в области задней створки с захватом обеих комиссур и полоску из аутоперикарда, после чего имплантируют аутоперикард, согласно изобретению по данным чрезпищеводной эхокардиографии измеряют длину средней части передней створки митрального клапана в области сегмента А2 от места его прикрепления к фиброзному кольцу до свободного края створки в точке коаптации, затем полученное значение принимают за целевой диаметр фиброзного кольца митрального клапана, после чего вычисляют целевую длину окружности фиброзного кольца по формуле L=πD,

где L- длина целевой окружности фиброзного кольца в мм;

π - число Пи (≈3,14);

D - измеренная существующая длина средней части передней створки митрального клапана в мм,

после чего вычисляют требуемую длину полоски аутоперикарда по формуле l=2/3*L,

где l - длина полоски аутоперикарда в мм;

L - длина целевой окружности фиброзного кольца в мм.

В наиболее предпочтительном варианте реализиации заявляемого способа забранную полоску из перикарда стабилизируют в 70% растворе этилового спирта.

Индивидуальный подбор длины полоски из аутоперикарда позволяет дозированно уменьшить избыточную длину фиброзного кольца МК вследствие его дилятации в области задней створки путем его «сборивания», и при этом не привести к стенозу клапана. Очевидно, что избыточная длина полоски может не устранить до конца аннулоэктазию клапана и не восстановить надежную коаптацию створок. Слишком же короткая полоска и гиперкоррекция аннулоэктазии может привести к развитию как относительного стеноза митрального клапана, так и появлению потенциально опасного передне-систолического движения створки в выходной тракт левого желудочка (ЛЖ), развитием там градиента давления и динамического стеноза выходного тракта ЛЖ. Причем данные осложнения могут проявляться как сразу после операции, так и в отдаленном периоде.

Для дополнительной профилактики дегенеративных изменений и кальциноза полоски из аутоперикарда в отдаленные сроки после операции интраоперационно выполняется ее фиксация в 70% растворе этанола в течение 20-40 мин; перед прошиванием она отмывается в физиологическом растворе натрия хлорида 0.9% с 3-мя сменами раствора. По данным литературы, фиксация биологического материала в этаноле перед его имплантацией позволяет эффективно предупредить его дальнейшие дегенеративные изменения в виде кальциноза [14].

Заявляемое изобретение поясняется иллюстрациями, где на фиг. 1 показана исходная дилятация фиброзного кольца митрального клапана, створки митрального клапана не смыкаются, имеется удлинение сегмента Р2 задней створки. Измерение существующей длины передней створки (D). На фиг. 2 показано прошитое фиброзное кольцо митрального клапана и прошитая полоска из аутоперикарда. Ширина полоски 5 мм, длина полоски рассчитывается по формуле l=2/3*π*D. Перед имплантацией полоска фиксируется этанолом. На рисунке на фиброзное кольцо митрального клапана наложены одиночные горизонтальные швы Ethibond 2/0, которые затем прошиты через полоску из аутоперикарда. В качестве примера одновременного вмешательства на створках приведена вальвулопластика в виде резекции удлиненного сегмента Р2 задней створки МК. На фиг. 3 показана полоска из аутоперикарда имплантирована, узловые швы завязаны. Окончательный вид митрального клапана после коррекции первичной патологии (в данном случае резекции сегмента задней створки Р2) и сужения расширенного фиброзного кольца имплантацией полоски из аутоперикарда расчетной длины.

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют на фоне системной антикоагуляции. После вводной анестезии и начала искусственной вентиляции легких пациентам проводят чрезпищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ). При этом оценивают следующие параметры: гемодинамическая значимость недостаточности митрального, трикуспидального и аортального клапанов, сократимость миокарда, детальный анализ причин митральной недостаточности, пролапсы створок, отрывы хорд МК, дилятация фиброзного кольца МК, давление в легочной артерии, наличие или отсутствие тромба в ушке левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Под наркозом выполняют полную продольную срединную стернотомию. Выделяют необходимые для формирования шунтов сосудистые аутотрансплантаты (при необходимости). Внутривенно вводят расчетную дозу гепарина из расчета 0,05 мл (100 МЕ) гепарина на 1 кг массы тела пациента. Достижение требуемой гипокоагуляции контролируют аппаратом для измерения активированного времени свертывания крови (не менее 400 секунд).

Далее выполняют т-образную перикардотомию для доступа к сердцу и выкраивают полоску из переднего аутоперикарда шириной 5 мм. Длину полоски рассчитывают индивидуально для каждого пациента следующим образом. По данным исходного ЧПЭхоКГ измеряют существующую длину средней части передней створки МК в области А2 от места его прикрепления к фиброзному кольцу до свободного края створки в точке коаптации (фиг. 1). Полученное значение принимают за целевой диаметр фиброзного кольца митрального клапана, который планируется получить после имплантации полоски. Исходя из того, что длину окружности вычисляют по формуле L=2πR=πD, длина полоски аутоперикарда вычисляется по формуле l=2/3*πD (см. фиг. 1 и 2). Т.е. при длине передней створки 25 мм, длина полоски для коррекции должна составлять 53 мм, при 30 мм - 63 мм, при 35 мм - 74 мм, при 40 мм - 84 мм, при 45 мм - 95 мм соответственно. Полоску из аутоперикарда погружают в 70% раствор этанола на 20-40 мин, до момента ее непосредственного прошивания. Также возможна фиксация полоски из аутоперикадра в растворе глютаральдегида 0,6%. Перед прошиванием отмывают в физиологическом растворе натрия хлорида 0.9% с 3-мя сменами раствора.

Артериальную канюляцию производят в восходящую аорту, а венозную канюляцию в верхнюю и нижнюю полые вены с последующим наложением обтяжек вокруг канюль. После достижения расчетной скорости перфузии пережимают аорту и проводят инфузию кардиоплегического раствора в устья коронарных артерий до достижения асистолии. После достижения асистолии доступ к митральному клапану при его изолированном поражении осуществляют из левосторонней атриотомии. При наличии сочетанной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, требующей его хирургической коррекции, доступ к митральному клапану осуществляют через правое предсердие и межпредсердную перегородку.

После выполнения доступа к клапану для его ревизии на фиброзное кольцо в области задней створки с переходом на комиссуры накладывают от 7 до 9 горизонтальных шва нитью Ethibond 2/0 без прокладок и за эти нити осуществляют тракцию клапана в сторону оператора. При ревизии оценивают длину свободного края передней и задней створок, наличие пролапса по сегментам А1-А3, Р1-Р3, наличие отрыва хорд (фиг. 1). После этого подтверждают возможность выполнения надежной клапано-сохраняющей операции. В зависимости от конкретной анатомической ситуации, выполняют коррекцию сопутствующей патологии митрального клапана - триангулярную или квадриангулярную резекцию задней створки, различные виды шовной пластики (шов Алфиери, шовная пластика по комиссурам, ушивание дефектов створок), протезирование или резекцию хорд. Далее ранее наложенные тракционные швы на заднюю полуокружность митрального клапана прошивают через заготовленную полоску из аутоперикарда (фиг. 2) и завязывают (фиг. 3). Проводят гидравлическую пробу тугим нагнетанием физиологического раствора в левый желудочек между створками МК для подтверждения полноты коррекции недостаточности МК. При необходимости выполняют дополнительную коррекцию створок. Ушивают предсердие и межпредсердную перегородку (при септотомии). Выполняют по необходимости другие этапы - коронарное шунтирование, пластику аневризмы левого желудочка, резекцию ушка левого предсердия и т.д. Снимают зажим с аорты, что приводит к восстановлению эффективной сердечной деятельности, проводят рутинную профилактику системной эмболии и гемостаз. Проводят отлучение и отключение от аппарата искусственного кровообращения. Выполняют контрольное ЧПЭхоКГ. Вводят расчетную дозу протамин-сульфата, рану дренируют, проверяют гемостаз, проводят сочетанную местную и системную антибиотикопрофилактику [5], рану послойно ушивают. Пациента на ИВЛ переводят в отделение реанимации. После пробуждения пациента ему назначают варфарин по уровню МНО - Международное Нормализованное Отношение. Целевое МНО составляет 2.0-3.0. Через полгода после операции варфарин отменяют. При наличии фибрилляции предсердий оставляют непрямые антикоагулянты пожизненно - ривароксабан 20 мг 1 раз в день (возможна замена на апиксабан или дабигатрана этексилат).

Заявляемое изобретение поясняется примерами.

Пример 1.

Пациент Б, 65 лет, госпитализирован в клинику кардиохирургии с хирургическим лечением сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции кафедры общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова 22/03/2020 с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Указанные жалобы стали беспокоить последние полгода с постепенным прогрессированием. Последний месяц вследствие тяжести хронической сердечной недостаточности пациент нетрудоспособен.

При госпитализации диагностировано дегенеративное поражение митрального клапана с развитием тяжелой митральной недостаточности и легочной гипертензии 2 степени. По данным дооперационной эхокардиографии - тяжелая митральная регургитация, пролапс задней створки в области сегмента Р2, расширение фиброзного кольца МК до 40 мм, давление в легочной артерии 56 мм рт ст. На основании данных обследования был поставлен следующий диагноз и определены показания к хирургической коррекции митрального клапана. Основной: дегенеративный порок митрального клапана. Недостаточность митрального клапана 3 ст. Риск ССО 4. Осложнения основного: хроническая сердечная недостаточность III ф. кл. по NYHA. Легочная гипертензия 2 степени. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, инсулинотерапия. Язвенная болезнь желудка, ремиссия.

25/03/2020 выполнена операция - стернотомия. Комбинированная пластика митрального клапана (квадриангулярная резекция задней створки и рестриктивная аннулопластика митрального клапана полоской из аутоперикарда) в условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии.

Рестриктивная аннулопластика митрального клапана выполнялась по заявляемому способу. Причем измеренная длина средней части передней створки митрального клапана в области сегмента А2 от места его прикрепления к фиброзному кольцу до свободного края створки в точке коаптации по результатам чрезпищеводной эхокардиографии составила 30 мм. Целевая длина окружности фиброзного кольца митрального клапана была рассчитана следующим образом: 3,14*30=94.2 Затем требуемая длина полоски аутоперикарда была рассчитана следующим образом: 2/3*94.2=62.8≈63мм Ближайшие послеоперационные сутки протекали гладко, в переливаниях донорских компонентов крови не нуждался, отделяемое по дренажам составило 180 мл, длительность послеоперационной ИВЛ составила 2 ч, на следующий день переведен из отделения реанимации в профильное отделение. Осложнений в дальнейшем течении послеоперационного периода в виде системной воспалительной реакции, развития полиорганной (сердечной, дыхательной, печеночно-почечной) недостаточности, постперикардиотомного синдрома - не наблюдалось. Отсутствовала потребность в длительной антибактериальной и противовоспалительной терапии. По данным контрольной эхокардиографии, регургитации на митральном клапане нет, средний градиент 1,5 мм рт ст. Давление в легочной артерии 35 мм рт ст. Швы сняты на 10 сутки после операции, раны зажили первичным натяжением. Переведен для дальнейшего лечения в отделение реабилитации. При контрольном осмотре через 1 год после операции - пациент работает, занимается фитнесом (плавание, теннис). Переносимость физических нагрузок выше среднего. При контрольной ЭхоКГ недостаточности или стеноза на митральном клапане нет, движения створок в полном объеме, давление в легочной артерии нормальное, сократительная способность сердца хорошая, жидкости в полости перикарда нет. При контрольной КТ органов грудной клетки - в области фиброзного кольца МК кальциноза нет, париетальный и висцеральный перикард гладкий, без признаков уплотнения, грудина консолидирована на всем протяжении.

Пример 2.

Апробация заявляемого способа успешно проведена в клинике кардиохирургии с хирургическим лечением сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции кафедры общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова в 2013-2021 гг.

Рестриктивная аннулопластика митрального клапана полоской из аутоперикарда по заявляемому способу при комбинированных пластиках МК выполнена у 21 пациента (исследуемая группа). Контрольную группу составили 38 пациентов, у которых в качестве полоски при рестриктивной аннулопластике МК использовалась синтетическая полоска из плетеного сосудистого протеза Vascutek шириной 5 мм и длиной 55 мм. Краткая клиническая характеристика изучаемых групп пациентов приведена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика групп пациентов

Клиническая характеристика	Группы больных	Уровень значимости р
Исследуемая (n=21)	Контрольная (n=38)
Средний возраст, лет, M±m	60,9±4,3	59,1± 3,5	>0,05
Женский пол, n (%)	5 (23,8)	9 (23,7)	>0,05
Фракция выброса левого желудочка %, M±m	59,7±4,6	55,5±5,3	>0,05
Гемодинамически значимая недостаточность митрального клапана, n (%)	21 (100,0)	38 (100,0)	>0,05
Размер левого предсердия мм, M±m	48,4±3,3	43,7±2,3	<0,05
Диаметр фиброзного кольца митрального клапана (норма до 30- 35мм [1]) мм, M±m	39,1±3,1	37,6±2,4	>0,05
Диастолический размер левого желудочка мм, M±m	56,1±3,6	56,9±1,9	>0,05
Давление в легочной артерии мм рт ст, M±m	53,9±7,4	47,4±4,4	>0,05
Фибрилляция предсердий, n (%)	11 (52,4)	14 (36,8)	>0,05

Как видно из таблицы 1, сравниваемые группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. У пациентов обеих групп диагностирована тяжелая митральная регургитация и дилятация фиброзного кольца. У пациентов исследуемой группы степень легочной гипертензии была больше, чаще встречалась фибрилляция предсердий и достоверно больше был размер левого предсердия. Все эти признаки косвенно свидетельствуют о большей продолжительности существования недостаточности МК и связанной с ней тяжести проявлений хронической сердечной недостаточности.

Основные виды выполненных операций приведены в таблице 2.

Таблица 2. Виды выполненных вмешательств

Клиническая характеристика	Группы больных	Уровень значимости р
Исследуемая (n=21)	Контрольная (n=38)
Изолированная рестриктивная аннулопластика МК, n (%)	3 (14,3)	17(44,7)	<0,05
Сочетание рестриктивной аннупластики с вальвулопластикой:
- резекция сегмента задней створки МК+аннулопластика, n (%)	12 (57,1)	14 (36,8)	>0,05
- шовная пластика МК+аннулопластика, n (%)	5 (23,8)	2 (5,3)	<0,05
- сочетание резекции сегмента створки с шовной пластикой МК+аннулопластика, n (%)	1 (4,8)	5 (13,1)	>0,05
Сопутствующая коррекция другой кардиальной патологии:
- резекция ушка левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий, n (%)	11 (52,4)	14 (36,8)	>0,05
- коронарное шунтирование, n (%)	8 (38,1)	16 (42,1)	>0,05
- коррекция трикуспидального клапана, n (%)	3 (14,3)	4 (10,5)	>0,05
- пластика постинфарктной аневризмы левого желудочка, n (%)	1 (4,8)	3 (7,9)	>0,05
Передне-систолическое дрожание передней створки МК после аннулопластики, потребовавшее экстренного протезирования клапана, n (%)	0 (0)	3 (7,9)	>0,05

Как видно из таблицы 2, при реконструктивных клапано-сохраняющих операциях на МК на фоне дилятации фиброзного кольца, вмешательство редко ограничивалось выполнением изолированной рестриктивной аннулопластики - 44,7% в контрольной группе и 14,7% в исследуемой. В большинстве наблюдений потребовалась дополнительная коррекция как створок МК (резекция сегментов, шовная пластика, их комбинация), так и другой кардиальной патологии - коронарной, клапанной или сочетанной. Характерно, что в исследуемой группе мы не встретили ситуаций, при которых потребовалось бы экстренное протезирование МК из-за появления SAM-синдрома после рестриктивной аннулопластики.

Особенности течения раннего послеоперационного периода, данные контрольных лабораторного и инструментального исследований приведены в табл. 3.

Таблица 3. Ранний послеоперационный период: краткая клиническая характеристика, данные лабораторного и инструментального контроля

Клиническая характеристика	Группы больных	Уровень значимости р
Исследуемая (n=21)	Контрольная (n=38)
Среднее количество отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде, мл, M±m	410±140	480±180	>0,05
Количество пациентов, потребовавших донорской гемотрансфузии, n (%)	4 (19,0)	8 (21,0)	>0,05
Длительность послеоперационной ИВЛ, ч, M±m	3,1±1,3	5,3±1,3	<0,05
Длительность нахождения в отделении реанимации, сут, M±m	1,7±0,2	2,3±0,4	<0,05
Острая почечная недостаточность в послеоперационном периоде, n (%)	2 (9,5)	4 (10,5)	>0,05
Острое нарушение мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде, n (%)	1 (4,7)	1 (2,6)	>0,05
Продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии, дней, M±m	4,1±1,6	7,9±2,3	<0,05
Госпитальная летальность, n (%)	0 (0)	1 (2,6)	>0,05
Данные эхокардиографии на 7-10 сутки после операции:
Фракция выброса левого желудочка %, M±m	57,6±5,3	53,3±6,0	>0,05
Размер левого предсердия мм, M±m	44,4±2,0	43,9±2,9	>0,05
Диастолический размер левого желудочка мм, M±m	51,2±2,6	50,8±2,1	>0,05
Давление в легочной артерии мм рт ст, M±m	36,2±3,6	36,5±2,7	>0,05
Умеренная недостаточность митрального клапана, n (%)	2 (9,5)	12 (31,6)	<0,05
Показатели клинического анализа крови на 7-10 сутки после операции:
- количество лейкоцитов, х109/л, M±m	8,0±1,3	9,4±1,0	<0,05
- количество тромбоцитов, х109/л, M±m	246,8±39,9	307,7±31,7	<0,01
- средний объем тромбоцитов, фл, M±m	8,5±0,5	8,6±0,4	>0,05
- тромбокрит,102л/л, M±m	0,2±0,0	0,3±0,0	<0,01
- распред. тромбоцитов по объему, %, M±m	17,0±0,3	16,4±0,1	<0,001
- нейтрофилы общие, %, M±m	62,8±3,7	65,8±2,9	>0,05
- лимфоциты, %, M±m	22,6±3,6	20,1±2,3	>0,05
- моноциты, %, M±m	10,4±1,0	9,6±0,9	>0,05
- эозинофилы, %, M±m	3,6±0,7	4,1±0,8	>0,05
- базофилы, %, M±m	0,6±0,2	0,4±0,2	>0,05
- нейтрофилы, абс. количество, х109/л,	5,2±1,1	6,3±0,8	<0,05
- лимфоциты, абс. количество, х109/л,	1,7±0,2	1,9±0,2	>0,05
- моноциты, абс. количество, х109/л,	0,8±0,2	0,9±0,1	>0,05
- эозинофилы, абс. количество, х109/л,	0,3±0,0	0,4±0,1	<0,05
Уровень С-реактивного белка на 7-10 сутки п/о (норма 0-5), мг/л, M±m	29,6±7,4	63,4±18,8	<0,01

Как видно из таблицы 3, в обеих группах к моменту выписки из стационара имеются улучшения по данным эхокардиографии, по сравнению с дооперационными значениями - уменьшение размеров левых камер сердца, относительная нормализация давления в легочной артерии. Эти данные косвенно свидетельствуют об эффективности выполненной коррекции МК и другой структурной кардиальной патологии (коронарной и/или клапанной) в обеих изучаемых группах. Пациентам контрольной группы дольше проводилась ИВЛ, а пребывание в палате ОРИТ было более длительным.

В исследуемой группе к моменту выписки из стационара отмечается достоверно меньшая частота встречаемости недостаточности МК умеренной степени выраженности. Проявления системного воспаления в раннем послеоперационном периоде в исследуемой группе также менее выражены, по сравнению с контрольной - в изучаемой группе по данным контрольного клинического анализа крови достоверно меньше количество лейкоцитов, тромбоцитов, уровень тромбокрита, процентное распределение тромбоцитов по объему, абсолютное количество нейтрофилов и эозинофилов, ниже уровень С-реактивного белка. Меньшие проявления системного воспаления в группе после аннулопластики МК аутоперикардом позволяют раньше отменить послеоперационную антибиотикопрофилактику. Как видно из таблицы 3, в изучаемой группе, по сравнению с контрольной, почти в 2 раза меньше продолжительность назначения антибиотиков (4,1±1,6 дней vs 7,5±2,3 при р<0,05). Приведенные выше данные также подтверждают клиническую безопасность обработки этанолом аутоперикарда перед имплантацией.

Из таблицы 3 следует, что заявляемый способ рестриктивной аннулопластики митрального клапана аутоперикардом не менее эффективен, по сравнению с прототипом, по таким критериям, как клиническое течение раннего послеоперационного периода, эффективность и безопасность коррекции недостаточности МК. Заявляемый способ, по сравнению с прототипом:

- уменьшает длительность проведения послеоперационной ИВЛ и продолжительность нахождения пациентов в отделении реанимации;

- уменьшает выраженность проявлений системного воспаления по данным лабораторных исследований;

- снижает продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии;

- уменьшает частоту остаточной регургитации на митральном клапане умеренной степени выраженности по данным контрольной послеоперационной эхокардиографии;

- снижает частоту экстренного незапланированного протезирования МК при выполнении рестриктивной аннупластики вследствие избыточного сужения фиброзного кольца и развития передне-систолического дрожания передней створки со стенозом выходного тракта левого желудочка.

Список литературы:

1. Бокерия Л.А., Машина Т.В., Джанкетова В.С., Голухова Е.З. Ультразвуковая анатомия и чреcпищеводная трехмерная эхокардиография в хирургии митрального клапана (обзор литературы) // Креативная кардиология. 2014, 8(4): 65-75.

2. Вайкин В. Е., Журко С. А., Пименова П. В. с соавт. Способ пластики митрального клапана аутоперикардиальной полоской при ишемической митральной недостаточности // Изобретения и полезные модели. Официальный бюллетень ФС по ИС (Роспатент). 2020, № 2. с. 2740122.

3. Гордеев М. Л., Майстренко А. Д., Сухова И. В., Майстренко Н. С., Исаков С. В., Гурщенков А. В., Гребенник В. К. Отдаленные результаты использования безимплантационной аннулопластики митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью ишемического генеза // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015,19(1):36-42. http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2015-1-36-42

4. Лищук А. Н., Колтунов А. Н., Есион Г. А., Карпенко И. Г. Способ пластики приобретенного порока митрального клапана // Изобретения и полезные модели. Официальный бюллетень ФС по ИС (Роспатент). 2019, № 5. с. 2679870.

5. Сотников А. В., Мельников В. М., Эльмаджи Р. В. Способ профилактики послеоперационного переднего медиастинита после выполнения полной продольной стернотомии при открытых операциях на сердце // Изобретения и полезные модели. Официальный бюллетень ФС по ИС (Роспатент). 2019, № 33. с. 2707262

6. Шнейдер Ю. А., Талипов И. Р., Ужахов И. Р. Изменения внутрисердечной гемодинамики при пластике митрального клапана синтетической полоской // Вестн. хир. 2011, 170(5), 54-56

7. Alfieri O., Lapenna E. Systolic anterior motion after mitral valve repair: where do we stand in 2015?// European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2015, 48(3), 344-346, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv230

8. Barlow CW, Ali ZA, Lim E, Barlow JB, Wells FC. Modified technique for mitral repair without ring annuloplasty // Ann Thorac Surg. 2003, 75(1):298-300. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)03924-3

9. Brown ML, Schaff HV, Li Z, Suri RM, Daly RC, Orszulak TA. Results of mitral valve annuloplasty with a standard-sized posterior band: is measuring important? // J Thorac Cardiovasc Surg. 2009, 138(4):886-91. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.01.022.

10. Bruno, V. D., Di Tommaso, E., & Ascione, R. Annuloplasty for mitral valve repair in degenerative disease: to be flexible or to be rigid? That's still the question // Indian journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2020, 36(6), 563-565. https://doi.org/10.1007/s12055-020-01001-3

11. Cahill TJ, Prothero A, Wilson J, et a l Community prevalence, mechanisms and outcome of mitral or tricuspid regurgitation // Heart. 2021,107(12),1003-1009.

12. Calafiore AM, Di Mauro M, Gallina S, Canosa C, Iacò AL. Optimal length of pericardial strip for posterior mitral overreductive annuloplasty // Ann Thorac Surg. 2003, 75(6):1982-4. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)04685-4

13. Hetzer R., Walter E. V. No ring at all in mitral valve repair: indications, techniques and long-term outcome // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2014, 45(2), 341-351, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezt322

14. Inoue T, Kanda K, Yamanami M, Kami D, Gojo S, Yaku H. Effects of Short-Duration Ethanol Dehydration on Mechanical Properties of Porcine Pericardium // Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2020, 27(3):169-175 https://doi.org/10.5761/atcs.oa.20-00133

15. Iop L, Palmosi T, Dal Sasso E, Gerosa G. Bioengineered tissue solutions for repair, correction and reconstruction in cardiovascular surgery // J Thorac Dis. 2018;10(Suppl 20):S2390-S2411 https://doi.org10.21037/jtd.2018.04.27

16. Lee C, Lim HG, Lee CH, Kim YJ. Effects of glutaraldehyde concentration and fixation time on material characteristics and calcification of bovine pericardium: implications for the optimal method of fixation of autologous pericardium used for cardiovascular surgery // Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017, 24(3):402-406. https://doi.org/10.1093/icvts/ivw356

17. Nishi H, Toda K, Miyagawa S, Yoshikawa Y, Fukushima S, Kawamura M, Yoshioka D, Saito T, Ueno T, Kuratani T, Sawa Y. Annular dynamics after mitral valve repair with different prosthetic rings: A real-time three-dimensional transesophageal echocardiography study // Surg Today. 2016, 46(9):1083-90. https://doi.org/10.1007/s00595-015-1279-z

18. Omay O, Ozker E, Indelen C, Baskurt M, Suzer K, Gunay I. Posterior pericardial annuloplasty in ischemic mitral regurgitation // Heart Surg Forum. 2009, 12(5): E285-90. https://doi.org/10.1532/HSF98.20091006

19. Onorati F, Santini F, Dandale R, Rossi A, Campopiano E, Pechlivanidis K, Calzaferri D, Milano A, Mazzucco A, Faggian G. Functional mitral regurgitation: a 30-year unresolved surgical journey from valve replacement to complex valve repairs // Heart Fail Rev. 2014, 19(3):341-58. https://doi.org/10.1007/s10741-013-9392-9

20. Padang R, Ali YZ, Mankad R, Bois MC, Maalouf JF, Sinak LJ, Pislaru SV, Nkomo VT, Michelena HI, Luis SA. Thromboembolic Complications of Annuloplasty Rings //JACC Cardiovasc Imaging. 2020, S1936-878X(20)30902-5. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.08.038

21. Roshanali F, Vedadian A, Shoar S, Sandoughdaran S, Naderan M, Mandegar MH. The viable mitral annular dynamics and left ventricular function after mitral valve repair by biological rings // Int Cardiovasc Res J. 2012, 6(4):118-23.

22. Salati M, Scrofani R, Santoli C. Posterior pericardial annuloplasty: a physicological correction? // Eur J Cardiothorac Surg. 1991, 5(5):226-9; https://doi.org/10.1016/1010-7940(91)90168-j

23. Salvador L, Cavarretta E, Minniti G, Di Angelantonio E, Salandin V, Frati G, Polesel E, Valfrè C. Autologous pericardium annuloplasty: a "physiological" mitral valve repair // J Cardiovasc Surg (Torino). 2014, 55(6):831-9.

24. Scrofani R, Moriggia S, Salati M, Fundaro P, Danna P, Santoli C. Mitral valve remodeling: long-term results with posterior pericardial annuloplasty // Ann Thorac Surg. 1996, 61(3):895-9. https://doi.org/10.1016/0003-4975(95)01139-0

25. Sharony R, Saunders PC, Nayar A, McAleer E, Galloway AC, Delianides J, Schwartz CF, Applebaum RM, Kronzon I, Colvin SB, Grossi EA. Semirigid partial annuloplasty band allows dynamic mitral annular motion and minimizes valvular gradients: an echocardiographic study // Ann Thorac Surg. 2004, 77(2):518-22. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2003.06.005

26. Zerda DJ, Cohen O, Marelli D, Esmailian F, Hekmat D, Laks H. Long-term results of mitral valve repair using autologous pericardium annuloplasty // J Heart Valve Dis., 2008, 17(1):10-5

1. Способ рестриктивной аннулопластики митрального клапана аутоперикардом, в ходе которого осуществляют чреспищеводную эхокардиографию и для получения аутоперикарда забирают полоску из переднего перикарда, стабилизируют забранную полоску в растворе, отдельными п-образными швами прошивают фиброзное кольцо в области задней створки с захватом зоны обеих комиссур и полоску из аутоперикарда, после чего имплантируют аутоперикард, отличающийся тем, что по данным чреспищеводной эхокардиографии измеряют существующую длину средней части передней створки митрального клапана в области сегмента А2 от места его прикрепления к фиброзному кольцу до свободного края створки в точке коаптации, затем полученное значение принимают за целевой диаметр фиброзного кольца митрального клапана, после чего вычисляют целевую длину окружности фиброзного кольца по формуле L=πD,

где L – целевая длина окружности фиброзного кольца в мм;

π – число Пи;

D – измеренная существующая длина средней части передней створки митрального клапана в мм,

после чего вычисляют требуемую длину полоски аутоперикарда по формуле l=2/3*L,

где l – длина полоски аутоперикарда в мм;

L – целевая длина окружности фиброзного кольца в мм.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что забранную полоску из перикарда стабилизируют в 70%-ном растворе этилового спирта.