Способ восстановления эпителиального слоя роговицы при одностороннем синдроме лимбальной недостаточности с применением низкоэнергетического фемтосекундного лазера

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения пациентов с односторонним синдромом лимбальной недостаточности (СЛН), при полной или частичной конъюнктивализации роговицы вследствие различных заболеваний глаза. Для этого на поверхности роговицы с СЛН выполняют поверхностное иссечение фиброваскулярной ткани. Затем производят фиксацию вакуумного кольца на поверхности глаза. Присоединяют к нему головку фемтосекундного лазера. После чего производят сканирование роговицы с помощью встроенного в рукоятку лазера оптической когерентной томографии, уточняют места расположения, глубину и конфигурацию разрезов. При формировании каждого туннеля лазером сначала производят рез, перпендикулярный выровненной поверхности роговицы, а затем косой рез. Затем активируют лазер и выполняют тангенциально или радиально расположенные роговичные туннели. Длина туннеля составляет 1,0 мм, ширина - 0,5 мм, общее количество туннелей 8-10. Глубина туннеля составляет 200-330 мкм. Далее, дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. Из глаза-реципиента выкраивают лоскут лимба прямоугольной формы размерами 1-1,5 мм в ширину и 2,0-2,5 мм в длину и разделяют его на 8-10 фрагментов. В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту лимба. На поверхность роговицы накладывают амниотическую мембрану и фиксируют ее. Устанавливают мягкую контактную линзу на амниотическую мембрану сроком на 2 недели. Изобретение обеспечивает реэпителизацию роговицы в короткие сроки за счет дозированной работы лазера на этапе формирования микротуннелей и проведения интраоперационной оптической когерентной томографии, что в свою очередь минимизирует интраоперационные риски, облегчает течение послеоперационного периода. 1 з.п. ф-лы, 3 ил., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано в лечении пациентов с односторонним синдром лимбальной недостаточности (СЛН), а именно при полной или частичной конъюнктивализации роговицы вследствие различных заболеваний глаза.

СЛН развивается при гибели популяции лимбальных эпителиальных стволовых клеток (ЛЭСК), которые отвечают за цикл обновления эпителиального слоя роговицы. Причинами данного патологического состояния являются травмы и ожоги глаз, аутоиммунные и воспалительные заболевания глазной поверхности. В результате отсутствия естественного барьера между роговицей и конъюнктивой происходит замещение роговичного эпителия на фиброваскулярную ткань конъюнктивального происхождения. СЛН сопровождается врастанием новообразованных сосудов и формированием фиброваскулярного паннуса. Данные изменения приводят к значительному снижению остроты зрения, слезотечению, светобоязни, хроническому синдрому сухого глаза и, в последствии, к болевому синдрому по причине рецидивирующих эрозий роговицы. Описанная клиническая картина значительно снижает качество жизни пациента.

Ближайшим аналогом предполагаемого изобретения является способ восстановления эпителиального слоя роговицы при одностороннем СЛН, при котором проводят иссечение фиброваскулярного паннуса с поверхности роговицы пораженного глаза, выкраивание на парном контралатеральном глазу лимбального лоскута в верхнем секторе, пересадку его фрагментов на оперируемый глаз, наложение защитного покрытия. После иссечения фиброваскулярного паннуса на глазу с СЛН выполняют 8 поверхностных симметричных радиальных разрезов в области периферии стромы роговицы на глубину около 50 мкм. Далее расслаивателем из каждого разреза формируют косой или горизонтальный туннель длиной 1 мм, разделяют выкроенный лимбальный лоскут на 8 фрагментов, каждый из которых помещают в отдельный туннель. Далее в качестве защитного покрытия накладывают на всю поверхность роговицы амниотическую мембрану и фиксируют ее швами за пределами лимба. В случае полного СЛН, перед удалением фиброваскулярного паннуса выполняют перитомию на 360 градусов за лимбом (Патент РФ на изобретение №2741411).

Недостатком данного способа является риск перфорации роговицы на этапе формирования туннелей, поскольку данный способ не позволяет осуществлять контроль глубины разрезов и, следовательно, не дает хирургу полной уверенности при выполнении данной хирургической манипуляции. Также патологически измененная роговица может иметь различную толщину в разных участках, что способствует ее перфорации при формировании туннеля.

Задачей данного изобретения является разработка эффективного, безопасного и прогнозируемого способа восстановления поверхности роговицы путем формирования микротуннелей при помощи низкоэнергетического фемтосекундного лазера.

Получаемый при этом технический результат состоит в снижении числа интраоперационных осложнений вследствие обеспечения дозированной работы лазера на этапе формирования микротуннелей и проведения интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ).

Технический результат достигается тем, что перед операцией проводят ретробульбарную анестезию глаза, далее производят обработку операционного поля глаза-реципиента 5% раствором повидон-йода. На глазу с СЛН выполняют поверхностное иссечение фиброваскулярной ткани при помощи офтальмологических ножниц и скребца. В случае полного СЛН предварительно выполняют перитомию 360 градусов за пределами лимба. Выполняют фиксацию вакуумного кольца на поверхности глаза и присоединяют к нему головку фемтосекундного лазера. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации, диаметр которой составляет от 9 до 10 мм. После чего производят сканирование роговицы с помощью встроенного в рукоятку лазера ОКТ, уточняют места расположения, глубину и конфигурацию разрезов. Длина туннеля, как и длина разреза, составляет 1,0 мм, его ширина 0,5 мм, общее количество туннелей 8-10. Ориентацию туннеля можно менять с помощью встроенного программного обеспечения, то есть они могут быть ориентированы как тангенциально, так и радиально (в диапазоне 0-90 градусов). Глубина туннеля составляет 200-330 мкм. При формирования каждого туннеля лазером сначала производится рез, перпендикулярный выровненной поверхности роговицы, а затем косой рез, под углом 10-15 градусов к плоскости, параллельной выровненной поверхности роговицы. Активируют лазер и выполняют роговичные туннели. Время работы лазера составляет в среднем 35-45 секунд. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. Из глаза реципиента на 12 часах выкраивают лоскут лимба прямоугольной формы размерами 1-1,5 в ширину и 2,0-2,5 мм в длину, и разделяют его на 8-10 фрагментов. В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту лимба. В качестве защитного покрытия накладывают на всю поверхность роговицы амниотическую мембрану и фиксируют ее непрерывным рассасывающимся швом (викрил 8-0) в 2-3 мм за пределами лимба.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Этап формирования микротуннелей является одним из наиболее ответственных в ходе операции, так как в них будут имплантированы лимбальные лоскуты. Чем более качественно и точно сформирован туннель, тем более возрастает успех приживления и надежной фиксации лимбальных трансплантатов, из которых в дальнейшем будут мигрировать ЛЭСК, и формировать новый эпителиальный слой роговицы.

Данный способ обеспечивает формирование равномерных по глубине и направлению микротоннелей, их четкую визуализацию, контролируемость и предсказуемость процесса, благодаря высокоточной системы визуализации - ОКТ и встроенного программного обеспечения. Таким образом, данный способ минимизирует интраоперационные риски, делает операцию более предсказуемой, облегчает послеоперационный период, и, как следствие, ускоряет процесс реэпителизации роговицы, повышая качество жизни пациента.

Способ поясняется фиг. 1-3, на фиг 1 изображена роговица с радиально ориентированными 8 туннелями, вид сверху, на фиг. 2 - изображена роговица с тангенциально ориентированными 10 туннелями, вид сверху, на фиг. 3 - изображена роговица, в момент аппланации лазером с туннелями, вид сбоку. Позицией 1 обозначен зрачок, 2 - расположение разреза, 3 - туннель, 4 - угол косого реза, 5 - роговица, 6 - хрусталик.

Способ поясняется клиническими примерами

Пример 1

Пациент Б., 45 лет, диагноз: OD неоваскуляризированное бельмо роговицы (исход ожога), полный СЛН.

При обследовании: Vis OS 1,0. Vis OD счет пальцев у лица, не корригирует. ОКТ роговицы: OS без патологии. OD - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные изменения стромы, участки отсутствия палисад Вогта, уплотнение роговицы в парацентральной части до 750 мкм, с участками истончения по периферии. Минимальная толщина 350 мкм на 6-х часах. Была проведена операция пересадки участка лимба со здорового, контрлатерального глаза на глаз с СЛН с применением низкоэнергетического фемтосекундного лазера LDV Z8 согласно изобретению, при этом выполняют фиксацию вакуумного кольца на поверхности глаза и присоединяют к нему головку фемтосекундного лазера. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации диаметром 9 мм. Длина туннеля, как и длина разреза, составляет 1,0 мм, его ширина 0,5 мм, количество туннелей 8. Ориентацию туннеля тангенциальная. Глубина туннеля 200 мкм. Угол косого реза 10 градусов. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. Из глаза-реципиента на 12 часах выкраивают лоскут лимба прямоугольной формы размерами 1 мм в ширину и 2,0 мм в длину, и разделяют его на 8 фрагментов. В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту лимба. С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена МКЛ.

Пациентку наблюдали в течение 7 дней в стационаре.

Спустя 2 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый.

Спустя 12 месяцев отмечали уменьшение поверхностной неоваскуляризации, образование стойкого эпителиального покрова и увеличение прозрачности роговицы на OD.

Пример 2

Пациентка Н., 45 лет, госпитализирована в стационар с диагнозом:

OS неоваскуляризация роговицы (исход ожога), полный СЛН.

При обследовании: Vis OD 1,0. Vis OS 0,05.

ОКТ роговицы: OD без патологии. OS - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные поверхностные изменения стромы и фиброваскулярный паннус, участки отсутствия палисад Вогта, уплотнение центральной части роговицы до 530 мкм.

Была проведена операция пересадки участка лимба со здорового, контрлатерального глаза на глаз с СЛН с применением низкоэнергетического фемтосекундного лазера LDV Z8 согласно изобретению, при этом выполняют фиксацию вакуумного кольца на поверхности глаза и присоединяют к нему головку фемтосекундного лазера. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации, диаметр которой составляет 10 мм. Длина туннеля, как и длина разреза, составляет 1,0 мм, его ширина 0,5 мм, количество туннелей 9. Ориентация туннеля радиальная. Глубина туннеля составляет 250 мкм. Угол косого реза 15 градусов. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. Из глаза-реципиента на 12 часах выкраивают лоскут лимба прямоугольной формы размерами 1,5 мм в ширину и 2,5 мм в длину, и разделяют его на 9 фрагментов. В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту лимба. С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена МКЛ.

Пациентку наблюдали в течение 7 дней в стационаре.

Спустя 2 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый.

Спустя 12 месяцев отмечали уменьшение поверхностной неоваскуляризации, образование стойкого эпителиального покрова и увеличение прозрачности роговицы на OS.

Пример 3

Пациент А., 39 лет, госпитализирован в стационар с диагнозом: OS Неоваскуляризация роговицы (исход ожога) полный СЛН.

При обследовании: Vis OD 1,0. Vis OS 0,03.

ОКТ роговицы: OD без патологии. OS - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные поверхностные изменения стромы и фиброваскулярный паннус, участки отсутствия палисад Вогта, уплотнение центральной части роговицы до 610 мкм.

Была проведена операция пересадки участка лимба со здорового, контрлатерального глаза на глаз с СЛН с применением низкоэнергетического фемтосекундного лазера LDV Z8 согласно изобретению, при этом выполняют фиксацию вакуумного кольца на поверхности глаза и присоединяют к нему головку фемтосекундного лазера. В ходе этого поверхность роговицы выравнивается по всей площади аппланации, диаметр которой составляет 9 мм, длина туннеля, как и длина разреза, составляет 1,0 мм, его ширина 0,5 мм, общее количество туннелей 10. Ориентацию туннеля: радиальная. Глубина туннеля составляет 330 мкм. Угол косого вертикального реза 10 градусов. Далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы. Из глаза реципиента на 12 часах выкраивают лоскут лимба прямоугольной формы размерами 1,5 мм в ширину и 2,0 мм в длину, и разделяют его на 10 фрагментов. В каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту лимба. С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена МКЛ. Пациентку наблюдали в течение 7 дней в стационаре.

Спустя 2 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый.

Спустя 12 месяцев отмечали уменьшение поверхностной неоваскуляризации, образование стойкого эпителиального покрова и увеличение прозрачности роговицы на OS.

1. Способ восстановления эпителиального слоя роговицы при одностороннем синдроме лимбальной недостаточности (СЛН) с применением низкоэнергетического фемтосекундного лазера, включающий иссечение фиброваскулярного паннуса с поверхности роговицы пораженного глаза, выполнение поверхностных разрезов в области периферии стромы роговицы, формирование из каждого разреза туннеля, разделение выкроенного лимбального лоскута на фрагменты, помещение каждого фрагмента в туннель, наложение на поверхность роговицы амниотической мембраны и ее фиксация, отличающийся тем, что после иссечения фиброваскулярного паннуса производят фиксацию вакуумного кольца на поверхности пораженного глаза и присоединяют к нему головку фемтосекундного лазера, после чего производят сканирование роговицы с помощью встроенного в рукоятку лазера оптической когерентной томографии, уточняют места расположения, глубину и конфигурацию разрезов, из которых далее формируют 8-10 туннелей следующим образом: сначала производят рез, перпендикулярный выровненной поверхности роговицы, а затем косой рез, под углом 10-15 градусов к плоскости, параллельной выровненной поверхности роговицы, затем активируют лазер и выполняют тангенциально или радиально расположенные роговичные туннели длиной 1,0 мм, шириной 0,5 мм и глубиной 200-330 мкм каждый, далее дезактивируют вакуум и плавно отсоединяют головку лазера с вакуумным кольцом от роговицы; на глазу реципиента выкраивают лоскут лимба прямоугольной формы размером 1-1,5 мм в ширину и 2-2,5 мм в длину, разделяют его на 8-10 фрагментов, в каждый из сформированных туннелей помещают по одному фрагменту лимба, на амниотическую мембрану устанавливают мягкую контактную линзу сроком 2 недели.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае полного СЛН, перед удалением фиброваскулярного паннуса выполняют перитомию на 360 градусов за лимбом.