Способ локальной деструкции первичных и метастатических новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства с лапароскопическим доступом

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии. Выполняют комбинированное крио- и РЧА-воздействие. Для чего в новообразование через троакар вводят криозонд, осуществляют замораживание новообразования до достижения температуры около -184 °С. Затем после пассивного оттаивания криозонд извлекают. Через тот же троакар в новообразование по ходу ранее стоявшего криозонда вводят активный РЧА-электрод, осуществляют абляцию сначала новообразования, затем пункционного канала. Способ позволяет снизить риск рецидива заболевания и тем самым повысить эффективность лечения. 2 з.п. ф-лы., 14 ил., 1 пр.

 

Область техники.

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, а именно к способам проведения хирургических операций с применением глубокого замораживания патологических тканей с помощью жидкого азота с последующим тепловым воздействием как самого патологического очага, так и пункционного канала.

Уровень техники.

В России с января 2019 г. стартовал федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», являющийся одним из приоритетных направлений национального проекта «Здравоохранение». Злокачественные новообразования органов брюшной полости и забрюшинного пространства в настоящее время занимают второе место среди причин смертности. Целью федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» является снижение смертности от новообразований, в том числе злокачественных, до 185 случаев на 100 000 населения [1].

Совершенствование способов лечения злокачественных опухолей является одной из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. Новые методы локальной деструкции новообразований приобретают всё большее значение. На современном этапе оптимальная методика локальной деструкции опухоли должна удовлетворять следующим требованиям [2; 3]: обеспечивать разрушение опухоли в пределах здоровых тканей (1-см граница – требование, предъявляемое к резекциям печени); вызывать минимальное системное токсическое ёдпочтительнее методы, приводящие к коагуляционному, а не колликвационному некрозу); быть малотравматичной, не вызывающей серьезного операционного стресса; обладать возможностью неоднократного применения.

В наибольшей степени этим требованиям отвечает радиочастотная абляция (РЧА), что и объясняет ее быстрое распространение в клиниках гепатопанкреатобилиарного профиля [4; 5]. Преимуществами РЧА считаются [2; 3; 5]: малая травматичность; низкая послеоперационная летальность; равномерное распределение энергии вокруг рабочей части электрода, что позволяет создать форму шара или эллипса; возможность применения для лечения метастазов печени и легких; компактность оборудования; возможность проведения паренхиматозного гемостаза на этапе резекции печени, почек и др. Недостатками РЧА являются: достаточно высокая стоимость системы; длительность процедуры РЧА (> 30 мин); ограничение применения (при деструкции вблизи крупных кровеносных сосудов); плохо контролируемая зона разрушения (зависит от проводимости тканей около активного электрода); необходимость применения пассивного электрода (на более старых приборах).

Микроволновая абляция (МВА) осуществляется активной антенной, соединенной с генератором. В отличие от РЧА пассивный электрод не применяется. Результаты микроволновой абляции пока в литературе представлены довольно скупо. Так, по данным Shibata et al (2000) [6], медиана выживаемости у больных с метастазами КРР в печень после МВА составила 27 месяцев (для сравнения: в группе резекции -25 мес.), а выживаемость по методу Каплан-Майера - 1-летняя, 2-летняя и 3-летняя, составила 71%, 57% и 14% соответственно. По данным Tanaka et al. (2006) [7], медиана выживаемости пациентов, перенесших по поводу метастазов КРР резекцию печени, дополненную МВА, составила 39 мес. Отмечено, что 1, 3 и 4-летняя выживаемость составляла 80%, 51% и 15% соответственно. Отдаленные результаты МВА, по мнению большинства исследователей, требуют дальнейшего изучения.

Современная криомедицина по праву относится к высокотехнологичным видам медицинской помощи. С каждым годом она завоевывает все большую популярность среди практикующих врачей. К областям действенного применения криомедицины, прежде всего, относятся детская хирургия, косметология, урология, гинекология, нейрохирургия, офтальмология и особенно - онкология. Задержка в широком использовании криомедицины объясняется известной консервативностью практикующих врачей, немалой стоимостью оборудования, особенно зарубежного, высокими требованиями к квалификации медицинского и обслуживающего персонала. Однако по мере того, как расширяется понимание специфики процесса замораживания живых тканей, и совершенствуются методы инструментального контроля, криохирургия все больше становится конкурентоспособной по отношению к хирургии традиционной. Оптимизация лечения злокачественных первичных и метастатических образований является важной задачей современной онкологии, направленной на увеличение продолжительности жизни пациентов и улучшение ее качества. При лечении злокачественных новообразований определенный интерес представляет криовоздействие непосредственно на опухолевую ткань. Разработанная в последние годы аппаратура позволяет использовать криовоздействие как в виде самостоятельного, так и вспомогательного методов лечения [8; 9, 10, 11].

Говоря о конкретной криохирургической установке, необходимо учитывать и возможный хирургический доступ. В России наиболее часто используется лапаротомный доступ [12]. Наш опыт [12] позволяет говорить о перспективности лапароскопического применения криодеструкции. Криоустановки зарубежного производства, в первую очередь американские и китайские, наиболее часто применяются для чрескожного доступа [20, 21]. Появление подобных отечественных криоприборов открывает значительные перспективы применения данного метода локальной деструкции опухолей [13].

Преимущества и недостатки, описанные для РЧА, во многом проявляются и при использовании других методов деструкции, но нередко сочетание различных методик может как усилить эффект воздействия, так и уменьшить отрицательные стороны различных способов деструкции.

Применение комбинаций различных методов, кроме исследований, проводимых в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского», практически не описано в специализированной литературе. Тем не менее, эффективность лечения путем локальной деструкции очевидна. Показатели выживаемости больных сопоставимы даже с резекциями печени. При этом необходимо принимать во внимание, что большинство больных, подвергшихся локальной термоабляции, являлись нерезектабельными в силу распространенности опухолевого процесса, низкого функционального резерва пораженных органов или выраженных сопутствующих заболеваний, нередко в стадии декомпенсации, т.е. имели более неблагоприятный прогноз, чем больные, подвергнувшиеся хирургическому вмешательству, дополненному полихимиотерапией.

Очевидно, что лечение таких пациентов не может проводиться только методами термодеструкции, а должно проходить в тесном контакте со онкологами-химиотерапевтами, и сеансы абляции сопровождаться курсами химиотерапии [11; 12; 14]. Все больные либо до, либо после лечения с применением методов локальной термодеструкции должны направляться на проведение современной химиотерапии с применением соответствующих режимов. Сама по себе локальная деструкция не влияет на течение онкологического процесса, и появление новых вторичных очагов не должно быть критерием эффективности методов термодеструкции.

Недостатками ранее известных способов является отсутствие комплексного воздействия на опухоль.

Наиболее близким техническим решением – прототипом заявленного способа является способ локальной деструкции новообразований органов брюшной полости (Жаворонкова О. И. и др. Комбинация одномоментной радиочастотной и химической абляции при злокачественных новообразованиях печени, Практическая медицина, 2016, 5 (97), 39-48). Известный способ описывает применение комбинированного крио- и РЧА-воздействия на новообразование. При этом комбинированную обработку новообразования осуществляют в следующей последовательности: сначала выполняют радиочастотную термоабляцию с последующей криодеструкцией очага.

Недостатками известного способа является указанная последовательность применения радиочастотной абляции и криодеструкции, поскольку такая последовательность воздействий не обеспечивает должную эффективность и профилактику осложнений - риск развития диссеминации опухолевых клеток и кровотечения.

Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является устранение вышеуказанных недостатков.

Раскрытие сущности изобретения

Техническим результатом изобретения является исключение риска диссеминации опухолевых клеток в пункционный канал и кровотечения при проведении операции для уменьшения риска рецидива заболеваний и патологических состояний, в связи с которыми проводится криохирургическая операция, что в целом повышает эффективность лечения.

Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:

- локальная деструкция первичных и метастатических новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства с лапароскопическим доступом, включающая комбинированное крио- и РЧА-воздействие,

- в новообразование через троакар вводят криозонд, осуществляют замораживание новообразования до достижения температуры около -184 °С,

- после пассивного оттаивания криозонд извлекают,

- через тот же троакар в новообразование по ходу ранее стоявшего криозонда вводят активный РЧА-электрод,

- осуществляют абляцию сначала новообразования, затем пункционного канала.

В частных случаях реализации способа:

- сеанс комбинированного крио- и РЧА-воздействия повторяют, если при криовоздействии не все новообразование попало в зону замораживания, при этом криозонд смещают с частичным перекрытием области ранее выполненного криовоздействия по типу «олимпийских колец»;

- воздействие проводят под контролем УЗИ или КТ или температурным контролем.

Авторами настоящего изобретения было выявлено, что при выполнении чрескожного доступа – сначала необходимо выполнить криодеструкцию, а затем абляцию. РЧА способна обеспечить адекватную зону деструкции патологического очага в паренхиме печени. Однако если очаг располагается интрапаренхиматозно, то существует риск повреждения магистральных сосудов и желчных протоков, прилежащих к зоне воздействия. Этих эффектов нет при использовании криодеструкции (не отмечается повреждения ни сосудистых, ни протоковых структур). Некроз патологической ткани за счет криовоздествия можно достигнуть, но после оттаивания возникает высокий риск кровотечения, как из самой опухоли, из печени, из сосудистых структур по ходу пункционного канала. Поэтому вторым этапом выполняют абляцию посредством введения в новообразование активного РЧА-электрода. После оттаивания опухолевого образования последующее РЧА - воздействие позволяет разрушить не полностью обработанную зону патологического очага (если такая есть) и достичь адекватного гемостаза, после чего выполняют РЧА - обработку всего пункционного канала до подкожной клетчатки, при которой гильзу подтягивают, оставляя кончик иглы за пределами гильзы. Таким образом, последовательным перемещением гильзы постепенно обрабатывают весь канал.

Сочетанное термовоздействие при первичном и метастатическом злокачественном поражении органов брюшной полости и забрюшинного пространства у нерезектабельных больных является вмешательством, в значительной степени улучшающем качество жизни онкологических пациентов, в первую очередь, за счет снижения болевого синдрома.

В связи с улучшением качества жизни на фоне соответствующей химиотерапии отмечается и улучшение показателей выживаемости.

Термодеструктивный способ воздействия на опухоль, взятый как дополнение к стандартной хирургической процедуре (удаление основного массива опухоли), позволяет сделать резекцию более экономной и значительно расширить список подходящих пациентов. Мультидисциплинарный подход к лечению является ключевым у таких пациентов.

Традиционные операции по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства могут сопровождаться большим объемом интраоперационной кровопотери, высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности, при этом качество жизни пациентов значимо не улучшается. Кроме того, у большей части больных данной группы после хирургического лечения диагностируются новые очаги. Значительная часть пациентов раковыми поражениями не подлежит радикальному лечению. Все это заставляет оптимизировать комбинированное лечение больных с новообразованиями [9; 12; 13]. Оптимизация лечения злокачественных первичных и метастатических образований является важной задачей современной онкологии, направленной на увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Считается доказанным, что при применении термодеструкции, особенно криоабляции, кроме гибели раковых клеток происходит максимальная активизация всей системы саморегуляции организма – иммунной системы, обменно-эндокринных и нейропсихических сфер, стимуляция функционального резерва.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где схематично представлены: на фиг.1 изображение локализации патологического очага в печени - объекта воздействия; на фиг.2 - изображение установленного в область опухоли троакара со стилетом; на фиг. 3 - контроль положения троакара со стилетом по данным УЗИ или КТ; на фиг. 4 – установленный криозонд; после извлечения стилета через троакар внутрь опухоли проводится криоинструмент; на фиг. 5 - процесс криовоздействия, область формирования «ледяного шара» контролируется по данным УЗИ или КТ-мониторинга; на фиг. 6 - процесс отогрева; после достижения заданной температуры воздействия и времени обработки (сеанс – 3 мин) проводится сеанс отогрева под контролем УЗИ или КТ; на фиг. 7 - вместо криоинструмента установлен электрод РЧА; вторым этапом после криодеструкции происходит выполнение РЧА опухоли; на фиг.8 - вариант установки электрода РЧА с использованием направляющей втулки; на фиг.9 – схема проведения РЧА, согласно которой после обработки опухоли РЧА троакар медленно подтягивают, кончик активного электрода пока остается в опухоли, на 10-25 мм выходя из троакара, который удаляют постепенно вслед за троакаром, обеспечивая адекватную термообработку с целью гемостаза всего пункционного канала; стрелкой указано направление выдвижения троакара с помещенными в нем электродом РЧА; на фиг. 10 - вариант установки электрода РЧА в направляющей втулке; на фиг.11 – схема одного из вариантов проведения РЧА: для меньшей травматизации ткани печени троакар удаляют с одновременным прокручиванием по часовой стрелке, при этом активный электрод также медленно поворачивают вокруг своей оси для обеспечения более полной области воздействия; стрелками показано перемещение и вращение электрода РЧА вместе с направляющей и троакаром; на фиг. 12 - схема области вмешательства после сочетанного термовоздействия; на фиг. 13 – схема всей зоны патологического очага и пункционного канала после термоабляции; на фиг.14 – схема контроля воздействия при помощи датчиков температуры; для обеспечения более четкого контроля за зоной термовоздействия возможно использование термопары, вводимой по границе воздействия и на расстоянии 1-2 см от неё; данный приём наиболее оправдан, когда не производится УЗИ или КТ-мониторинг.

Позициями на фигурах обозначены: 1 - здоровая ткань; 2 – брюшина; 3 – апоневроз; 4 - мышечная ткань; 5 - жировая ткань; 6 – кожа; 7 - патологическая ткань; 8 – троакар; 9 - стилет троакара; 10 - технологический штуцер для установки дополнительных инструментов (например, для отбора проб); 11 – криозонд; 12 - рабочий наконечник криозонда; 13 - зона замораживания; 14 – канал подачи хладагента (например, жидкого азота); 15 - зона крионекроза; 16 - активный электрод РЧА, или антенна МВА, или световод лазера; 17 - зона термоабляции; 18 - направляющая втулка для электрода РЧА; 19 – положение электрода РЧА при проведении повторного сеанса РЧА - воздействия; 20 - активная часть электрода РЧА; 21 - датчики температуры.

Осуществление изобретения

В условиях общей анестезии в параумбиликальной области при помощи иглы Вереша формируют пневмоперитонеум до 12 мм рт.ст. Вводят 10-троакар для лапароскопа. Производят ревизию брюшной полости. В ранее намеченных точках устанавливают троакары для проведения криодеструктора и ультразвукового датчика. При необходимости вводят дополнительные троакары для рабочих инструментов (для разделения сращений, отведения внутренних органов).

Под контролем лапароскопа через троакар вводят криозонд. Под контролем УЗИ или КТ зонд погружают в новообразование. Так же под контролем УЗИ или КТ проводят этап активной заморозки. Формирование «ледяного шара» (зоны криовоздействия в реальном времени) контролируют посредством УЗИ или КТ-мониторинга, определяют его особенности, всё ли образование попало в зону холодового воздействия.

Возможен контроль температуры в зоне воздействия при помощи датчиков температуры, вводимых в зону воздействия, а также оптическими или радиометрическими методами. На мониторе панели управления криодеструкцией определяют температуры воздействия от -182° до -186°С (то есть около -184°С).

В ходе пассивного оттаивания криоаппликатор удаляют. В случае, если не вся опухоль попала в «ледяной шар», после пассивного оттаивания сеанс повторяют со смещением криозонда с частичным перекрытием области ранее выполненного криовоздействия по типу «олимпийских колец». Визуально и с использованием УЗИ или КТ-мониторинга выявляют возможные осложнения, в первую очередь, кровотечение.

Через тот же троакар в брюшную полость вводят активный РЧА-электрод. Для более надежного центрирования электрода при значительной разнице диаметров троакара и электрода возможно применение направляющих втулок. Под контролем УЗИ или КТ активный электрод вводят в опухоль по ходу ранее стоявшего криозонда. Проводят радиочастотное воздействие с целью потенцировать эффект криовоздействия.

Затем выполняют воздействие по ходу ранее сформированного канала с целью обеспечения надежного гемостаза. Аналогично после подтягивания электрода может быть обработана и троакарная рана за исключением воздействия на кожу.

При необходимости активный РЧА-электрод дополнительно может быть введен через кожу в других, более удобных точках с целью выполнения адекватного гемостаза, если выявляется зона вероятного подтекания крови по данным УЗИ или КТ-мониторирования.

Установка троакара, криозонда, электрода РЧА, а также проведение процедур поясняются фиг. 1–14.

Производят визуальный, ультразвуковой и КТ контроль за зоной воздействия. К области деструкции устанавливают контрольный силиконовый дренаж, выведенный через одну из троакарных ран. Удаляют троакары, снимают пневмоперитонеум. Ушивают апоневроз в местах стояния 10-мм троакаров, ушивают кожу. В зависимости от состояния пациента, особенностей проведения наркоза пациента переводят в палату пробуждения реанимационного отделения либо в хирургическую палату.

Для успешного проведения сочетанного термодеструктивного вмешательства необходимо строго придерживаться следующего протокола проведения вмешательства:

1. При лапароскопическом доступе (чрестроакарном) предпочтительно использовать один троакар для пункции образования печени, т.к. применение 2 и более троакарных проколов значительно увеличивают риск кровотечения, как из самой опухоли, так и из пункционных каналов.

2. При чрескожном пункионном доступе за один сеанс возможна обработка опухоли. не более чем из 3 точек. Сеанс включает этап активной заморозки и удержание температуры воздействия заданного параметра (-182°-184°С) в течение определенного времени и этап разморозки до обычной температуры.

3. Размеры опухоли - предпочтительно 3-5 см. В образования менее 3 см трудно попасть даже УЗ- или КТ-наведением, образования более 5 см зачастую требуют нескольких вколов, что нежелательно.

3. Оптимальное обезболивание – общая анестезия, при определенных локализациях патологического очага возможно вмешательство под местным обезболиванием, дополненным внутривенной седацией.

4. Размер рабочей части инструмента выбирают в каждом конкретном случае в зависимости от размеров обрабатываемого очага.

5. В медицинской практике существуют 4 временных режима криодеструкции: мгновенный режим – 10 сек, короткий режим – 1 мин, средний - 3 мин, пролонгированный 5-7 мин, которые выбирают в зависимости от того, какие органы и структуры прилежат и насколько интимно. Для образований печени следует использовать либо средний (3 мин), либо пролонгированный (5-7 мин) режимы при значительных размерах опухоли.

6. Время воздействия не является определяющим фактором, но увеличение времени экспозиции более 5 мин нежелательно. При интимном расположении крупных сосудистых структур, таких, как брыжеечные вены, воротная вена, чревный ствол, необходима коррекция термовоздействия, например, с помощью создания прослойки посредством введения жидкости (изотонический раствор) непосредственно перед сосудом, или введения этилового спирта вдоль сосуда - этап химической абляции, установки троакара/ катетера вдоль сосуда, выполнения эмболизации сосуда в условиях рентгенэндоваскулярной операционной – первым этапом и т.д.

7. Использование интраоперационного УЗИ или КТ или температурного контроля для того, чтобы добиться перекрытия зоной «ледяной шар» патологического очага.

8. В ходе деструкции необходима фиксация криозонда, препятствующая его случайному смещению при движениях диафрагмы или выталкиванию по мере формирования «ледяного шара» в новообразовании; проведение воздействия под контролем УЗИ или КТ.

9. В ходе активной заморозки и пассивной разморозки необходим тщательный контроль за опухолью, пораженным органом, прилежащими структурами. При выявлении кровотечения необходимо выполнение адекватного гемостаза и его контроля после полной разморозки.

10. Предпочтительно выполнение дренирования зоны термовоздействия.

В одном из вариантов реализации изобретения предпочтительно использование следующего послеоперационного протокола инструментального контроля зоны термовоздействия:

• 1-е сутки после РЧА – УЗИ*, МРТ*

• 3-и сутки после РЧА – УЗИ

• 5-е сутки после РЧА – УЗИ

• Через 2 мес. – УЗИ*

• Через 5-6 мес. – УЗИ*, МРТ*

• Через 9 мес. – УЗИ*

• Через 12 мес. – УЗИ*, МРТ*

• Через 18 мес. – УЗИ*

• Через 24 мес. – УЗИ*, МРТ*

* при выявлении опухолевой прогрессии необходимо решение вопроса о соответствующем лечении.

Выполнение МРТ показано в первые сутки после вмешательства, либо через две недели и далее, так как развивающиеся на вторые и далее сутки экссудативно-инфильтративные изменения паренхимы, подвергшейся воздействию, резко затрудняют оценку зоны деструкции. Достаточным режимом является STIR, но предпочтительно STIR+T1FFE.

Ранними критериями эффективности локальной деструкции считаются:

• полное перекрывание зоны некроза опухолевой ткани,

• отсутствием резидуальных фрагментов по периферии.

При их выявлении на МРТ и адекватной ультразвуковой визуализации возможно выполнение дополнительного сеанса РЧА через несколько дней.

В последующем МРТ может быть выполнено не только по планируемому графику (1 раз в 6 мес.), но и по «требованию ситуации» при сомнительной ультразвуковой трактовке.

Каждое последующее исследование должно быть проведено в условиях, аналогичных ранее выполненным. МРТ наиболее точно определяет признаки неполной деструкции и/или продолженного роста.

К поздним критериям эффективности локальной деструкции относят:

• равномерность МР-сигнала от фиброзного ободка,

• отсутствие локальной опухолевой прогрессии по периферии зоны РЧА.

В выборе между СКТ и МРТ печени в послеоперационном периоде отдают предпочтение МРТ в силу следующих причин:

1. отсутствие лучевой нагрузки, что позволяет проводить исследование неоднократно и с необходимой частотой повторных исследований;

2. высокий тканевой контраст метастатических очагов и зон РЧА к неизмененной паренхиме органа;

3. возможность четко визуализировать не только зону коагуляционного некроза, но и пункционный канал вводимого электрода;

4. достаточно режима STIR (короткое время инверсии) без контрастного препарата.

Таким образом, комбинация различных методов послеоперационного контроля позволяет, как можно раньше определить зоны продолженного роста (местный рецидив) или выявить вновь появившиеся очаги, чтобы в кратчайшие сроки решить вопрос о соответствующем лечении.

«Идеальная» деструкция подразумевает воздействие в пределах адекватных абляционных границ, т.е. 8,0-10,0 мм нормальной паренхимы. Однако это возможно не всегда. Критерием полной деструкции считают тотальное замещение опухоли зоной некроза. Если при МРТ сразу после вмешательства определяется фрагмент резидуальной опухоли, то вмешательство расценивают как неполное.

Если опухоль возникала через некоторое время в зоне деструкции, подтвержденной с помощью МРТ, то это считают локальной опухолевой прогрессией.

При оценке ближайших результатов деструкции используют критерии первичной и общей эффективности. Первичная эффективность деструкции измеряется отношением числа полных коагуляционных некрозов опухолевых очагов к общему числу опухолей, подвергавшихся термовоздействию впервые. Общая эффективность деструкции – это процент очагов, в которых был достигнут полный коагуляционный некроз после всех сеансов воздействия, включая и повторные.

Пример. Пациент Б., 66 лет поступил с жалобами на постоянные тянущие боли в правом подреберье. По данным амбулаторного обследования был выявлен гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) левой доли печени на фоне макронодуллярного цирроза печени на фоне хронического гепатита В. Диагноз ГЦР был подтверждён морфологически по данным пункционной биопсии. Из сопутствующих заболевания были отмечены гипертоническая болезнь 2 ф.к. Бронхиальная астма, гормонозависимое течение. Сахарный диабет II типа, инсулинзависимая форма. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода. Состояние после неоднократных пищеводно-желудочных кровотечений, клипирования варикозных вен пищевода.

По данным КЗИ, СКТ, МРТ – рак 2-3 сегмента печени до 4х4 см, прилежащий к левой воротной вене на протяжении 6 мм.

По данным онкологического и абдоминального консилиумов с привлечением анестезиологов риск хирургического вмешательства – резекции II III сегментов печени вместе с раковым узлом был признан крайне высоким, ASA-III-IV. Было принято решение о выполнении малоинвазивного вмешательства с использованием методов термодеструкции.

26.05.2019 г. было выполнено хирургическое вмешательство. Под наркозом под ультразвуковым контролем был сформирован пневмоперитонеум. Установлен 10-мм троакар для лапароскопа. При ревизии асцита нет. Отмечены выраженные признаки портальной гипертензии. Печень выраженно цирротически изменена. Отмечена повышенная кровоточивость тканей. Установлены дополнительные троакары для рабочих инструментов и ультразвукового датчика. Под УЗ-контролем через отдельный 5-мм троакар в опухоль установлен стилет. После извлечения стилета через троакар в опухоль введен криоаппликатор, не доходя до края опухоли 6-8 мм. Под УЗ контроле начался сеанс криодееструкции. Край ледяного шара по данным УЗ-мониторирования прошел по стенке левой воротной вены. С учетом размеров патологического очага было выполнено 2 сеанса криодеструкции под УЗ-контролем с постепенным подтягиванием катетера и криоаппликатора. После завершения последнего сеанса по катетеру в опухоль установлен РЧА-электрод. Время РЧА воздействия 9 мин. РЧА так же контролировалась интраоперационным УЗ-мониторированием. Температура на конце активного электрода после завершения РЧА составила 68 °С. С применением активного РЧА электрода был обработан пункционный канал. Визуально и при УЗ-контроле во время вмешательства и через 30 мин после завершения воздействия признаков внутрибрюшного кровотечения отмечено не было.

По данным УЗИ и МРТ в первые сутки после вмешательства отмечен адекватный объем термовоздействия. Больной был выписан на 5-е сутки послеоперационного периода.

При контроле на протяжении 28 мес. на фоне соответствующей химиотерапии признаков продолженного роста и прогрессирования заболевания отмечено не было. Пациент отмечает купирование болевого синдрома, удовлетворительное качество жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. − илл. – 239 с. ISBN 978-5-85502-255-1.

2. Косырев В.Ю., Долгушин Б.И. Особенности проведения радиочастотной термоаблации злокачественных опухолей печени. Обзор литературы // Медицинская визуализация. – 2011.- №3.- С. 24-37.

3. Ионкин Д.А., Вишневский В.А., Чжао А.В. История становления радиочастотной абляции хиругической методикой. Высокотехнологическая медицина. 2014; 1(2): 4-11.

4. Петренко К.Н., Полищук Л.О., Гармаева С.В., Скипенко О.Г. Радиочастотная абляция злокачественных новообразований печени. Современное состояние вопроса. (Обзор ли-тературы)ю // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2007. №2. Стр.10-17.

5. Каганов О.И. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени и легких с применением радиочастотной аблации. Автореф. дис. ... доктора. мед. наук //М., 2013. – 45 стр.

6. Shibata T, Niinobu T, Ogata N & Takami M. Microwave coagulation therapy for multiple he-patic metastases from colorectal carcinoma. Cancer 2009; 89(2): 276-284.

7. Tanaka K, Shimada H, Nagano Y, Endo I, Sekido H & Togo S. Outcome after hepatic resection versus combined resection and microwave ablation for multiple bilobar colorectal metastases to the liver. Surgery 2006; 139(2): 263-273.

8. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Комкова Т.Б. и др. Альперович Б.И., ред. Криохирургические операции при заболеваниях печени и поджелудочной железы. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2015. 240 с.

9. Гранов А.М., Давыдов М.И. Интервенционная радиология в онкологии (Пути развития). Научно-практическое издание. С-Пб.: ФОЛИАНТ; 2013. 545 с.

10. Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., Кунгурцев С.В., Чжао А.В. История криохирургии. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2015; 5:62-74.

11. Xu K.C., Niu L.Z., Hu Y.Z. et al. A pilot study on combination of cryosurgery and 125iodine seed implantation for treatment of locally advanced pancreatic cancer. World J. Gastroenterol. 2008;14:1603-1611.

12. Ревишвили А. Ш., Чжао А. В., Ионкин Д. А. Криохирургия.- М.: ГЕОТАР - Медиа, 2019. - 376 с.

13. Прохоров Г.Г., Беляев А.М., Прохоров Д.Г. Основы клинической криомедицины. СПб-М.: «Книга по требованию», 2017.-608 с.Korpan N.N. Basics of cryosurgery..// “Shringer-Verlag. Wien, New York. 2001. 325 p.

14. Xu K.C., Korpan N.N., Niu L.Z. Modern cryosurgery for cancer. // «World Scientific». 2012. P.903.Осуществление способа поясняется иллюстрациями Фиг. 1. – Фиг. 12.

1. Способ локальной деструкции первичных и метастатических новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства с лапароскопическим доступом, включающий комбинированное крио- и РЧА-воздействие, отличающийся тем, что в новообразование через троакар вводят криозонд, осуществляют замораживание новообразования до достижения температуры около -184 °С, после пассивного оттаивания криозонд извлекают, через тот же троакар в новообразование по ходу ранее стоявшего криозонда вводят активный РЧА-электрод, осуществляют абляцию сначала новообразования, затем пункционного канала.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что сеанс комбинированного крио- и РЧА-воздействия повторяют, если при криовоздействии не все новообразование попало в зону замораживания, при этом криозонд смещают с частичным перекрытием области ранее выполненного криовоздействия по типу «олимпийских колец».

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что воздействие проводят под контролем УЗИ или КТ или температурным контролем.