Способ вестибулопластики с накостной иммобилизацией свободного десневого аутотрансплантата

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. По границе кератинизированной и некератинизированной десны с вестибулярной стороны слизистого и подслизистого слоев осуществляют горизонтальный разрез до надкостницы. Далее расщепляют и апикально перемещают слизистую оболочку. Затем фиксируют подвижную слизистую оболочку на новой глубине преддверия резорбируемым шовным материалом. Далее проводят моделировку свободного десневого аутотрасплантата. В качестве свободного десневого аутотрасплантата применяют полоску мягких тканей с твердого неба пациента, причем длина полоски более чем в два раза превышает ширину. При этом полоска свободного десневого аутотрасплантата должна иметь прямоугольную форму по всему периметру с равномерной толщиной по всей площади, а также содержать эпителий, собственную пластинку и жировой слой. Полученный свободный десневой аутотрансплантат ригидно фиксируют непосредственно на кость на всю протяженность реципиентной области при помощи костных титановых пинов. При этом удаляют жировой слой свободного десневого аутотрасплантата до перенесения его в реципиентную область. Способ позволяет восполнить значительные объемы утраченных мягких тканей при обширных дефектах, используя минимальное количество аутотканей пациента, добиться функционального, стабильного и качественного результата показателей кератинизированной неподвижной слизистой, сохранить полученный результат стабильным без убыли тканей в отсроченном периоде, существенно сократить уровень и площадь травматизации донорской зоны, предотвратить некроз мягких тканей и избежать нарушения васкуляризации костной ткани в области трансплантации, избежать рецессии слизистой, воспаления тканей, перимукозита, мукозита, переимплантита, деструкции кости и потери имплантата, сократить период реабилитации, а также облегчить проведение самостоятельной домашней гигиены полости рта. 11 з.п. ф-лы, 1 пр., 8 ил.

 

Заявляемое изобретение относится к медицинской отрасли, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Способ предназначен для сохранения и увеличения ширины прикрепленной кератинизированной десны в области имплантатов, увеличения углубления преддверия полости рта при пародонтальных операциях, а также для устранения выраженных мышечных щечно-альвеолярных тяжей в имплантационной зоне.

Известен ряд методик, направленных на восполнение утраченных мягких тканей. Например, известен способ вестибулопластики (патент РФ 2162663, опубликован 10.02.2001), характеризующийся отслаиванием слизистой оболочки рта, отсепаровыванием подслизистых тканей вдоль надкостницы и фиксации слизистой оболочки к надкостнице. На слизистой оболочке производят вертикальный разрез вдоль центральной уздечки и два горизонтальных разреза в области премоляров с последующим отсепаровыванием подслизистых тканей через образовавшиеся разрезы, фиксацией слизистой к надкостнице и ушиванием разрезов.

Недостатками известного способа являются излишняя травматичность, низкая стабильность клинического результата в перспективе и длительный срок реабилитации.

За основу был взят способ вестибулопластики (патент РФ 2665113, опубликован 28.08.2018), включающий осуществление горизонтального разреза по границе слизисто-десневого соединения до надкостницы, расщепление и апикальное перемещение слизистой оболочки, фиксацию подвижной слизистой оболочки на новой глубине преддверия резорбируемым шовным материалом, удаление в области раневой поверхности остатков мышечных волокон, проведение моделировки коллагенового матрикса или свободного десневого аутотрансплантата, его укладку на надкостницу и фиксацию нерезорбируемой нитью. В области раневой поверхности, с вестибулярной стороны, устанавливают по меньшей мере два ортодонтических микровинта, на микровинтах, с помощью жидкотекучего реставрационного материала, формируют шаровидные головки, после чего ортодонтические микровинты скрепляют шинирующей лентой, на которую наносят композитный жидкотекучий материал и проводят его фотополимеризацию.

Недостатками известного способа, также являются высокая травматичность, низкая стабильность клинического результата в перспективе, длительный срок реабилитации.

Целью заявляемого изобретения является устранение выявленных недостатков, для достижения следующего технического результата: снижение травматичности, сокращение процесса реабилитации пациента с получением долгосрочного, стабильного и функционального результата без убыли тканей в отсроченном периоде.

Поставленная цель достигается следующим образом: способ вестибулопластики свободного десневого аутотрансплантата, включающий следующую последовательность операций, вначале по границе слизисто-десневого соединения осуществляют горизонтальный разрез до надкостницы, далее расщепляют и апикально перемещают слизистую оболочку, далее фиксируют подвижную слизистую оболочку на новой глубине преддверия резорбируемым шовным материалом, далее проводят моделировку свободного десневого аутотрасплантата, в финальной стадии осуществляют укладку свободного десневого аутотрасплантата в реципиентную область, характеризующийся тем, что разрез производится на границе кератинизированной и некератинизированной десны с вестибулярной стороны слизистого слизистого и подслизистого слоя, а в качестве свободного десневого аутотрасплантата применяют полоску мягких тканей с твердого неба пациента, длина которой более чем в два раза превышает ширину, причем полоска трансплантата должна иметь прямоугольную форму по всему периметру с равномерной толщиной по всей площади, а также содержать эпителий, собственную пластинку и жировой слой, полученный свободный десневой аутотрансплантат ригидно фиксируют непосредственно на кость на всю протяженность реципиентной области при помощи костных титановых пинов, при этом удаляют жировой слой у свободного десневого аутотрасплантата до перенесения его в реципиентную область.

Способ вестибулопластики, в частности, может характеризоваться тем, что для обозначения высоты реципеиентной области надкостница рассекается на глубину от 7 до 10 мм.

Способ вестибулопластики, в частности, может характеризоваться тем, что ширина свободного десневого аутотрансплантата составляет 3±1 мм.

Способ вестибулопластики, в частности, может характеризоваться тем, что длина свободного десневого аутотрансплантата составляет 2,5±0,5 см.

Способ вестибулопластики, в частности, может характеризоваться тем, что до подсадки в реципиентную область, свободный десневой аутотрансплантат хранится в физиологическом растворе или в фурацилине.

Способ вестибулопластики, в частности, может характеризоваться тем, что в качестве резорбируемого шовного материала применяют материал типа «Кетгут».

Способ вестибулопластики, в частности, может характеризоваться тем, что пины располагают по продольной оси свободного десневого аутотрасплантата.

Способ вестибулопластики, в частности, может характеризоваться тем, что расстояние между пинами составляет от 3 до 4 мм.

Способ вестибулопластики, в частности, может характеризоваться тем, что оставшаяся часть свободной скальпированной раны укрывается коллагеновыми матрицами.

Способ вестибулопластики, в частности, может характеризоваться тем, что оставшаяся часть свободной скальпированной раны укрывается сгустком PRF.

Способ вестибулопластики, в частности, может характеризоваться тем, что костные пины извлекаются через 23±2 дня от момента их установки.

Способ вестибулопластики, в частности, может характеризоваться тем, что образовавшиеся после извлечения костных пинов отверстия закрываются дентальной адгезивной пастой.

Заявленный вестибулопластики с накостной иммобилизацией свободного десневого аутотрансплантата по Едранову схематично представлен на Фиг. 1-8:

На Фиг. 1 показана исходная клиническая ситуация: недостаточный объем биологической ширины кератинизированной десневой манжеты в области имплантатов

На Фиг. 2 схематично изображено формирование разреза в реципиентной области по гребню, разделяя оставшуюся кератинизированную десну на две части - вестибулярную и небную

На Фиг. 3 изображены установленные формирователи десны

На Фиг. 4 изображена стабилизация лоскута - с оральной стороны между формирователями наложены швы

На Фиг. 5 изображен этап разреза слизистого и подслизистого слоя на границе кератинизированной и некератинизированной десны с вестибулярной стороны; формируется лоскут для апикального смещения на необходимую высоту.

На Фиг. 6 схематично показан сформированный слизисто-подслизистый лоскут, апикально фиксирумый к надкостнице обычными рассасывающимися швами

На Фиг. 7 узкая полоска свободного десневого аутотрансплантата при помощи костных титановых пинов ригидно фиксируется на кость на всю протяженность реципиентной области

На Фиг. 8 показан клинический результат: достигнута цель - увеличение ширины прикрепленной кератинизированной десны в области имплантатов, влияющая на длительную и гарантированно стабильную функциональность дентальных имплантатов и ортопедических конструкций с опорой на них.

Способ вестибулопластики с накостной иммобилизацией свободного десневого аутотрансплантата осуществляется следующим образом.

Применение способа вестибулопластики полости рта с накостной иммобилизацией необходимо в тех случаях, когда применение аналогичных методик с использованием искусственного материала и/или иных методик с пересадкой свободного десневого аутотрасплантата невозможно. Например, формирование прикрепленной кератинизированной десны на протяжении всего альвеолярного отростка верхней и/или нижней челюсти с выраженной атрофией по высоте, при полной адентии и/или в особо сложных клинических ситуациях. В таких клинических ситуациях длины полноценного свободного десневого аутотрасплантата не хватит или площадь донорской области будет значительно увеличена, тем самым приводя к излишней травматизации, более длительному и болезненному постоперационному реабилитационному периоду.

Применение предлагаемой методики обосновано тем, что одними из главных факторов, влияющих на гарантированно стабильную и длительную функциональность дентальных имплантатов и ортопедической конструкции с опорой на них, являются состояние костной ткани и наличие достаточной ширины кератинизированной прикрепленной десны. При дефиците прикрепленной кератинизированной десны в области шейки имплантатов риск возникновения осложнений - перимукозита, мукозита, переимплантита - значительно возрастает. Поэтому, применение предлагаемого способа обосновано, если зона кератинизированной прикрепленной десны составляет 2-2,5 мм по высоте, а подвижная некератинизированная десна очень близка к маргинальному краю.

Способ вестибулопластики основан на применении узкой полоски свободного десневого аутотрасплантата мягких тканей с твердого неба, который имеет плотную фиброзную основу и высокий репаративный потенциал, с последующей его иммобилизацией к альвеолярному отростку костными пинами на границе кератинизированной десны и некератинизированной десны. Весь процесс проведения операции по предлагаемой методике осуществляется следующим образом:

На первом этапе после проведенной местной анестезии в реципиентной области формируется разрез по гребню, разделяя оставшуюся кератинизированную десну на две части - вестибулярную и небную (или вестибулярную и язычную), проводится проверка степени остеоинтеграции имплантатов и устанавливаются формирователи десны. Для стабилизации лоскута с оральной стороны между формирователями накладываются швы. Затем, на границе кератинизированной и некератинизированной десны с вестибулярной стороны производится разрез слизистого и подслизистого слоя и формируется лоскут для апикального смещения на необходимую высоту углубления преддверия и формирования четкой границы между щекой/губой и альвеолярным отростком. Для обозначения высоты надкостница, рассекается на необходимом уровне - в среднем глубина расщепления составляет 7-10 мм, в зависимости от высоты альвеолярного отростка, оперируемой области и клинической необходимости. После этого, сформированный слизисто-подслизистый лоскут, апикально фиксируется к надкостнице обычными рассасывающимися швами, например, российского производителя «Кетгут» (4/0 или 5/0). Далее, реципиентное ложе измеряется и на основании этих данных получаются параметры узкой полоски свободного десневого аутотрасплантата (длина и ширина) для стабильно функционального удержания слизисто-подслизистого лоскута по высоте апикального смещения тканей. После проведенных манипуляций открытая скальпированная рана временно закрывается ватно-марлевым тампоном, предварительно смоченным в физиологическом растворе (водный раствор хлорида натрия (NaCl) с массовой долей NaCl ≈ 0,9%) или в фурацилине.

На втором этапе осуществляется забор полоски мягких тканей с твердого неба пациента. После проведенной местной анестезии, на основании размеров реципиентного ложа выкраивается лоскут будущего свободного десневого аутотрасплантата, в соответствии с топографией большой небной артерии, расположения мягкого неба, небной бугристости, десневого края зубов или имплантатов на верхней челюсти, отступая не менее 3-5 мм от десневого края, в пределах жирового слоя для предотвращения повреждения крупных сосудистых магистралей. Полученный свободный десневой аутотрасплантат содержит эпителий, собственную пластинку и часть жирового слоя, который необходимо удалить до перенесения в реципиентную область. Верно подготовленный свободный десневой аутотрасплантат имеет прямоугольную форму по всему периметру с равномерной толщиной по всей площади. В тех случаях, когда длина необходимой полоски свободного десневого аутотрасплантата составляет более 5 см, автором предлагаемой методики рекомендуется осуществить забор полоски мягких тканей с двукратным/трехкратным увеличением размера по ширине и последующим его продольным разделением на две/три части. Такой подход обеспечит достаточным количеством аутотканей для решения клинической задачи в особо сложных случаях и рациональным использованием донорской зоны. Ширина узкой полоски свободного десневого аутотрасплантата для проведения данной оперативной методики должна составлять 3±1 мм. Это обусловлено диметром «шляпки» костного пина - 2 мм. Длина свободного десневого аутотрасплантата, по рекомендуемой автором методике, составляет 2,5±0,5 см по. Указанные размеры позволяют экономить донорский материал, снижая травматичность процедуры. До подсадки в реципиентное ложе трансплантат хранится в физиологическом растворе или в фурацилине, что обеспечивает его сохранность, с целью получения в итоге долгосрочного и стабильного результата операции. Образовавшийся дефект в донорской зоне закрывают любым известным способом с фиксацией краев раны непрерывным компрессионным швом, резорбируемым шовным материалом, например, российского производства «Кетгут» (4/0 или 5/0). Кетгутовые швы не требуют последующего вмешательства с целью их снятия, что снижает общую травматичность процедуры.

Далее, полученный свободный десневой аутотрасплантат при помощи костных титановых пинов ригидно фиксируется на кость на всю протяженность реципиентной области. Ригидная иммобилизация свободного десневого аутотрасплантата осуществляется в зависимости от костных условий и с обязательным учетом расположения дентальных имплантатов и/или корней зубов, чтобы во время иммобилизации не допустить механических повреждений конструкции имплантата или травмирования корней зубов. Свободный десневой аутотрасплантат фиксируется пинами, отступая 2,5-3 мм от края, на середине по ширине лоскута. Таким образом, пины располагаются по продольной оси свободного десневого аутотрасплантата. Расстояние между пинами составляет от 3 до 4 мм. Фиксация пинами именно посередине обеспечивает наиболее надежную иммобилизацию свободного десневого аутотрасплантата. Так, например, иммобилизация его пинами по какому-либо из краев, может привести к нестабильности противоположной стороны и, как следствие, к нестабильности клинического результата. Оптимальное расстояние между пинами также выбирается, исходя из необходимости надежной иммобилизации, для достижения долгосрочного и стабильного клинического результата. Так, более частая установка пинов излишне повреждает свободный десневой аутотрасплантат; более редкая установка пинов не обеспечивает его надежной иммобилизации. Оставшаяся часть свободной скальпированной раны может быть укрыта коллагеновыми матрицами любого типа происхождения и производителя или сгустком PRF. Закрытие раны обеспечивает скорейший процесс восстановления травмированного места, сокращая время реабилитации. Но также возможно и не проводить дополнительного покрытия этой области материалами. Так как процесс эпителизации в области открытой скальпированной раны, неукрытой коллагеновой губкой, благодаря самостоятельно образующейся фибриновой пленке, наступает спустя 3-4 недели после оперативного вмешательства.

Далее, для стабилизации краев раны резорбируемым шовным материалом накладываются обвивающие швы с оральной стороны через гребень альвеолярного отростка и надкостницу в апикальном разрезе. Данная манипуляция стабилизирует весь комплекс. Стоит отметить, что при накладывании вышеупомянутых швов, особенно в случаях проведения операций на верхней челюсти, если стабильность иммобилизации пина вызывает сомнения и/или подлежащие ткани очень рыхлые, то данный костный пин можно дополнительно придавить швом/швами.

Послеоперационное ведение пациентов не имеет специфических особенностей. Рекомендовано: локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина; физиопроцедуры с применением озона и антибактериальная терапия. Кетгутовые швы не требуют снятия. Однако снятие швов может быть произведено в случаях дискомфорта через 7 дней после проведения операции. Костные пины извлекаются на 21-25 послеоперационный день костными кусачками rongeur или любым другим инструментом. Меньший срок не даст необходимого сращения с костью, увеличение продолжительности нахождения костных пинов также нецелесообразно, поскольку возникает сращение мягких тканей с пинами и в последующем, при извлечении пинов, возможна излишняя травматизация. Несмотря на то, что лоскут уже имеет сращение с костью, извлечение пинов должно производится с предельной осторожностью. Образовавшиеся после извлечения костных пинов отверстия закрываются дентальной адгезивной пастой «Солкосерил» или любым другим аналогичным по клинической эффективности препаратом. Применение дентальной адгезивной пасты обеспечивает сокращение процесса реабилитации, за счет стимуляции регенерации тканей.

Предлагаемая автором методика существенно дополняет ранее известные техники новаторским подходом, а именно ригидной накостной иммобилизацией узкой полоски мягких тканей костными пинами, что обеспечивает полную иммобилизацию аутотрансплантата. Свободный десневой аутотрасплантат, фиксированный костными пинами, плотно срастаясь с челюстной костью препятствует возникновению «релапса» трансплантированного лоскута и, как следствие, возвращению высоты преддверия в изначальное положение. По данной методике четко прослеживается экономия донорского материала, а стало быть и снижение травматичности, и предоставляется возможность подсадки аутотрансплантата на большую зону по протяженности с минимальным количеством аутотканей.

В сравнении с методиками, где иммобилизация «стрип»-трансплантата осуществляется на надкостницу с течением времени возникает «релапс» лоскута - вплоть до 50%. Соответственно, чтобы добиться желаемого клинического результата, необходимо апикально мобилизоваться в два раза больше по глубине. В ряде методик заложены эти прогнозируемые потери (50% «релапса» трансплантата) и с учетом этого прописан алгоритм проведения операции. Так, при необходимости увеличения преддверия полости рта по высоте на 0,5 см, высота апикального смещения составит минимум 1 см. Соответственно увеличивается площадь травматизации в реципиентной области. В то время как по предлагаемой автором методике, области оперативного вмешательства - донорская и реципиентная зоны по своей площади травмирования являются адекватными и достаточными в полном объеме, без излишеств, и ткани в области подсадки остаются стабильными и в отсроченной перспективе.

Также стоит отметить, что при иммобилизации аутотрансплантата на надкостницу, надкостница является барьером и препятствует врастанию коллагеновых волокон трансплантата в костномозговые пространства и образованию плотной фиброзной спайки. В противоположность им, по предлагаемой методике вестибулопластики с накостной иммобилизацией, происходит обратный, очень положительный эффект - плотная фиброзная спайка образуется за счет врастания коллагеновых волокон трансплантата в челюстную кость.

В сравнении с аналогичными методиками, но с забором донорской ткани с бугра верхней челюсти, трансплантат имеет плотную фиброзную основу, отсутствие жировой ткани, но после пересадки частично теряет объем, за счет незначительного количества кровеносных сосудов реваскуляризация в реципиентной зоне проходит медленно, а сама по себе техника забора донорского материала более сложная и предоставляет малое количество донорского материала.

Известны методики аугментации мягких тканей в области имплантатов, где применяются соединительно-тканные трансплантаты, состоящие из жировой и соединительной ткани, но в отсроченной перспективе отмечается редукция лоскута в следствии «ухода» жира. В сравнении с методиками, где используются полнороазмерные свободные десневые аутотрансплантаты, которые не включают жировую ткань и являются эпителизированными, отмечается существенно значимый недостаток - такие трансплантаты значительно отличаются от окружающих его тканей, что создает эффект «заплатки». В то время как применение узкой полоски свободного десневого аутотрасплантата с иммобилизацией на оголенную челюстную кость по предлагаемой методике позволяет избежать дисколорита мягких тканей и данного негативного эффекта, вследствие высокого (апикального) расположения узкого свободного десневого аутотрасплантата и естественной эпителизации реципиентной раны в маргинальной части.

Предлагаемая автором хирургическая методика превосходит аналогичные методики, где в качестве трансплантата используются искусственные материалы по нескольким причинам: генетически однородная ткань, содержащая эпителий и собственную пластинку имеет плотную фиброзную основу и высокий репаративный потенциал это обеспечивает лучшее приживление донорского материала, гарантированно стабильный результат в отсроченной перспективе и позволяет избежать дополнительных финансовых затрат, что приводит к удорожанию операции в целом и увеличению финансовой нагрузки для пациента.

Фиксация свободного десневого аутотрасплантата и его иммобилизация при использовании шовных методик труднодостижима, не дает достаточной ригидности аутотрансплантата, в то время как по предлагаемой методике узкая полоска свободного десневого аутотрасплантата фиксирована в реципиентной области ригидно и с полной иммоблизацией, что и создает благоприятные условия для реваскуляризации. Иммобилизация швами не позволяет добиться плотного контакта, а иммобилизация иными материалами, например, фибриновым клеем, может представлять повышенный риск некроза аутотрансплантата.

Данная хирургическая методика может быть проведена хирургическими инструментами, предусмотренными для ежедневной стоматологической практики. В качестве рекомендации автора методики может быть использован хирургический набор: скальпель с лезвиями №15 и №12, распаторы для хирургической пародонтологии; пинцет микрохирургический 1*2 изогнутый; пинцет диагностический, с гладкими щечками; ножницы изогнутые, 13 см; зонд в комбинации с эксплорером; иглодержатель, 15 см; зеркало, с родиевым покрытием, одностороннее, 24 мм. Для фиксации смещенного лоскута, краев раны и свободного десневого аутотрасплантата потребуются: шовный материал Кетгут, 5/0, 4/0; цельно выточенные титановые пины, например, McBio SuperTack либо российские аналоги производства компании «Конмет»; пинодержатель и молоток.

Однозначным преимуществом внедрения в клиническую практику является экономичность, поскольку обязательными для проведения операции по данной методике являются затраты на костные пины и шовный материал, использование иных упомянутых материалов - коллагеновые губки и прочее - остаются на усмотрение врача стоматолога-хирурга и не оказывают качественного влияния на клинический результат. Это обусловлено тем, что изначально в реципиентной области есть кератинизированная десна по маргинальному краю и кость на период заживления апикально прикрыта свободным десневым аутотрасплантатом и маргинально надкостницей, которая не отслаивается, а является функциональным барьером для агентов со стороны полости рта и обильно васкуляризируется. Соответственно в данной области быстро образуется сгусток с последующим формированием фибриновой пленки, что является хорошим изолирующим материалом для заживления вторичным натяжением.

Также клиническими преимуществами предлагаемой методики можно отметить практичность, результативность и стабильность в отсроченной перспективе. Так как ригидно фиксированный костными пинами свободный десневой аутотрасплантат полностью иммобилизирует заданную, необходимую высоту апикального смещения и не предусматривает необходимость проведения операции с гиперпрепаровкой высоты преддверия. Предлагаемая автором методика позволяет полностью избежать вторичного смещения лоскута в маргинальную сторону, провоцируемого вновь образованными мышечными щечно-альвеолярными тяжами. Благодаря блокированию апикально смещенных тканей в новом положении, процесс васкуляризации в тканях протекает без нарушений. Особым преимуществом данной методики является возможность ее применения для тотального формирования прикрепленной кератинизированной десны в условиях тотальной адентии и особо клинически сложных случаях. Предлагаемую методику можно по праву назвать универсальной, так как ее клиническое применение возможно любым врачом стоматологам-хирургом с достаточным уровнем квалификации и подготовкой по работе с аутоматериалами.

Наряду с имеющимися клиническими преимуществами автор отмечает необходимое условие для эффективного и клинически успешного проведения операции. Так, в реципиентной области обязательно должна быть кератинизированная десна у маргинального края не менее 2-2,5 мм по высоте, чтобы формируемый разрез по гребню с разделением имеющейся кератинизированной десны на вестибулярную и оральную части был осуществлен строго на границе кератинизированной и некератинизированной десны. Но не смотря на наличие необходимого условия, являющимся в некоторой степени ограничением применения методики, в ежедневной клинической практике довольно часто встречаются клинические ситуации, когда в больших объемах по протяженности требуется аугментация кератинизированной слизистой по высоте.

Клинический опыт и анализ показывает, что представленная методика является модификацией вестибулопластики с использованием узкой полоски свободного десневого аутотрасплантата и последующей его накостной иммобилизации. Владение врачом стоматологом-хирургом данной методикой позволит, в случаях частичной и/или тотальной адентии, необходимости увеличения углубления преддверия, устранения выраженных мышечных щечно-альвеолярных тяжей в имплантационной зоне, увеличить и сохранить уровень кератинизированной прикрепленной десны, влияющей на длительную и гарантированно стабильную функциональность дентальных имплантатов и ортопедических конструкций с опорой на них, избежать возникновения осложнений - перимукозита, мукозита, переимплантита - и действовать на опережение. Применение заявляемого способа вестибулопластики с накостной иммобилизацией не противоречит основным принципам общепринятого и научно-доказанного «золотого стандарта» в пластике мягких тканей полости рта, а вноситсущественное и значимое дополнение новаторским подходом в применении узкой полоски свободного десневого аутотрасплантата и его накостной иммобилизации.

Клинический пример:

В клинику обратилась Пациентка К., 48 лет с жалобами на длительное отсутствие зубов в дистальных отделах верхней челюсти. При осмотре отсутствовали зубы 1.4, 1.5, 1.6, 1.7 и 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, визуально отмечается недостаточный объем биологической ширины кератинизированных и прикрепленных тканей в данной области. Соматически здорова.

Диагноз: К08.1 Вторичная частичная адентия. К08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края. По результатам проведенной рентгенографии (КЛКТ) было предложено провести дентальную имплантацию в области 1.4, 1.5, 1.6, 1.7 и 2.4, 2.5, 2.6, 2.7 зубов, пластику мягких тканей в данной области и последующее протезирование на имплантатах. После проведенной отсроченной дентальной имплантации было назначено проведение вестибулопластики - операции по созданию десневой манжеты в области дентальных имплантатов с использованием собственных тканей пациента (полоски свободного десневого аутотрасплантата) для увеличения объема биологической ширины кератинизированной десневой манжеты.

Протокол операции: Перед началом операции производится определение размера свободного десневого аутотрасплантата, определяются границы будущих трансплантатов и наносится разметка с помощью специального медицинского маркера. После чего, с применением локальной анестезии в донорской области производится забор узкой полоски свободного десневого аутотрасплантата из мягких тканей с твердого неба, отступая не менее 3-4-5 мм от десневого края. Выкраивание узкого свободного десневого аутотрасплантата производится скальпелем по ранее заданным границам, в пределах жирового слоя для предотвращения повреждения крупных сосудистых магистралей.

Продвигаясь в жировом слое аккуратно скальпелем сначала отслаивается полоска свободного десневого аутотрасплантатас одной стороны. Сразу после отслоения, рану в этой донорской области обрабатывают высоковольтным коагулятором для остановки кровотечения. Затем, образовавшийся дефект в донорской зоне закрывают любым известным способом, например, коллагеновой губкой или сгустком PRF, и проводится фиксация краев раны непрерывным компрессионным швом.

После этого, с противоположной стороны неба - донорской области проводятся аналогичные мероприятия по забору свободного десневого аутотрасплантата.

До перенесения в реципиентные зоны с полученных полосок мягких тканей удаляется часть жирового слоя. Верно подготовленный свободный десневой аутотрасплантат имеет четкую геометрическую прямоугольную форму с равномерной толщиной по всему периметру.

Иммобилизация свободных десневых аутотрасплантатов в реципиентных областях выполняется поэтапно с каждой из сторон. Сначала на одной стороне верхней челюсти, в области 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, на границе кератинизированной и некератинизированной десны с вестибулярной стороны производится разрез слизистого и подслизистого слоя и формируется лоскут для апикального смещения на необходимую высоту углубления преддверия и формирования четкой границы между щекой/губой и альвеолярным отростком. Затем, свободный десневой аутотрасплантат при помощи костных титановых пинов ригидно фиксируется на кость на всю протяженность реципиентной области. Далее, для стабилизации краев раны резорбируемым шовным материалом накладываются обвивающие швы с оральной стороны через гребень альвеолярного отростка и надкостницу в апикальном разрезе.

После этого, операция продолжается с противоположной стороны, все манипуляции аналогичным способом проводятся в области 1.4, 1.5, 1.6, 1.7 зубов: в реципиентной области на границе кератинизированной и некератинизированной десны с вестибулярной стороны производится разрез слизистого и подслизистого слоя и формируется лоскут для апикального смещения на необходимую высоту углубления преддверия и формирования четкой границы между щекой/губой и альвеолярным отростком. Далее, также полоска свободного десневого аутотрасплантата при помощи костных титановых пинов ригидно фиксируется на кость на всю протяженность реципиентной области. Для стабилизации краев раны резорбируемым шовным материалом накладываются обвивающие швы с оральной стороны через гребень альвеолярного отростка и надкостницу в апикальном разрезе.

Постоперационное наблюдение: Спустя 30 минут после операции проводится осмотр полости рта и закрытой операционной раны. Далее, спустя 1,5 часа после операции также проводится осмотр, мониторинг и контроль на предмет отсроченных кровотечений в оперируемой области. Дополнительно, с целью профилактики по возникновению кровотечений, вследствие неосознанного травмирования пациентом операционной раны в донорской области, применена защитная капа для неба, изготовленная при помощи вакуумформера. После операции пациенту рекомендовано: локальное использование антисептических средств - раствор хлоргексидина 0,05%, физиопроцедуры с применением озона и антибактериальная терапия на 7 дней.

При осмотре Пациентки К. на 10 сутки после операции лицо пациента симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в донорской и реципиентной области преимущественно сохранны; локально имеется отек - в пределах нормы. Края раны в донорской области покрыты фибриновой пленкой. Жалобы - дискомфорт от швов. Иные жалобы отсутствуют. Принято решение о частичном снятии швов.

При осмотре Пациентки К. на 21 сутки (спустя 3 недели после проведения оперативного вмешательства) лицо пациента симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы частично сохранны, локально отек мягких тканей - отсутствует. В донорской области отмечается полное заживление раневой поверхности. Проводится снятие остаточных швов. Принято решение об извлечении костных пинов на 25 послеоперационный день.

При осмотре Пациентки К. на 25 сутки после проведения оперативного вмешательства: лицо пациента симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы отсутствуют, локально отек - отсутствует. В донорской области отмечается полное заживление раневых поверхностей. Производится извлечение костных пинов костными кусачками rongeur, с предельной осторожностью. Образовавшиеся после извлечения костных пинов отверстия закрываются дентальной адгезивной пастой «Солкосерил».

При осмотре Пациентки К. на 35 сутки после проведения оперативного вмешательства: лицо пациента симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы, локальные отеки - отсутствуют. В реципиентной области отмечается полное заживление раневых поверхностей после извлечения пинов. В донорской области - стабильное состояние тканей.

При осмотре Пациентки К. спустя 7 месяцев после проведенного вмешательства какие-либо осложнения - отсутствуют. Гиперемия мягких тканей, болезненность в донорской и реципиентной областях - отсутствуют; подвижность, некроз лоскута и прочие осложнения - отсутствуют.

Таким образом, заявляемый способ вестибулопластики преддверия полости рта с накостной иммобилизацией узкой полоски свободного десневого аутотрансплантата позволяет восполнить значительные объемы утраченных мягких тканей при обширных дефектах, с использованием минимального количества аутотканей пациента - мягких тканей твердого неба. Данный способ позволяет добиться функционального, стабильного и качественного результата показателей кератинизированной неподвижной слизистой, сохранить полученный результат стабильным, без убыли тканей в отсроченном периоде, существенно сократить уровень и площадь травматизации донорской зоны с сокращением процесса реабилитации, предотвратить некроз мягких тканей и избежать нарушений васкуляризации костной ткани в области трансплантации, что подтверждает заявленный технический результат. Предлагаемый автором способ вестибулопластики, основанный на аугментации мягких тканей в области имплантатов с помощью узкой полоски свободного десневого аутотрасплантата, является значимой профилактической мерой таких негативных процессов как: рецессия слизистой, воспаление тканей, перимукозит (утрата прикрепления), мукозит, переимплантит и, как следствие деструкция кости и потеря имплантата, а также сложности в проведении самостоятельной/домашней гигиены полости рта.

1. Способ вестибулопластики с накостной иммобилизацией свободного десневого аутотрансплантата, включающий следующую последовательность операций: вначале по границе слизисто-десневого соединения осуществляют горизонтальный разрез до надкостницы, далее расщепляют и апикально перемещают слизистую оболочку, далее фиксируют подвижную слизистую оболочку на новой глубине преддверия резорбируемым шовным материалом, далее проводят моделировку свободного десневого аутотрасплантата, в финальной стадии осуществляют укладку свободного десневого аутотрасплантата в реципиентную область, отличающийся тем, что разрез производится на границе кератинизированной и некератинизированной десны с вестибулярной стороны слизистого и подслизистого слоя, а в качестве свободного десневого аутотрасплантата применяют полоску мягких тканей с твердого неба пациента, длина которой более чем в два раза превышает ширину, причем полоска трансплантата должна иметь прямоугольную форму по всему периметру с равномерной толщиной по всей площади, а также содержать эпителий, собственную пластинку и жировой слой; полученный свободный десневой аутотрансплантат ригидно фиксируют непосредственно на кость на всю протяженность реципиентной области при помощи костных титановых пинов, при этом удаляют жировой слой свободного десневого аутотрасплантата до перенесения его в реципиентную область.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для обозначения высоты реципиентной области надкостница рассекается на глубину от 7 до 10 мм.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что ширина свободного десневого аутотрансплантата составляет 3±1 мм.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что длина свободного десневого аутотрансплантата составляет 2,5±0,5 см.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что до подсадки в реципиентную область свободный десневой аутотрансплантат хранится в физиологическом растворе или в фурацилине.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве резорбируемого шовного материала применяют материал типа «Кетгут».

7. Способ по п. 1, отличающийся тем, что пины располагают по продольной оси свободного десневого аутотрасплантата.

8. Способ по п. 1, отличающийся тем, что расстояние между пинами составляет от 3 до 4 мм.

9. Способ по п. 1, отличающийся тем, что оставшаяся часть свободной скальпированной раны укрывается коллагеновыми матрицами.

10. Способ по п. 1, отличающийся тем, что оставшаяся часть свободной скальпированной раны укрывается сгустком PRF.

11. Способ по п. 1, отличающийся тем, что костные пины извлекаются через 23±2 дня от момента их установки.

12. Способ по п. 1, отличающийся тем, что образовавшиеся после извлечения костных пинов отверстия закрываются дентальной адгезивной пастой.