Способ комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, проблем окклюзии и лицевых болей

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть использовано для комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проблем окклюзии и лицевых болей. Проводят электроэнцелографию (ЭЭГ) для определения пропорций альфа- и бета-ритмов головного мозга пациента. Далее, проводят компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию височно-нижнечелюстных суставов (МРТ ВНЧС) и поверхностную электромиографию (ЭМГ) основных мышц, участвующих в закрывании рта и приводящих непосредственно к смыканию зубов. При установлении доминанты височных мышц над жевательными и по результатам МРТ ВНЧС определяют наличие дисфункции ВНЧС, компрессии в суставе, снижение вертикального размера суставной щели, наличие вывиха или подвывиха диска в суставе. Осуществляют анализ окклюзии зубов, и анализ окклюдограммы. По результатам полученных данных КТ, МРТ и ЭМГ, проводят сопоставительный анализ окклюзии зубов, центрального соотношения челюстей. При снижении вертикального размера суставной щели или дефектах костных элементов сустава, компрессии в суставе или вывихе/подвывихе суставного диска изготавливают для пациента модель окклюзионной шины с обязательным проведением прямой кондилярной дистракции по вертикали для непосредственного вытяжения мыщелков вниз от горизонта и скелетного вытяжения по вертикали для увеличения размера суставной щели до 3,5-4 мм. На основании изготовленной стереолитографической 3D-модели, формируют окклюзионную шину из полимерного материала. Перед установкой окклюзионной шины проводят сеансы физиотерапии, включающие транскутанную электронейростимуляцию (ТЭНС) трансаурикулярным чрезушным доступом и нейромышечную электростимуляцию (НМЭС) жевательной мускулатуры путем воздействия импульсных токов на поверхностные жевательные и вспомогательные мышцы лица и шеи через наружный слуховой проход. Один из электродов устанавливают в наружный слуховой проход, а другой - на кожу в области полулунной вырезки ветви нижней челюсти при расстоянии до наружного слухового прохода 3-4 см. Способ обеспечивает обезболивание, расслабление латеральной крыловидной мышцы, скелетное вытяжение на каппе и адаптацию пациента при проведении зубного протезирования за счет комплекса диагностических и терапевтических методов. 7 з.п. ф-лы, 17 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может использоваться при комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, проблем окклюзии и лицевых болей при различных патологиях и лечении дисфункций ВНЧС, планировании протезирования и демонстрации пациенту будущего размера и эстетики (форма, текстура, цвет, пропорции) зубных рядов.

В настоящее время число пациентов с нарушениями движений нижней челюсти непрерывно возрастает. Нарушения движений нижней челюсти возникают вследствие различной патологией элементов височно- нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а также могут быть обусловлены повышением тонуса и дискинезией жевательных мышц, опосредованно вызывающих функциональные нарушения ВНЧС невоспалительного характера (Ferrario V.F., Sforza С, Serrao G., 2000; Reiter S., С. Goldsmith, A. Emodi-Perlman et al., 2012).

В медицинской литературе описана методика лечения таких патологий в несколько этапов: диагностика ВНЧС, изготовление межокклюзионной шины для восстановления положения челюстей в терапевтическом или физиологическом положении ВНЧС, лечебный курс восстановления (см., например, «Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы» [Электронный ресурс] / Под ред. Л.Л.Колесникова, С.Д.Арутюнова,И.Ю.Лебеденко, В.П. Дегтярева - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

- http://www.studmedlib.ru/book/ ISBN9785970411117.html, «Диагностика при комплексном лечении пациентов с окклюзионными нарушениями зубных рядов, ассоциированных с патологией ВНЧС. Актуальные вопросы клинической биологии» [Текст]: сб. науч. статей / А.А. Долгалев, Е.А. Браги. - Ставрополь, 2008. - С. 147-151, «Клиническая гнатология»: учебник. / В.А. Хватова / Москва «Медицина» - 2005.

Восстановление и лечение физиологического состояния ВНЧС требует ношения в полости рта на зубных рядах верхней или нижней челюстей шины, изготавливаемой по авторским методам: Michigan, Sveda, Ramfierd и др, которые имеют ряд недостатков: удерживаются в полости рта на зубах с помощью ретенционных элементов (кламмеры, пелоты), не повторяют форму зубов, при ношении вызывают дискомфорт у пациентов из-за не эстетического внешнего вида, что вызывает комплекс у пациента, вынуждает снимать шину при важном общении, требуется снимать шину при приёме пищи, что приводит к снижению эффективности лечения дизокклюзии, изготавливаются шины из зуботехнической пластмассы для базисов протезов, которая не предназначена для долгих окклюзионных нагрузок, не устойчива к истиранию при контакте с антагонистами зубов, что соответственно приводит к потере достигнутого межчелюстного лечебного разобщения (см., например, Хватова В.А., (см., например, Хватова В.А., Чикунов С.О. «Окклюзионные шины (современное состояние проблемы)», М., Мед. Книга, 2010 г., 56 с.).

Однако, существующие методы диагностики не всегда позволяют точно определить причину данного нарушения, так как существует тесная морфофункциональная взаимосвязь между всеми элементами зубочелюстной системы, что значительно затрудняет диагностический процесс, а их эффективность в плане полноценной диагностики имеет существенные ограничения.

Тем не менее, проведение дифференциальной диагностики между патологией артикуляции и дисфункцией жевательных мышц при нарушении движений нижней челюсти позволит «сузить» диапазон дальнейшего дифференциально - диагностического поиска и наметить подходы к тактике лечения данной патологии без применения или с применением сложных хирургических операций на суставе, после которых возникают серьёзные осложнения и отмечаются рецидивы.

В настоящее время комплекс диагностических мероприятий заболеваний ВНЧС включает в себя не только клиническое обследование, но и ряд дополнительных методов исследования, таких как рентгенологическое, магнито - резонансной томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), артрография, позволяющие изучать изображения ВНЧС в различных плоскостях, а также визуализировать не только костные, но и мягкотканные структуры сустава и околосуставных тканей.

Однако указанные методы исследования имеют ряд существенных недостатков: высокая вероятность погрешности и искажения данных (рентгенография), длительность и сложность в проведении (артрография, аксиография), инвазивность (артроскопия), высокая лучевая нагрузка на пациента (рентгенография, КТ), возможность возникновения аллергических реакций при введении рентгеноконтрастных веществ, многочисленные противопоказания к проведению исследований (например, невозможность проведения МРТ - исследования при клаустрофобии, при наличии имплантированных в организм человека устройств, содержащих металлы).

Кроме того, при проведении МРТ у пациентов с бессимптомным течением заболевания в 20%-34% случаев возможны ложно положительные результаты (Kircos L.T., Ortendahl D.A., Mark A.S. et al., 1987).

Оценить состояние мышечной системы в настоящее время возможно с использованием современных информативных методов исследования, таких как компьютеризированная электромиография, электросонография, миотонометрия.

Все вышеперечисленные методы исследования позволяют выявить мышечную дисфункцию, лишь констатируя её наличие, но не отвечают на вопрос о причине её возникновения.

Известны методы с использованием метода электронейростимуляции жевательных мышц у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложнёнными заболеваниями ВНЧС и жевательных мышц и с целью устранения нарушений тонуса жевательной мускулатуры (Фадеев Р.А., Ронкин К.З., Прозорова Н.В., Мартынов И.В., Гилина Т.А. и др. Миорелаксационный эффект применения ТЭНС - терапии в реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложнёнными заболеваниями ВНЧС и жевательных мышц / Институт стоматологии.- 2016. - №4. - с. 34-38. и Ронкин К.З. Определение правильного положения нижней челюсти при эстетической реставрации зубных рядов / Клиническая стоматология. 2007. - №4. - с. 72-76).

В указанных методах не проводилась дифференциальная диагностика причин дисфункции нижней челюсти, эффективность нейростимуляции оценивали методом электромиографии жевательных мышц.

Известен способ дифференциальной диагностики между мышечной и суставной причинами нарушений движений нижней челюсти путём блокады двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня по способу Егорова, снимающий мышечный спазм. Улучшение подвижности нижней челюсти укажет на мышечную природу дисфункции нижней челюсти (Егоров П.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно- нижнечелюстного сустава, 1986.)

К существенным недостатком этого способа относится инвазивный способ введения анестетика, с возможностью внесения инфекции, развитие на анестетик аллергической реакции вплоть до анафилактического шока, техническая сложность манипуляции, болезненность введения, отсутствие документированных показателей улучшения движений нижней челюсти.

В современной стоматологической практике при обращении пациентов за комплексной стоматологической помощью возникает сложность правильной организации диагностических мероприятий для создания необходимого плана лечения с учётом последовательного вмешательства.

Организация и проведение функциональной диагностики при составлении плана стоматологического лечения, учитывая возможные осложнения, становятся обязательными для врачей - стоматологов. В основном пациенты для функциональной диагностики обращаются в состоянии декомпенсации, близкой или наступившей с признаками обострения, в анамнезе которых имеет место ортодонтическое лечение. Симптомам обострения могут предшествовать травмы различной этиологии или челюстные аномалии наследственного характера. Большую часть составляют пациенты с окклюзионно - артикуляционным синдромом, а при хроническом течении заболевания с периодами ремиссии и рецидивами оно постепенно приобретает ещё и симптомы нейромускулярной дисфункции с фасциальной эстезией.

Задачей функциональной диагностики и гнатологического лечения является выявление и устранение причин заболевания, восстановление функции до физиологической нормы или максимально приближенной к ней формы компенсации работы стоматологического комплекса: ВНЧС, жевательной мускулатуры и сбалансированной окклюзии зубных рядов.

Обследование проводят, в частности, в следующей последовательности: диагностическая компьютерная томография на оборудовании Sirona Galileos Comfort Pluse Fasescan (Германия); аксиография на оборудовании Freecoder BlueFox, Германия) у пациентов с дисфункцией ВНЧС и виртуальное репозиционирование мыщелков нижней челюсти.

В RU 2 692 991, 28.06.2019 описан способ диагностики и лечения пациентов с компенсированными и декомпенсированными патологиями функционирования ВНЧС, содержащий диагностическую компьютерную томографию на оборудовании Sirona Galileos Comfort Pluse Fasescan, Германия; цифровую аксиографию с помощью аппарата FreecoderBlueFox, Германия, метод ТЭНС -электронейростимуляции жевательной мускулатуры, виртуальное репозиционирование на оборудовании Freecoder BlueFox мыщелков нижней челюсти, получение технического листа индивидуальных настроек артикулятора Amann Girrbach, перенос гипсовых моделей верхней и нижней челюстей в артикулятор относительно шарнирной оси в состоянии терапевтической или физиологической окклюзии, изготовление цифровых дубликатов гипсовых моделей челюстей и положения зубных рядов в состоянии терапевтической или физиологической окклюзии в формате STL в виртуальном артикуляторе, анализ клинического состояния зубочелюстной системы и планирование комплексного лечения, изготовление шин на верхнюю и нижнюю челюсти по технологии Cad/Cam, компьютерное моделирование разрушенных зубов в программе Zirconzahn по оцифрованным моделям в положении физиологической окклюзии, изготовление из пластмассы РММА пластмассовых временных коронок, проведение пластики пришеечной десны и формирование зенита зубов, установку шин пациенту и их ношение на период от одного до шести месяцев до достижения физиологической нормы или максимально приближенной к ней формы компенсации работы стоматологического комплекса: ВНЧС, жевательной мускулатуры и сбалансированной окклюзии зубных рядов, проведение для снятия повышенного тонуса жевательной мускулатуры инъекций ботулотоксина, последующее выполнение диодным лазером гингивопластики пришеечной десны фронтальной группы зубов верхней челюсти с одномоментным препарированием зубов под виниры, накладки, полукоронки и коронки в зависимости от объёма разрушения зубов, смену съёмной шины на несъемную и временные коронки для верхней челюсти, на нижней челюсти при этом сохраняется съёмная шина, которая фиксируется за счёт удержания за экваторной линией, изготовление керамических реставраций по цифровой технологии на зубы верхней и нижней челюстей, затем снимают временные коронки и съёмную шину и устанавливают постоянные коронки с керамическими реставрациями преимущественно у пациентов с потерей высоты прикуса при значительных разрушениях или частичной потере зубов, после адаптивного периода в зависимости от клинического состояния на момент обращения, который может составлять от двух недель до 12 месяцев, проводят повторную диагностическую компьютерную томографию.

Из уровня техники известны способы с использованием чрескожной электронейростимуляции на проекцию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) для снятия воздействия болевого синдрома на области ВНЧС со стороны кожи и слухового прохода.

Недостатком данного метода является воздействие на область воздействия на организм без учёта мышечного компонента боли и недостаточного обезболивающего действия чрескожной электронейростимуляцией, что требует проведения нескольких процедур в день.

Известен способ применения электростимуляции (Л.П.Герасимова. Применение программного многоканального биоэлектрического управления для реабилитации детей с врождёнными и приобретёнными пороками челюстно-лицевой области. Размер 40 Гц от аппарата "Миотон-3М", височных, подъязычных мышц прямоугольным током).

Недостатком данного метода является модулирование тока по данным индивидуальной электромиограммы (ЭМГ), а известно, что ЭМГ использует во всех группах мышц по разному в зависимости от длительности и тяжести патологического процесса, поэтому пациенту навязывается модель которая, может не соответствовать индивидуальной норме.

Из уровня техники известен способ применения динамической электронейростимуляции в комплексном лечении мышечно - суставной дисфункции больных. Диагностику, планирование и определение рационального метода лечения проводят на основе клинических, рентгенологических и графических методов исследования. Наличие и степень развития мышечно - суставной дисфункции определяли модифицированным клиническим индексом дисфункции, предложенным Helkimo М. Электромиографическое исследование позволяет осуществлять оценку функционального состояния мышц зубочелюстной системы.

Электромиографическое исследование показало снижение электромиографической активности собственно жевательных 554,75±14,37* и височных мышц 405,86±8,12* и увеличение мышц дна полости рта 412,37±5,24*. В состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти на электромиограммах выявлялась спонтанная активность жевательных мышц, достигающая 160 мкВ.

В этом случае, пациентам в комплексном лечении деформаций зубных рядов, осложнённой мышечно - суставной дисфункцией, для купирования болевого синдрома и дискомфорта, связанного с ограничением объёма движений нижней челюсти применялся способ динамической электронейростимуляции аппаратом ДиаДЭНАС-ПК.

Электромиографическая активность собственно жевательных и височных мышц при этом увеличивалась, приближаясь к норме, а у надподъязычных уменьшалась.

При пальпации мышц болезненности не отмечалось, что свидетельствовало о купировании активных триггерных точек и зон (Разаков Д.Х., Коннов В.В., Арушанян А.Р., Пичугина Е.Н., Попко Е.С. Роль динамической электронейростимуляции в комплексном лечении мышечно - суставной дисфункции пациентов с деформациями зубных рядов и прикуса. // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №6. URL: http://scienceeducation.ru/ru/article/viewid=23542).

Способ имеет следующие недостатки:

- использовали один алгоритм лечения при разных показателях биоэлектрической активности;

- анализировали только жевательную мускулатуру;

- не использовали методы кинезиотерапии.

Все это ограничивает возможности применения способа.

Из уровня техники известен способ электростимуляции жевательных мышц импульсами электрического тока, подаваемыми в виде чередующихся пачек (RU2156143, 20.09.2009), заключающийся в том, что воздействуют двухфазными импульсами электрического тока амплитудой 3 - 30 мА, длительностью фазы 10 - 250 мкс, частотой следования импульсов 10 - 150 Гц, при этом импульсы следуют в виде серий периодических пачек длительностью 0,3 - 1,0 с и периодом 0,6 - 2,0 с, при этом серия импульсов состоит из следующих фаз: в первой фазе длительность импульсов в пачках нарастает от 50 до 150 мкс, а частота следования импульсов возрастает от 50 до 100 Гц, во второй фазе длительность импульсов в пачках возрастает от 100 до 150 мкс при частоте следования 150 Гц, в третьей фазе длительность импульсов в пачках нарастает от 150 до 250 мкс, а частота следования импульсов убывает от 150 до 60 Гц, в заключительной фазе длительность импульсов в пачках убывает от 250 до 50 мкс, а частота следования импульсов убывает от 60 до 10 Гц.

Также, из уровня техники известен способ лечения стоматологических больных с дисфункцией жевательной мускулатуры (см. RU2472540, 20.01.2013), включающий чрескожное воздействие на мускулатуру импульсным током, заключающийся в том, что предварительно определяют 4 типа состояния жевательных мышц: 1-й тип - оптимальное состояние, 2-й тип - адаптивная компенсаторная гипертрофия, 3-й тип - патологическая гипертрофия, 4-й тип - функциональная декомпенсация; при дисфункции 2-го типа жевательных мышц воздействие осуществляют импульсами тока с частотой 15-30 Гц и силой 8-10 мА, при дисфункции 3-го типа импульсами частотой 40-60 Гц, силой 5-8 мА, при дисфункции 4-го типа импульсами 30- 40 Гц, силой 3-5 мА, соответствующее найденному пути нижней челюсти, и выбора определенного приблизительного положения нижней челюсти как нормального положения нижней челюсти для пациента.

Также, из уровня техники известен способ для стимуляции жевательных, плечевых или задних и лицевых мышц (см. US 20050096711, 05.05.2005), которая достигается путём размещения четырёх выходных электродов и, по меньшей мере, одного общего электрода в непосредственной близости от головы, шеи, плеча или спины испытуемого, причём два выходных электрода расположены рядом с ушами испытуемого и вдоль верхней части спины испытуемого, где, по меньшей мере, один общий передающий электрод помещается на задней стороне шеи испытуемого, как правило, чуть ниже линии роста волос, а стимуляция мышц/нервов вблизи каждого выходного электрода достигается практически одновременно посредством тока, вырабатываемого выходными электродами.

В патенте RU2 679557, 11.02.2019 описаны система и способ планирования стоматологического лечения, в котором виртуальное 3D планирование этапов лечения может быть выбрано из: моделирования гнатологического лечения, моделирования ортогнатического лечения, моделирования ортодонтического лечения, моделирование ортопедического лечения, моделирования имплантологического лечения.

Сценарий для моделирования гнатологического лечения определяется посредством задания позиции нижней челюсти относительно эталонной позиции нижней челюсти.

Планирование стоматологического лечения включает в себя: получение результатов сканирования зубных рядов, изображений лица и/или улыбки пациента, компьютерной томографии (КТ) или МРТ, включающей височно - нижнечелюстные суставы (ВНЧС), нижнечелюстные каналы, кости верхней челюсти и нижней челюсти, корни и коронковые части зубов, совмещённые в едином координатном пространстве; соотнесение полученных результатов с данными, принятыми за эталонные, которые обусловлены возрастом, полом и/или антропометрическими особенностями, и симуляция их совпадения путём перемещения или изменения формы с учётом имитационных функциональных движений, осуществление единовременного взаимно обусловленного виртуального 3D планирования этапов лечения, обеспечивающего, по меньшей мере, один сценарий лечения для каждого этапа лечения соответствующей стоматологической патологии с учётом упомянутых имитационных движений. При этом изменение сценария одного из этапов лечения может приводить, в случае необходимости, к изменению сценария других этапов лечения, трёхмерное моделирование результата одновременного виртуального планирования этапов стоматологического лечения, формирование, по меньшей мере, одного плана комплексного лечения пациента на основе полученного трёхмерного комплексного моделирования и сценариев каждого этапа лечения, и формирование, на основе компьютерного трёхмерного моделирования, трёхмерного изображения лица и/или улыбки пациента.

Технической задачей заявленного изобретения является разработка нового способа комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, проблем окклюзии и лицевых болей, а также лечение дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и проблем окклюзии и лицевых болей, включая вывихи суставного диска, а также расширение ассортимента средств при лечении патологий и заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

В соответствии с поставленной технической задачей техническим результатом при осуществлении заявленного способа является комплексная реабилитация пациентов с симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, проблем окклюзии и лицевых болей, а также расширение ассортимента средств при лечение дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и проблем окклюзии и лицевых болей, включая вывихи суставного диска, с восстановлением физиологического состояния ВНЧС.

Поставленная техническая задача и технический результат достигаются заявленным способом комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проблем окклюзии и лицевых болей, осуществляемый по схеме, согласно которой проводят электроэнцелографию ЭЭГ для определения пропорций альфа - и бета - ритмов головного мозга пациента, и при наличии депрессии проводят курс лечения пациента у клинического психолога для восстановление альфа-ритма мозга, и далее проводят последующее повторную электроэнцелографию ЭЭГ, после этого параллельно проводят компьютерную томографию (КТ), магнито-резонансную томографию височно -нижнечелюстных суставов (МРТ ВНЧС) и поверхностную электромиографию (ЭМГ) основных мышц, участвующих в закрывании рта, и приводящих непосредственно к смыканию зубов для установления пропорции между парами височных и жевательных мышц, а также баланса их слева и справа, далее, и при установлении доминанты височных мышц над жевательными и по результатам магнито-резонансной томографии височно-нижнечелюстных суставов определяют наличие дисфункции ВНЧС, компрессии в суставе, снижение вертикального размера суставной щели, наличие вывиха или подвывиха диска в суставе, осуществляют анализ окклюзии зубов и анализ окклюдограммы (окклюзиограммы), и далее, по результатам полученных данных КТ, МРТ и ЭМГ, проводят сопоставительный анализ окклюзии зубов, центрального соотношения челюстей (костный, мышечный), и при снижении вертикального размера суставной щели или дефектах костных элементов сустава, компрессии в суставе или вывихе/подвывихе суставного диска изготавливают для пациента модель окклюзионной шины с обязательным проведением прямой кондилярной дистракции по вертикали для непосредственного вытяжения мыщелков вниз от горизонта и скелетного вытяжения по вертикали для увеличения размера суставной щели до 3,5 – 4 мм, на основании изготовленной стереолитографической 3D модели, формируют окклюзионную шину (капу) из полимерного материала, причём перед установкой окклюзионной шины проводят сеансы физиотерапии, включающие транскутанную электронейростимуляцию (ТЭНС) трансаурикулярным (чрезушным) доступом для снятия болевого синдрома и нейромышечную электростимуляцию (НМЭС) жевательной мускулатуры путём воздействия импульсных токов на поверхностные жевательные и вспомогательные мышцы лица и шеи через наружный слуховой проход с помощью электродов из токопроводящей резины, один из которых установлен в наружный слуховой проход, а другой наклеен на кожу в области полулунной вырезки ветви нижней челюсти при расстоянии до наружного слухового прохода 3-4 см, обеспечивающих в совокупности расслабление наружной крыловидной мышцы и создание напряжения на собственно жевательной мышце, и последующую стабилизацию миоцентрического положения нижней челюсти относительно верхней при помощи установленной окклюзионной шины из высокоэластичного полимерного материала.

Согласно заявленному способу поверхностную электромиографию (ЭМГ ) жевательных и височных мышц проводят для установления пропорции между парами височных и жевательных мышц, а также баланса их слева и справа.

Согласно заявленному способу баланс мышц перед каждым сеансом контролируют по данным поверхностной электромиографии.

В заявленном способе все этапы лечения осуществляют под контролем МРТ.

В заявленном способе комплексной реабилитации пациентовпо рентгенологической картине определяют снижение вертикального размера суставной щели, или дефекты костных элементов сустава, компрессии в суставе или вывихе, или подвывихе суставного диска, а при анализе окклюзии выявляют плоские реставрации на боковых зубах, отсутствие одного или нескольких боковых зубов, или присутствие зубы с разрушенной коронковой частью для адаптации при последующем протезировании.

В заявленном способе комплексной реабилитации пациентов, включающим диагностику и лечение дисфункций височно- нижнечелюстного сустава, в том числе и при вывихах его, проблем окклюзии, и лицевых болей все этапы диагностики и лечения осуществляют под контролем МРТ, КТ, ЭГ, ЭМГ с использованием методов электронейромышечной стимуляции (высокочастотной, низкочастотной) ТЭНС и НМЭС для обезболивания, а также дистракции.

В заявленном изобретении используется схема в соответствии с ниже описанной концепцией Brain - Muscle - Joint - Occlusion (BMJO).

Концепция BMJO - это новая гнатологическая концепция, позволяющая вести любую патологию височно- нижнечелюстного сустава по индивидуальным параметрам пациента. Эта концепция, все компоненты которой направлены на объективную и визуальную оценку исходных и получаемых данных о состоянии ЦНС, мышц головы и шеи, собственно, сустава и окклюзии зубов.

«Гнатологическое лечение» – специальная область стоматологии, иногда называемая «исправление прикуса или окклюзии», при котором проводят диагностику и лечение проблем прикуса и зубных рядов совместно с лечением жевательных мышц и височно-челюстного сустава. Стоматолог проверяет окклюзию зубов верхней и нижней челюстей, определяет, как смыкаются зубные ряды верхней и нижней челюстей, а также, как функционируют суставы и мышцы челюстей.

Гнатология представляет собой науку о жевании, так как она изучает и предлагает лечение органов жевательного аппарата (нижняя челюсть, зубы, челюсти, мышцы и т.п.). Она рассматривает взаимоотношения между челюстями и зубами при смыкании и артикуляции. Окклюзия – это каждый физиологический контакт между верхними и нижними зубными рядами, тогда как артикуляция представляет собой соотношение зубных рядов при движениях нижней челюсти в процессе ее функционирования (жевание, речь, глотание).

Травматическая окклюзия может причинить целый ряд таких проблем со здоровьем: головные боли, лицевая боль и даже бессонница. Обычно пациенты не осознают проблемы, и часто стоматолог не способен определить плохую окклюзию в ходе стандартного осмотра. Если зубы, коронки и зубопротезные конструкции не смыкаются идеально в окклюзионной позиции, то они через некоторое время износятся или сместятся со своего первоначального положения. В результате этого могут возникнуть другие симптомы, связанные с данной дисфункцией:

• Стираемость зубов – быстрое стирание зубных поверхностей,

• Перелом зуба,

• Периодонтит – резорбция костной ткани, рецессия десны, возникновение карманов, расшатывание зубов и в конечном счёте потеря зуба,

• Пульпит – воспаление пульпы зуба,

• Некроз – гибель клеток пульпы,

• Головные боли и боли в шее,

• Боль в ушах,

• Потеря концентрации,

• Утомление жевательных мышц,

• Ступор части лица,

• Утренняя скованность и утомление челюсти.

В ходе выполнения специальных методов обследования выявляются элементы патологического взаимодействия между верхней и нижней челюстями, поверхностями зубов, жевательными мышцами, зубными рядами. Для этого, как правило, требуются инструментальные обследования, например, электронная кондилография — основной способ диагностики дисфункции ВНЧС, МРТ и КТ ВНЧС и других отделов зубочелюстной системы.

Адаптация пациента к ортопедическим изделиям невозможна без адекватной перезагрузки новых параметров соотношения челюстей, и происходит она непосредственно в головном мозге пациента, непосредственно в кортексе, где образуются нейронные связи, и формируется вся память по типу раздражение - перцепция – формирование управляющего импульса в продолговатый мозг и далее.

Этот сигнал должен быть непременно записан, и на данном уровне должны быть выявлены все возникающие проблемы.

Оценка состояния головного мозга посредством ЭЭГ, как главного центра адаптации человека, стоит на первом месте. Измерение соотношения ритмов мозга проводится для выявления проблем на уровне ЦНС с целью коррекции их перед началом лечения и повышения качества депрограммации.

Работа с жевательными мышцами до, во время, и по завершению лечения возможна лишь при помощи наглядного метода такого как ЭМГ. Измерение работы мышцы проводится в соответствии с общепринятой мировой практикой с целью расслабления и нахождения оптимальной для жевания числовых

показателей в мкВ. Очень важно отметить, что на этапах лечения (после начала и до контрольного МРТ сустава) ЭМГ и получаемые данные коррелируют с МРТ -картиной.

Сустав в первую очередь это комплекс мягких тканей и оценивать его целостность можно лишь по данным МРТ. Задаваемые по индивидуальным параметрам по каждому суставу независимо на сплинте, позволяют создать независимую дистракцию и получить увеличение суставной щели до требуемых величин.

Проведение ТЭНС посредством ушного доступа позволяет добиться стимуляции опиоидной системы головного мозга для выработки пула эндогенных морфинов, отвечающих за адаптацию человека к новому положению нижней челюсти. Стимуляция жевательной мускулатуры НМЭС позволяет добиться дистракции и скелетного вытяжения.

В совокупности этот подход позволяет вылечить консервативно практически любой вывих суставного диска путём скелетного вытяжения на каппе, расслабления латеральной крыловидной мышцы методами ТЭНС и НМЭС, под контролем ЭМГ и МРТ, на фоне стабильной работы головного мозга.

Стимуляция латеральной крыловидной мышцы методом трансаурикулярного ТЭНС.

Латеральная крыловидная мышца и её гипертонус является по сей день самым дискутабельным вопросом в ортопедической стоматологии. Именно её дисфункция приводит к вывиху суставного диска ВНЧС. Долгое время доступ к ней был невозможен ввиду расположения, а все методы направленные на работу с ней были с малой степенью доказательности.

Самым малоинвазивным из всех является метод ТЭНС, но в привычном виде он также не обладает достаточной эффективностью и доказуемостью. Создание ушного доступа для стимуляции по средствам r.auriculotemporalis и n.massetter позволяет добиться полноценной стимуляции как двигательных так и чувствительных волокон мягких тканей сустава.

С целью доказательства эффективности такого типа стимуляции во время операции по репозиции суставного диска была проведена игольчатая ЭМГ, непосредственно с латеральной крыловидной мышцы.

В ходе операции были выставлены, например, следующие параметры электрических импульсов 100 мкс, 30 мА и 1 Гц, которые подавались через наружный слуховой проход.

ТЭНС, проводимая ушным доступом обладает достаточной доказательной базой для работы с латеральной крыловидной мышцей и в является безальтернативной методикой, если речь идёт о лечении вывиха суставного диска ВНЧС в качестве комплексной терапии или самостоятельно.

Кондилярная дистракция.

Среди различных дисфункций височно-нижнечелюстного сустава часто встречаются компрессии и вывихи суставного диска. Причина обоих состояний, практически одна и та же, а именно, несоответствие длины ветви нижней челюсти, включая мыщелковый отросток с мыщелком и межальвеолярной высоты в области 7-х зубов .

В результате нарушения анатомической пропорции, суставная щель оказывается сжата. Так как сжатие жевательной мышцы, прикрепляющейся к углу нижней челюсти и к скуловой дуге, не имеет ограничения в виде пары 7-х зубов достаточной высоты, и суставной диск, ведомый верхней порцией наружной крыловидной мышцы (рис. 4), выходит впереди от суставных поверхностей, и не может более вправиться, так как суставная щель сужена и в изменившийся размер суставной щели диск не помещается.

В среднем у здоровых людей нормальный размер суставной щели по вертикали равен 3,5-4 мм. Согласно наблюдениям у людей с компрессией суставного диска или его вывихом, вертикальный размер суставной щели уменьшается до 2, 1,5 мм и менее.

Метод кондилярной дистракции призван создать точку опоры в области последнего зуба в ряду, или имплантата, при отсутствии зуба, увеличении межальвеолярной высоты для увеличения размера суставной щели по вертикали. Создавая точку опоры, добиваются увеличения суставной щели по вертикали (рис.4,5), и следует ожидать возврата суставного диска в полученное пространство (рис.11 ).

Стоит отметить, что вышеописанные изменения в практике происходят чаще при проведении пациенту курса физиотерапевтических процедур, а именно, стимуляции ТЭНС трансаурикулярным (ушным) доступом и НМЭС на область жевательных мышц.

В случае, если пациент носил только лишь дистракционную окклюзионную шину, без посещения курса физиотерапии, часто наблюдалось расширение суставной щели на МРТ-картине, с фиброзными изменениями в ней и без вправления диска.

В дальнейшем, полученный при сплинт-терапии зазор между опорными зубами использовался при проведении зубного протезирования.

Таким образом, при проведении тотального протезирования, или иной тотальной реабилитации пациентов, уместно провести подготовку по концепции BMJO для гарантированной адаптации пациента к конструкциям, которые будут ему изготовлены ещё на этапе сплинта, прототипов или временных коронок.

Ниже представлено описание гнатологической концепции, обозначаемой аббревиатурой BMJO, применяемой в схеме по заявленному способу комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, проблем окклюзии и лицевых болей, а также описание рисунков, иллюстрирующих изобретение и примеры осуществления изобретения.

Аббревиатура BMJO обозначает чёткую привязанность концепции и последовательности действий при обследовании любого пациента, вошедшего в кабинет стоматолога, не обязательно это должен быть больной с дисфункцией височно- нижнечелюстного сустава.

Ниже приведённый перечень клинических процедур при обследовании идёт в соответствии с буквами аббревиатуры, где:

B - BRAIN. Делают обязательную электроэнцефалографию (ЭЭГ) на входе, где смотрим на основной фактор адаптации пациентов к будущим ортопедическим изделиям - пропорцию между Альфа- и Бета - ритмами головного мозга.

Депрессия Альфа - ритма здесь означает в перспективе проблемы с адаптацией. Такой пациент обязательно проходит тест HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии), после чего маршрутизируется к клиническому психологу. Только с разрешения последнего пациенту будут проведены стоматологические манипуляции. При отсутствии депрессии Альфа-ритма, пациент переходит к следующему пункту программы.

М-MUSCLES. Делают обязательную для каждого пациента поверхностную электромиографию (ЭМГ) жевательных и височных мышц, в ходе которой смотрится пропорция между парами височных мыщц и жевательных мышц, а также баланс их слева и справа.

Доминанта височных мышц над жевательными здесь означает картину дисфункции ВНЧС, как минимум, его компрессию, и такой пациент маршрутизируется для прохождения обязательной магнито - резонансной томографии височно- нижнечелюстного сустава, где скорее всего подтвердится не только компрессия, но и вывих диска в суставе.

J- JOINT. Смотрим у всех пациентов с жалобами на любые проблемы ВНЧС и \или\головные боли, лицевые боли \ или\ с доминантой височных мышц на ЭМГ (поверхностной электромиографии мышц) срезы МРТ (магнито - резонансной томографии) височно- нижнечелюстных суставов.

Именно на срезах МРТ видно несоответствие анатомических элементов сустава, после чего данные МРТ учитывают при стоматологических манипуляциях и зубном протезировании.

O.OCCLUSION. Все стоматологические манипуляции проводят с учётом предыдущих пунктов программы B-M-J. OCCLUSION, и означает окклюзию, то есть, смыкание зубов.

Последовательность стоматологических и физиотерапевтических манипуляций:

Каппа (сплинт) изготавливается на стоматологическом вариаторе, и поддерживает соотношение зубов, ведущее к перемещению мыщелков в суставе вниз, и к снятию компрессии с сустава.

Физиотерапия, токи: сеансы, например, по 15 минут ТЭНС трансаурикулярным доступом, 15 минут ТЭНС низкочастотный, и 15 минут НМЭС.

По завершении курса, через 3 месяца делают контрольное МРТ суставов.

Так работает концепция BMJO . BRAIN-MUSCLES-JOINT-OCCLUSION.

В концепции BMJO использован принцип маршрутизации пациента, которая начинается с ЭЭГ (электроэнцелография).

Электроэнцефалография проводится каждому пациенту, перед осмотром стоматолога, и в осциллограмме энцефалографии уделяется особое внимание пропорции альфа - и бета - ритмов головного мозга, так как достаточный альфа - ритм (более 70% при пробе с расслаблением и закрытыми глазами) определяет способность пациента адаптироваться к любым будущим ортопедическим изделиям.

Недостаточность альфа-ритма, если такая будет выявлена, должна быть задокументирована и пациент маршрутизируется к клиническому психологу, где будет проведён тест HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии), и, в случае выявления тревожности и депрессии у пациента, клинический психолог будет заниматься пациентом вплоть до решения вопроса с восстановлением альфа-ритма мозга, после чего можно будет проводить любые стоматологические процедуры.

Обязательно проведение повторной ЭЭГ у всех пациентов, прошедших курс лечения у клинического психолога, так как ЭЭГ является объективным методом исследования, и его невозможно заполнить повторно, как тест - опросник, дав заведомо верные ответы.

Далее, перед проведением тотальной реабилитации пациента ортопедическими конструкциями сопоставляют классические признаки центрального соотношения челюстей, а именно костный, мышечный и анализ окклюзии зубов.

Все три компонента центрального соотношения должны соотноситься между собой.

Для этого применяют параллельно КТ, МРТ ВНЧС (магнито - резонансная томография височно -нижнечелюстных суставов), и ЭМГ - поверхностная электромиография основных мышц, участвующих в закрывании рта, и приводящих непосредственно к смыканию зубов, а также анализ окклюдограммы (окклюзиограммы), показывающей признаки качественной центральной окклюзии зубов.

На МРТ ВНЧС видно положение мыщелков относительно ската суставного бугорка, положение и состояние суставного диска и биламинарной зоны, также можно оценить вертикальный размер суставной щели, и при необходимости, можно внести изменения в эти параметры путём изготовления пациенту окклюзионной шины - сплинта.

Данные, полученные при исследовании МРТ обязательно должны быть сопоставлены с данными ЭМГ, то есть при нормальном анатомическом положении мыщелка в суставе, нормальном размере суставной щели и нормальном положении суставного диска, надо фиксировать на ЭМГ равномерное напряжение жевательных и височных мышц.

При признаках компрессии в суставе на МРТ, при снижении вертикального размера суставной щели и вывихе/подвывихе диска видны на ЭМГ - преобладание напряжения височных мышц.

Анализ окклюзии при картине здорового сустава на МРТ и равномерном напряжении жевательных мышц на ЭМГ, должен демонстрировать признаки качественной центральной окклюзии зубов, а именно, наличие так называемых, ключей окклюзии, первых моляров и клыков, надёжно фиксирующих положение челюстей, а также множество фиссурно - бугорковых контактов зубов - антагонистов.

При рентгенологической картине снижения вертикального размера суставной щели, или дефектах костных элементов сустава, компрессии в суставе или вывихе суставного диска, при анализе окклюзии обычно выявляются плоские реставрации на боковых зубах, отсутствие одного или нескольких боковых зубов, или присутствуют зубы с разрушенной коронковой частью, или имеются несколько этих признаков.

В данной концепции применяется на данном этапе метод изготовления жёсткой окклюзионной шины, к которой предъявляются следующие требования:

• Быть способной восстановить целостность зубного ряда, и иметь опоры под всей поверхностью шины. Зубы и корни, пригодные для изготовления ортопедических конструкций, должны быть санированы, в участках альвеолярного гребня, где зубы отсутствуют, должны быть установлены имплантаты с соединением - платформой и предустановленным формирователем десневой манжеты. Опора шины в этих участках будет осуществляться непосредственно на указанный формирователь. Не допускается работа с имплантатами с конусным соединением, так как нагрузка на данные имплантаты ведёт к вколачиванию супраструктуры и заклиниванию последней в конус.

• Удержать нижнюю челюсть пациента от эксцентрических движений в центральной окклюзии, а именно рельеф окклюзионной поверхности шины должен обеспечить статическое положение нижней челюсти, и не допускать спонтанных, перетирающих движений нижней челюсти, если последняя находится в положении закрытого рта.

• Шина на этапе её моделировки должна изготавливаться с учётом оси, проходящей через мыщелки пациента, то есть загипсовка моделей челюстей в артикулятор должна подразумевать перенос положения верхней челюсти посредством среднеанатомической лицевой дуги.

• Горизонт для загипсовки должен быть один и тот же на слайдах МРТ и на пациенте.

• Сужение верхнего размера суставной щели должно быть компенсировано на артикуляторе методом прямой кондилярной дистракции.

• Дизайн окклюзионной шины должен подразумевать стабилизацию зубного ряда по дуге, соответственно шина не должна быть тонкой, должна иметь полноценный базис с язычной стороны нижней челюсти. При получении аналоговых или оптических оттисков нижней челюсти подразумевается регистрация переходной складки слизистой оболочки полости рта с применением всех функциональных проб. То есть делают край базиса с язычной стороны, с учётом всех возможных движений языка, чтобы у пациента, при использовании шины, не возникло декубитальных язв слизистой оболочки.

• Дизайн окклюзионной поверхности шины должен подразумевать только статические контакты, то есть, по сути, это отпечаток зубов - антагонистов, делающий абсолютно некомфортными любые движения нижней челюсти «из центра» при сжатых зубах. Шина должна фиксировать определённое врачом ортопедом положение нижней челюсти, и единственное допустимое движение, это открыть и закрыть рот, то есть, по оси ротации.

Перед наложением шины пациенту проводятся в обязательном порядке физиопроцедуры ТЭНС для анальгезии области ВНЧС и НМЭС для вытяжения жевательных мышц, что позволяет установить шину с заданными параметрами кондилярной дистракции (по сути - скелетного вытяжения) и зафиксировать её безболезненно.

Критерием успеха наложения шины с такими параметрами мы считаем полное смыкание шины и зубов - антагонистов (шина с избыточным параметром дистракции при наложении, приведёт к смыканию только в боковом отделе).

После вышеуказанных процедур пациент начинает носить окклюзионную шину, в режиме 24/7.

Приём пищи и сон в том числе допускается только при условии ношения шины. Пациент может снять шину трижды в день после приёма пищи для проведения гигиены полости рта и очистки шины от остатков пищи.

И только такой режим гарантирует новое положение мыщелка относительно других элементов ВНЧС и постоянное расширение суставной щели по вертикали, и, соответственно, постоянную готовность сустава принять обратно вывихнутый диск, и, соответственно, мышц, к параметрам их новой длины и напряжения при должном вертикальном размере суставной щели, пригодном для вправления диска.

В дальнейшем, каждую неделю пациент посещает сеансы физиотерапии, а именно, ТЭНС трансаурикулярным доступом и НМЭС для обезболивания области ВНЧС, расслабления наружной крыловидной мышцы и создания напряжения на собственно жевательной мышце.

Баланс мышц перед каждым сеансом контролируется по данным поверхностной электромиографии.

Через 10 сеансов физиотерапии пациенту проводится контрольная МРТ ВНЧС для фиксации результата увеличения вертикального размера суставной щели и вправления вывихнутого суставного диска.

Заявленное изобретение ниже иллюстрируется приведёнными примерами и фиг.1-14 клинических случаев, иллюстрирующих, но не ограничивающие его.

Рис. 1. Прирост Альфа - ритма головного мозга (61,9%) при проведении пробы с выключенным светом и закрытыми глазами.

Рис.2 На электромиографии выявлена доминанта напряжения на височных мышцах, что соответствует клинической картине потери высоты окклюзии в боковых отделах зубных рядов, а также патагнамонично картине компрессии ВНЧС.

Рис 3. Компрессия суставной щели и вывих диска в обоих височно - нижнечелюстных суставах.

Рис. 4 и Рис. 5. Направление вытяжения (дистракции) с Камперовской Горизонтали и ей подобных, горизонталей, применяемых обычно в стоматологии;

Рис. 6 (фото). Прохождение горизонта лицевой дуги через так называемую Франкфуртскую горизонталь, соединяющую слуховой проход и нижнюю точку переднего края орбиты.

Рис. 7. Параметры кондилярной дистракции и технологический зазор на толщину сплинта .

Рис. 8. Дизайн окклюзионной шины. Шина надета на зубы нижней челюсти, и имеет на своём рельефе ямки, в которые утоплены зубы верхней челюсти Рис. 9. Дизайн окклюзионной поверхности шины

Рисунок 10. Чрезушный (транс - аурикулярный) доступ, выполняется введением в слуховой проход электрода из токопроводящей резины. Второй электрод устанавливается на область полулунной вырезки ветви нижней челюсти. Таким образом, в поле действия тока оказывается вся область височно-нижнечелюстного сустава.

Рис.11. НМЭС (нейромышечная электростимуляция) 15 минут на область полулунной вырезки ветви нижней челюсти .

Рис.12. вправление вывихнутого диска обратно в суставную щель и баланс напряжения на мышцах в пользу жевательных мышц (исчезновение доминанты височных).

Рис.13. Проведённая «на входе» электроэнцефалография показывает низкий прирост Альфа - ритма головного мозга, что было расценено, как низкая витальность нервной системы и, соответственно, способность к адаптации.

Рис. 14. Высокий прирост альфа ритма (66,0%)

На рис. 15 представлено фото из анатомического атласа (Сложность доступа обусловлено костными структурами и глубиной расположения мышцы),

На рис. 16 представлено фото ушного стимулятора, а на рис. 17 представлено фото операции.

Пример 1. Пациент обратился с традиционными жалобами на щелчки и хрусты в области височно - нижнечелюстных суставов. Далее, в соответствии с заявленным способом процесс комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, проблем окклюзии и лицевых болей, осуществляют, к примеру, по нижеследующей схеме.

Проводят электроэнцефалографию (ЭЭГ).

Проведённая «на входе» электроэнцефалография показала высокий прирост Альфа - ритма головного мозга, что было расценено, как высокая витальность нервной системы и, соответственно, способность к адаптации (рис.1).

Проводят параллельно КТ, МРТ ВНЧС и поверхностную электромиографии (ЭМГ) основных мышц для установления пропорции между парами височных и жевательных мышц, а также баланса их слева и справа.

На электромиографии (рис.2) выявлена доминанта напряжения на височных мышцах, что соответствует клинической картине потери высоты окклюзии в боковых отделах зубных рядов, а также патагнамонично картине компрессии ВНЧС.

При такой клинической картине, подтверждённой при помощи проведённой поверхностной электромиографии (ЭМГ) (пациент жаловался на болевые ощущения и щелчки в области ВНЧС), миография показывает доминанту височных мышц; пациент направляется на КТ (компьютерная томография) и магнито - резонансную томографию (МРТ) (рис. 3), которые подтверждают наличие вывиха диска и компрессию в обоих височно - нижнечелюстных суставах.

Такому пациенту изготавливают окклюзионную шину с обязательной прямой кондилярной дистракцией, для чего берётся лицевая дуга с обязательным соблюдением условия прохождения её горизонта через ориентиры орбиты и слухового прохода, для того, чтобы после загипсовки и вытяжения в суставе, мыщелок был направлен строго вниз от суставной ямки, а не вниз и назад, как показано на приведённых рис. 4, 5, и фото 6:

(на рис.4). Ориентиры: передняя подносовая ость (1) и середина слухового прохода (2), при векторе тяги (3) 90° от Камперовской горизонтали (1-2) нижняя челюсть оказывается смещённой не только вниз, но и назад, где оказывает давление на область ушно - височного сплетения (4), и будучи сжатым оно даёт симптоматику синдрома Костэна, и пациент ощущает боли, шум в ушах, посторонние звуки;

(на рис.5). Ориентиры: нижняя точка (5) переднего края орбиты , верхняя точка (6) наружного слухового прохода, при таком горизонте направление вектора тяги (7) позволяет сдвигать нижнюю челюсть непосредственно вниз, не касаться мыщелковым отростком и не оказывать воздействие на ушно-височное сплетение (4), оно остаётся свободным.

Модели загипсовываются в артикулятор точно в соответствии с полученным горизонтом. Далее, на артикуляторе выставляются параметры кондилярной дистракции, то есть непосредственного вытяжения мыщелков вниз от горизонта, не вниз и вперёд, а строго вниз. После чего на резцовом штифте артикулятора выставляется небольшой технологический зазор, на толщину будущего сплинта (Рис.7).

Полученное пространство между моделями челюстей, а также рельеф гипсовых моделей сканируется 3Д–моделированием сканером, после чего в любой медицинской программе 3Д-моделирования дизайна формируется окклюзионная шина, которая в обязательном порядке содержит базис, покрывающий язычную поверхность рельефа нижней челюсти и окклюзионную накладку, покрывающую весь зубной ряд нижней челюсти, и по принципу «ключ - замок» контактирующую с зубами верхней челюсти (Рис. 8,9).

Таким образом, пациент, закрыв рот, не сможет совершать передне - задние движения нижней челюсти (протрузия и ретрузия), а также в стороны (латеротрузии).

Полученная стереолитографическая модель окклюзионной шины далее фрезеруется из блока ПММА (полиметилметакрилата) или печатается из любого фотополимерного материала, сертифицированного для производства окклюзионных шин.

В момент готовности шины перед наложением её пациенту проводится сеанс физиотерапии.

Транскутанную электронейростимуляцию (ТЭНС) осуществляют трансаурикулярным (чрезушным) доступом (рис.10). Чрезушный (транс - аурикулярный) доступ выполняют введением в слуховой проход электрода из токопроводящей резины. Второй электрод устанавливается на область полулунной вырезки ветви нижней челюсти. Таким образом, в поле действия тока оказывается вся область височно-нижнечелюстного сустава как показано на рис.10: один электрод катод (8), установлен в наружный слуховой проход и изготовлен из токопроводящей резины, другой электрод анод (9) наклеивают на кожу в область полулунной вырезки ветви нижней челюсти; височно - нижнечелюстной сустав (10) находится между катодом и анодом, область (11) воздействия импульсных токов (расстояние от полулунной вырезки ветви нижней челюсти до наружного слухового прохода составляет примерно 3-4 см).

Высокочастотный ТЭНС - в течение 15 минут, низкочастотный ТЭНС - в течение 15 минут.

Нейромышечную электростимуляцию (НМЭС) осуществляют на область полулунной вырезки ветви нижней челюсти (примерно 15 мин.) (рис.11),

на рис. 11 показана жевательная мышца (12), которая будет растягиваться под действием импульсных токов и обеспечивать свободное пространство между верхней и нижней челюстями для фиксации окклюзионной шины; позиция (13) обозначает место наложения электродов на кожу в проекции жевательной мышцы.

В дальнейшем, сеансы физиотерапии повторяют от 1 раза в день до 1 раза в две недели.

По завершении курса физиотерапии и ношения окклюзионной шины пациент проходит повторную магнито-резонансную томографию сустава (МРТ ВНЧС) и повторную электромиографию (ЭМГ) жевательных мышц. Критерием качества проведённого лечения является вправление вывихнутого диска обратно в суставную щель (рис. 12) и баланс напряжения на мышцах в пользу жевательных мышц (исчезновение доминанты височных).

Пример 2.

Пациент обратился с традиционными жалобами на щелчки и хрусты в области височно - нижнечелюстных суставов.

Проведённая «на входе» электроэнцефалография показала низкий прирост Альфа - ритма головного мозга, что было расценено, как низкая витальность нервной системы и, соответственно, способность к адаптации, низкий прирост альфа ритма (18,4%) (рис. 13).

Пациент в этом случае, заполняет тест ГШТД (госпитальная шкала тревоги и депрессии) и с результатами теста направляется к клиническому психологу для проведения сеансов психотерапии и восстановления способности нервной системы к адаптации.

После выполнения данного условия пациенту (Рис. 14) пациенту проводится повторная электроэнцефалография (ЭЭГ).

Дальнейшее ведение пациента осуществляется по той же схеме, что и в первом клиническом случае, описанной в примере 1.

Таким образом, заявленный способ, осуществляемый по определённой схеме с использованием описанной концепции Brain - Muscle - Joint - Occlusion (BMJO), обеспечивает комплексную реабилитацию пациентов с симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, проблемами окклюзии и лицевых болей, а также позволяет расширить арсенал средств при лечение дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и проблем окклюзии и лицевых болей, включая вывихи суставного диска, с восстановлением физиологического состояния ВНЧС.

1. Способ комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проблем окклюзии и лицевых болей, заключающийся в том, что проводят электроэнцелографию ЭЭГ для определения пропорций альфа- и бета-ритмов головного мозга пациента, после этого проводят компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию височно-нижнечелюстных суставов (МРТ ВНЧС) и поверхностную электромиографию (ЭМГ) основных мышц, участвующих в закрывании рта и приводящих непосредственно к смыканию зубов, для установления пропорции между парами височных и жевательных мышц, а также баланса их слева и справа, далее при установлении доминанты височных мышц над жевательными и по результатам магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстных суставов определяют наличие дисфункции ВНЧС, компрессии в суставе, снижение вертикального размера суставной щели, наличие вывиха или подвывиха диска в суставе и осуществляют анализ окклюзии зубов, и анализ окклюдограммы, и далее, по результатам полученных данных КТ, МРТ и ЭМГ, проводят сопоставительный анализ окклюзии зубов, центрального соотношения челюстей, включая костный, мышечный, и при снижении вертикального размера суставной щели или дефектах костных элементов сустава, компрессии в суставе или вывихе/подвывихе суставного диска изготавливают для пациента модель окклюзионной шины с обязательным проведением прямой кондилярной дистракции по вертикали для непосредственного вытяжения мыщелков вниз от горизонта и скелетного вытяжения по вертикали для увеличения размера суставной щели до 3,5-4 мм, и на основании изготовленной стереолитографической 3D-модели формируют окклюзионную шину из полимерного материала, причем перед установкой окклюзионной шины проводят сеансы физиотерапии, включающие транскутанную электронейростимуляцию (ТЭНС) трансаурикулярным чрезушным доступом для снятия болевого синдрома и нейромышечную электростимуляцию (НМЭС) жевательной мускулатуры путем воздействия импульсных токов на поверхностные жевательные и вспомогательные мышцы лица и шеи через наружный слуховой проход с помощью электродов из токопроводящей резины, один из которых установлен в наружный слуховой проход, а другой наклеен на кожу в области полулунной вырезки ветви нижней челюсти при расстоянии до наружного слухового прохода 3-4 см, обеспечивающих в совокупности расслабление наружной крыловидной мышцы и создание напряжения на собственно жевательной мышце, и последующую стабилизацию миоцентрического положения нижней челюсти относительно верхней при помощи установленной окклюзионной шины из высокоэластичного полимерного материала.

2. Способ комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проблемами окклюзии и лицевых болей по п. 1, отличающийся тем, что проводят поверхностную электромиографиию (ЭМГ) жевательных и височных мышц для установления пропорции между парами височных и жевательных мышц, а также баланс их слева и справа.

3. Способ комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проблем окклюзии и лицевых болей по п. 1, отличающийся тем, что баланс мышц перед каждым сеансом контролируют по данным поверхностной электромиографии.

4. Способ комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проблем окклюзии и лицевых болей по п. 1, отличающийся тем, что все этапы лечения осуществляют под контролем МРТ.

5. Способ комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проблем окклюзии по п. 1, отличающийся тем, что по рентгенологической картине определяют снижение вертикального размера суставной щели или дефекты костных элементов сустава, компрессию в суставе или вывих, или подвывих суставного диска, при анализе окклюзии выявляют плоские реставрации на боковых зубах, отсутствие одного или нескольких боковых зубов или присутствие зубов с разрушенной коронковой частью для последующего протезирования.

6. Способ комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проблем окклюзии и лицевых болей по п. 1, отличающийся тем, что по завершении курса физиотерапии и ношения окклюзионной шины пациент проходит повторную магнитно-резонансную томографию сустава (МРТ ВНЧС) и повторную электромиографию (ЭМГ) жевательных мышц.

7. Способ комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проблем окклюзии и лицевых болей по п. 1, отличающийся тем, что при наличии депрессии проводят курс лечения пациента у клинического психолога для восстановления альфа-ритма мозга и далее проводят последующую повторную электроэнцелографию.

8. Способ комплексной реабилитации пациентов с частичной утратой зубов и симптомами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проблем окклюзии и лицевых болей по п. 1, отличающийся тем, что окклюзионная шина содержит базис, покрывающий язычную поверхность рельефа нижней челюсти и окклюзионную накладку, покрывающую весь зубной ряд нижней челюсти и по принципу «ключ-замок» контактирующую с зубами верхней челюсти.