Способ лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедической стоматологии, и может быть использовано на начальном лечебно-диагностическом этапе для достижения оптимального сбалансированного движения нижней челюсти, предотвращения смещения прикуса в процессе комплексного лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Для этого осуществляют определение оптимальной высоты нижнего отдела лица и лечебной позиции нижней челюсти путем разобщения зубных рядов и кинезиологических действий. Далее проводят кинезиографическое обследование. Затем посредством разогретых восковых валиков определяют оптимальную высоту положения прикуса и получают нужную позицию нижней челюсти. Затем приступают к проведению кинезиологических тестов для оценки подвижности шейного отдела позвоночника. Следующим этапом снимают оттиски с первого и второго валиков для изготовления рабочих моделей из супергипса IV класса твердости, на которые наносят с помощью маркера ориентиры губных уздечек в виде линий и устанавливают в пространство артикулятора, используя лицевую дугу и восковые валики, фиксирующие терапевтическую позицию челюстей в пространство артикулятора. После этого гипсовые модели челюстей используют для изготовления внутриротового окклюзионного аппарата. Полученный внутриротовой окклюзионный аппарат припасовывают на зубной ряд нижней челюсти, используя артикуляционную бумагу для получения отпечатков окклюзионных контактов на окклюзионной поверхности внутриротового аппарата. Создают на жевательной поверхности аппарата продольные передние и задние окклюзионные дорожки для получения передней направляющей и задней балансировочной опоры. Сошлифовывают переднюю и боковые части поверхности внутриротового окклюзионного аппарата. При достижении стабилизации окклюзии и центрирования челюстей на внутриротовом окклюзионном аппарате, устранения блокировки движений на стороне компрессии мыщелка, восстановления латеротрузионных движений, адаптации пациента к оптимальной высоте нижнего отдела лица и при восстановлении функции зубочелюстной системы проводят ортодонтическое или ортопедическое лечение, продолжая использование внутриротового окклюзионного аппарата. Способ обеспечивает эффективное лечение мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава за счет стабилизации оптимального положения челюстей вследствие создания клыковой направляющей в гармоничном взаимодействии с дистальной балансирующей на внутриротовом окклюзионном аппарате, получения окклюзионной диагонали при одновременном окклюзионном функционировании, клыкового скольжения слева и балансирующего контакта на дистальном щечном бугре второго маляра справа и задней балансирующей опоры. 8 ил., 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедической стоматологии, и может быть использовано на начальном лечебно-диагностическом этапе для достижения оптимального сбалансированного движения нижней челюсти, предотвращения смещение прикуса в процессе комплексного лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), которое позволяет устранить асимметрию и блокировку функционирования мыщелкового отростка в результате компрессии в ВНЧС, и восстановить оптимальные сбалансированные движения нижней челюсти и стабилизацию прикуса.

Под мышечно-суставной дисфункцией понимают функциональную патологию зубочелюстной системы, которая клинически проявляется дискомфортом и периодическими болями в области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, а также сопровождается ограничением движений нижней челюсти, звуковыми явлениями при открывании и закрывании рта, протекающими без рентгенологических изменений. В зарубежной, а в последнее время и в отечественной литературе прочно занял место термин "внутренние нарушения" (internal derangement), на долю которых приходится от 70 до 82% всех заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Под этим термином подразумеваются развивающиеся в суставе изменения, включающие смещения, дефекты, деформации суставного диска, растяжения и разрывы суставных связок, выявляемые с помощью современных лучевых методов диагностики. В тесной связи с внутренними нарушениями рассматривается вторичный остеоартроз, развивающийся без своевременного лечения последних. В сущности, внутренние нарушения являются морфологическим субстратом дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.

Новые диагностические возможности открываются при использовании магнитно-резонансной томографии для исследования ВНЧС и жевательных мышц, так как она позволяет визуализировать мягкие ткани, а также анализировать кинематику внутрисуставных элементов (Huls A. Anwendungsbereiche der computertomographischen Gelenkdiagnostik / A. Huls, E. Walter, С, Suss // Dtsch. Zahnarztl. Z. - 1984. - Bd. 39, №12. - S. 933-938). В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные использованию компьютерной томографии для диагностики заболеваний ВНЧС.

По данным литературных источников было установлено, что в 70-89% случаев болевой синдром в области височно-нижнечелюстного сустава не связан с воспалительными процессами. Чаще он является обычным функциональным нарушением - дисфункцией и обусловлен изменениями мягко-тканной структуры внутрисуставных элементов: суставного диска, биламинарной зоны, капсулярно-связочного аппарата, латеральных крыловидных мышц и т.п. (Вязьмин А.Я. Комплексный подход к визуализации височно-нижнечелюстного сустава / А.Я. Вязьмин // Современные вопросы стоматологии: сб. науч. трудов к 70-летию В.Н. Копейкина. - М., 1999. - С. 87-91).

Показаниями к применению ортопедического лечения при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава служат клинические проявления мышечно-суставной дисфункции, связанные с нарушением целостности зубных рядов и их вторичной деформацией, снижением высоты нижнего отдела лица и изменением пространственного соотношения челюстей, а также аномалией окклюзии и функциональными нарушениями в челюстно-лицевой области. То есть, ортопедическое лечение пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава должно быть патогенетическим, которое направлено на устранение этиологических и сопутствующих факторов развития патологии височно-нижнечелюстного сустава.

В настоящее время известно много лечебно-диагностических способов и технологий, которые используются при ортопедическом лечении пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Например, широко применяемый в клинической практике инструментальный диагностический метод выявления окклюзионных нарушений в виде преждевременных контактов зубов, в основе которого лежит анализ окклюзии на гипсовых диагностических моделях челюстей, установленных с помощью лицевой дуги в пространство артикулятора, настроенного на индивидуальную функцию. Применение артикулятора и гипсовых диагностических моделей челюстей позволяет имитировать статическую и динамическую окклюзию, протрузионные движения и клыковое ведение с целью выявления преждевременных контактов на рабочей и балансирующей стороне, а также оценивать величину дезокклюзии в области жевательных зубов справа и слева. Полученная информация окклюзионных взаимоотношений на гипсовых диагностических моделях челюстей в артикуляторе повышает точность окклюзионной диагностики, которую затем проводят в полости рта. Однако, применение того или иного диагностического метода даже с использованием артикулятора не всегда позволяет достигнуть хорошего результата. Например, диагностический метод дистракции (разобщение) диагностических моделей челюстей с использованием универсального артикулятора (Протар 9, фирма KAVO Германия), который оснащен специальной регулировочной вставкой PDR (протрузия, ретрузия и дистракция с ценой деления 0,5 мм и величиной от 0 до 6 мм), используемый для получения индивидуальных твердых блоков заданной толщины для изготовления окклюзионных шин, не позволяет получить точные индивидуальные данные пространственного соотношения челюстей и используется крайне редко в сравнении с аксиографией или кинезиографией. Поэтому окклюзионно-стабилизационные шины, изготовленные по регистратам прикуса, полученного данным методом, требуют много времени для коррекции. Применение таких окклюзионно-стабилизационных шин не обеспечивает достижения оптимального анатомо-топографического соотношения внутрисуставных элементов и требует длительного лечения (Хватова В.А., Чикунов С.О. Окклюзионные шины // М.: МИГ «Медицинская книга», 2010. - 56 с.).

Известен способ ортопедического лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, путем анализа окклюзии на моделях челюстей, установленных с помощью лицевой дуги в пространстве артикулятора, настроенного на индивидуальную функцию, выявления окклюзионных нарушений в виде преждевременных контактов зубов (в 80% случаях) и отсутствия смыкания в области жевательных зубов, как на естественных зубах, так и на искусственных коронках в 20% случаях. Разобщение моделей челюстей (дистракцию) регулировали в артикуляторе "Протар 9" от 0 до 6 мм, что позволило получить индивидуальные твердые блоки заданной толщины для изготовления окклюзионных шин в окклюдаторе или в артикуляторе. Затем окклюзионно-стабилизационные шины фиксировали на зубы верхней или нижней челюстей и перекрывали их, при этом жевательные зубы были в контакте с антагонистами. Такая конструкция обеспечивает достижение более комфортного диско-мыщелкового взаимоотношения. Корректировку окклюзионной поверхности шины осуществляли сразу после припасовки при первом введении в полости рта и далее 1 раз в неделю, затем 1 раз в две недели, потом 1 раз в месяц (Баданин В.В. Окклюзионные шины - эффективный метод ортопедического лечения функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Баданин // Институт стоматологии. - 2003. - №3. - С. 26-30).

Недостатками применения окклюзионно-стабилизационных шин является то, что при использовании таких окклюзионных шин, у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией, причиной которой является блокировка движения мыщелка в результате компрессии в суставе, имеющаяся жевательная поверхность окклюзионных шин не позволяет устранить компрессию мыщелка в суставной ямке. Окклюзионные шины или накусочные пластинки для лечения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава принципиально отличаются от предлагаемого нами внутриротового окклюзионного аппарата, применяя который во время трансверзальных боковых движениях нижней челюсти обязательно должен быть окклюзионный балансирующий контакт для создания задней балансирующей направляющей, тогда как на обычной окклюзионной шине во время трансверзальных боковых движениях нижней челюсти в лучшем случае формируется окклюзионные взаимоотношения с наличием клыковой направляющей и отсутствием смыкания в области жевательных зубов (полностью отсутствует наличие дистальной балансирующей направляющей) и поэтому лечебный процесс, с применением таких шин менее эффективен и имеет длительные сроки лечения, которые могут продолжаться в течение 6-12 месяцев, а то и несколько лет. Также в некоторых случаях возможно возвращение к прежнему окклюзионному состоянию, имевшемуся до лечения, которое вызывает возобновление болезненных суставных симптомов.

Известен способ стоматологического лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава эластопозиционерами нового поколения. К ним относятся: LM-активатор (LM-instruments, Финляндия), мягкий TMJ-трейнер (суставная шина), суставная шина TMJ-appliance Myobrace (Myofunctional Research Co., Австралия-Голландия), эластопозиционер «Корректор» (Оротоднт Элит, Россия). Аппараты сочетают в себе преимущества миофункциональной коррекции и механически-действующей аппаратуры. Они представляют собой двухчелюстные релаксационные каппы из гипоаллергенного силикона, изготавливаемые заводским способом в конструкции которых имеется расширяющий каркас, оказывающий расширяющий эффект, специальные ячейки для передних зубов, способствующие нивилированию зубного ряда во фронтальном участке, силиконовая разобщающая накладка, при соприкосновении с которой устраняется компрессия внутрисуставных структур и снижение гипертонуса жевательных мышц. Также в аппаратах может быть специальный "язычок" для тренировки правильного положения языка. Имеются щечные и губные бамперы, которые позволяют нормализовывать миодинамическое равновесие. Одним из значимых преимуществ эластопозиционера Корретор является отсутствие лабораторного этапа, что позволяет немедленно предложить пациенту аппарат, способный избавить от боли (Комарова А.В. Клинико-функциональное обоснование использования эластопозиционера Корректор в комплексном лечении пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Дисс. на соиск.учен.степ.канд.мед.наук, Москва, 2015, с. 34-36). Недостатками лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС с применением эластопозиционеров из гипоаллергенного силикона заключается в том, что силикон это эластичный материал, он не обладает достаточной упругостью и твердостью по сравнению с пластмассой из которой изготавливаются внутриротовые окклюзионно-стабилизирующие аппараты. Следовательно, устранить компрессию мыщелкового отростка и внутрисуставных структур ВНЧС из-за физико-химических свойств данного материала не представляется возможным. Разобщающая накладка при смыкании зубов продавливается, что не позволяет добиться оптимальной стабилизации прикуса, а наоборот провоцирует парафункцию в виде бруксизма (пожевывания или стискивания зубов). Во вторых аппараты изготавливаются заводским способом, то есть представлены в виде стандартных вариантов, а учитывая специфику заболевания и этиологические факторы, перечисленные выше, например, использование этих силиконовых аппаратов у пациентов с концевыми дефектами зубных рядов не эффективно и не целесообразно. Таким образом, применение при лечении пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС эластопозиционеров LM-активатор (LM-instruments, Финляндия), мягкий TMJ-трейнер (суставная шина), суставная шина TMJ-appliance Myobrace (Myofunctional Research Co., Австралия-Голландия) и в частности эластопозиционера «Корректор» (Оротодонт Элит, Россия) очень ограничено. Их можно применять в тех случаях, когда нет возможности изготовить индивидуальный лечебно-диагностический аппарат, как «скоропомощное лечение» и только у пациентов с миопатией, без дефектов и вторичной деформации зубных рядов. У пациентов при лечении артропатий; компрессии мыщелка в суставной ямке, нарушении дислокации суставного диска не эффективно и не показано.

Наиболее близким техническим решением в отношении заявленного способа лечения является способ ранней диагностики и коррекции дисфункций височно-нижнечелюстного сустава путем проведения антропометрии лица для определения смещений нижней челюсти и изменении высоты нижней трети лица, определения смещения нижней челюсти в сагиттальном, трансверсальном и в дистальном направлениях. Для определения дистального смещения нижней челюсти применяют пробу Эшлера-Битнера. Для определения боковых смещений проводят окклюзографию в привычной окклюзии - получают результаты с помощью компьютерной программы Т-Scan. Проводят ортопантомографию и определяют величину суставных щелей. При определении вторичных смещений нижней челюсти в сагиттальном и/или трансверзальном и/или дистальном направлениях, наличии суставных щелей разной величины на ортопантомограмме и изменении высоты нижней трети лица диагностируют дисфункцию ВНЧС.Устанавливают нижнюю челюсть в нейтральном положении в центральной окклюзии, изготавливают каппу с накусочными площадками для фиксации нижней челюсти в этом положении. Производят повторно окклюзографию в центральной окклюзии вместе с каппой, определяют разницу первоначальных и блокирующих контактов и при опережении контакта проводят избирательное пришлифовывание. Об устранении дисфункции судят по субъективным ощущениям пациента, антропометрическим данным и удержанию нижней челюсти в положении без смещения в сагиттальной и трансверзальной плоскостях. Проводят окончательную коррекцию каппы в центральной окклюзии под контролем ортопантомограммы (ОПТГ) при центральном положении головки ВНЧС в суставной ямке, после чего каппу из силикона заменяют на пластмассу. Назначают миотерапию и по показаниям проводят ортодонтическое лечение и/или зубное протезирование после достижения адаптации. Способ позволяет выявить и предупредить заболевания ВНЧС до появления выраженных патологических суставных симптомов за счет коррекции дисфункции ВНЧС до появления клинических симптомов патологии сустава (RU 2445043, 20.03.2012). Недостатками данного способа лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава является использование не достаточно информативных методов диагностики. Применение рентгенологических методов диагностики дисфункции ВНЧС, в частности ортопантомограммы и компьютерной томографии, для определения положения мыщелкового отростка в суставной ямке не позволяет получить объективную картину состояния мягких тканей внутрисуставных элементов при оценке данных ортопантомограммы, так как технические возможности позволяют проводить анализ только костных структур ВНЧС. Применение метода компьютерной томографии позволяет визуализировать мягкие ткани внутрисуставных элементов, но не дает возможности оценить кинематику внутрисуставных элементов ВНЧС и тем самым выявить нарушение дислокации суставного диска и что очень важно, определить имеется ли вправление диска или нет при движении нижней челюсти. Кроме того, проведение коррекции окклюзии на зубных рядах пациента после ношения им силиконовой каппы не целесообразно (невозможно), так как метод избирательного сошлифовывания показан лишь в том случае, когда есть уверенность в том, что отсутствует снижение высоты нижнего отдела лица, а это встречается только при интактных зубных рядах, что крайне редко, если же имелось в виду проведение метода избирательного сошлифовывания на силиконовой каппе, то осуществить это не представляется возможным из-за мягкой структуры силиконовой каппы. Поэтому, время лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава увеличивается, так как пациент вначале пользуется силиконовой каппой, а затем ее меняют на пластмассовую каппу и он продолжает ей пользоваться.

Задача заявленного способа состоит в повышении эффективности лечения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, путем стабилизации оптимального положения челюстей за счет создания клыковой направляющей в гармоничном взаимодействии с дистальной балансирующей на внутриротовом окклюзионном аппарате, получения, так называемой, окклюзионной диагонали при одновременном окклюзионном функционировании; клыкового скольжения слева и балансирующего контакта на дистальном щечном бугре второго маляра справа и задней балансирующей опоры.

Технический результат заключается в повышении эффективности лечения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и сокращении времени реабилитации.

Технический результат достигается тем, что ортопедическое лечение пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, проводят путем установления оптимального положения нижней челюсти путем окклюзионных коррекций и последующей адаптации пациента к новому положению нижней челюсти, при этом осуществляют определение оптимальной высоты нижнего отдела лица и лечебную позицию нижней челюсти путем разобщения зубных рядов и кинезиологических действий: максимального поворота головы вправо, а затем влево, которые соотносят с правым и левым клыком, выявляя при этом нарушения ротационных движений мыщелка, затем путем наклона головы вперед и назад по сгибанию и разгибанию шейных мышц определяют функциональное состояние прямой, передней и задней срединной, а также крестообразной систем координации движений нижней челюсти, после чего устанавливают нижнюю челюсть относительно верхней в центрированном положении так, чтобы губные уздечки располагались на срединно-сагиттальной линии и фиксируют верхнюю и нижнюю челюсти на восковых валиках, далее проводят кинезиографическое обследование, включающее графическую и цифровую регистрацию движений нижней челюсти в функциональной пробе «максимальное открывание рта» из положения смыкания зубов в привычной окклюзии, а также из положения центрированной окклюзии, выставленной по губным уздечкам с разогретыми восковыми валиками, сравнивают две кинезиограммы в функциональной пробе «максимальное открывание рта», получая при этом оптимальную высоту межокклюзионного разобщения зубных рядов, затем посредством разогретых восковых валиков, которые размещают в полости рта с двух сторон в области жевательных зубов за клыками, не мешая языку, вначале регулируют величину разобщения между зубными рядами, размещая один восковой валик на стороне смещения нижней челюсти, толщина которого соответствует данной высоте разобщения, при которой устраняют боковое смещение нижней челюсти, затем, направляя рукой нижнюю челюсть, ориентируясь на центровку губных уздечек, имитируют ее опускание и поднимание, не доводя ее до окклюзионного контакта 2-3 мм определяют оптимальную высоту положения прикуса и получают нужную позицию нижней челюсти, затем второй восковой валик устанавливают между зубными рядами на противоположной стороне, слегка прикрывая рот, а при окончательном смыкании зубов направляют нижнюю челюсть согласно окклюзионных отпечатков, полученных на первом восковом валике, для фиксации полученной желаемой позиции прикуса, после чего повторяют манипуляцию с движением открывания и закрывания рта, для уточнения нахождения нижней челюсти в правильной стабильной позиции, затем приступают к проведению кинезиологических тестов для оценки подвижности шейного отдела позвоночника путем наклонов и поворотов головы и при наличие улучшение движений нижней челюсти и уменьшения боли и достижения положительного эффекта в результате центрирования челюстей и при разобщении зубных рядов, переходят к следующему этапу лечения, который заключается в снятии оттисков с первого и второго валиков для изготовления рабочих моделей из супергипса IV класса твердости, на которые наносят с помощью маркера ориентиры губных уздечек в виде линий и устанавливают в пространство артикулятора, используя лицевую дугу и восковые валики, фиксирующие терапевтическую позицию челюстей в пространство артикулятора, после чего гипсовые модели челюстей используют для изготовления внутриротового окклюзионного аппарата, полученный внутриротовой окклюзионный аппарат припасовывают на зубной ряд нижней челюсти, используя артикуляционную бумагу для получения отпечатков окклюзионных контактов на окклюзионной поверхности внутриротового аппарата, далее создают на жевательной поверхности аппарата продольные передние и задние окклюзионные дорожки для получения передней направляющей и задней балансировочной опоры, располагая при сошлифовывании выступающую рабочую часть фрезы перпендикулярно к фронтальной плоскости, затем сошлифовывают переднюю и боковые части поверхности внутриротового окклюзионного аппарата, при этом фрезу располагают под углом 45° по отношению к фронтальной плоскости, формируя окклюзионные дорожки под этим углом, устраняя все контакты в области резцов, премоляров и моляров до получения чистой клыковой направляющей с задней балансирующей опорой, при максимальном движении нижней челюсти вперед и назад, регулировку аппарата осуществляют до получения плавного скольжения передних и задних окклюзионных контактов, предотвращающих смещение прикуса и уменьшения или исчезновения любых щелчков при выдвижении нижней челюсти, оптимального баланса всех движений нижней челюсти, а также до положительного ответа на кинезиологический тест в виде траектории движения нижней челюсти без отклонений во фронтальной и горизонтальной плоскостях, амплитуды открывания рта по вертикали соответствующее норме и нормальной величины трансляции нижней челюсти вперед/назад, при достижении стабилизации окклюзии и центрирования челюстей на внутриротовом окклюзионном аппарате, устранения блокировки движений на стороне компрессии мыщелка, восстановления латеротрузионных движений, адаптации пациента к оптимальной высоте нижнего отдела лица и при восстановлении функции зубочелюстной системы рекомендуют после проводить обоснованное ортодонтическое или ортопедическое лечение, в случае если ортодонтическое или ортопедическое лечение не было проведено и появились вновь дисфункциональные симптомы или нарушение центрики зубных рядов рекомендуют продолжать периодически носить внутриротовой окклюзионный аппарат.

Способ осуществляется следующим образом.

Ортопедическое лечение пациента с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) проводят следующим образом; добиваются установления (оптимального) центрированного положения нижней челюсти путем окклюзионных коррекций и последующей адаптации пациента к новой позиции нижней челюсти. Находят оптимальную высоту разобщения между зубными рядами челюстей, достаточную для устранения смещения нижней челюсти, то есть получают центрированную лечебную позицию нижней челюсти, посредством разобщения зубных рядов и кинезиологических тестов. Кинезиологический тест включает в себя следующие действия: пациента просят произвести максимальные повороты головы вправо, а затем влево, которые соотносят с правым и левым клыковой направляющей, выявляя при этом нарушения движений мыщелка в суставной ямке. Затем пациент осуществляет наклоны головы вперед и назад, за счет работы шейных мышц на сгибание и разгибание, по результатам работы которых, оценивают функциональное состояние прямой, передней и задней срединной, а также крестообразной систем, отвечающих за координацию движений нижней челюсти.

После проведения кинезиологических тестов значительно облегчается установка нижней челюсти относительно верхней в центрированное положение, когда губные уздечки располагаются на срединно-сагиттальной линии, найденное положение челюстей фиксируют с помощью восковых валиков. Следует отметить, что срединная линия между центральными резцами зубных рядов очень часто дает ложные показания, губные же уздечки (френулы) наоборот дают точные показания, так как представляют собой устойчивую мышечную ось. Далее проводят кинезиографическое обследование, включающее графическую и цифровую регистрацию движений нижней челюсти в функциональной пробе «максимальное открывание рта» из положения смыкания зубов в привычной окклюзии, а также из положения центрированной окклюзии, выставленной по губным уздечкам и фиксированное с помощью восковых валиков. После этого сравнивают две кинезиограммы в функциональной пробе «максимальное открывание рта». Кинезиограмма положения центрированной окклюзии, выставленной по губным уздечкам челюстей, с оптимальным разобщением между зубными рядами челюстей, достаточным для устранения смещения нижней челюсти, фиксированным на восковых валиках, свидетельствует об отсутствии отклонений траекторий движения нижней челюсти влево или вправо, что наглядно демонстрирует функциональное восстановление движений мыщелка в ВНЧС на той стороне, в которую нижняя челюсть ранее отклонялась.

Важнейшим этапом является определение лечебной центрированной позиции нижней челюсти при различных ее вынужденных смещениях. Для этого установку нижней челюсти в центрированное положение по отношению к верхней проводят путем медленного и легкого опускания и поднимания нижней челюсти, определяя оптимальную величину разобщения зубных рядов, при которой губные уздечки располагаются на срединно-сагиттальной линии. Для фиксации оптимальной позиции челюстей используют восковые валики чаще всего в среднем толщиной 3-4 мм. После того, как предварительно провели определение оптимального центрического положения челюстей, для его фиксации используют два отдельных разогретых восковых валика, которые размещают в полости рта с двух сторон в области жевательных зубов за клыками, чтобы они не мешали языку. Вначале один восковой валик размещают на стороне смещения нижней челюсти, толщина которого соответствует данной высоте разобщения, при которой устраняется боковое смещение нижней челюсти. Затем, направляя рукой нижнюю челюсть, ориентируясь на центрировку губных уздечек, имитируют ее опускание и поднимание, не доводя ее до окклюзионного контакта 2-3 мм с целью определения оптимальной высоты, положения прикуса и получения нужной позиции нижней челюсти. Затем разогревают второй восковой валик и устанавливают между зубными рядами на противоположной стороне, слегка прикрывая рот. А при окончательном смыкании зубов направляют нижнюю челюсть согласно окклюзионных отпечатков, полученных на первом восковом валике. После этого повторяют манипуляцию с движением открывания и закрывания рта, для уточнения определения стабильной позиции нижней челюсти. Затем приступают к проведению кинезиологического теста для активизации координации движений нижней челюсти и оценки функционального состояния постуральной системы и подвижности шейного отдела позвоночника, путем выполнения наклонов и поворотов головы при разобщении зубных рядов на восковых валиках. Демонстрация наличия улучшения движений нижней челюсти, восстановление амплитуды поворотов головы и уменьшения боли свидетельствует о достижении положительного эффекта в результате центрирования челюстей, ориентируясь на губные уздечки. Как только достигают положительного эффекта в результате центрирования челюстей, ориентируясь на губные уздечки, переходят к следующему этапу лечения. Схема центрированного соотношения челюстей по губным уздечкам, которые находятся на срединной линии и фиксированные на восковых валиках показана на фиг. 1. Следующий этап лечения заключается в снятии оттисков с зубных рядов верхней и нижней челюсти пациента для изготовления рабочих моделей из супергипса IV класса твердости. На гипсовых моделях челюстей с помощью маркера отмечают губные уздечки в виде небольших линий, черного или красного цвета и затем устанавливают модель верхней челюсти в пространство артикулятора с помощью лицевой дуги, а нижнюю челюсть - с использованием валиков, полученных вышеописанным способом. После чего, гипсовые модели челюстей, установленные в пространстве артикулятора, передают в зуботехническую лабораторию для изготовления внутриротового окклюзионного аппарата.

Полученный из зуботехнической лаборатории внутриротовой окклюзионный аппарат припасовывают на зубной ряд нижней челюсти, используя артикуляционную бумагу для получения отпечатков окклюзионных контактов на окклюзионной поверхности внутриротового аппарата. Далее проводят избирательное сошлифовывание, располагая выступающую рабочую часть фрезы перпендикулярно к фронтальной плоскости окклюзионной поверхности внутриротового аппарата, создавая продольные передние и задние окклюзионные дорожки для получения передней направляющей и задней балансировочной опоры. На фиг. 2 а, б, в показан угол расположения фрезы при проведении сошлифовывания поверхности внутриротового окклюзионного аппарата во время его регулировки. Приступая к регулировке передней направляющей части в области выступающего переднего окклюзионного ската, создают выпуклую форму, которая обеспечивает скольжение резцов (фиг. 2в). Затем отшлифовывают боковую часть поверхности внутриротового окклюзионного аппарата, при этом фрезу располагают под углом 45° по отношению к фронтальной плоскости, формируя окклюзионные дорожки под этим углом, устраняя все контакты в области резцов, премоляров и моляров до получения чистой клыковой направляющей с задней балансирующей опорой, при максимальном движении вперед и назад. На фиг. 3 а, б, в показан угол расположения фрезы при проведении сошлифовывания боковой части поверхности внутриротового окклюзионного аппарата во время его регулировки.

Завершая регулировку внутриротового окклюзионного аппарата получают крутой наклон под 45 градусов на дистальной части клыка, который способствует скольжению нижней челюсти в переднем-боковом направлении путем скольжения между проекцией на внутриротовом окклюзионном аппарате дистального ската клыка и мезиального ската клыка верхней челюсти. Задняя балансирующая поверхность внутриротового окклюзионного аппарата позволяет нижней челюсти скользить при движении вперед и назад, а также в переднем-боковом направлении.

Во время припасовки внутриротового окклюзионного аппарата в полости рта, пациенту нелегко совершать характерные скользящие движения при формировании конструктивного прикуса из-за значительной толщины и очень крутых окклюзионных направляющих, которые необходимы для освобождения мыщелков нижней челюсти и суставных дисков. Поэтому вначале необходимо убедиться, что нижняя челюсть с внутриротовым окклюзионным аппаратом при движении и закрывании рта находится в центрированном окклюзионном положении. Для этого с помощью артикуляционной бумаги проверяют, что нет никаких препятствий и преждевременных окклюзионных контактов, если же они существуют их необходимо удалить, чтобы получить стабильную центрированную позицию, подтверждающую правильное первоначальное определение прикуса. На этом этапе проводят кинезиологические тесты, описанные выше на вращение, сгибания и разгибания головы, которые позволяют получить немедленный положительный ответ. Если же при движении закрывания рта нижняя челюсть, несмотря на необходимую первоначальную корректировку, имеет тенденцию располагаться более дистально, то есть смещается назад, то это свидетельствует о том, что во время регистрации прикуса нижняя челюсть сместилась вперед и получен валик протрузионного положения, а не центрального соотношения.

Чаще всего имеется два варианта смыкания зубных рядов; первый случай это, когда образуется пространство между поверхностью окклюзионного аппарата и верхними резцами, оно бывает незначительным (от 0,5 мм до 2,0 мм). При этом задача заключается в восстановлении контакта переднего ската внутриротового окклюзионного аппарата с верхними резцами, и устранения выявленных с помощью артикуляционной бумаги контактов в боковых отделах аппарата в области проекции моляров и премоляров при выдвижении нижней челюсти вперед. Учитывая значительную толщину внутриротового окклюзионного аппарата, особенно при глубоком прикусе, проведение метода избирательного сошлифовывания не нарушает терапевтического воздействия внутриротового окклюзионного аппарата. В другом случае - пространство между поверхностью окклюзионного аппарата и верхними резцами может быть достаточно значительным (от 2,0 мм и более) и тогда продолжать регулировку будет бесполезно, так как передняя и задняя направляющие расположены в шахматном порядке, невозможно получить правильные движения. В этом случае целесообразно вновь повторить регистрацию прикуса, для этого необходимо нанести на внутриротовой окклюзионный аппарат немного воска и произвести фиксацию положения центрики, а затем отправить его обратно в лабораторию для внесения изменений.

Во время регистрации центрической позиции следует соблюдать предельную осторожность при получении восковых отпечатков, при этом понимая, что это только начальная отправная точка, а не окончательное положение конструктивного прикуса.

Одной из основных целей при регулировке внутриротового окклюзионного аппарата является выравнивание траектории выдвижения нижней челюсти вперед, которое должно быть прямым и не иметь отклонений в стороны, что служит характерным признаком одновременного, аналогичного движения мыщелков в суставных ямках.

Для достижения этой цели выдвигают подбородок, придерживая его одной рукой так, чтобы нижняя челюсть не смещалась в стороны, а двигалась прямо вперед, противодействуя любым отклонениям. Используя метод избирательного сошлифовывания жевательной поверхности аппарата, устраняют выявленные преждевременные контакты, с целью формирования передней и задней балансирующей направляющих. Форма и толщина внутриротового аппарата позволяет всегда достигать оптимального сбалансированного движения, путем моделирования продольных окклюзионных дорожек, которые являются направляющими при выдвижении нижней челюсти вперед (см. фиг. 3 а, б, в). Регулировку осуществляют до плавного скольжения передних и задних окклюзионных контактов, предотвращающих смещение прикуса и уменьшения или исчезновения любых щелчков при выдвижении нижней челюсти, достижения оптимального баланса всех движений нижней челюсти, а также до положительного ответа на кинезиологический тест в виде траектории движения нижней челюсти без отклонений во фронтальной и горизонтальной плоскостях, достижения амплитуды открывания рта по вертикали соответствующее норме и нормальной величине трансляции нижней челюсти вперед/назад. Достижение стабилизации окклюзии и центрирования челюстей на внутриротовом окклюзионном аппарате, позволяет устранить блокировку движений нижней челюсти на стороне компрессии мыщелка, восстановить латеротрузионные движения, адаптировать пациента к оптимальной высоте нижнего отдела лица, после чего необходимо своевременно проводить обоснованное ортодонтическое или ортопедическое лечение. Если же по каким-то причинам ортодонтическое или ортопедическое лечение не было проведено и появились вновь дисфункциональные симптомы или нарушение центрики зубных рядов рекомендуют продолжать периодически носить внутриротовой окклюзионный аппарат.Проведение обоснованного ортодонтического или ортопедического лечения возможно только после достижения полной адаптации и стабилизации терапевтического положения челюстей.

За период с июня 2020 по январь 2021 г.г. было обследовано и проведено ортопедическое лечение выше описанным способом 128 пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ограничение движений нижней челюсти, блокировка мыщелка, компрессия и нарушение дислокации суставного диска). После окончания проведения лечебно-диагностического этапа с применением выше описанного способа у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава с интактными зубными рядами, осложненными аномалией окклюзии проводили ортодонтическое лечение традиционным общепринятым способом с использованием брекет-системы, а у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава осложненным отсутствием зубов и вторичной деформацией зубных рядов проводилось собственно ортопедическое лечение, которое включало устранение вторичной деформации за счет использования избирательного сошлифовывания, с целью выравнивания окклюзионной поверхности, и только после этого непосредственное изготовление ортопедических конструкций на опорные зубы при включенных дефектах, а при концевых дефектах - изготовление ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты, при этом особое внимание уделяли сохранению оптимального центрированного положения челюстей, найденного на лечебно-диагностическом этапе с применением выше описанного способа.

Анализ результатов проведенного лечения свидетельствует об эффективности предлагаемого способа, применение которого позволяет в 95% случаев обеспечить восстановление движений нижней челюсти в полном объеме, устранения блокировки мыщелка и компрессии в суставе за короткий промежуток времени (от нескольких недель до двух месяцев), что является отличительной особенностью заявленного способа по сравнению с другими методами (применение силиконовых капп, разобщающих накусочных пластинок).

Примеры выполнения способа.

Пример 1. Пациент К., 30 лет. Обратился с жалобами на болезненные ощущения в области ВНЧС, усиливающиеся при жевании, на ограничение открывания рта и вынужденное жевание на левой стороне.

Объективно при клиническом обследовании пациента было выявлено; при пальпации ВНЧС отмечается суставной шум (щелчок), пальпация жевательных мышц болезненна, отмечается снижение высоты нижнего отдела лица и при разобщении зубных рядов смещение нижней челюсти влево в привычном окклюзионном положении. Методы диагностики посредством кинезиологических тестов осуществляли до начала, на этапах и после окончания ортопедического лечения. Проведение кинезиологических тестов пациентом заключалось в выполнении поворотов головы вправо и влево, которые соотносили с правым и левым клыком, выявляя нарушения ротационных движений мыщелка. Затем по наклонам головы вперед и назад, и работы шейных мышц на сгибание и разгибание определили функциональное состояние прямой, передней и задней срединной, а также крестообразной систем координации движений нижней челюсти. После чего определили центрированное положение нижней челюсти относительно верхней, ориентируясь на расположение губных уздечек по срединно-сагиттальной линии.

Результаты объективного обследования пациента свидетельствуют о наличии мышечных и мыщелковых нарушениях; функциональная перегрузка латеральных крыловидных мышц, гипомобильность мыщелка из-за компрессии в суставе слева. На основании данных обследования был поставлен диагноз: Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС, мыщелковые и дисковые нарушения.

На фиг. 4а представлено смыкание зубов в привычной окклюзии (исходная позиция), и выявлено смещение губной уздечки нижней челюсти влево у пациента К.. На фиг. 4б показано смыкание зубов в положении центрированной окклюзии, выставленной по губным уздечкам, которые расположены по срединной линии, без оптимального восстановления высоты нижнего отдела лица у пациента К..

Затем осуществили кинезиографический контроль, включающий графическую и цифровую регистрацию движений нижней челюсти в функциональной пробе «максимальное открывание рта» из положения смыкания зубов в привычной окклюзии и из положения центрированной окклюзии по губным уздечкам с разогретыми восковыми валиками. При сравнении полученных данных было подтверждено ограничение движений влево в функциональной пробе «максимальное открывание рта» из положения смыкания зубов в привычной окклюзии. При этом полученный график в функциональной пробе «максимальное открывание рта» у пациента в положении центрированной окклюзии, выставленной по губным уздечкам, демонстрирует правильность определения пространственного положения нижней челюсти, что является отправной точкой для продолжения лечения. Для получения оптимальной высоты межокклюзионного разобщения зубных рядов, последовательно использовали разогретые восковые валики, вначале регулировали величину разобщения между зубными рядами, размещая один восковой валик на стороне смещения нижней челюсти, толщина которого соответствовала данной высоте разобщения, с целью устранения вынужденного смещения нижней челюсти влево. Затем, направляя рукой нижнюю челюсть, ориентируясь на центровку губных уздечек, имитировали ее опускание и поднимание, не доводя ее до окклюзионного контакта 2 мм. При этом получили оптимальную высоту положения прикуса и нужную позицию нижней челюсти. После чего второй восковой валик установили между зубными рядами на противоположной стороне, слегка прикрывая рот. При окончательном смыкании зубов направили нижнюю челюсть согласно окклюзионных отпечатков, полученных на первом восковом валике, для фиксации полученной желаемой позиции прикуса. После этого вновь провели повторно манипуляцию с движением открывания и закрывания рта, для уточнения нахождения нижней челюсти в правильной стабильной позиции. Выявлено, что отклонение графика движения нижней челюсти влево полностью исчезает.

Затем приступили к проведению кинезиологических тестов для оценки получения положительного эффекта в результате центрирования челюстей, а именно для оценки подвижности шейного отдела позвоночника путем наклонов и поворотов головы. Выявлено наличие улучшения движений нижней челюсти и уменьшения боли и достижения положительного эффекта в результате центрирования челюстей и при разобщении зубных рядов. Это является характерным признаком мгновенного функционального восстановления движения мыщелка в ВНЧС на левой стороне, в которую нижняя челюсть ранее отклонялась (наличие блокировки мыщелка в ВНЧС слева из-за компрессии). Далее перешли ко второму этапу лечения, изготовления рабочей модели из супергипса IV класса твердости. Отметили на них с помощью маркера губные уздечки в виде небольших линий. Затем установили гипсовые модели челюстей, с помощью лицевой дуги и восковых валиков, фиксирующих терапевтическую позицию челюстей в пространство артикулятора. Изготовили внутриротовой окклюзионный аппарат лабораторным методом. Далее проводили припасовку и регулировку внутриротового окклюзионного аппарата в полости рта. Создали на жевательной поверхности аппарата с помощью артикуляционной бумаги продольные передние и задние окклюзионные дорожки для получения передней направляющей и задней балансировочной опоры. Для этого располагали выступающую рабочую часть фрезы перпендикулярно к фронтальной плоскости. Сошлифовывали переднюю и боковые части поверхности внутриротового окклюзионного аппарата, для этого фрезу располагали под углом 45° по отношению к фронтальной плоскости аппарата, для формирования окклюзионных дорожек под этим углом. Устранили все контакты в области резцов, премоляров и моляров до получения чистой клыковой направляющей с задней балансирующей опорой, при максимальных движениях нижней челюсти вперед и назад. Провели окончательную регулировку аппарата до получения плавного скольжения передних и задних окклюзионных контактов в несколько посещений. При этом отсутствовал суставной шум (щелчки), пальпация жевательных мышц была безболезненна, снижение высоты нижнего отдела лица не отмечалось.

Далее добивались адаптации и стабилизации терапевтического положения челюстей и к внутриротовому окклюзионному аппарату, которая по времени заняла две недели после начала ортопедического лечения по данной методике. Был получен положительный ответ на кинезиологический тест в виде траектории движения нижней челюсти без отклонений во фронтальной и горизонтальной плоскостях, амплитуды открывания рта по вертикали соответствовали норме и нормальной величины трансляции нижней челюсти вперед/назад, при достижении стабилизации окклюзии и центрирования челюстей на внутриротовом окклюзионном аппарате. Пациент свободно удерживает нижнюю челюсть в нейтральном положении после снятия аппарата и не испытывает болезненные ощущения в области ВНЧС. Далее было рекомендовано для окончательной нивелировки положения зубов и нормализации окклюзии продолжать периодически носить внутриротовой окклюзионный аппарат в течение шести месяцев.

Пример 2. Пациент Ф., 43 года. Обратился с жалобами на болезненные ощущения в области ВНЧС, усиливающиеся при жевании, на ограничение открывания рта и вынужденное жевание на левой стороне.

Объективно при клиническом обследовании пациента было выявлено: при пальпации ВНЧС отмечается суставной шум (щелчок), пальпация жевательных мышц болезненна, отмечается снижение высоты нижнего отдела лица, губные уздечки центрированы и совпадают со срединной линией и линией между центральными резцами в положениях от открытого рта и почти до смыкания зубных рядов. Только при окклюзионном контакте отмечается очевидное окклюзионное скольжение влево и последующее смещение нижней челюсти влево.

Были проведены кинезиологические тесты, при которых пациент выполнял повороты головы вправо и влево, и которые соотносили с правым и левым клыком, выявляя нарушения ротационных движений мыщелка. Затем наклоны головы вперед и назад. По работе шейных мышц на сгибание и разгибание определили функциональное состояние прямой, передней и задней срединной, а также крестообразной систем координации движений нижней челюсти. После чего определили центрированное положение нижней челюсти относительно верхней, ориентируясь на расположение губных уздечек по срединно-сагиттальной линии.

Результаты объективного обследования пациента свидетельствуют о наличии мышечных и мыщелковых нарушениях; функциональная перегрузка латеральных крыловидных мышц, гипомобильность мыщелка из-за компрессии в суставе слева. На основании данных обследования был поставлен диагноз: Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС, мыщелковые и дисковые нарушения.

На фиг. 5а, б представлено постепенное смыкание зубов в привычной окклюзии (исходная позиция), и выявлено, что губные уздечки центрированы и совпадают со срединной линией и линией между центральными резцами в положениях от открытого рта и почти до смыкания зубных рядов у пациента Ф.. На фиг. 5в показано, что только при окклюзионном контакте отмечается очевидное окклюзионное скольжение влево и последующее смещение нижней челюсти влево у пациента Ф..

В таких случаях бывает очень трудно удерживать центрированное окклюзионное положение нижней челюсти при закрывании рта на воске, из-за выраженного преобладания мышечного тонуса на привычной стороне жевания, которое имеет тенденцию постоянно повторять смещение в ту же сторону.

Затем осуществили кинезиографический контроль, включающий графическую и цифровую регистрацию движений нижней челюсти в функциональной пробе «максимальное открывание рта» из положения смыкания зубов в привычной окклюзии и из положения центрированной окклюзии по губным уздечкам с разогретыми восковыми валиками. При сравнении полученных данных было подтверждено ограничение движений влево в функциональной пробе «максимальное открывание рта» из положения смыкания зубов в привычной окклюзии. При этом полученный график в функциональной пробе «максимальное открывание рта» у пациента в положении центрированной окклюзии, выставленной по губным уздечкам, демонстрирует правильность определения пространственного положения нижней челюсти, что является отправной точкой для продолжения лечения. Для получения оптимальной высоты межокклюзионного разобщения зубных рядов, последовательно использовали разогретые восковые валики, вначале регулировали величину разобщения между зубными рядами, размещая один восковой валик на стороне смещения нижней челюсти, толщина которого соответствовала данной высоте разобщения, с целью устранения вынужденного смещения нижней челюсти влево (см. фиг. 6а). Затем, направляя рукой нижнюю челюсть, ориентируясь на центровку губных уздечек, имитировали ее опускание и поднимание, не доводя ее до окклюзионного контакта 3 мм. При этом получили оптимальную высоту положения прикуса и нужную позицию нижней челюсти. После чего второй восковой валик установили между зубными рядами на противоположной стороне, слегка прикрывая рот. При окончательном смыкании зубов направили нижнюю челюсть согласно окклюзионных отпечатков, полученных на первом восковом валике, для фиксации полученной желаемой позиции прикуса (см. фиг. 6б). После этого вновь провели повторно манипуляцию с движением открывания и закрывания рта, для уточнения нахождения нижней челюсти в правильной стабильной позиции. Выявлено, что отклонение графика движения нижней челюсти влево полностью исчезает.

Затем приступили к проведению кинезиологических тестов для оценки получения положительного эффекта в результате центрирования челюстей, а именно для оценки подвижности шейного отдела позвоночника путем наклонов и поворотов головы. Выявлено наличие улучшения движений нижней челюсти и уменьшения боли и достижения положительного эффекта в результате центрирования челюстей и при разобщении зубных рядов. Это является характерным признаком мгновенного функционального восстановления движения мыщелка в ВНЧС на левой стороне, в которую нижняя челюсть ранее отклонялась (наличие блокировки мыщелка в ВНЧС слева из-за компрессии). Далее перешли ко второму этапу лечения, изготовления рабочей модели из супергипса IV класса твердости. Отметили на них с помощью маркера губные уздечки в виде небольших линий. Затем установили гипсовые модели челюстей, с помощью лицевой дуги и восковых валиков, фиксирующих терапевтическую позицию челюстей в пространство артикулятора. Изготовили внутриротовой окклюзионный аппарат лабораторным методом. Далее проводили припасовку и регулировку внутриротового окклюзионного аппарата в полости рта. Создали на жевательной поверхности аппарата с помощью артикуляционной бумаги продольные передние и задние окклюзионные дорожки для получения передней направляющей и задней балансировочной опоры. Для этого располагали выступающую рабочую часть фрезы перпендикулярно к фронтальной плоскости. Сошлифовывали переднюю и боковые части поверхности внутриротового окклюзионного аппарата, для этого фрезу располагали под углом 45° по отношению к фронтальной плоскости аппарата, для формирования окклюзионных дорожек под этим углом. Устранили все контакты в области резцов, премоляров и моляров до получения чистой клыковой направляющей с задней балансирующей опорой, при максимальных движениях нижней челюсти вперед и назад. Провели окончательную регулировку аппарата до получения плавного скольжения передних и задних окклюзионных контактов в несколько посещений. При этом отсутствовал суставной шум (щелчки), пальпация жевательных мышц была безболезненна, снижение высоты нижнего отдела лица не отмечалось.

Далее добивались адаптации и стабилизации терапевтического положения челюстей и к внутриротовому окклюзионному аппарату, которая по времени заняла две недели после начала ортопедического лечения по данной методике. Был получен положительный ответ на кинезиологический тест в виде траектории движения нижней челюсти без отклонений во фронтальной и горизонтальной плоскостях, амплитуды открывания рта по вертикали соответствовали норме и нормальной величины трансляции нижней челюсти вперед/назад, при достижении стабилизации окклюзии и центрирования челюстей на внутриротовом окклюзионном аппарате. Пациент свободно удерживает нижнюю челюсть в нейтральном положении после снятия аппарата и не испытывает болезненные ощущения в области ВНЧС. Далее было рекомендовано для окончательной нивелировки положения зубов и нормализации окклюзии продолжать периодически носить внутриротовой окклюзионный аппарат в течение шести месяцев.

Пример 3. Пациентка В., 38 лет. Обратилась с жалобами на болезненные ощущения в области ВНЧС, усиливающиеся при жевании, на ограничение открывания рта и вынужденное жевание на правой стороне. Страдает мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС около 8 лет.

Объективно при клиническом обследовании пациентки было выявлено: при пальпации ВНЧС отмечается суставной шум (щелчок), пальпация жевательных мышц болезненна, отмечается снижение высоты нижнего отдела лица. Выявляется также наличие вентральной дислокации суставного диска с репозицией и компрессией мыщелка в ВНЧС справа, ограничение открывания рта до 3 см., при открывании рта нижняя челюсть отклоняется вправо.

Были проведены кинезиологические тесты, при которых пациентка выполняла повороты головы вправо и влево, и которые соотносили с правым и левым клыком, выявляя нарушения ротационных движений мыщелка. Затем наклоны головы вперед и назад. По работе шейных мышц на сгибание и разгибание определили функциональное состояние прямой, передней и задней срединной, а также крестообразной систем координации движений нижней челюсти. После чего определили центрированное положение нижней челюсти относительно верхней, ориентируясь на расположение губных уздечек по срединно-сагиттальной линии.

Результаты объективного обследования пациентки свидетельствуют о наличии мышечных и мыщелковых нарушениях; функциональная перегрузка латеральных крыловидных мышц, гипомобильность мыщелка из-за компрессии в суставе справа. На основании данных обследования был поставлен диагноз: Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС, мыщелковые и дисковые нарушения.

Затем осуществили кинезиографический контроль, включающий графическую и цифровую регистрацию движений нижней челюсти в функциональной пробе «максимальное открывание рта» из положения смыкания зубов в привычной окклюзии и из положения центрированной окклюзии по губным уздечкам с разогретыми восковыми валиками. При сравнении полученных данных было подтверждено ограничение движений вправо в функциональной пробе «максимальное открывание рта» из положения смыкания зубов в привычной окклюзии. На фиг. 7 представлена кинезиограмма пациентки В. до лечения. Во фронтальной и горизонтальной плоскостях траектория движения нижней челюсти при открывании рта отклоняется вправо, амплитуда открывания рта по вертикали (около 3 см) и трансляция вперед/назад (3 см), что свидетельствует о блокировке и гипомобильности мыщелкового отростка в ВНЧС справа. При этом полученный график в функциональной пробе «максимальное открывание рта» у пациентки в положении центрированной окклюзии, выставленной по губным уздечкам, демонстрирует правильность определения пространственного положения нижней челюсти, что является отправной точкой для продолжения лечения.

Для получения оптимальной высоты межокклюзионного разобщения зубных рядов, последовательно использовали разогретые восковые валики, вначале регулировали величину разобщения между зубными рядами, размещая один восковой валик на стороне смещения нижней челюсти, толщина которого соответствовала данной высоте разобщения, с целью устранения вынужденного смещения нижней челюсти вправо. Затем, направляя рукой нижнюю челюсть, ориентируясь на центровку губных уздечек, имитировали ее опускание и поднимание, не доводя ее до окклюзионного контакта 3 мм. При этом получили оптимальную высоту положения прикуса и нужную позицию нижней челюсти. После чего второй восковой валик установили между зубными рядами на противоположной стороне, слегка прикрывая рот. При окончательном смыкании зубов направили нижнюю челюсть согласно окклюзионных отпечатков, полученных на первом восковом валике, для фиксации полученной желаемой позиции прикуса. После этого вновь провели повторно манипуляцию с движением открывания и закрывания рта, для уточнения нахождения нижней челюсти в правильной стабильной позиции. Выявлено, что отклонение графика движения нижней челюсти вправо полностью исчезает.

Затем приступили к проведению кинезиологических тестов для оценки получения положительного эффекта в результате центрирования челюстей, а именно для оценки подвижности шейного отдела позвоночника путем наклонов и поворотов головы. Выявлено наличие улучшения движений нижней челюсти и уменьшения боли и достижения положительного эффекта в результате центрирования челюстей и при разобщении зубных рядов. Это является характерным признаком мгновенного функционального восстановления движения мыщелка в ВНЧС на правой стороне, в которую нижняя челюсть ранее отклонялась (наличие блокировки мыщелка в ВНЧС слева из-за компрессии). Далее перешли ко второму этапу лечения, изготовления рабочей модели из супергипса IV класса твердости. Отметили на них с помощью маркера губные уздечки в виде небольших линий. Затем установили гипсовые модели челюстей, с помощью лицевой дуги и восковых валиков, фиксирующих терапевтическую позицию челюстей в пространство артикулятора. Изготовили внутриротовой окклюзионный аппарат лабораторным методом. Далее проводили припасовку и регулировку внутриротового окклюзионного аппарата в полости рта. Создали на жевательной поверхности аппарата с помощью артикуляционной бумаги продольные передние и задние окклюзионные дорожки для получения передней направляющей и задней балансировочной опоры. Для этого располагали выступающую рабочую часть фрезы перпендикулярно к фронтальной плоскости. Сошлифовывали переднюю и боковые части поверхности внутриротового окклюзионного аппарата, для этого фрезу располагали под углом 45° по отношению к фронтальной плоскости аппарата, для формирования окклюзионных дорожек под этим углом. Устранили все контакты в области резцов, премоляров и моляров до получения чистой клыковой направляющей с задней балансирующей опорой, при максимальных движениях нижней челюсти вперед и назад. Провели окончательную регулировку аппарата до получения плавного скольжения передних и задних окклюзионных контактов в несколько посещений. При этом отсутствовал суставной шум (щелчки), пальпация жевательных мышц была безболезненна, снижение высоты нижнего отдела лица не отмечалось. Исчезновение имеющихся щелчков в ВНЧС зависит от правильного формирования окклюзионных дорожек при регулировании протрузионных и боковых движений нижней челюсти на внутриротовом окклюзионном аппарате.

Далее добивались адаптации и стабилизации терапевтического положения челюстей и к внутриротовому окклюзионному аппарату, которая по времени заняла две недели после начала ортопедического лечения по данной методике. Был получен положительный ответ на кинезиологический тест в виде траектории движения нижней челюсти без отклонений во фронтальной и горизонтальной плоскостях, амплитуды открывания рта по вертикали соответствовали норме и нормальной величины трансляции нижней челюсти вперед/назад, при достижении стабилизации окклюзии и центрирования челюстей на внутриротовом окклюзионном аппарате. Пациентка свободно удерживает нижнюю челюсть в нейтральном положении после снятия аппарата и не испытывает болезненные ощущения в области ВНЧС. На фиг. 8 показана кинезиограмма пациентки В. на этапе лечения с использованием внутриротового окклюзионного аппарата. Регулировка внутриротового окклюзионного аппарата после каждого посещения позволяет устранить еще сохранившиеся различные отклонения нижней челюсти при прямолинейном выдвижении, направляемые рукой. Прямолинейные движения должны становиться все плавнее и легче, это является признаком того, что мыщелки также перемещаются одновременно, симметрично по одной и той же траектории. Через три месяца после ношения внутриротового окклюзионного аппарата, пациентке В. было проведено кинезиографическое обследование (см. фиг. 8), которое показало, что во фронтальной и горизонтальной плоскостях траектория движения нижней челюсти без отклонений, амплитуда открывания рта по вертикали (4 см), что соответствует норме, а так же нормальная величина трансляции вперед/назад (4 см), это объективно демонстрирует эффективность проводимого лечения. Далее было рекомендовано для окончательной нивелировки положения зубов и нормализации окклюзии продолжать периодически носить внутриротовой окклюзионный аппарат в течение шести месяцев.

Таким образом, заявленное лечение обеспечивает эффективное лечение мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и сокращение времени реабилитации.

Способ ортопедического лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, включающий установку оптимального положения нижней челюсти путем окклюзионных коррекций и последующей адаптации пациента к новому положению нижней челюсти, отличающийся тем, что осуществляют определение оптимальной высоты нижнего отдела лица и лечебной позиции нижней челюсти путем разобщения зубных рядов и кинезиологических действий: максимального поворота головы вправо, а затем влево, которые соотносят с правым и левым клыками, выявляя при этом нарушения ротационных движений мыщелка, затем путем наклона головы вперед и назад по сгибанию и разгибанию шейных мышц, после чего устанавливают нижнюю челюсть относительно верхней в центрированное положение так, чтобы губные уздечки располагались на срединно-сагиттальной линии, и фиксируют верхнюю и нижнюю челюсти на восковых валиках, далее проводят кинезиографическое обследование, включающее графическую и цифровую регистрацию движений нижней челюсти в функциональной пробе «максимальное открывание рта» из положения смыкания зубов в привычной окклюзии, а также из положения центрированной окклюзии, выставленной по губным уздечкам с разогретыми восковыми валиками, сравнивают две кинезиограммы в функциональной пробе «максимальное открывание рта», получая при этом оптимальную высоту межокклюзионного разобщения зубных рядов, затем посредством разогретых восковых валиков, которые размещают в полости рта с двух сторон в области жевательных зубов за клыками, не мешая языку, вначале регулируют величину разобщения между зубными рядами, размещая один восковой валик на стороне смещения нижней челюсти, толщина которого соответствует данной высоте разобщения, при которой устраняют боковое смещение нижней челюсти, затем, направляя рукой нижнюю челюсть, ориентируясь на центровку губных уздечек, имитируют ее опускание и поднимание, не доводя ее до окклюзионного контакта 2-3 мм, определяют оптимальную высоту положения прикуса и получают нужную позицию нижней челюсти, затем второй восковой валик устанавливают между зубными рядами на противоположной стороне, прикрывая рот, а при окончательном смыкании зубов направляют нижнюю челюсть согласно окклюзионным отпечаткам, полученным на первом восковом валике, для фиксации полученной желаемой позиции прикуса, после чего повторяют манипуляцию с движением открывания и закрывания рта для уточнения нахождения нижней челюсти в правильной стабильной позиции, затем приступают к проведению кинезиологических тестов для оценки подвижности шейного отдела позвоночника путем наклонов и поворотов головы и при наличии улучшения движений нижней челюсти и уменьшения боли и достижения положительного эффекта в результате центрирования челюстей и при разобщении зубных рядов переходят к следующему этапу лечения, который заключается в снятии оттисков с первого и второго валиков для изготовления рабочих моделей из супергипса IV класса твердости, на которые наносят с помощью маркера ориентиры губных уздечек в виде линий и устанавливают в пространство артикулятора, используя лицевую дугу и восковые валики, фиксирующие терапевтическую позицию челюстей в пространство артикулятора, после чего гипсовые модели челюстей используют для изготовления внутриротового окклюзионного аппарата, полученный внутриротовой окклюзионный аппарат припасовывают на зубной ряд нижней челюсти, используя артикуляционную бумагу для получения отпечатков окклюзионных контактов на окклюзионной поверхности внутриротового аппарата, далее создают на жевательной поверхности аппарата продольные передние и задние окклюзионные дорожки для получения передней направляющей и задней балансировочной опоры, располагая при сошлифовывании выступающую рабочую часть фрезы перпендикулярно к фронтальной плоскости, затем сошлифовывают переднюю и боковые части поверхности внутриротового окклюзионного аппарата, при этом фрезу располагают под углом 45° по отношению к фронтальной плоскости, формируя окклюзионные дорожки под этим углом, устраняя все контакты в области резцов, премоляров и моляров до получения чистой клыковой направляющей с задней балансирующей опорой, при максимальном движении нижней челюсти вперед и назад, регулировку аппарата осуществляют до получения скольжения передних и задних окклюзионных контактов, предотвращающих смещение прикуса, и уменьшения или исчезновения щелчков при выдвижении нижней челюсти, оптимального баланса всех движений нижней челюсти, а также до положительного ответа на кинезиологический тест в виде траектории движения нижней челюсти без отклонений во фронтальной и горизонтальной плоскостях, амплитуды открывания рта по вертикали, соответствующей норме, и нормальной величины трансляции нижней челюсти вперед/назад, при достижении стабилизации окклюзии и центрирования челюстей на внутриротовом окклюзионном аппарате, устранении блокировки движений на стороне компрессии мыщелка, восстановлении латеротрузионных движений, адаптации пациента к оптимальной высоте нижнего отдела лица и при восстановлении функции зубочелюстной системы проводят ортодонтическое или ортопедическое лечение, продолжая использование внутриротового окклюзионного аппарата.