Способ комплексной санаторно-курортной реабилитации пациентов с рассеянным склерозом при ремиттирующем течении заболевания

Изобретение относится к медицине, а именно к физической реабилитационной медицине, неврологии, санаторно-курортной реабилитации, и может быть использовано для комплексной санаторно-курортной реабилитации пациентов с рассеянным склерозом при ремиттирующем течении заболевания. Проводят электростимуляцию мышц с использованием вакуумных электродов, причем для стимуляции паретичных мышц при отсутствии их спастичности несущая частота тока составляет 2000 Гц, а для стимуляции мышц-антагонистов спастичных мышц несущая частота тока составляет 5000 Гц. Повышают аэробную выносливость путем занятий на велотренажере с начальной интенсивностью в 50% от достигнутой при предварительном тестировании максимальной ЧСС пациента и возрастанием интенсивности до 70% от максимальной ЧСС к концу реабилитационного курса. Проводят тренировку двигательного стереотипа, включая тренировку выносливости, синергизма движений, динамического баланса, скорости ходьбы с помощью роботизированной механотерапии на нейросенсорной дорожке с биологической обратной связью (БОС). Тренировку постурального тонуса и баланса проводят на стабилоплатформе с БОС путем прохождения компьютерных стабилометрических игр. ЛФК включает упражнения для укрепления мышц нижних конечностей и тазового пояса. Улучшение микроциркуляции конечностей и проприоцептивной чувствительности проводят с помощью двухкамерных вихревых ванн для рук и ног, общих сухих углекислых ванн с определенными параметрами процедур. Проводят занятия по когнитивно-поведенческой психотерапии. Способ обеспечивает улучшение функции ходьбы, уменьшение болевого синдрома, повышение повседневной активности, улучшение психоэмоционального состояния за счет комплексного применения электростимуляции мышц, занятий на велотренажере, механотерапии и ЛФК. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно - к физической реабилитационной медицине, неврологии, санаторно-курортной реабилитации.

Рассеянный склероз (РС) одна из главных неврологических причин инвалидности среди молодого населения. Поэтому очевидна потребность во всесторонних реабилитационных вмешательствах. По мнению людей с РС, наиболее важной функцией для них является ходьба, опережающая по приоритету зрение, боль и память, и нарушение которой оказывает наибольшее влияние на социальную и трудовую жизнь [1]. Нарушение ходьбы увеличивает риск падений и сопутствующих травм. Сложность реабилитации ходьбы при РС обусловлена особенностями данного заболевания, проблемами не только двигательной функции, но и чувствительной, зрительной, когнитивной. У 85% людей с РС изначально отмечается ремиттирующее течение. В России общее число людей с РС более 100 тыс. при распространённости, равной 55 случаев на 100 тыс. человек.

В 2020 г опубликован метаанализ [5] опроса физических терапевтов, работающих с РС, согласно которой наиболее часто приходится оценивать у пациентов с РС мобильность (ходьбу и передвижение с использованием оборудования) в следующей последовательности:

1. Ходьба и передвижение (d450-469 - код по Международной Классификации Функционирования, МКФ [3, 4]):

- Тест Встань и Иди (Timed Up and Go Test (TUG) - 55.8%),

- Тест 6-минутной ходьбы (6-Minute Walk test (6MWT) - 52.4%),

- Тест 10-метровой ходьбы с нормальной и максимальной скоростью (10-meter Walk test (10mWT) - 44.7% и 41.8% соответственно),

- Тест 25-футовой ходьбы (Timed 25-Foot Walk (T25FW) - 35.6%),

- Тест 2-минутной ходьбы (2-Minute Walk Test (2MWT) - 33.2%).

2. Функция стереотипа походки (b770 - код по МКФ): пространственно-временные параметры (61.7%).

Более половины физических терапевтов рутинно измеряют пространственно-временные параметры у лиц с РС для анализа походки.

Среди возможных методов исследования паттерна походки при РС можно указать следующие:

- система захвата движения или видеоанализ (3D анализ походки, 3DGA) [6],

- система инерциальных сенсоров [7],

- портативная однослойная коврик-дорожка [8].

При этом первые два способа определяют не только пространственно-временные параметры, но и кинематические, что позволяет определить индивидуальный паттерн ходьбы каждого обследуемого пациента. Полученные результаты исследования дают возможность оценить целесообразность включения в курс реабилитации тех или иных интервенций.

Паттерн ходьбы при РС представлен в систематическом обзоре Coca-Tapia M. et al. [9], где на основании видеоанализа определяли замедление скорости ходьбы, уменьшение длины цикла шага, увеличение базы шага, увеличение длительности двойной опоры, уменьшение разгибания бедра на всём протяжении периода опоры, уменьшение сгибания колена в периоде переноса, уменьшение дорсифлексии голеностопа в фазу контакта и увеличение подошвенного сгибания в фазу нагружения. Проявления всех этих нарушений ухудшаются по мере увеличения оценки EDSS и не наблюдаются у лиц с легкой степенью инвалидности (< 1,5 баллов).

Упомянутая расширенная шкала инвалидизации (Expanded Disability Status Scale - EDSS) внедрена в повседневную практику неврологов для объективизации клинических данных у больных РС и оценки тяжести заболевания. По ней производят оценку степени выраженности симптомов в баллах от 0 до 10 с шагом 0.5 единиц. Производят оценку различных функциональных систем организма:

- пирамидная - слабость или затрудненность перемещения конечностей;

- мозжечковая - нарушения координации, тремор;

- ствол мозга - нарушения речи, глотания и нистагм;

- сенсорная - онемение, потеря чувствительности;

- мочевой пузырь и кишечник;

- изменение интеллектуальных способностей - мышления;

- зрительная.

Основным показателем при подсчёте баллов по EDSS является способность пациента к самостоятельному передвижению. Если он способен пройти без поддержки более 500 м, то суммируют все остальные функциональные системы. Если без поддержки пациент может пройти меньше 500 м, на первый план выходит функция ходьбы (по шкале EDSS 4,5 балла и выше).

Оценка в баллах по шкале EDSS:

1.0 - нет нарушений,

1.5 - нет нарушений,

2.0 - минимальные нарушения, амбулаторный пациент,

2.5 - лёгкие нарушения, амбулаторный пациент,

3.0 - умеренные нарушения, амбулаторный пациент,

3.5 - умеренные нарушения, амбулаторный пациент,

4.0 - относительно выраженная слабость, до 12 ч в день может находиться в вертикальном положении, себя обслуживает полностью, может пройти без помощи и отдыха 500 м,

4.5 - требуется минимальная помощь, может работать полный день, пройти без помощи и отдыха 300 м,

5.0 - может пройти без помощи и отдыха 200 м, работать полный рабочий день трудно,

5.5 - может пройти без помощи и отдыха 100 м, не может работать полный рабочий день,

6.0 - односторонняя поддержка при ходьбе на расстояние 100 м,

6.5 - постоянная поддержка с 2-х сторон для ходьбы на 20 м без отдыха,

7.0 - не может пройти 5 м с помощью, но может передвигаться в кресле-коляске весь день,

7.5 - необходима помощь при передвижении в кресле-коляске, не может быть в ней весь день,

8.0 - ограничен кроватью или креслом, себя обслуживает с помощью рук,

8.5 - ограничен кроватью или креслом, эффективно использует руки, но имеет трудности в самообслуживании,

9.0 - прикован к постели, требуется постоянный уход, возможно общение и употребление пищи,

9.5 - беспомощен, нарушены речь и глотание.

Time up and go (TUG) test используют для оценки мобильности человека: как статического, так и динамического баланса. Тест основывается на времени, за которое человек поднимается со стула, проходит три метра, разворачивается, идет назад к стулу и садится. Во время испытания человек находится в своей привычной повседневной обуви. Для выполнения теста требуются следующие условия:

1. Оборудование: кресло, рулетка, лента, секундомер.

2. Начинать тестирование следует с правильного расположения пациента. Пациент сидит в кресле, откинувшись спиной на спинку кресла, руки лежат на подлокотниках. Кресло должно быть стабильным. Вспомогательные средства для ходьбы под рукой рядом.

3. Помещают кусок ленты или другого маркера на расстояние 3 метра от кресла так, чтобы ее легко было видно.

4. Инструкция пациенту: На слово «ВПЕРЕД (GO)» вы встанете, пройдете по линии на полу, дойдя до конца, развернетесь, вернетесь назад к креслу и сядете. Ходьба осуществляется с удобной и безопасной для вас скоростью.

5. Запускают время при слове «ВПЕРЕД» и останавливают отсчет времени, когда субъект снова сядет правильно в кресле, облокотившись на спинку стула.

6. Пациент проходит испытание в привычной обуви, может использовать какую-либо помощь при ходьбе, кроме помощи другого лица. Ограничений по времени для прохождения теста нет. Пациент может остановиться и отдохнуть (но не садиться), если это необходимо.

Оценка TUG теста:

<10 секунд = норма,

<20 секунд = хорошая мобильность (вариант нормы для ослабленных пожилых людей и инвалидов), может самостоятельно ходить, но существует риск падений,

<30 секунд = не может выходить за пределы помещения один, требует помощи при ходьбе.

На тестирование ходьбы не влияет время суток, несмотря на изменения субъективной утомляемости пациента. Также исследуют возможности мониторинга мобильности людей с РС в процессе длительного периода их повседневной жизни путём использования различных носимых устройств [10, 11].

Среди включаемых в исследования лечебно-реабилитационных интервенций были тренировки (аэробные, силовые, комбинированные), йога, тренировки на баланс, проприоцептивная нейрофасциляция (PNF), массаж и общая вибрация тела. Однако отсутствуют доказательства статистической значимости того, что различные виды интервенций приводят к более значительным улучшениям ходьбы.

Самым доступным и наименее затратным методом реабилитации можно считать физические упражнения. В мета-анализе под авторством Pearson M. et al. [16] изучены 13 РКИ (655 участников, из которых 298 - контроль), где пациентам (с EDSS ≤ 6,5 и не нуждающимся в кресле-коляске) проводили тренировки с аэробной нагрузкой, силовые (с отягощением), а также их комбинации. В результате отмечено значимое улучшение на 10mWT (особенно при вмешательствах ≥ 12 недель), 6MWT и 2MWT, а в TUG обнаружена лишь тенденция к улучшению, и в T25FW улучшение было незначительным. Наилучшие результаты были после комбинированных тренировок, при хорошей приверженности к лечению, причём частота обострений не различалась между группами интервенции и контроля.

Рекомендации национального общества РС [17] не противоречат схемам, используемым в известных клинических исследованиях [18, 19]. В последних применяли ходьбу на тредмиле (трижды в неделю) с интенсивностью 40-85% от прогнозируемой по возрасту максимальной ЧСС. Клинические рекомендации допускают возможность основываться и на результатах инструментального кардиопульмонального тестирования (для общей аэробной нагрузки интенсивность 40-60% VO2peak, а продвинутой 70-80%). Для формирования программы силовых нагрузок их предлагали 2-3 раза в неделю по 10-15 повторений в 1-2 подхода на интересующую группу мышц с отдыхом 1-2 минуты. Большинство известных аналитических обзоров на данную тему говорит о том, что чаще всего интервенции нацелены на тренировку мышц, осуществляющих движение в коленном суставе.

Широко распространённой проблемой при РС является также свисание стопы (foot-drop, дорсифлексия). Таргетными методами коррекции ограничения дорсифлексии стопы в период переноса считаются ортезирование или функциональная электростимуляция (ФЭС), которые демонстрируют эффективность при РС. Renfrew L.M. et al. [20] провели сравнительное исследование эффективности двух методов, при этом обе группы увеличивали скорость ходьбы через 12 месяцев, но значимых различий между группами не было.

Другие интервенции для улучшения ходьбы при РС, например, транскраниальная магнитная стимуляция [22], водные упражнения [23], зеркальная терапия [24] представлены отдельными РКИ с небольшой выборкой без обобщающих систематических обзоров и мета-анализов.

Что касается риска провоцирования обострения течения болезни физическими нагрузками, то основополагающий систематический обзор от Pilutti L. et al. [25] говорит о частоте рецидивов для групп интервенции и контроля равной 4,6% и 6,3% соответственно. Важно иметь ввиду возможность «псевдообострения» на фоне перегревания (феномен Утхоффа), что характерно для РС и требует пересмотра нагрузки тренировок или применения методов дополнительного внешнего охлаждения.

В научных публикациях на тему реабилитации ходьбы при РС заметно превалируют исследования, где в критериях включения указана лёгкая или умеренная степень инвалидности. Так, в приведенных выше мета-анализах верхний порог EDSS был равен 6,5 баллам, хотя при детальном рассмотрении каждого включенного в них РКИ можно отметить, что превалирующая доля участников находится в диапазоне 3-4 баллов. Однако Национальное общество РС (The National MS Society) опубликовало рекомендации по ежедневной физической активности и упражнениям для всего спектра инвалидности по шкале EDSS [26]. Для пациентов с тяжелой инвалидностью эти рекомендации включают дыхательные упражнения через день, ежедневные упражнения на гибкость, аэробные упражнения и упражнения на функциональную силу (верхние и/или нижние конечности) каждый второй день, а также упражнения для активации коры головного мозга два раза в день. Тяжёлая инвалидность (EDSS>6,5) предполагает использование более технологичных методов интервенции в реабилитации ходьбы. К ним можно отнести, например, роботизированные технологии [27, 28].

Целью исследования [29] было определить доказательную базу тренировок для лиц с РС, инвалидность которых по шкале EDSS составляет ≥ 6 баллов. Аэробные тренировки не демонстрируют значимых результатов в улучшении ходьбы, но могут обладать положительным эффектом на депрессию, качество жизни, мышечную подготовку. Силовые тренировки (свободные веса, собственный вес, тренажёры, эластичные ленты) показывают эффективность для улучшения мышечной подготовки, баланса, усталости и качества жизни. Среди адаптированных тренировок наилучшие результаты были обнаружены при использовании тредмила с поддержкой собственного веса.

Таким образом, нарушения ходьбы у лиц с РС оказывают наибольшее влияние на инвалидность и требуют разработки общепринятой тактики реабилитации во всём спектре тяжести данной болезни. Методов оценки функции ходьбы, которые демонстрируют приемлемые психометрические свойства, достаточно много. Наиболее применяемы в рутинной практике и клинических исследованиях уже упомянутые тесты: TUG, 10mWT, T25FW, 6MWT и 2MWT. Выполнение «двойной задачи» (например, разговор во время ходьбы) приближает результаты оценки ходьбы к реальной картине. Методы анализа паттерна походки предоставляют информацию как об индивидуальной биомеханике пациента, так и о популяционных особенностях лиц с РС, что целесообразно использовать для планирования реабилитационных вмешательств и оценки их эффективности.

Физические упражнения являются наиболее доступным и наименее затратным методом реабилитации и демонстрируют положительное влияние на ходьбу у лиц с РС, причём без увеличения риска обострения основного заболевания. Поэтому целесообразно включать в реабилитацию исследованные схемы комбинации аэробных и силовых нагрузок на регулярной основе в амбулаторной и стационарной практике. Для лиц с тяжёлой инвалидностью (EDSS≥6) целесообразно применять физические упражнения с акцентом на силовые тренировки, которые потенциально могут стать условием для лучшей реабилитации ходьбы.

Одна из основных жалоб пациентов с РС - быстрая утомляемость и низкая общая выносливость. Согласно рекомендациям национального общества РС и рандомизированным клиническим исследованиям [26], аэробные тренировки пациентов, страдающих рассеянным склерозом, рекомендуют проводить с интенсивностью 40-85% от прогнозируемой по возрасту максимальной ЧСС.

Существуют исследования, изучавшие влияние тех или иных интервенций на спастичность, силу мышц, на баланс или координацию. На основании опубликованных данных можно сказать, что методы физической терапии приводят к достоверному улучшению двигательных функций у пациентов с РС, в том числе ходьбы, однако, подходы к реабилитации пациентов, как к решению комплексных задач, с подтверждением эффективности лечения, особенно на санаторно-курортном этапе, только формируются [15]. Рекомендации ограничиваются набором отдельных, разрозненных методов и упражнений.

Ожидается, что внедрение стандартизированной комплексной реабилитации у пациентов с ремиттирующим течением РС, находящихся на 2-м этапе реабилитации и на санаторно-курортном лечении, будет способствовать улучшению синергизма движений, баланса, увеличению скорости ходьбы, повышению качества жизни и независимости в быту, улучшению психоэмоционального состояния пациентов, стабилизации длительности ремиссии, замедлению прогрессирования болезни и инвалидизации, сохранению длительной трудоспособности среди молодых пациентов.

В настоящее время на 2-м этапе реабилитации и санаторно-курортного лечения в клинических рекомендациях по РС недостаточно информации по формированию комплексных реабилитационных программ, не выделены критерии эффективности реабилитации и возможного сочетания различных методик лечения, при том что эффективность физической реабилитации при РС убедительно доказана (как следует из упомянутых выше публикаций), без увеличения риска обострения основного заболевания.

Использование предлагаемого нами метода на 2-м этапе реабилитации и этапе санаторно-курортного лечения будет способствовать развитию современных подходов в реабилитации РС, доказательности комплексного реабилитационного лечения у данной группы пациентов, улучшению функции ходьбы, двигательных нарушений, уменьшению болевого синдрома, повышению повседневной активности, улучшению психоэмоционального состояния, более быстрому возвращению к труду пациентов после обострения заболевания и профилактике обострений.

Практическое отсутствие специализированных рекомендаций по санаторно-курортному лечению для пациентов с РС с ремиттирующим течением само по себе является ограничением для проведения санаторно-курортного лечения данной группы пациентов. Кроме того, известным фактом является информация о наименьшей загруженности санаторно-курортного комплекса с ноября по май. При этом для пациентов с РС прохладный солнечный период времени года - это оптимальное время для получения санаторного лечения, что связано с особенностями течения РС.

Ближайшим аналогом (прототипом) предлагаемого способа можно считать реабилитацию у пациентов с РС с применением различных известных физических методов (Яковлев А. Нейрореабилитация. Рук-во в 2 тт., М., 2019, т.2, Нейрореабилитация при рассеянном склерозе): лечебная гимнастика, биомеханотерапия, мануальная терапия, физиотерапия, миостимуляция многоканальная программируемая и накожная, магнитная стимуляция, рефлексотерапия и др. Однако все перечисленные методы в данном случае носят лишь рекомендательный характер, т.е. возможны различные их комбинации, обоснование которых пока отсутствует.

Несмотря на полученные в клинических исследованиях положительные результаты комбинированного тренинга, включающего силовые, аэробные занятия и роботизированную механотерапию с БОС у пациентов с РС, в исследованиях не представлено данных по хронометражу (количеству и продолжительности процедур), а также данных о том, какой вид тренинга является более предпочтительным и как подбирать целевые параметры. Это еще раз доказывает необходимость разработки стандартизированной программы оказания помощи пациентам с РС на реабилитационном и санаторно-курортном этапах.

Таким образом, целью настоящего изобретения является разработка комплексной стандартизированной программы реабилитации пациентов с ремиттирующим течением РС на 2-м этапе реабилитации и при санаторно-курортном лечении.

Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение комплексной стандартизированной реабилитации пациентов с РС за достаточно короткий срок - 18 дней в условиях санаторно-курортного учреждения, с многофункциональным улучшением состояния пациентов: функции ходьбы, с корректировкой двигательных нарушений, уменьшением болевого синдрома, повышением повседневной активности, улучшением психоэмоционального состояния, ускорением возвращения к труду после обострения, с отдалением наступления очередного обострения и инвалидности, улучшением качества жизни и функционирования пациента в целом, с минимизацией опасности осложнений.

Для его достижения предлагается способ комплексной санаторно-курортной реабилитации пациентов с рассеянным склерозом при ремиттирующем течении заболевания, включающий воздействие физическими факторами на фоне медикаментозной терапии, проводимой по показаниям. Курс реабилитации включает следующий комплекс воздействий:

1) электростимуляция мышц с использованием вакуумных электродов, частота модуляции 15 Гц, подача тока 3 сек, пауза 5 сек, сила тока - до безболезненного сокращения мышц, общая длительность процедуры 10 мин, 6 раз в неделю, ежедневно, №14:

-для стимуляции паретичных мышц при отсутствии их спастичности несущая частота тока составляет 2000 Гц,

-для стимуляции мышц-антагонистов спастичных мышц несущая частота тока составляет 5000 Гц;

2) повышение аэробной выносливости путем занятий на велотренажере с начальной интенсивностью в 50% от достигнутой при предварительном тестировании максимальной ЧСС пациента и возрастанием интенсивности до 70% от максимальной ЧСС к концу реабилитационного курса; занятия 6 раз в неделю, ежедневно, № 15, продолжительность процедуры в зависимости от переносимости пациентом - от 10 до 25 минут;

3) тренировка двигательного стереотипа, включающая тренировку выносливости, синергизма движений, динамического баланса, скорости ходьбы с помощью роботизированной механотерапии на нейросенсорной дорожке с биологической обратной связью (БОС), 5 раз в неделю, ежедневно, длительность занятия - в зависимости от переносимости пациентом, но не более 20 мин, № 14; при этом на занятии предварительно задают скорость ходьбы - самостоятельно выбранную пациентом скорость, полученную при предварительном тестировании на нейросенсорной дорожке; для ходьбы на полотне дорожки располагают маркеры, по которым пациент должен проходить, и маркеры-ограничители, на которые он не должен наступать; от занятия к занятию постепенно увеличивают заданную скорость с учетом ее переносимости пациентом;

4) тренировка баланса и постурального тонуса на стабилоплатформе с БОС путем прохождения компьютерных стабилометрических игр, время занятия - в зависимости от переносимости пациентом, но не более 20 минут, 5 раз в неделю, ежедневно, №14;

5) групповая лечебная гимнастика (ЛФК), включающая упражнения, направленные на укрепление мышц нижних конечностей и тазового пояса, продолжительность каждого занятия - в зависимости от переносимости пациентом, но не более 30 минут, 6 раз в неделю, ежедневно, №14;

6) улучшение микроциркуляции конечностей и проприоцептивной чувствительности с помощью двухкамерных вихревых ванн для рук и ног, продолжительность каждой процедуры - 15 мин, температура воды в ванне 36°С, с чередованием ручных и ножных ванн через день - по 6 процедур;

7) общие сухие углекислые ванны, с концентрацией углекислого газа 1,2 г/л, продолжительностью каждой процедуры 15 мин, температурой газа, поддерживаемой в процессе процедуры для каждого пациента, равной 28-32°С, 6 раз в неделю, ежедневно, № 14;

8) проведение индивидуальных занятий по когнитивно-поведенческой психотерапии, 2 раза в неделю, № 6.

Новизна предлагаемого нами способа реабилитации пациентов с РС ремиттирующего течения заключается в переходе от назначения отдельных процедур у пациентов с РС к комплексной стандартизированной реабилитации с физиологически обоснованными по эффективности и переносимости методами лечения с целью влияния на различные домены заболевания, а также в том, что эффективность комплексного метода доказывается двумя «золотыми стандартами» в диагностике двигательного паттерна при центральных парезах и общей выносливости (оценка кардиопульмонального резерва, сердечно-сосудистого резерва). 3D-видеоанализ и кардиопульмональное нагрузочное тестирование проводят до курса реабилитации и после прохождения стандартизированного комплекса реабилитационных процедур.

3D-видеоанализ используют для одномоментной оценки всех характеристик цикла шага: пространственно-временных и кинематических параметров ходьбы, биоэлектрической активности мышц, участвующих в ходьбе, силовую реакцию опоры, что позволяет изучать межмышечные взаимодействия и синергии двигательного акта. Этот метод обладает большим диагностическим потенциалом двигательных нарушений в клинической практике: точная цифровая диагностика нарушений биомеханики при парезах, возможность визуализации двигательных нарушений, получение цифровой модели двигательного паттерна пациента и анализ динамики его изменений, доказательная оценка эффективности методов реабилитации и курортологии, мотивация пациентов [I.A. Belayeva, M. Yu. Martynov, Ya. G. Pehova. Relationship between Movement Stereotype and Focus Location in the Early Recovery Period after Mild Ischemic Stroke. Neuroscience and Behavioral Physiology. 2020. Vol. 50,(2). P. 149-158]. Поскольку одной из основных характеристик двигательного стереотипа, оцениваемых в клинической практике, является скорость ходьбы, ее можно использовать как объективный показатель способности к безопасному передвижению, надежный маркер тяжести заболевания и функциональной независимости в быту. Следовательно, улучшение скорости ходьбы служит надежным критерием эффективности программы лечения, а ее дальнейшее замедление указывает на декомпенсацию патологического процесса [Stacy Fritz, Michelle Lusardi. White paper: "walking speed: the sixth vital sign". J Geriatr Phys Ther. 2009;32(2):46-9. M.Grau-Pellicer, А.Chamarro-Lusar, J.Medina-Casanovas, B.Serdà Ferrer. Walking speed as a predictor of community mobility and quality of life after stroke. Topics in stroke rehabilitation. 2019]. Выявленные изменения скорости ходьбы при поступлении и при выписке позволяют достоверно судить об эффективности проводимой реабилитации.

Процедуры видеоанализа движений выполняют в специализированной лаборатории видеоанализа. Она оборудована высокоточной цифровой оптико-электронной системой высокого разрешения для анализа всех типов движения SMART-D (PhysioMed). К телу обследуемого прикрепляют светоотражающие датчики, сигналы от которых регистрируются видеокамерами. Используют пассивные светоотражающие маркеры от 3 до 20 мм, их крепление проводится согласно валидизированному международному протоколу Davis. В лаборатории должно быть не менее 8 цифровых камер с матрицами высокой чувствительности и частотой сканирования до 100 Гц, т.е. распознавание маркеров обновляется до 100 раз/сек, что во много раз превосходит частотный спектр угловых перемещений при наземных локомоциях. При проведении биомеханической видеосъёмки пациент ходит по размеченной локомоторной дорожке привычной походкой в комфортном темпе, совершая необходимое количество (3-5) последовательных циклов: дойдя до конца дорожки, испытуемый поворачивается на 180° и идёт к другому концу дорожки. Все камеры в системе видеозахвата синхронизированы, их управление осуществляется с помощью локальной компьютерной сети. Данные передаются в компьютер, где на основании конкретной компьютерной модели проводится обработка информации: движения реального объекта анимируют и формируют отчет, следствием чего является «индивидуальный рисунок» ходьбы пациента.

Также у пациентов инструментально оценивают уровень кардиореспираторной (или общей) выносливости - толерантности к физической нагрузке у пациентов данной группы, путем кардиопульмонального нагрузочного тестирования (определение параметров газообмена, объема потребляемого кислорода (VO₂), выделяемого углекислого газа (VCO₂) в единицу времени, минутной вентиляции и других вентиляционных параметров при постоянном мониторинге ЭКГ, АД во время теста с физической нагрузкой). По его результатам задают индивидуальные целевые параметры аэробных тренировок для пациента. Рекомендуемая интенсивность аэробного тренинга для пациентов с РС: 40-60% VO_2peak - для общей аэробной нагрузки, 70-80% - для высокоинтенсивной [26]. Тестирование выполняют перед началом курса реабилитации и по его окончании (в 1-й и в 18-й день).

При проведении теста на велоэргометре используют щадящий протокол, предусматривающий ступенчатое возрастание нагрузки с длительностью ступени 2 мин и шагом возрастания нагрузки 15 Вт. Риск падения пациентов при проведении нагрузочного тестирования минимизируют с помощью использования аппаратной поддержки, не ограничивающей движения пациента.

Таким образом, для оценки начального состояния пациента и эффективности предлагаемой нами реабилитационной программы при ее апробации в клинике использовались:

1. Пространственно-временные параметры ходьбы: скорость шага, длина шага, частота шага, база шага, соотношение периодов опоры и переноса (по результатам видеоанализа).

2. Уровень VO2peak и МЕТ (по результатам кардиопульмонального тестирования).

3. Оценка мобильности пациента (по результатам оценки мобильности при помощи Time up and go test (TUG), в сек.).

4. Функция равновесия (по результатам функциональной оценки состояния равновесия с использованием шкалы Berg Balance Scale, в баллах).

5. Уровень инвалидизации при РС (по шкале EDSS, в баллах).

Дополнительным параметром являлось улучшение качества жизни пациентов (по результатам унифицированной шкалы SF-36, в баллах).

При исполнении клинического протокола с соблюдением критериев включения, невключения и исключения, технического обеспечения предлагаемого метода риски осложнений минимальны. Наиболее частым осложнением при проведении видеоанализа движений, занятий на роботизированной механотерапии с БОС является риск падения, при проведении процедуры электростимуляции - нарастание спастичности. При развитии любого из известных или непредвиденных осложнений может возникнуть необходимость в применении дополнительных методов диагностики и/или лечения.

Занятия по методике функционального биоуправления с обратной связью (БОС), когда больной выполняет физические упражнения под контролем БОС, помогают приблизить двигательный стереотип к наиболее физиологичному, способствуют тренингу синергизма движений, подавлению патологических синкинезий. Постоянный компьютерный анализ степени двигательного участия пациента в масштабе реального времени обеспечивает активное участие и поддержание мотивации пациента во время тренировки.

В реабилитации использовали уникальные многофункциональные системы с БОС для биомеханической диагностики и коррекции навыков ходьбы, функции равновесия и баланса, повышения обшей выносливости - нейросенсорную дорожку (например, С-mill), стабилоплатформу (например, «Стабилан»), комплексы механотерапии для повышения общей выносливости (например, велотренажер с БОС), с соответствующим программным обеспечением, позволяющим не только диагностировать особенности двигательных нарушений, функции ходьбы и баланса пациента, но и подобрать индивидуальные целевые параметры для тренировок. Системы укомплектованы встроенными силовыми платформами. Методика механотерапии проводилась в соответствии с протоколами программных комплексов с применением БОС. Курс составлял 14 процедур на каждой многофункциональной системе продолжительностью занятий не более 20 минут (с учетом индивидуальных физических возможностей пациентов).

Для занятий с БОС используют, в частности, известную систему «Стабилан», разработанные ее создателями методики воздействия (Методики диагностики и тренировки функции равновесия на основе компьютерного стабилоанализатора с биологической обратной связью «Стабилан-01» в неврологии. Пособие для врачей. М. 2007. С. 21-41; Устинова К.И. Технология обучения больных с постинсультными гемипарезами произвольному контролю вертикальной позы с использованием компьютерного биоуправления по стабилограмме. Дисс….к.пед.н., М., 2000. 169 с., https://www.dissercat.com/content/tekhnologiya-obucheniya-bolnykh-s-postinsultnymi-gemiparezami-proizvolnomu-kontrolyu-vertika).

Тренировку динамического баланса путем роботизированной механотерапии с БОС на нейросенсорной дорожке проводили следующим образом. При первом посещении в программное обеспечение нейросенсорной дорожки вводили данные, полученные при предварительном тестировании на ней: длину и ширину шага пациента, скорость ходьбы как самостоятельно выбранную пациентом скорость, полученную при предварительном тестировании на нейросенсорной дорожке. Для ходьбы на полотне дорожки располагают маркеры, по которым пациент должен проходить, и маркеры-ограничители, на которые он не должен наступать; от занятия к занятию постепенно увеличивают заданную скорость с учетом ее переносимости пациентом. Переносимость может выраженно различаться даже у одного и того же пациента от занятия к занятию. Например, на втором занятии скорость может быть увеличена на 1%, а на следующем ввиду непереносимости (невозможности выполнения) пациентом большей нагрузки не будет увеличена, на следующем возможно будет ее увеличение на 2%, или она будет увеличиваться лишь с 4-го или 5-го занятия и т.д.

Реабилитационная тренировка с БОС включает следующее:

-на полотне нейросенсорной дорожки располагают маркеры, по которым пациент должен пройти. Если пациент не попадает по заданному маркеру, снижают скорость движения, инструктор-методист корректирует походку мануально (вручную) на приборе с целью достижения оптимального паттерна ходьбы;

-пациенту во время ходьбы по нейросенсорной дорожке предлагают переступать различные фигуры (например, «рак»), или наоборот - наступать на заданные фигуры (например, «звездочка»). Если пациент не переступает фигуру, раздается звуковой сигнал о неправильном действии, и от итогового результата отнимают баллы. Если пациент наступает на «звездочку», то к итоговому результату баллы прибавляют. Время занятия составляет 15-20 минут, в зависимости от индивидуальной переносимости, 5 раз в неделю, ежедневно, №14;

-тренинг постурального тонуса и баланса на стабилоплатформе «Стабилан» с БОС - режим занятий подбирают индивидуально на основе диагностических данных, полученных после проведения диагностических тестов: «Тест Ромберга», «Тест на устойчивость». После тестов пациенту предлагают пройти реабилитационные тренировки, разделенные на два этапа: 1 этап (с 1 по 5 занятие) и 2 этап (с 6 по 14 занятие). На первом этапе пациент проходит тренировки, с количеством повторений каждой по 1-2: «Фигурки по кресту», «Мячики», «Октаэдр радиальный». На втором этапе (с 6 по 14 занятие) в занятие включают с тем же количеством повторений (1-2 раза) компьютерные стабилометрические игры: «Фигурки по кресту», «Мячики», «Октаэдр радиальный», «Кубики», «Бабочка». Тренировки выполняют последовательно с отдыхом в течение 1 минуты, все движения пациент выполняет под контролем инструктора с целью предупреждения патологического включения плечевого пояса в процесс выполнения упражнения, время занятия 15-20 минут, 5 раз в неделю, ежедневно, №14.

Групповая лечебная гимнастика (ЛФК) проводится в группах численностью 5-10 человек под руководством методиста-инструктора ЛФК и включает упражнения, направленные на укрепление мышц нижних конечностей, тазового пояса. Каждое ежедневное занятие - продолжительностью не более 30 минут (по индивидуальной переносимости пациентами), 6 раз в неделю, №14. На выполнение каждого упражнения отводят до 4-х мин, в случае невозможности или затруднения активного движения нижними конечностями, пациент может помогать себе верхними конечностями или воспользоваться помощью инструктора.

Возможен, например, следующий комплекс упражнений в исходном положении (ИП) - лежа на спине, на кушетке:

1. Вращение в голеностопных суставах - лежа на спине, пациент выполняет вращение в голеностопных суставах, 5 раз в одну сторону, 5 раз в другую в каждом голеностопном суставе, по очереди.

2. Сгибание в коленных суставах - лежа на спине, пациент сгибает одну ногу в коленном суставе, не отрывая пятки от поверхности кушетки (скользит пяткой по поверхности кушетки). Выполняют 10 раз для правой ноги и 10 раз для левой ноги.

3. Отведение нижней конечности - лежа на спине, одна нога согнута в коленном суставе, подошва - на кушетке; отводят ногу в сторону, не отрывая пятки от кушетки, возвращают ногу в исходное положение. Выполняют 10 раз для правой ноги и 10 раз для левой ноги.

4. Отведение нижней конечности при ротированной внутрь стопе - лежа на спине, одна нога согнута в коленном суставе, стопа ротирована вовнутрь. Отводят эту ногу в сторону, не отрывая пятки от кушетки, возврат в ИП. Выполняют 10 раз для правой ноги и 10 раз для левой ноги.

5. Упражнение «Велосипед» одной ногой - лежа на спине, одна нога согнута в коленном суставе, стопа - на кушетке. Вторую ногу подтягивают к себе, к корпусу, не отрывая пятки от поверхности. В конце движения выпрямляют ногу в коленном суставе и опускают прямую ногу на кушетку. Выполняют 6 раз для каждой ноги.

6. Перекаты с пятки на носок - лежа на спине, обе ноги согнуты в коленных суставах. Выполняют перекаты с пятки на носок 10 раз (10 перекатов с пятки на носок и 10 - обратно).

7. Упражнение «Мостик» - лежа на спине, обе ноги согнуты в коленных суставах. Пациент отрывает заднюю поверхность таза от поверхности кушетки, фиксирует в поднятом положении на 2 сек, возвращается в ИП. Выполняют 6 раз.

8. Наклоны коленей в стороны - лежа на спине, ноги вместе, согнуты в коленных суставах. Наклоняют ноги, не разъединяя, в сторону, на 20 градусов. Выполняют по 6 раз в одну и в другую сторону.

9. Заведение ноги за колено - лежа на спине, ноги выпрямлены. Сгибают одну ногу в коленном суставе, не отрывая пятки от поверхности кушетки, доводя ее до уровня коленного сустава другой ноги, и заводят согнутую ногу за коленный сустав прямой ноги. Выполняют по 6 раз на каждую ногу.

10. Подъем прямой ноги - лежа на спине, ноги выпрямлены. Поднимают прямую ногу на 30 градусов и плавно опускают. Выполняют по 6 раз на каждую ногу.

Выполнение упражнений групповой ЛФК в положении лежа способствует снижению осевой нагрузки крупных суставов, при сохранении эффективности упражнений для заинтересованных групп мышц нижних конечностей и таза, участвующих в акте ходьбы.

Важным компонентом в реабилитационных методиках является подход, обеспечивающий повышение сенсорной афферентации при центральных парезах. К методам ее улучшения относят физиотерапевтические процедуры (вихревые ванны для конечностей, электромиостимуляция).

Так, для улучшения микроциркуляции конечностей и проприоцептивной чувствительности проводят процедуры приема двухкамерных вихревых ванн для рук и ног (например, на установках серии «Истра-Р» для рук и «Истра-Н» для ног, соответственно), продолжительность каждой процедуры 15 мин, температура воды 36°С, с чередованием ручных и ножных ванн - через день, по 6 процедур - для рук и для ног.

Пациентам также проводят процедуры общих сухих углекислых ванн (например, установка «Реабокс»), рабочая концентрация углекислого газа 1,2 г/л, продолжительность каждой процедуры 15 мин, температура 28-32°С (температура в данном диапазоне поддерживается для каждого пациента в течение процедуры). Процедуры проводят 6 раз в неделю, ежедневно, № 14.

Для электростимуляции паретичных мышц применяют систему с многоканальной стимуляцией (например, «Физиомед Эксперт») с использованием вакуумных электродов, которые крепятся на кожу в зоне заинтересованных мышц: в отсутствие спастичности несущая частота тока составляет 2000 Гц, при наличии спастичных мышц проводят стимуляцию мышц-антагонистов спастичных мышц с несущей частотой 5000 Гц. Остальные параметры не различаются: частота модуляции 15 Гц, посылка (подача) тока 3 сек, пауза 5 сек, сила тока - до безболезненного сокращения мышц, общая длительность процедуры 10 мин, 6 раз в неделю, ежедневно, №14.

При разработке социальных и медико-реабилитационных программ с применением психотерапевтических методик и специфических медикаментозных схем необходимо учитывать также возможность развития при PC психических нарушений: у большинства пациентов наблюдается повышенная тревога, которая связана с переживанием по поводу диагноза; оставление пациента без внимания усиливает риск развития депрессии. Поэтому необходима психотерапия для позитивного влияния на процесс лечения, облегчения осознания и принятия факта болезни пациентом, избавления его от чувства беспомощности и вины.

Наиболее часто сопровождают течение РС депрессия и тревога. Положительные эффекты психотерапии на депрессивные симптомы при РС связано с усилением ориентации пациентов на позитивные изменения за счет преобладания положительных эмоций и оптимизма. Черты перфекционизма у больных РС также соответствуют риску развития депрессивных нарушений, что может быть не только показанием для психотерапии, но и психотерапевтической мишенью.

Другим распространенным психопатологическим состоянием у пациентов с РС является астения. Примером положительных результатов психотерапии при работе с ней являются данные в рамках использования когнитивно-поведенческого подхода. Психотерапия при РС помогает пациентам успешнее преодолевать негативные эмоциональные последствия стресса, нарушений сна, даже двигательные нарушения. Когнитивно-поведенческая терапия проводится нами у таких пациентов 2 раза в неделю, всего - 6 сеансов, в форме индивидуальной или групповой беседы, психологических игр, с выполнением упражнений, ведением дневника, в соответствии с основными известными принципами когнитивно-поведенческого подхода.

Следует отметить, что различные последовательности проведения перечисленных физиопроцедур и психологического воздействия нами не изучались, эти процедуры у разных пациентов проводились в разной последовательности, соответствующей условиям пребывания в стационаре. Поэтому полученные результаты реабилитации, по нашему мнению, свидетельствуют об эффективности предлагаемого комплекса процедур как такового.

Параметром эффективности применения предлагаемого нами способа комплексной реабилитации является статистически значимое улучшение по крайней мере одного из следующих клинически важных параметров при прохождении курса реабилитации:

1. Улучшение пространственно-временных параметров ходьбы: увеличение скорости шага, увеличение длины шага, увеличение частоты шага, уменьшение базы шага, соотношение периодов опоры и переноса (по результатам видеоанализа).

2. Нарастание VO_2peak и МЕТ (по результатам кардиопульмонального тестирования).

3. Улучшение мобильности пациента (по результатам оценки мобильности при помощи TUG, в сек).

4. Улучшение функции равновесия (по результатам функциональной оценки состояния равновесия с использованием шкалы Berg Balance Scale, в баллах).

5. Уменьшение инвалидизации (по шкале EDSS, в баллах).

Дополнительно эффективность может быть оценена также по улучшению качества жизни пациентов (по результатам унифицированной шкалы SF-36, в баллах).

Учет перечисленных параметров фиксировался в индивидуальной регистрационной карте пациента. Анализ параметров эффективности производили с помощью соответствующих математических и статистических подходов. Статистический анализ проводился с помощью программ Microsoft Excel 2016 для Windows ХР и IBM SPSS Statistics, version 23, 2015. Использованы методы описательной и сравнительной статистики: вычисление среднего арифметического значения и стандартного отклонения (M±SD); абсолютных значений (n); процентного соотношения величин (%). При сравнении количественных показателей (характер распределения не проверяли на нормальность ввиду малой выборки) использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для несвязанных (несопряженных) совокупностей. Различия в группах считались достоверными при p<0,05.

В качестве основной переменной для анализа динамики функции ходьбы было выбрано значение скорости ходьбы (в м/с) при обследовании в лаборатории видеоанализа. В качестве значимого принято значение уровня изменения скорости на 0,1-0,2 м/с.

Для подтверждения достижения указанного технического результата на стационарном этапе в течение 18 дней проводилось исследование 31 пациента с ремиттирующим течением РС в возрасте от 18 до 55 лет (подписавших добровольное информированное согласие, в стадии ремиссии).

Было выявлено достоверное (р<0,05) улучшение по клиническим шкалам по окончании курса реабилитации в сравнении с начальными показателями пациентов:

- TUG-тест: при поступлении - 10,54 ± 4,4; при выписке - 8,1 ± 2,2 (баллов);

- тест баланса Берга: при поступлении: 49,9 ± 6,03; при выписке - 52,9 ± 3,3 (баллов).

Выявлено достоверное (р<0,05) улучшение пространственно-временных параметров ходьбы по окончанию курса реабилитации (исследование методом видеоанализа) в сравнении с начальными показателями пациентов:

- скорость шага: при поступлении - 0,84 ± 0,28; при выписке - 0,99 ± 0,27 (м/с);

- длина шага: при поступлении - 0,47 ± 0,1; при выписке - 0,51 ± 0,1 (м);

- база шага: при поступлении - 0,18 ± 0,03; при выписке - 0,17 ± 0,02 (м);

- время периода опоры на паретичную конечность: при поступлении - 0,82 ± 0,18; при выписке - 0,75 ± 0,16 (сек);

- время цикла шага: при поступлении - 1,28 ± 0,26; при выписке - 1,2 ± 0,19 (сек).

Выявлено достоверное (р<0,05) нарастание общей выносливости по результатам кардиопульмонального тестирования по окончанию курса реабилитации в сравнении с начальными показателями:

- V0_2peak: при поступлении - 19,2 ± 3,46; при выписке - 20,41 ± 3,81 (%),

- % от нормы: при поступлении - 59,46 ± 12,39; при выписке - 62,25 ± 13,5 (%),

Для демонстрации реализации технического результата изобретения представляем также клинический пример реабилитации по предлагаемому способу пациента с ремиттирующим течением РС.

Пациентка Л., 32 года. Больна в течение 8 лет, обострения заболевания - 1-2 раза в год. Получает постоянную терапию препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС).

Объективно в неврологическом статусе: в сознании, контактна, ориентирована. Нарушений со стороны ЧМН не выявлено. Нижний парапарез до 4 баллов с повышением мышечного тонуса до 2 баллов по модифицированной шкале Ашворта. Снижение поверхностной и глубокой чувствительности в левой нижней конечности. Пальценосовую пробу выполняет с интенцией (хуже справа), пяточно-коленную - с атаксией слева, справа удовлетворительно. В позе Ромберга - неустойчива. Тазовые функции контролирует. Нарушения функции ходьбы. При ходьбе выраженная неустойчивость и тенденция к падениям. При тестировании при помощи клинических шкал на мобильность и баланс (TUG-тест, Berg Balance Scale) - снижение мобильности, склонность к падениям. По данным использованных психологических шкал - субклиническая выраженность тревоги и депрессии. При проведении инструментальных методов исследования (видеоанализ и кардиопульмональное нагрузочное тестирование) выявлено снижение скорости ходьбы, уменьшение длины шага, увеличение базы шага, выраженная нестабильность центра масс в сагиттальной и фронтальной плоскостях, недостаточность подошвенного сгибания с двух сторон (больше выраженная слева), снижение VO_2peak и МЕТ ниже рекомендуемых нормативных показателей для данной возрастной группы.

Пациентка получала предлагаемый комплекс воздействий, согласно режимам, представленным в формуле изобретения. Общая длительность курса реабилитации (пребывания в стационаре ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России с учетом дней поступления, тестирований и выписки) составила 18 дней.

В динамике перед выпиской выявлено достоверное улучшение по следующим параметрам:

- повышение скорости ходьбы (в м/с) по результатам видеоанализа - на 20% от исходной,

- уменьшение базы шага (в метрах) по результатам видеоанализа - на 14,3% от исходной,

- уменьшение патологических колебаний центра масс в сагиттальной и фронтальной плоскостях при ходьбе (в градусах) по результатам видеоанализа на 12 и 17%, соответственно, от исходных показателей,

- повышение VO_2peak и МЕТ, по результатам кардиопульмонального тестирования, на 16 и 9% от исходных, соответственно,

- улучшение мобильности по результатам оценки мобильности по TUG-тесту (в секундах) на 15,5% от исходного,

- улучшение функции равновесия при оценке по шкале Berg Balance Scale (в баллах) - на 13,2% от исходных показателей при поступлении,

- улучшение физического функционирования, отражающего степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.) по шкале SF-36 - на 19,6% от исходного уровня в баллах,

- улучшение ролевого функционирования, обусловленного влиянием физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей) по шкале SF-36 - на 21,1% от исходного уровня в баллах,

- улучшение общего состояния здоровья по шкале SF-36 - на 14,2% от исходного уровня в баллах,

- повышение жизненной активности по шкале SF-36 - на 9,3% от исходного уровня в баллах,

- улучшение психического здоровья, отражающего настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций по шкале SF-36 - на 17% от исходного уровня в баллах,

- уровень инвалидизации при РС (по шкале EDSS) - улучшение показателя на 0,5 баллов.

За последующий год обострений РС у пациентки не наблюдалось. Рекомендовано раз в год повторять аналогичные курсы реабилитации.

Литература

1. Heesen C, Böhm J, Reich C, Kasper J, Goebel M, Gold S. Patient perception of bodily functions in multiple sclerosis: gait and visual function are the most valuable. Multiple Sclerosis Journal. 2008;14(7):988-991.

2. Hayes S, Galvin R, Kennedy C, Finlayson M, McGuigan C, Walsh CD, Coote S. Interventions for preventing falls in people with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 28;11(11)

3. World Health Organization (WHO). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). www.who.int/classifications/icf/en/ (accessed 12 June 2021).

4. Coenen M., Cieza A., Freeman J., Khan F., Miller D., Weise A., Kesselring J. The members of the Consensus Conference. The development of ICF Core Sets for multiple sclerosis: Results of the International Consensus Conference. J. Neurol. 2011;258:1477-1488.

5. Řasová K, Martinková P, Soler B, Freeman J, Cattaneo D, Jonsdottir J, Smedal T, Romberg A, Henze T, Santoyo-Medina C, Feys P. Real-World Goal Setting and Use of Outcome Measures According to the International Classification of Functioning, Disability and Health: A European Survey of Physical Therapy Practice in Multiple Sclerosis. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jul 2;17(13):4774.

6. Liparoti M, Della Corte M, Rucco R, et al. Gait abnormalities in minimally disabled people with Multiple Sclerosis: A 3D-motion analysis study. Mult Scler Relat Disord. 2019;29:100-107.

7. Bourdette D. Body-worn sensors capture variability, but not decline, of gait and balance measures in multiple sclerosis over 18 months. Gait Posture. 2014 Mar;39(3):958-64.

8. Greene BR, Rutledge S, McGurgan I, et al. Assessment and classification of early-stage multiple sclerosis with inertial sensors: comparison against clinical measures of disease state. IEEE J Biomed Health Inform. 2015 Jul;19(4): 1356-61.

9. Coca-Tapia M, Cuesta-Gómez A, Molina-Rueda F, Carratalá-Tejada M. Gait Pattern in People with Multiple Sclerosis: A Systematic Review. Diagnostics (Basel). 2021 Mar 24;11(4):584.

10. Alexander S, Peryer G, Gray E, Barkhof F, Chataway J. Wearable technologies to measure clinical outcomes in multiple sclerosis: A scoping review. Mult Scler. 2021 Oct;27(11):1643-1656.

11. Abou L, Wong E, Peters J, Dossou MS, Sosnoff JJ, Rice LA. Smartphone applications to assess gait and postural control in people with multiple sclerosis: A systematic review. Mult Scler Relat Disord. 2021 Jun;51:102943.

12. Leone C, Patti F, Feys P. Measuring the cost of cognitive-motor dual tasking during walking in multiple sclerosis. Mult Scler. 2015 Feb;21(2):123-31.

13. Rooney S, Ozkul C, Paul L. Correlates of dual-task performance in people with multiple sclerosis: A systematic review. Gait Posture. 2020 Sep;81:172-182.

14. Postigo-Alonso B, Galvao-Carmona A, Benítez I, Conde-Gavilán C, Jover A, Molina S, Peña-Toledo MA, Agüera E. Cognitive-motor interference during gait in patients with Multiple Sclerosis: a mixed methods Systematic Review. Neurosci Biobehav Rev. 2018 Nov;94:126-148.

15. Learmonth Y.C., Ensari I., Motl R.W. Physiotherapy and walking outcomes in adults with multiple sclerosis: Systematic review and meta-analysis. Phys. Ther. Rev. 2016;21:160-172.

16. Pearson M, Dieberg G, Smart N. Exercise as a therapy for improvement of walking ability in adults with multiple sclerosis: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(7):1339-1348.e7.

17. Kalb R, Brown TR, Coote S, et al. Exercise and lifestyle physical activity recommendations for people with multiple sclerosis throughout the disease course. Mult Scler. 2020;26(12):1459-1469.

18. Ahmadi A, Arastoo AA, Nikbakht M, Zahednejad S, Rajabpour M. Comparison of the Effect of 8 weeks Aerobic and Yoga Training on Ambulatory Function, Fatigue and Mood Status in MS Patients. Iran Red Crescent Med J. 2013;15(6):449-454.

19. van den Berg M, Dawes H, Wade DT, et al. Treadmill training for individuals with multiple sclerosis: a pilot randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(4):531-533.

20. Renfrew LM, Paul L, McFadyen A, et al. The clinical- and cost-effectiveness of functional electrical stimulation and ankle-foot orthoses for foot drop in Multiple Sclerosis: a multicentre randomized trial. Clin Rehabil. 2019;33(7):1150-1162.

21. Morelli N, Morelli H. Dual task training effects on gait and balance outcomes in multiple sclerosis: A systematic review. Mult Scler Relat Disord. 2021 Apr;49:102794.

22. Pilloni G, Choi C, Shaw MT, Coghe G, Krupp L, Moffat M, Cocco E, Pau M, Charvet L. Walking in multiple sclerosis improves with tDCS: a randomized, double-blind, sham-controlled study. Ann Clin Transl Neurol. 2020 Nov;7(11):2310-2319.

23. Aidar FJ, Gama de Matos D, de Souza RF, Gomes AB, Saavedra F, Garrido N, Carneiro AL, Reis V. Influence of aquatic exercises in physical condition in patients with multiple sclerosis. J Sports Med Phys Fitness. 2018 May;58(5):684-689.

24. Tekeoglu Tosun A, Ipek Y, Razak Ozdincler A, Saip S. The efficiency of mirror therapy on drop foot in Multiple Sclerosis Patients. Acta Neurol Scand. 2021 May;143(5):545-553.

25. Pilutti LA, Platta ME, Motl RW, Latimer-Cheung AE. The safety of exercise training in multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol Sci. 2014;343(1-2):3-7.

26. Kalb R, Brown TR, Coote S, et al. Exercise and lifestyle physical activity recommendations for people with multiple sclerosis throughout the disease course. Mult Scler. 2020;26(12):1459-1469.

27. Sconza C, Negrini F, Di Matteo B, et al. Robot-Assisted Gait Training in Patients with Multiple Sclerosis: A Randomized Controlled Crossover Trial. Medicina (Kaunas). 2021;57(7):713. Published 2021 Jul 14.

28. Calabrò RS, Cassio A, Mazzoli D, et al. What does evidence tell us about the use of gait robotic devices in patients with multiple sclerosis? A comprehensive systematic review on functional outcomes and clinical recommendations. Eur J Phys Rehabil Med. 2021;57(5):841-849.

29. Edwards T, Pilutti LA. The effect of exercise training in adults with multiple sclerosis with severe mobility disability: A systematic review and future research directions. Mult Scler Relat Disord. 2017;16:31-39.

Способ комплексной санаторно-курортной реабилитации пациентов с рассеянным склерозом при ремиттирующем течении заболевания, включающий воздействие физическими факторами на фоне медикаментозной терапии, проводимой по показаниям, отличающийся тем, что курс реабилитации включает следующий комплекс воздействий:

1) электростимуляция мышц с использованием вакуумных электродов, частота модуляции 15 Гц, подача тока 3 с, пауза 5 с, сила тока – до безболезненного сокращения мышц, общая длительность процедуры 10 мин, 6 раз в неделю, ежедневно, № 14:

- для стимуляции паретичных мышц при отсутствии их спастичности несущая частота тока составляет 2000 Гц,

- для стимуляции мышц-антагонистов спастичных мышц несущая частота тока составляет 5000 Гц;

2) повышение аэробной выносливости путем занятий на велотренажере с начальной интенсивностью в 50% от достигнутой при предварительном тестировании максимальной ЧСС пациента и возрастанием интенсивности до 70% от максимальной ЧСС к концу реабилитационного курса; занятия 6 раз в неделю, ежедневно, № 15, продолжительность процедуры в зависимости от переносимости пациентом от 10 до 25 мин;

3) тренировка двигательного стереотипа, включающая тренировку выносливости, синергизма движений, динамического баланса, скорости ходьбы с помощью роботизированной механотерапии на нейросенсорной дорожке с биологической обратной связью (БОС), 5 раз в неделю, ежедневно, длительность занятия – в зависимости от переносимости пациентом, но не более 20 мин, № 14; при этом на занятии предварительно задают скорость ходьбы – самостоятельно выбранную пациентом скорость, полученную при предварительном тестировании на нейросенсорной дорожке; для ходьбы на полотне дорожки располагают маркеры, по которым пациент должен проходить, и маркеры-ограничители, на которые он не должен наступать; от занятия к занятию постепенно увеличивают заданную скорость с учетом ее переносимости пациентом;

4) тренировка постурального тонуса и баланса на стабилоплатформе с БОС путем прохождения компьютерных стабилометрических игр, время занятия – в зависимости от переносимости пациентом, но не более 20 мин, 5 раз в неделю, ежедневно, № 14;

5) групповая лечебная гимнастика (ЛФК), включающая упражнения, направленные на укрепление мышц нижних конечностей и тазового пояса, продолжительность каждого занятия – в зависимости от переносимости пациентом, но не более 30 мин, 6 раз в неделю, ежедневно, № 14;

6) улучшение микроциркуляции конечностей и проприоцептивной чувствительности с помощью двухкамерных вихревых ванн для рук и ног, продолжительность каждой процедуры 15 мин, температура воды в ванне 36°С, с чередованием ручных и ножных ванн через день – по 6 процедур;

7) общие сухие углекислые ванны, с концентрацией углекислого газа 1,2 г/л, продолжительностью каждой процедуры 15 мин, температурой газа, поддерживаемой в процессе процедуры для каждого пациента, равной 28-32°С, 6 раз в неделю, ежедневно, № 14;

8) проведение индивидуальных занятий по когнитивно-поведенческой психотерапии, 2 раза в неделю, № 6.