Способ временного разобщения билио-плевро-легочных свищей

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии. На первом этапе устанавливают локализацию дренирующего бронха по данным поисково-санационной фибробронхоскопии. Далее во время фибробронхоскопии под местной инстилляционной анестезией носоглотки, гортани и трахеобронхиального дерева Sol.Lidocaini 2%-8,0ml, в условиях медицинской седации, проводят эндоскопическую клапанную бронхоблокацию свищевого хода. При этом надетый на дистальный конец эндоскопа эндобронхиальный клапан устанавливают эндоскопическими биопсийными щипцами до упора в долевой или сегментарной бронх, дренирующий полость билиарной эмпиемы. На втором этапе выполняют дренирование правой плевральной полости. Для этого после дезинфекции и анестезии боковой стенки грудной клетки в заранее установленной под контролем рентгеноскопии точке устанавливают в плевральную полость между ребер дренажную трубку пункционным способом по методике Сельдингера. В первые сутки после дренирования подключают плевральный дренаж к системе активной аспирации в режиме разрежения 20 см вод.ст. Начиная со вторых суток, проводят пассивное дренирование плевральной полости по Билау. Для этого используют набор для катетеризации подключичных и яремных вен. Способ позволяет добиться клинической стабилизации состояния пациентов с билио-плевро-легочными свищами после хирургических вмешательств на печени, подготовить их к успешным радикальным хирургическим вмешательствам под эндотрахеальным наркозом. 2 пр., 3 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при лечении больных с билио-плевро-легочными свищами.

Билио-плевро-легочный свищ является редким, но тяжелым осложнением, которое может развиться даже через несколько лет после операции [2, 11]. Особую проблему представляет желчеистечение из изолированного участка паренхимы, не имеющего связи с билиарным трактом. Такое желчеистечение не может прекратиться самостоятельно, приводит к формированию билом или стойких свищей, практически всегда требует дополнительных хирургических вмешательств [6, 9].

В мировой практике существует три подхода к лечению данной категории больных. Большинство зарубежных авторов предупреждает о неудовлетворительных результатах раннего хирургического вмешательства и трудностях проведения анестезии при билио-плевро-легочных фистулах, рекомендует начинать лечебно-диагностические мероприятия с проведения чрескожной чреспеченочной холангиографии и стентирования желчных протоков [8, 11, 12].

Основным недостатком данного способа является трудность его выполнения в учреждениях общей лечебной сети. Например, в Российской Федерации проведение подобных вмешательств возможно в медицинских учреждениях, оказывающих высокотехнологичную хирургическую помощь, требует дорогостоящего оборудования и расходных материалов, наличия высококвалифицированного медицинского персонала. Кроме того, проведение холангиографии крайне затруднительно или даже невозможно при наличии билио-плевро-легочного свища и билиарной гипотензии, препятствующих УЗ-навигации во время выполнения чрескожной чреспеченочной пункции желчных протоков [1, 3].

Известен способ склерозирования билио-плеврального свища различными клеевыми композициями, о котором сообщают противники эндоскопического ретроградного дренирования и стентирования желчных протоков [5, 10].

Недостатками данного способа являются недостаточная механическая прочность клеевой композиции, низкая устойчивость к агрессивным биологическим средам и часто встречающиеся воспалительные реакции в контактирующих с клеем тканях, что в итоге находит отражение в высокой частоте рецидивов и осложнений после подобных вмешательств, а также отсутствие универсальности при использовании клеевых композиций в различных клинических ситуациях [4, 9].

Известны также способы радикального хирургического лечения больных после краткосрочной предоперационной подготовки, которые практикуют хирурги, отмечающие низкую эффективность интервенционных методик и консервативной терапии при развитии билио-плевро-легочных свищей [1, 7].

Недостатками данного способа являются: строгая индивидуализация оперативного вмешательства, выполняемого высококвалифицированными хирургами ввиду наличия плотных сращений и топографо-анатомических изменений в зоне свища, большая операционная травма и кровопотеря, высокая частота операционных осложнений и послеоперационной летальности [3].

Низкая встречаемость билио-плевро-легочных свищей в структуре билиарных осложнений и недостаточная освещенность подобной патологии в литературе, а также отсутствие единого подхода к лечению данной группы больных, требуют разработки и внедрения в практику эффективных, доступных и малотравматичных способов разобщения патологического билио-респираторного сообщения.

В процессе проведения информационного поиска не был выявлен источник информации по применению эндобронхиальных клапанов, имеющий то же назначение, что и заявленный способ. Наиболее близким к предлагаемому техническому решению по части дренирования плевральной полости является Патент RU №2672126 «Способ дренирования плевральной полости с помощью плевральной дренажной системы», заключающийся в установке в плевральную полость между ребер дренажной трубки после дезинфекции и анестезии боковой стенки грудной клетки, что позволяет эффективно отводить воздух, кровь или патологический экссудат из полости плевры.

Описанный способ принят частично за прототип изобретения.

Задачей изобретения является временное разобщение патологического сообщения дыхательных путей, плевральной полости и желчных протоков больного, возникшее вследствие осложнений после оперативных вмешательств на печени, а также снижение операционного риска и анестезиологического пособия при проведении радикальных хирургических вмешательств, направленных на окончательное разобщение билио-плевро-легочных свищей.

В предлагаемом способе впервые была использована тактика комплексного этапного подхода к лечению данной категории больных с применением методов интервенционной пульмонологии и малоинвазивной хирургии.

Поставленная задача решена за счет применения в предложенном изобретении этапного подхода к лечению данной категории больных, направленного на временное разобщение порочного билио-респираторного сообщения. При этом, в отличии от встретившихся в литературе сообщений об успешном применении ретроградной холангиографии, в предложенном способе лечебно-диагностические мероприятия сперва направлены на уточнение локализации и ликвидацию бронхо-плеврального свища, как наиболее тяжелого осложнения, приводящего к аспирационной пневмонии и респираторной недостаточности. Чрескожная чреспеченочная холангиография может быть выполнена после устранения жизнеугрожающих состояний - билиофтиза и билиоторакса, к тому же, при этом упрощается процедура дренирования желчных протоков за счет развития контролируемой билиарной гипертензии.

Использование мининвазивных методов герметизации и склерозирования возможно при наружных билиарных свищах, исходящих из изолированных участков печени, не имеет самостоятельного значения при внутренних фистулах и противопоказано при наличии связи свища с главными желчными протоками. Однако, количество наблюдений и опубликованных работ на эту тему невелико.

Выполнение радикальных хирургических вмешательств сразу после выявления свищей у данной категории больных не всегда возможно в связи с развитием у них тяжелой аспирационной пневмонии, что затрудняет проведение анестезиологического пособия, сопровождается часто интраоперационными осложнениями и высокой послеоперационной летальностью.

У обоих пациентов в наших наблюдениях на следующие сутки после завершения эндоскопического и миниинвазивного хирургического этапов вмешательства достигнута выраженная положительная клинико-рентгенологическая динамика в виде нормализации общего самочувствия, купирования билиофтиза, ликвидации билиоторакса и частичного рассасывания очагово-инфильтративных изменений в легких.

Таким образом, дифференцированный комплексный подход к обследованию и лечению тяжелой категории пациентов с билио-плевро-легочными свищами позволил добиться их временной клинической стабилизации, что предоставило возможность подготовить больных к радикальным хирургическим вмешательствам, направленным на окончательное устранение патологического сообщения между трахеобронхиальным деревом и желчевыводящими путями.

Раскрытие изобретения. Для реализации предложенного способа временного разобщения билио-плевро-легочных свищей был разработан лечебно-диагностический алгоритм, который проводили следующим образом:

1) Общеклинический минимум. С целью оценки основных витальных функций организма больного выполняется клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, электрокардиограмма и обзорная рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводят консультации профильных специалистов и дополнительное обследование пациента.

2) Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости. С целью оценки распространенности патологических изменений в легких и топографо-анатомического взаимоотношения осумкованной билиарной эмпиемы к грудной стенке, а также выявления дефектов в диафрагме и легком, проводили компьютерную томографию на мультиспиральном томографе «Optima CT520» (GE Hangwei Medical Systems Co., Ltd., Китай) с показателем напряжения 130-140 кВ при силе тока - 200 мА и времени вращения рентгеновской трубки 0,35 с. При подозрении на интраплевральное или легочное кровотечение компьютерная томография должна быть дополнена болюсным контрастированием сосудов грудной клетки с целью поиска возможного источника геморрагии.

3) Поисково-санационная фибробронхоскопия. С целью санации трахеобронхиального дерева, поиска бронхо-плеврального свища и подбора оптимального размера эндобронхиального клапана проводится фибробронхоскопия с промыванием бронхов теплым физиологическим раствором, для выполнения которой использован фибробронхоскоп BF-1T60 («Olympus», Япония) с длиной вводимой трубки 60 см., диаметром дистальной части тубуса 5,9 мм. и инструментальным каналом 3,0 мм. При сомнении в полученных данных, локализация источника поступления желчи в просвет бронхов может быть дополнительно уточнена при поисковой бронхоокклюзии с использованием катетера Фогарти или во время проведения селективной бронхографии.

4) Эндоскопическая бронхоокклюзия. С целью разграничения трахео-бронхиального дерева и плевральной полости выполняется эндоскопическая бронхоокклюзия, для проведения использован клапанные бронхоблокаторы из резиновой смеси ИПР 14-01 («Медланг», Россия; регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12768 от 28.12.2011 г.) №10 и №13. При отсутствии в арсенале медицинского учреждения клапанных бронхоблокаторов процедура может быть выполнена гемостатической или поролоновой губкой, бронхоблокатором Фогарти или Арндта.

5) Дренирование правой плевральной полости. С целью устранения билиоторакса в заранее установленной под контролем рентгеноскопии точке выполнялось дренирование правой плевральной полости пункционным способом по методике Сельдингера, заключающееся в установке в плевральную полость между ребер дренажной трубки после дезинфекции и анестезии боковой стенки грудной клетки, для чего использован набор для катетеризации подключичных и яремных вен по методике Сельдингера КПРВ (ЗАО «Медсил», Россия) с длиной катетера 20 см, внутренним диаметром 1,6 мм и наружным диаметром 2,3 мм. (7Fr). Конец плеврального дренажа при этом устанавливают по нижнему краю осумкованной полости билиарной эмпиемы в максимальной близости к дефекту в диафрагме.

6) Плеврография. С целью анализа непосредственных результатов после проведенного лечебно-диагностического алгоритма проводилось рентгеноконтрастное исследование плевральной полости, которое позволяло оценить размеры остаточной плевральной полости, выявить дополнительные функционирующие бронхиальные фистулы, уточнить размеры и протяженность дефекта в диафрагме. Для проведения плеврографии использован водорастворимый рентгеноконтрастный препарат Урографин («BAYER SCHERING PHARMA», Германия) в количестве 30 мл без разведения, который вводили через плевральный дренаж во время проведения рентгеноскопии.

В первые сутки после дренирования плевральный дренаж подключали к системе активной аспирации в режиме разряжения 20 см вод.ст., начиная со вторых суток проводилось пассивное дренирование плевральной полости по Билау. Необходимости в ежедневных перевязках и промывании плеврального дренажа не возникало в связи с эмульгирующими свойствами желчного экссудата. Результат выполненного вмешательства оценивали через 24 часа после дренирования плевральной полости на основании клинико-рентгенологической картины заболевания, показателей сатурации крови при дыхании атмосферным воздухом, толерантности пациента к физическим нагрузкам и количественных характеристик желчеистечения и сброса воздуха по плевральному дренажу.

У обоих пациентов в наших наблюдениях на следующие сутки после завершения эндоскопического и миниинвазивного хирургического этапов вмешательства достигнута выраженная положительная клинико-рентгенологическая динамика в виде нормализации общего самочувствия, купирования билиофтиза, ликвидации билиоторакса и частичного рассасывания очагово-инфильтративных изменений в легких.

Осуществление изобретения. Билио-плевро-легочные свищи относятся к крайне редкой патологии. При анализе англоязычной текстовой базы данных биомедицинских публикаций PubMed с глубиной поиска в 30 лет обнаружено всего 28 сообщений о лечении больных с данной патологией, в русскоязычной литературе публикаций не найдено. При этом, большинство авторов сообщает об одном-двух наблюдениях, в одном случае – о трёх наблюдениях.

В обоих наших случаях тяжесть состояния пациентов при поступлении была обусловлена нарастающей дыхательной недостаточностью в следствии развития двусторонней полисегментарной аспирационной пневмонии, что препятствовало проведению эндотрахеального наркоза и полостных хирургических вмешательств. Для иллюстрации результатов применения предложенного двухэтапного способа временного разобщения билио-плевро-легочных свищей приводим следующие клинические примеры.

Клинический пример №1: пациент Д., 53 года, работающий, обратился к врачу в мае 2020 г. с жалобами на тошноту и желтушность кожных покровов. Проведена магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, при которой выявлено объемное образование в воротах печени. В связи с нарастанием желтухи по срочным показаниям выполнено дренирование желчных протоков: справа – 20 июня 2020 г., слева – 24 июня 2020 г. По дренажам был налажен отток желчи из левого желчного протока до 500-600 мл/сут, из правого протока до 500 мл/сут. С октября 2020 г. появились жалобы на боли в груди справа и откашливание до 500-700 мл желчи в день. Проконсультирован торакальным хирургом: рекомендовано дообследование в дифференциально-диагностическом отделении ГКУЗ «Противотуберкулезный диспансер» МЗ КБР с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения.

Данные объективного осмотра: общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы с желтоватым оттенком, склеры глаз иктеричны, температура тела 37,2°C. Периферические лимфоузлы пальпаторно не определяются, отеков нет. Гемодинамически стабилен. Дыхание жесткое с двух сторон, ослабленное справа с множеством разнокалиберных хрипов, ЧДД 20-22/мин. Перитонеальных симптомов нет, физиологические испражнения в норме. Справа в VIII межреберье по передне-подмышечной линии и в эпигастральной области установлены катетеры в желчные протоки, по которым истекает густая желчь темно-оранжевого цвета (слева - 600 мл/сут., справа – 100 мл/сут.).

Данные лабораторного и инструментального обследования. В клиническом анализе крови при поступлении отмечался незначительный лейкоцитоз до 12х109/л с палочкоядерным сдвигом, в биохимическом анализе крови отмечалось повышение общего билирубина до 70,6 мкмоль/л, АЛТ и АСТ до 80,0 Ед/л. Отклонений от нормы в общем анализе мочи, коагулограмме и на ЭКГ больного не обнаружено.

На рентгенограмме органов грудной клетки от 08.12.2020 г.: справа паракостально осумкованный выпот с уровнем. Над правым куполом диафрагмы дренаж с изогнутым концом. Усиление и фиброзная деформация легочного рисунка в прикорневых зонах. Инфильтративные слабоинтенсивные тени в базальных сегментах обоих легких. Средостение не смещено.

При компьютерной томографии органов грудной полости от 08.12.2020 г.: состояние после инвазивного вмешательства (катетер в правой плевральной полости, трансдиафрагмально проникает в брюшную полость). КТ-данные могут соответствовать полисегментарной двусторонней пневмонии на фоне ограниченного правостороннего гидропневмоторакса (фиг.1, «а»).

Плевральная пункция справа (08.12.2020 г.): эвакуировано одномоментно 150 мл. желчи темно-оранжевого цвета и 50 мл. воздуха, правый холангиостомический катетер удален.

Фибробронхоскопия от 09.12.2020 г.: воспалительно-грануляционные стенозы второй степени нижней трети трахеи, главного и верхе-долевого бронхов справа, третьей степени левого главного бронха. Правосторонний, ограниченный средней и нижней долями, резко выраженный катаральный эндобронхит. Поступление желчи в трахеобронхиальное дерево зафиксировано через устье Б8 правого легкого.

На основании проведенного обследования у больного констатировано ятрогенное повреждение диафрагмы при проведении чрескожной чреспеченочной катетеризации правых желчных протоков с последующей миграцией катетера в правую плевральную полость и формированием билио-плеврального свища. В дальнейшем, продолжительный билиоторакс осложнился правосторонней осумкованной эмпиемой плевры с плевро-легочным свищом и как следствие, появлением билиофтиза.

Лечебные мероприятия в первую очередь были направлены на ликвидацию плевро-легочного сообщения, для чего пациенту выполнена эндоскопическая клапанная бронхоблокация бронха базальной пирамиды справа. На втором этапе больному проведено в заранее установленной под контролем рентгеноскопии точке дренирование правой плевральной полости пункционным способом по методике Сельдингера (фиг.1, «б» и «в»), заключающееся в установке в плевральную полость между ребер дренажной трубки после дезинфекции и анестезии боковой стенки грудной клетки, для чего был использован набор для катетеризации подключичных и яремных вен. В первые сутки после дренирования плевральный дренаж подключали к системе активной аспирации в режиме разряжения 20 см вод.ст., начиная со вторых суток проводилось пассивное дренирование плевральной полости по Билау.

Через два дня после завершения второго этапа лечения пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения у онколога по месту жительства. В условиях возникшей билиарной гипертензии на фоне пережатия плеврального дренажа больному удалось провести спустя трое суток адекватно чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей и удалить в дальнейшем дренаж из плевральной полости и эндобронхиальный клапан из трахеобронхиального дерева.

При обследовании больного через два месяца после проведенного лечения признаков рецидива бронхо-плеврального и билио-плеврального свищей не выявлено. Пациент продолжил получать в Городском онкодиспансере паллиативную противоопухолевую химиотерапию в связи с верификацией у него внутрипеченочной холангиокарциномы с отдаленным метастазированием.

Клинический пример №2: пациент Г., 81 год, пенсионер, перенес операцию на печени в марте 2020 г. по поводу эхинококковой кисты, выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового терапевта. В феврале 2021 г. появились жалобы на одышку и кашель с откашливанием мокроты с примесью желчи, по поводу чего госпитализирован в пульмонологическое отделение Республиканской клинической больницы. Проводилось лечение с диагнозом внегоспитальной двусторонней пневмонии, на фоне чего отмечалась отрицательная клинико-рентгенологическая динамика. В марте 2021 г. больной был переведен в торакальное отделение для исключения рецидива эхинококкоза в нижней доле правого легкого, где после обследования заподозрено наличие билио-плевро-легочного свища. Для уточнения диагноза и проведения эндоскопических лечебных мероприятий пациент был направлен в дифференциально-диагностическое отделение ГКУЗ «Противотуберкулез-ный диспансер» МЗ КБР.

Данные объективного осмотра: состояние больного при поступлении расценено как средне-тяжелое, обусловлено общей слабостью, интоксикацией и дыхательной недостаточностью. Кожные покровы бледно-желтого цвета, видимые слизистые бледно-розовые, температура тела 38,5°C. Периферические лимфоузлы при пальпации не определяются, отмечается пастозность голеней и стоп. Гемодинамически: АД=135/90 мм рт.ст., Ps=99/мин, ритмичный, повышенного наполнения. При аускультации легких: дыхание резко ослабленное с двух сторон в базальных отделах с множеством сухих и влажных хрипов, крепитация плевры справа, ЧДД 26-30/мин. При кашле больного с мокротой выделялось до 700-800 мл. желчи в сутки.

Данные лабораторного и инструментального обследования. В клиническом анализе крови лейкоцитоз до 15х109/л с палочкоядерным сдвигом и анемия (Hb=98 г/л), в биохимическом анализе крови отмечено повышение общего билирубина до 56,0 мкмоль/л, АЛТ и АСТ до 70,0 Ед/л. Отклонений от нормы в общем анализе мочи и на электрокардиограмме больного не обнаружено, выявлены незначительные нарушения гемостаза (АЧТВ=45,6 с., МНО=1,9). Сатурация крови 88% в покое при дыхании атмосферным воздухом.

На компьютерной томограмме органов грудной полости от 26.03.2021 г.: КТ-данные в пользу двусторонней полисегментарной пневмонии с абсцедированием в средней доле правого легкого, осложненной правосторонним ограниченным гидропневмотораксом и плевро-абдоминальным свищом; компрессионного стеноза средне-долевого и нижне-долевого бронхов справа; левостороннего малого гидроторакса (фиг.2).

Плевральная пункция справа (26.03.2021 г.): эвакуировано одномоментно 120 мл. желчи светло-желтого цвета с примесью гнойно-геморрагического экссудата и 150 мл. воздуха.

Фибробронхоскопия от 26.03.2021 г.: правосторонний, ограниченный средне-долевым и нижне-долевым бронхами, резко выраженный катаральный эндобронхит. Зафиксировано поступление желчи в трахеобронхиальное дерево из Б4 и Б8 правого легкого.

На основании изучения анамнеза больного и результатов проведенного обследования больному установлен следующий диагноз:

Основной – Хроническая послеоперационная поддиафрагмальная билома.

Сопутствующий - ХОБЛ 2ст, смешанный тип, течение средней степени тяжести, неполная ремиссия. ХЛС, декомпенсация. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Артериальная гипертония 2 ст., рссо-4. ХСН 2«А» ст., ФК-3. Варикозное расширение вен н/конечностей. Состояние после эхинококкэктомии из правой доли печени в 2020 году. Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки без признаков ущемления.

Осложнения основного заболевания – Множественные билио-плевро-легочные свищи справа. Рецидивирующий билиофтиз. Двусторонняя полисегментарная аспирационная пневмония с абсцедированием в средней доле справа. Правосторонняя осумкованная (паракостальная, наддиафрагмальная) асептическая (билиарная) эмпиема плевры. ДН 2-3 ст.

Лечебные мероприятия по-прежнему были направлены в первую очередь на устранение бронхо-плеврального свища и отведение желчи из плевральной полости наружу. Опыт, полученный при предыдущем наблюдении, позволил нам более оперативно действовать в сложившейся ситуации согласно использованному ранее двухэтапному лечебно-диагностическому алгоритму.

На I этапе с целью устранения бронхо-плевральных сообщений больному выполнена эндоскопическая клапанная бронхоблокация левого нижне-долевого и средне-долевого бронхов. В условиях медицинской седации, в положении пациента сидя на стуле, после инстилляционной и аэрозоль-анестезии 2% раствором лидокаина носоглотки и гортани, в голосовую щель через носовой ход проведен тубус фибробронхоскопа BF-1T60 («Olympus», Япония). Визуализировано поступление желчи из просветов бронха базальной пирамиды справа и средне-долевого бронха. После этапной санации трахеобронхиального дерева выполнена инстилляционная анестезия (Sol.Lidocaini 2%-8,0ml) слизистой бифуркации трахеи, правого нижне-долевого бронха и шпоры средне-долевого бронха. Эндоскоп удален из дыхательных путей. Повторная фибробронхоскопия, при которой надетый на дистальный конец эндоскопа эндобронхиальный клапан №10 установлен эндоскопическими биопсийными щипцами до упора в средне-долевой бронх, дренирующий полость билиарной эмпиемы. Таким же образом установлен аналогичный эндобронхиальный клапан №13 в правый нижне-долевой бронх. При кашле больного лепестки клапана функционируют, пролабируют в просвет промежуточного бронха, миграции эндобронхиальных клапанов и поступления желчи в просвет бронхов нет. Выполнена заключительная санация трахеобронхиального дерева, эндоскоп удален из дыхательных путей.

Учитывая преклонный возраст и отягощенный коморбидный фон больного, а также характер проведенного эндоскопического вмешательства, решено продолжить лечебные мероприятия на следующие сутки. Кроме того, проведение дренирования плевральной полости через 12-24 часа после эндоскопической клапанной бронхоблокации упрощает процедуру навигации иглы для пункции плевральной полости ввиду увеличения билиоторакса и позволяет достоверно оценить клинический эффект от проведенной эндоскопической клапанной бронхоблокации.

На II этапе (на следующие сутки после выполнения эндоскопической клапанной бронхоблокации и купирования билиофтиза) пациенту проведено в заранее установленной под контролем рентгеноскопии точке дренирование правой плевральной полости пункционным способом по методике Сельдингера, заключающееся в установке в плевральную полость между ребер дренажной трубки после дезинфекции и анестезии боковой стенки грудной клетки. Для дренирования использован набор для катетеризации подключичных и яремных вен по методике Сельдингера. В первые сутки после дренирования плевральный дренаж подключали к системе активной аспирации в режиме разряжения 20 см вод.ст., начиная со вторых суток проводилось пассивное дренирование плевральной полости по Билау. Необходимости в ежедневных перевязках и промывании плеврального дренажа не возникало в связи с эмульгирующими свойствами желчного экссудата.

При оценке состояния больного через 24 часа после проведенного вмешательства отмечена положительная клиническая динамика в виде снижения частоты дыхания до 20-22/мин, повышения сатурации крови до 92-94% при дыхании атмосферным воздухом, повышения толерантности к физической нагрузке. По плевральному дренажу отмечалось желчеистечение до 1000 мл/сут, сброса воздуха не было.

При контрольном рентгенологическом обследовании зафиксировано закрытие билио-плеврального и бронхо-плевральных свищей, развитие ателектаза средней доли и частичной гиповентиляции нижней доли правого легкого, уменьшение остаточной плевральной полости в размерах и количества очагово-инфильтративных изменений в легких (фиг.3).

На вторые сутки после дренирования плевральной полости пациент в стабильном состоянии переведен в профильный стационар для проведения радикального хирургического вмешательства, направленного на окончательное разобщение правой плевральной и брюшной полостей. После удачного проведения радикального хирургического вмешательства плевральный дренаж и эндобронхиальные клапаны удалены, больной продолжает амбулаторное лечение у терапевта по месту жительства.

Краткое описание чертежей.

На фиг.1 представлены аксиальные сканы МСКТ ОГП больного Д. при поступлении в стационар (а) и после дренирования правой плевральной полости (б), а также фото больного с налаженной системой оттока желчи из плевральной полости (в). После проведения дренирования отмечается заметное уменьшение эмпиемной полости в размерах, по дренажу налажен отток желчи из плевральной полости. МСКТ органов грудной полости (сканы, аксиальная плоскость, «легочное окно») пациента Д. от 08.12.2020 г. при поступлении в диспансер (а) и после дренирования правой плевральной полости от 10.12.2020 г. (б); фото дренажной системы с налаженным оттоком желчи из плевральной полости (в). Стрелками указано скопление желчи в правой плевральной полости.

На фиг.2 представлены аксиальный (а), коронарный (б) и сагиттальный (в) сканы МСКТ ОБП больного Г. при поступлении в диспансер. Во всех трех проекциях отчетливо визуализируется сформированный свищевой ход между поддиафрагмальным пространством, остаточной плевральной полостью и трахеобронхиальным деревом. В нижних долях и задних сегментах верхних долей обоих легких определяются обширные очагово-инфильтративные изменения, соответствующие проявлениям двусторонней полисегментарной аспирационной пневмонии. МСКТ органов грудной полости (сканы, «легочное окно») пациента Г. от 26.03.2021 г. при поступлении в диспансер: а – бронхиальный свищ (аксиальная плоскость); б – свищевой ход в диафрагме (коронарная плоскость); в – плевро-легочный свищ (сагиттальная плоскость). Стрелками указаны устья билио-плевро-легочных фистул.

На фиг.3 представлены сагиттальный (а) и коронарный (б) сканы МСКТ ОБП больного Г. после применения предложенного двухэтапного способа разобщения билио-плевро-легочных свищей. Отмечается закрытие свищевых ходов в бронхах и диафрагме, а также частичное рассасывание очагово-инфильтративных изменений в легких. На фото (в) представлен резиновый эндобронхиальный клапан, использованный на первом этапе при лечении данного больного. МСКТ органов грудной полости (сканы, «легочное окно») пациента Г. от 28.03.2021 г. после проведенного комплексного лечения: а – закрытие плевро-легочного свища (сагиттальная плоскость); б – закрытие свищевого хода в диафрагме (коронарная плоскость). Фото резинового эндобронхиального клапана, использованного для эндоскопической клапанной бронхоблокации нижне-долевого бронха справа (в). Стрелками указаны ликвидированные устья билио-плевро-легочных фистул.

Способ временного разобщения билио-плевро-легочных свищей, включающий на первом этапе эндоскопическую клапанную бронхоблокацию свищевого хода во время фибробронхоскопии, при которой надетый на дистальный конец эндоскопа эндобронхиальный клапан устанавливают эндоскопическими биопсийными щипцами до упора в долевой или сегментарной бронх, дренирующий полость билиарной эмпиемы, а также выполнение на втором этапе дренирования правой плевральной полости, заключающегося в установке в плевральную полость между ребер дренажной трубки после дезинфекции и анестезии боковой стенки грудной клетки, характеризующийся комплексным этапным подходом при лечении данной категории больных с применением эндоскопической клапанной бронхоблокации и дренирования плевральной полости, которые проводят под местной инстилляционной анестезией носоглотки, гортани и трахеобронхиального дерева Sol.Lidocaini 2%-8,0ml, в условиях медицинской седации, при этом локализацию дренирующего бронха устанавливают перед проведением эндоскопической клапанной бронхоблокации по данным поисково-санационной фибробронхоскопии, а дренирование плевральной полости проводят пункционным способом по методике Сельдингера в заранее установленной под контролем рентгеноскопии точке с подключением в первые сутки после дренирования плеврального дренажа к системе активной аспирации в режиме разряжения 20 см вод.ст., начиная со вторых суток, проводят пассивное дренирование плевральной полости по Билау, для чего используют набор для катетеризации подключичных и яремных вен.