Способ восстановления мобильности пациентов с тетрапарезом

Изобретение относится к медицине, к восстановительной медицине, может быть использовано для восстановительного лечения больных с тетрапарезом различной этиологии. Проводят курс из 10 занятий лечебной физкультурой и курса из 10 занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской. Причем утром проводят занятие лечебной физкультурой. Затем через 60 минут проводят занятие по формированию навыков пользования креслом-коляской. При этом первое занятие каждого курса - диагностическое, остальные – лечебные. Каждое занятие включает вводную, основную и заключительную части, занятия проводят по 30 минут. Способ обеспечивает повышение эффективности восстановительного лечения пациентов с тетрапарезом, увеличение силы мышц, повышение уровня компенсации нарушенных двигательных функций, а также формирования у них навыков управления креслом-коляской. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине, может быть использовано для восстановительного лечения больных с тетрапарезом различной этиологии.

Получить восстановление функций стояния и ходьбы у пациентов с грубым тетрапарезом удается довольно редко. Невозможность дать полноценную нагрузку на руки для дополнительной опоры сильно ограничивает возможности вертикализации и ходьбы. Между тем, этот контингент представлен молодыми людьми с активной жизненной позицией, что делает необходимость восстановления мобильности особенно актуальной.

Идет активный поиск способов восстановления мобильности пациентов с тетрапарезом. Учитывая молодой возраст контингента, много работ посвящено восстановлению вертикальной позы и ходьбы.

В частности, существует способ нейродинамической коррекции для восстановления двигательных, позных, сенсорных и когнитивных функций у больных с патологией нервной системы и опорно-двигательного аппарата и костюм для его применения (Патент №2 742573535 РФ МПК А61Н 1/00 (2006.01) Способ нейродинамической (нейросенсорной) коррекции для восстановления двигательных, позных, сенсорных и когнитивных функций у больных с патологией нервной системы и опорно-двигательного аппарата и костюм для его применения: №2013153167: заявл. 02.12.2013: опубл. 20.01.2016 / Немкова С.А.; заявитель Немкова С.А. - 18 с. - текст: непосредственный). Устройство включает опорные элементы для крепления на них фиксаторов и регулируемых тяг для создания векторов сил: шапочку, верхний опорный элемент, нижний опорный элемент, налокотники, опорные элементы, размещаемые на руках пациента, опорные элементы для кистевых и пальцевых опор, наколенники, опорные элементы, размещаемые на ногах пациента, и опорный элемент, выполненный на обуви пациента.

Способ имеет следующие недостатки: он может быть использован лишь у пациентов, способных поддерживать вертикальную позу и локомоцию; он сложен в эксплуатации - требует длительной и кропотливой работы по настройке тяг с учетом особенностей патологии и актуального состояния пациента, которое подвержено изменениям.

Предложен способ вертикализации больных (Патент №2 170566 РФ МПК А61Н 3/00 А61F 5/02, 5/37, А61Н 1/02 Способ выпрямления и облегчения вертикализации больных и устройство для его осуществления: №2000117786: заявл. 07.07.2000: опубл. 20. 07.2001 / Качесов В.А.; заявитель Качесов В.А. - 16 с. - текст: непосредственный), который предусматривает крепление к телу пациента опорного элемента при помощи фисирующих элементов и эластичных тяг, расположенных в области крупных суставов, за счет чего телу придается положение, близкое к физиологическому. К опорному элементу фиксируют чехол, в который нагнетают воздух, за счет чего обеспечивается фиксация положения туловища и суставов. При уменьшении давления пациент получает возможность выполнять движения в суставах.

Недостатком способа является то, что он подходит только для пациентов, способных поддерживать вертикальную позу и ходить.

Наиболее близким к предлагаемому является способ обучения пациентов с травматической болезнью спинного мозга навыкам пользования креслом-коляской (Ляховецкая В.В. Васильченко Е.М., Коновалова Н.Г. Эффективность обучения пациентов с травматической болезнью спинного мозга навыкам пользования креслом-коляской // Медицина в Кузбассе, 2018. - Т 17. - №4. - С. 11-14). Курс обучения состоит из 10 индивидуальных занятий продолжительностью по 30 минут каждое, и включает демонстрацию обучающих видеороликов, демонстрацию выполнения упражнений инструктором и практические занятия, на которых пациенты выполняют упражнения сначала с помощью, потом - со страховкой и, наконец, самостоятельно. Обучение проходит на фоне стандартного восстановительного лечения.

Способ имеет недостатки:

1) не включает курс лечебной гимнастики, комплементарно дополняющий курс занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской;

2) не опирается на реабилитационный потенциал пациента;

3) не содержит анализа физических возможностей (силы мышц, уровней компенсации нарушенных двигательных функций) недостающих пациенту для успешного управления креслом-коляской;

4) не содержит физических упражнений для увеличения силы мышц и повышения уровня компенсации нарушенных двигательных функций, необходимых для формирования навыков управления креслом-коляской;

5) не указана последовательность чередования занятий лечебной гимнастикой и формированием навыков управления креслом-коляской;

6) способ не предусматривает рекомендаций для самостоятельных занятий после прекращения лечения.

Назначение изобретения - повышение эффективности восстановительного лечения пациентов с тетрапарезом путем создания способа восстановления их мобильности, направленного на повышение эффективности формирования у них навыков управления креслом-коляской, который включает курс лечебной гимнастики, комплементарно дополняющий курс занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской; опирается на реабилитационный потенциал пациента; содержит анализ физических возможностей недостающих пациенту для успешного управления креслом-коляской; и физических упражнений для увеличения силы мышц, повышения уровня компенсации нарушенных двигательных функций, необходимых для формирования навыков управления креслом-коляской. В предлагаемом способе указана последовательность чередования занятий лечебной гимнастикой и формированием навыков управления креслом-коляской, он содержит рекомендаций для самостоятельных занятий после прекращения лечения.

Назначение изобретения достигается способом восстановления мобильности пациентов с тетрапарезом включающим сочетанное применение курсов лечебной физкультуры и формирования навыков управления креслом-коляской. Цель занятий лечебной физкультурой - увеличение двигательных возможностей, необходимых пациенту для овладения навыками управления креслом-коляской.

Способ включает курс из 10 занятий лечебной физкультурой и связанный с ним курс из 10 занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской, которые проходят параллельно, причем, утром проводится занятие лечебной физкультурой, затем, с перерывом продолжительностью 60 минут проходит занятие по формированию навыков пользования креслом-коляской, в котором используются результаты предшествовавшего занятия по лечебной физкультуре.

Каждое занятие включает вводную, основную и заключительную части.

Первое занятие каждого курса - диагностическое, остальные - лечебные. Продолжительность занятия 30 минут.

Курс занятий лечебной физкультурой.

Вводная часть:

Исходное положение (ИП): пациент сидит в кресле-коляске у шведской стенки лицом к ней, на верхней рейке шведской стенки закреплен блок тренажера «Грация», кисти пациента фиксированы к рукояткам тренажера. Пациент выполняет следующие упражнения:

1. Поочередный подъем рук

2. Поочередное разгибание прямых рук

3. Боковые наклоны туловища, руки - в стороны, фиксированы к рукояткам «Грации».

Основная часть первого занятия - диагностическая. ИП: сидя в кресле-коляске у шведской стенки.

Определение силы мышц рук и плечевого пояса. Упражнения повторяют однократно. Учитывают объем движений. ИП: сидя в кресле-коляске, в руках - мяч.

1. Подъем мяча в прямых руках над головой ИП:

сидя в кресле-коляске

2. Разгибание прямых рук в плечевых суставах

3. Сгибание в локтевом суставе

4. Разгибание рук в плечевых и локтевых суставах одновременно

Определение уровня компенсации постуральных функций.

5. Удержание позы сидя с прямой спиной без опоры о спинку и подлокотники кресла-коляски.

6. Поочередно потянуться одной рукой вперед, опираясь о подлокотник кресла-коляски другой рукой.

7. Поочередно потянуться одной рукой в сторону, опираясь о спинку и подлокотник кресла-коляски другой рукой.

8. Перенести вес тела на ноги и оторвать таз от кресла-коляски, опираясь предплечьями о стол и вернуться в ИП.

Основная часть следующих занятий. Каждое упражнение повторяется 4 раза.

ИП: сидя в кресле-коляске у шведской стенки, кисти фиксированы к рейке на уровне груди.

1. Отжимание от шведской стенки

ИП: сед на фитболе лицом к шведской стенке, кисти фиксированы к рейке на уровне груди.

2. Повороты туловища в стороны

3. Подъем с фитбола и сед на фитбол

4. Вращение тазом

ИП: сидя в кресле-коляске, руки на резиновых подвесках в области плеч и предплечий

1. Движения руками назад и вперед,

2. Движения руками вниз и вверх;

3. Повороты туловища в стороны (со страховкой);

4. Наклоны туловища (со страховкой)

Заключительная часть включает следующие упражнения:

ИП: сидя в кресле-коляске, руки свободно лежат на коленях, в кистях фиксированы гантели по 0,2 кг

1. Тыльное и ладонное сгибание кистей;

2. Пронация и супинация в луче локтевых суставах

ИП: сидя в кресле-коляске, в руках фиксирована гимнастическая палка 1. Движения руками, как при гребле на байдарке.

На занятиях по формированию навыков пользования креслом-коляской первое занятие, диагностическое, включает диагностику имеющихся у пациента навыков управления креслом-коляской при помощи теста Wheelchair Skills Test, содержащего 32 задания. Пациент их выполняет, методист оценивает. За каждое выполненное задание пациент получает 1 балл. Сумму баллов выражают в процентах (Хохлова О.И., Васильченко Е.М., Ляховецкая В.В. Эффективность обучения навыкам пользования креслом-коляской инвалидов с травматической болезнью спинного мозга // Физическая и реабилитационная медицина. - 2021. - Т. 3. - №2. - С. 47-55. DOI: 10.26211/2658-4522-2021-3-2-47-55.).

Вводная часть занятия включает объяснение цели обучения, подгонку кресла-коляски под параметры пациента, уточнение отсутствия медицинских противопоказаний к занятиям; основная - выполнение диагностических заданий от первого и далее, сколько сможет выполнить пациент Заключительная часть - обсуждение результатов диагностики; постановка цели и задач обучения пользованию креслом-коляской и сопряженных задач занятий лечебной гимнастикой.

Последующие занятия. Вводная часть.

ИП: пациент сидит в кресле-коляске, ноги стоят на подножке. Кисти рук взаимодействуют с ободьями колес при помощи плоскостного захвата. При описании положения рук на ободьях колес кресла-коляски используется образ циферблата часов.

1. Продвижение вперед. Пациент одновременно прижимает ладони обеих рук к ободьям колес на уровне 11 часов и, используя плоскостной захват, прокручивает вперед до 2 часов. Повторяет движение, прокатывая кресло-коляску на 10 м.

Основная часть:

1. Продвижение назад. ИП: наклон тела вперед, плоскостной захват ладонями ободьев колес на уровне 2 часов. Выполнение: выпрямляясь, прокрутить ободья колес до 11 часов. Повторяет движение, прокатывая кресло-коляску на 5 м.

2. Пересаживание с кресла-коляски на кушетку. ИП: коляска стоит под углом 45° к кушетке на тормозах. Во избежание опрокидывания передние колеса устанавливают вилочками вперед, со стороны кушетки: подножку откидывают, подлокотник снимают, ведущее колесо накрывают простыней во избежание травм ягодиц, под ягодицы подстилают скользящий рукав. Пациент рукой со стороны кушетки упираемся в кушетку, вторая рука упирается в противоположный подлокотник. Выполнение: сдвинувшись вперед, на край кресла-коляски, наклоняясь в сторону коляски, пациент сталкивает себя на скользящий рукав и по нему скользит на кушетку.

3. Пересаживание с кушетки в кресло-коляску. ИП: коляска стоит на тормозах под углом 45° к кушетке. Выполнение: упираясь в кушетку более сильной рукой, наклоняясь в сторону кушетки, пациент сталкивает себя на скользящий рукав и по нему - в коляску. Упражнения 3 и 4 выполняют 2-3 раза.

4. Преодоление порога высотой 2 см. ИП: сидя в коляске лицом к порогу, руки на 11 часов. Выполнение: прокрутить обод колеса с 11 часов до 2 часов с максимальной возможной скоростью, одновременно отклоняясь спиной назад и частично перенося массу тела на спинку кресла-коляски, чтобы передние колеса коляски оторвались от пола. Когда передние колеса пересекут препятствие, перехватиться руками на 11 часов, прокрутить ободья колес вперед до 2 часов, как только задние колеса ударятся о препятствие наклонить тело вперед, чтобы разгрузить задние колеса. Преодолев препятствие, вернуться в ИП. Выполняется 2-3 раза.

5. Преодоление пандуса, подъем без перил. ИП: сидя в кресле-коляске лицом к пандусу. Кисти на ободьях на 11 часов. Выполнение: прокрутить двумя руками ободья с 11 до 2 часов, синхронно наклоняясь: тело вперед, руки на 2 часа; тело назад, руки назад на 11 часов.

6. Разгон коляски по прямой и резкая остановка. Выполняется 2-3 раза.

Заключительная часть:

1. Проезд в комфортном темпе 10 м вперед по прямой с контролем времени. Выполняется 1 раз.

2. Сделать один толчок руками с замером расстояния, на которое продвинулась коляска. Выполняется 2-3 раза.

3. Подведение итогов занятия, определение, на что нужно обратить внимание на следующем занятии ЛФК

При выписке пациент получает следующие рекомендации для работы дома: выполнение упражнений лечебной гимнастики из ИП: сидя в кресле-коляске: удержание позы сидя с прямой спиной без опоры о спинку и подлокотники кресла-коляски; поочередно потянуться одной рукой вперед, опираясь о подлокотник кресла-коляски другой рукой; поочередно потянуться одной рукой в сторону, опираясь о спинку и подлокотник кресла-коляски другой рукой; отжимание от стены; повороты туловища в стороны и упражнений по формированию навыков управления креслом-коляской: продвижение назад, пересаживание с кровати в кресло-коляску и обратно, разгон и резкая остановка коляски и проезд в кресле-коляске не менее 100 м в день.

Новизна изобретения:

1. Сочетанное применение курса из 10 занятий лечебной физкультуры и курса из 10 занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской, указаны содержание и последовательность чередования занятий лечебной гимнастикой и формированием навыков управления креслом-коляской.

2. Сначала утром проводят занятие лечебной физкультурой продолжительностью 30 минут, затем через 60 минут проводят занятие по формированию навыков пользования креслом-коляской продолжительностью 30 минут.

3. Первое занятие каждого курса - диагностическое, остальные - лечебные.

4. Каждое занятие курсов включает вводную, основную и заключительную части.

5. Способ опирается на реабилитационный потенциал пациента, содержит анализ физических возможностей недостающих пациенту для успешного управления креслом-коляской и физических упражнений для увеличения силы мышц, повышения уровня компенсации нарушенных двигательных функций, необходимых для формирования навыков управления креслом-коляской.

6. Способ содержит рекомендации для самостоятельных занятий после прекращения лечения.

Большинство пациентов с тетрапарезом - молодые люди, получившие тяжелую черепномозговую или спинномозговую травму на шейном уровне. Было бы правомерно ожидать от них высокой толерантности к физической нагрузке. Но это - не так. Страдает функция не только опорно-двигательного аппарата, но и внутренних органов, сосудистого тонуса, в результате чего снижается толерантность к физической нагрузке (Красюков А.В. Расстройства вегетативной нервной системы, связанные с повреждением спинного мозга. Научный обзор // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. 2014. Т. 6. №3. С. 85-101).

Пациенты имеют остаточные возможности управления движениями туловища и конечностей сначала - в составе крупных синергий, потом, в результате специальных занятий могут научиться выключать избыточные движения, формируя более экономичные двигательные стереотипы (Воронин Д.М., Воронина Е.Г. Оценка неврологического и адаптационного статуса пациента с травмой спинного мозга, реабилитация после травмы спинного мозга // Современные здоровьесберегающие технологии. 2017. №1. С. 33-46.). Это - достаточно сложная работа, требующая специальной квалификации.

Управление креслом-коляской в условиях выраженного дефицита силы мышц требует высокой координации. Объединение двух задач: повышение силы мышц, формирования двигательных и постуральных стереотипов и формирование навыков пользования креслом-коляской в одном занятии для лиц со сниженной толерантностью к физической нагрузке нерационально. Разделение этих задач по времени так, чтобы увеличение силы мышц и формирование двигательных и постуральных координаций предшествовало формированию навыков управления креслом-коляской, предоставляя пациентам 1-2 часа отдыха между этими занятиями в свете изложенных фактов вполне оправдано.

Предложенный способ позволяет получить новый технический результат:

1. Диагностика на первом занятии позволяет выявить двигательные возможности пациента, определить, каким упражнениям нужно уделить больше внимания на занятиях лечебной физкультурой.

2. Занятия лечебной физкультурой, направленные на увеличение силы мышц, объема движений в суставах, формирование тех постуральных стереотипов, которые будут востребованы после небольшого отдыха на занятиях по формированию навыков пользования креслом-коляской, делают освоение пациентами управления креслом-коляской более успешным, а самих пациентов - более мобильными.

Изложенное объясняет успех формирования навыков управления креслом-коляской у пациентов с грубым тетрапарезом.

Способ осуществляется следующим образом.

Восстановление мобильности пациента включает сочетанное применение курсов лечебной физкультуры и формирования навыков управления креслом-коляской. Цель занятий лечебной физкультурой - увеличение двигательных возможностей, необходимых пациенту для овладения навыками управления креслом-коляской.

Способ включает курс из 10 занятий лечебной физкультурой и курс из 10 занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской, которые проходят параллельно, причем, утром проводится занятие лечебной физкультурой, затем с перерывом продолжительностью 60 минут проходит занятие по формированию навыков пользования креслом-коляской, в котором используются результаты предшествовавшего занятия по лечебной физкультуре.

Первое занятие каждого курса - диагностическое, остальные - лечебные. Продолжительность занятия - 30 минут. Каждое занятие включает вводную, основную и заключительную части.

Вводная часть занятия служит разминкой. Ее предназначение -подготовить организм к предстоящей нагрузке.

Занятия лечебной физкультурой. Вводная часть.

Исходное положение (ИП): пациент сидит в кресле-коляске у шведской стенки лицом к ней, на верхней рейке шведской стенки закреплен блок тренажера «Грация», кисти пациента фиксированы к рукояткам тренажера. Пациент выполняет следующие упражнения:

1. Поочередный подъем рук

2. Поочередное разгибание прямых рук

3. Боковые наклоны туловища, руки - в стороны, фиксированы к рукояткам «Грации».

На первом занятии основная часть включает диагностику силы мышц рук, плечевого пояса и уровня компенсации постуральных функций пациента.

Основная часть первого занятия - диагностическая. ИП: сидя в кресле-коляске у шведской стенки.

Определение силы мышц рук и плечевого пояса. Эти диагностические упражнения повторяют однократно. Учитывают объем движений. ИП: сидя в кресле-коляске, в руках - мяч.

1. Подъем мяча в прямых руках над головой ИП: сидя в кресле-коляске

2. Разгибание прямых рук в плечевых суставах

3. Сгибание в локтевом суставе

4. Разгибание в плечевом и локтевом суставе Определение уровня компенсации постуральных функций.

5. Удержание позы сидя с прямой спиной без опоры о спинку кресла-коляски

6. Поочередно потянуться одной рукой вперед, опираясь о подлокотник кресла-коляски другой рукой.

7. Поочередно потянуться одной рукой в сторону, опираясь о спинку и подлокотник кресла-коляски другой рукой.

8. Перенести вес тела на ноги и оторвать таз от кресла-коляски, опираясь руками о стол и вернуться в ИП.

Основная часть следующих занятий. Каждое упражнение повторяется 4 раза.

ИП: пациент сидит в кресле-коляске у шведской стенки, кисти фиксированы к рейке на уровне груди.

1. Отжимание от шведской стенки

ИП: сед на фитболе лицом к шведской стенке, кисти фиксированы к рейке на уровне груди.

1. Повороты туловища в стороны

2. Подъем с фитбола и сед на фитбол

3. Вращение тазом

ИП: сидя в коляске, руки на резиновых подвесках в области плеч и предплечий

1. Движения руками назад, вперед,

2. Движения руками вниз и вверх;

3. Повороты туловища в стороны (со страховкой)

4. Наклоны туловища (со страховкой)

Заключительная часть включает следующие упражнения:

ИП: сидя в кресле-коляске, руки на коленях, в кистях фиксированы гантели по 0,2 кг

1. Тыльное и ладонное сгибание кистей

2. Пронация и супинация в луче локтевых суставах

ИП: сидя в кресле-коляске, в руках фиксирована гимнастическая палка 1. Движения руками, как при гребле на байдарке

На занятиях по формированию навыков пользования креслом-коляской первое занятие, диагностическое, включает диагностику имеющихся у пациента навыков управления креслом-коляской при помощи теста Wheelchair Skills Test, содержащего 32 задания. Пациент их выполняет, методист оценивает. За каждое выполненное задание пациент получает 1 балл. Сумму баллов выражают в процентах (Хохлова О.И., Васильченко Е.М., Ляховецкая В.В. Эффективность обучения навыкам пользования креслом-коляской инвалидов с травматической болезнью спинного мозга // Физическая и реабилитационная медицина. - 2021. - Т. 3. - №2. - С. 47-55. DOI: 10.26211/2658-4522-2021-3-2-47-55.).

Вводная часть диагностического занятия включает объяснение цели данного обучения, подгонку кресла-коляски под параметры пациента, уточнение отсутствия медицинских противопоказаний к занятиям; основная - выполнение диагностических заданий от первого и далее, сколько сможет выполнить пациент. Заключительная часть - обсуждение результатов диагностики; постановка цели и задач обучения пользованию креслом-коляской и сопряженных задач занятий лечебной гимнастикой.

Последующие занятия. Вводная часть:

ИП: пациент сидит в кресле-коляске, ноги стоят на подножке. Кисти рук взаимодействуют с ободьями колес при помощи плоскостного захвата. При описании положения рук на ободьях колес кресла-коляски используется образ циферблата часов.

1. Продвижение вперед. Пациент одновременно прижимает ладони обеих рук к ободьям колес на уровне 11 часов и, используя плоскостной захват, прокручивает вперед до 2 часов, прокатывая кресло-коляску на 10 м.

Основная часть:

1. Продвижение назад. ИП: наклон тела вперед, плоскостной захват ладонями ободьев колес на уровне 2 часов. Выполнение: выпрямляясь, прокрутить ободья колес до 11 часов, прокатывая кресло-коляску на 5 м.

2. Пересаживание с кресла-коляски на кушетку. ИП: коляска ставится под углом 45° к кушетке на тормоза. Во избежание опрокидывания передние колеса устанавливают вилочками вперед, со стороны кушетки: подножку откидывают, подлокотник снимают, ведущее колесо накрывают простыней во избежание травм ягодиц, под ягодицы подстилают скользящий рукав. Пациент рукой со стороны кушетки упираемся в кушетку, вторая рука упирается в противоположный подлокотник, наклон тела. Выполнение: сдвинув ягодицы вперед на край кресла-коляски, пациент передвигает таз скользящим движение в сторону по направлению к кушетке.

3. Пересаживание с кушетки в кресло-коляску. ИП: коляска стоит на тормозах под углом 45° к кушетке. Выполнение: упираясь в кушетку более сильной рукой, наклоняясь в сторону кушетки, пациент сталкивает себя на скользящий рукав и по нему - в коляску. Упражнения 3 и 4 выполняют 2-3 раза.

4. Здесь и далее ИП: сидя в кресле-коляске. Преодоление порога высотой 2 см. ИП: сидя в коляске лицом к порогу, руки на 11:00. Выполнение: прокрутить обод колеса с 11 часов до 2 часов с максимальной возможной скоростью, одновременно отклоняясь спиной назад и частично перенося массу тела на спинку кресла-коляски, чтобы передние колеса коляски оторвались от пола. Когда передние колеса пересекут препятствие, перехватиться руками на 11 часов, наклонить тело вперед, прокрутить ободья колес вперед до 2 часов, как только задние колеса ударятся о препятствие наклонить тело вперед, чтобы частично разгрузить задние колеса. Выполняется 2-3 раза.

5. Преодоление пандуса, подъем без перил. ИП: сидя в кресле-коляске ИП лицом к пандусу. Кисти ободьях на 11 часов. Выполнение: прокручиваем двумя руками ободья с 11 до 2 часов, синхронно наклоняясь: тело вперед, руки на 2 часа; тело назад, руки назад на 11 часов.

6. Разгон коляски по прямой и резкая остановка. Выполняется 2-3 раза.

Заключительная часть:

1. Проезд в комфортном темпе 10 м вперед по прямой с контролем времени. Выполняется 1 раз.

2. Сделать один толчок руками с замером расстояния, на которое продвинулась коляска. Выполняется 2-3 раза.

3. Подведение итогов занятия, определение, на что нужно обратить внимание на следующем занятии ЛФК

После выписки пациент выполняет следующие рекомендации: повтор изученных упражнений 2-3 раза в сутки: выполнение упражнений лечебной гимнастики из ИП: сидя в кресле-коляске: удержание позы сидя с прямой спиной без опоры о спинку и подлокотники кресла-коляски; поочередно потянуться одной рукой вперед, опираясь о подлокотник кресла-коляски другой рукой; поочередно потянуться одной рукой в сторону, опираясь о спинку и подлокотник кресла-коляски другой рукой; отжимание от стены; повороты туловища в стороны и упражнений по формированию навыков управления креслом-коляской: продвижение назад, пересаживание с кровати в кресло-коляску и обратно, разгон и резкая остановка коляски, и проезд в кресле-коляске не менее 100 м в день.

Данным способом в 2021 году пролечено 11 пациентов с грубым тетрапарезом, не позволяющим им освоить ходьбу. На момент начала лечения 6 человек не смогли выполнить ни одного задания Wheelchair Skills Test, следовательно, оценка навыков составила 0 баллов, безопасность - 100 баллов. У остальных 5 человек оценка навыков варьировала от 19 до 59 баллов, безопасность - от 28 до 75 баллов. Сила мышц плечевого пояса, плеча варьировала от 1 до 2 баллов, мышц кисти и предплечья - в пределах 1 балла по Lovett в модификации Л.Д. Потехина. 5 человек могли удерживать позу сидя без опоры о спинку кресла-коляски и подлокотники в течение 10-15 с, опираться на стопы с отрывом таза от сиденья кресла коляски при дополнительной опоре предплечьями о стол в течение 2-3 с.

После курса лечения предлагаемым способом сила мышц плечевого пояса и плеча у всех обследованных составила 2 балла по Lovett и выше, сила разгибателей кисти и пальцев тоже составила 2 балла. Все пациенты могли сидеть без дополнительной опоры о спинку и подлокотники кресла-коляски 30 с и более, опираться на стопы с отрывом таза от сиденья кресла коляски в течение 15-20 с, что позволило им пересаживаться в кресло-коляску и обратно без силового вклада сопровождающих. Все пациенты в разной степени освоили управление креслом-коляской, расширив свою мобильность: 6 человек, исходно не имевших никаких навыков, закончили реабилитацию с оценкой Wheelchair Skills Test от 16 до 31 (Me 25), безопасность - от 72 до 88 (Me 75); пациенты, исходно имевшие начальные навыки управления креслом-коляской, тоже увеличили свою мобильность. Wheelchair Skills Test этих пациентов после использования описанного способа составил от 38 до 78 (Me 71), безопасность - от 40 до 96 (Me 91)

Из изложенного можно сделать вывод о том, что предложенный способ позволяет восстановить мобильность пациентов, увеличив силу мышц туловища, плечевого пояса и рук, сформировав надежный плоскостной захват, что позволило им освоить навык пользования креслом-коляской, восстановив мобильность.

Клинические примеры.

Пример 1. К-ов А.С., 38 лет. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга, синдром полного нарушения проводимости с уровня С₆, Тип А, поздний восстановительный период. Верхний вялоспастический парапарез, нижняя спастическая параплегия. Травма в 2018 г. Пользуется коляской с электроприводом. Хочет восстановить свою мобильность, освоив активную коляску.

Восстановление мобильности пациента включало сочетанное применение курсов лечебной физкультуры и формирования навыков управления креслом-коляской

На первом занятии лечебной физкультурой проведена диагностика по описанной методике. Установили, что сила сгибателей, разгибателей плеча, сгибателей предплечья - 2 балла, разгибателей кисти и пальцев - 1 балл, сгибателей кисти, пальцев - 0 баллов по Lovett в модификации Л.Д. Потехина. Пациент может сидеть без опоры спиной и предплечьями в течение 10 секунд, в течение 7 секунд стоять с устойчивой неподвижной дополнительной опорой (стол) под предплечьями.

На первом занятии по формированию навыков пользования креслом коляской пациент пересаживаться только с посторонней помощью, сопровождающий применял физическую силу при пересаживании, пациент не смог выполнить ни одного задания Wheelchair Skills Test, следовательно, оценка навыков составила 0 баллов, безопасность - 100 баллов.

Начиная со второго занятия, пациент занимался лечебной физкультурой с 9 до 9-30 утра; с 10-30 до 11 утра он посещал занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской. Занятия проходили успешно. С каждым днем пациент более уверенно выполнял задания. Он сам проявил интерес к получению задания для самостоятельных занятий дома.

Через 10 занятий по описанному способу пациент смог выполнить Wheelchair Skills Test на 53,1%, то есть выполнил больше половины заданий. Он стал более уверенным в себе, появились планы на будущее: решил получить другую профессию, самостоятельно управлять автотранспортом, переехал в другой город, чтоб иметь возможность гулять на улице.

Таким образом, в результате применения данного способа пациент освоил управление активным креслом-коляской, что расширило его мобильность, даже привело к изменению жизненных планов.

Пример 2. Пациент Т-ко Ю.А., 54 лет. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга, синдром нарушения проводимости с уровня С₆, Тип В, поздний восстановительный период. Верхний вялоспастический парапарез, нижняя спастическая параплегия. Травма в 2009 г. Пользуется активной коляской. Умеет передвигаться вперед, назад, поворачиваться. Хочет научиться преодолевать пандус, пороги высотой: 2 см, 5 см; бордюры высотой: 5 см, 10 см, 15 см; передвигаться по гравию и песку, чтобы получить возможность свободно гулять на улице, посещать места общего пользования.

На первом занятии лечебной физкультурой проведена диагностика по описанной методике. Установили, что сила сгибателей, разгибателей плеча, сгибателей предплечья - 2 балла, разгибателей кисти и пальцев - 2 балла, сгибателей кисти, пальцев - 1 балл по Lovett в модификации Л.Д. Потехина. Пациент может сидеть без опоры спиной и предплечьями, стоять с устойчивой неподвижной дополнительной опорой (стол) под предплечьями без ограничения времени.

На первом занятии по формированию навыков пользования креслом коляской пациент мог самостоятельно пересаживаться с посторонней помощью, причем сопровождающий не применял физическую силу; выполнил Wheelchair Skills Test на 78,13%, безопасность 56,25%).

Начиная со второго занятия, пациент занимался лечебной физкультурой с 9-30 до 10 утра; с 10-30 до 11 дня он посещал занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской. Занятия проходили успешно. С каждым днем пациент более уверенно выполнял задания. Проявил живой интерес к получению заданий для самостоятельных занятий дома.

Через 10 занятий по описанному способу пациент смог выполнить Wheelchair Skills Test на 87,5%, безопасность 96,9%, то есть освоил новые элементы, повысил безопасность пользования креслом-коляской. В результате он стал более мобильным и уверенным в себе.

Таким образом, в результате применения данного способа пациент расширил навыки управления активным креслом-коляской, увеличил свою мобильность и безопасность, что позволило ему передвигаться не только по ровному покрытию, но и по пересеченной местности.

Предлагаемый способ используется в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации на протяжении трех лет для восстановления функции парализованной верхней конечности у пациентов с тетрапарезом различного генеза.

Способ восстановления мобильности пациентов с тетрапарезом, включающий курс обучения, состоящий из индивидуальных занятий продолжительностью по 30 минут каждое, обследование до и после курса обучения пациента, оценивание навыков эффективного и безопасного пользования креслом-коляской, используя Wheelchair Skills Test, отличающийся тем, что восстановление мобильности пациента включает сочетанное применение курса из 10 занятий лечебной физкультурой и курса из 10 занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской, причем сначала утром проводят занятие лечебной физкультурой, затем через 60 минут проводят занятие по формированию навыков пользования креслом-коляской; при этом первое занятие каждого курса - диагностическое, остальные - лечебные; каждое занятие включает вводную, основную и заключительную части, занятия проводят по 30 минут;

вводная часть каждого занятия лечебной физкультурой включает упражнения, которые повторяют однократно:

- исходное положение (ИП): пациент сидит в кресле-коляске у шведской стенки лицом к ней, на верхней рейке шведской стенки закреплен блок тренажера «Грация», кисти пациента фиксированы к рукояткам тренажера, пациент выполняет следующие упражнения: поочередный подъем рук; поочередное разгибание прямых рук; боковые наклоны туловища, руки - в стороны, фиксированы к рукояткам «Грации»;

основная часть первого занятия лечебной физкультурой - диагностическая, включает упражнения, которые повторяют однократно:

- ИП: сидя в кресле-коляске у шведской стенки, определение силы мышц рук и плечевого пояса, учитывают объем движений;

- ИП: сидя в кресле-коляске, в руках - мяч, пациент выполняет следующие упражнения: подъем мяча в прямых руках над головой;

- ИП: сидя в кресле-коляске, пациент выполняет следующие упражнения: разгибание прямых рук в плечевых суставах; сгибание в локтевом суставе;

разгибание в плечевом и локтевом суставе; определение уровня компенсации постуральных функций: удержание позы сидя с прямой спиной без опоры о спинку кресла-коляски; поочередно потянуться одной рукой вперед, опираясь о подлокотник кресла-коляски другой рукой; поочередно потянуться одной рукой в сторону, опираясь о спинку и подлокотник кресла-коляски другой рукой; перенести вес тела на ноги и оторвать таз от кресла-коляски, опираясь руками о стол и вернуться в ИП;

основная часть следующих занятий лечебной физкультурой включает упражнения, которые повторяют 4 раза каждое:

- ИП: пациент сидит в кресле-коляске у шведской стенки, кисти фиксированы к рейке на уровне груди, пациент выполняет отжимание от шведской стенки;

- ИП: сед на фитболе лицом к шведской стенке, кисти фиксированы к рейке на уровне груди, пациент выполняет следующие упражнения: повороты туловища в стороны; подъем с фитбола и сед на фитбол; вращение тазом;

- ИП: сидя в коляске, руки на резиновых подвесках в области плеч и предплечий, пациент выполняет следующие упражнения: движения руками назад, вперед; движения руками вниз и вверх; повороты туловища в стороны со страховкой; наклоны туловища со страховкой;

заключительная часть занятий лечебной физкультурой включает упражнения, которые повторяют 4 раза:

- ИП: сидя в кресле-коляске, руки на коленях, в кистях фиксированы гантели по 0,2 кг, пациент выполняет следующие упражнения: тыльное и ладонное сгибание кистей; пронация и супинация в лучелоктевых суставах;

- ИП: сидя в кресле-коляске, в руках фиксирована гимнастическая палка, пациент выполняет движения руками, как при гребле на байдарке;

после 60 минутного перерыва проводят занятия по формированию навыков пользования креслом-коляской, включающие диагностику имеющихся у пациента навыков управления креслом-коляской при помощи теста Wheelchair Skills Test;

вводная часть первого занятия - диагностическая, включает объяснение цели данного обучения, подгонку кресла-коляски под параметры пациента, уточнение отсутствия медицинских противопоказаний к занятиям; основная часть первого занятия - выполнение диагностических заданий от первого и далее, сколько сможет выполнить пациент; заключительная часть первого занятия - обсуждение результатов диагностики, постановка цели и задач обучения пользованию креслом-коляской и сопряженных задач занятий лечебной гимнастикой;

вводная часть следующих занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской, включает упражнения:

- ИП: пациент сидит в кресле-коляске, ноги стоят на подножке, кисти рук взаимодействуют с ободьями колес при помощи плоскостного захвата, при описании положения рук на ободьях колес кресла-коляски используется образ циферблата часов, пациент выполняет упражнение: продвижение вперед - пациент одновременно прижимает ладони обеих рук к ободьям колес на уровне 11 часов и, используя плоскостной захват, прокручивает вперед до 2 часов, прокатывая кресло-коляску на 10 м;

основная часть следующих занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской включает упражнения:

- ИП: наклон тела вперед, плоскостной захват ладонями ободьев колес на уровне 2 часов, пациент выполняет упражнение продвижение назад: выпрямляясь, прокручивает ободья колес до 11 часов, прокатывая кресло-коляску на 5 м;

- ИП: коляску ставят под углом 45° к кушетке на тормоза, во избежание опрокидывания передние колеса устанавливают вилочками вперед, со стороны кушетки, подножку откидывают, подлокотник снимают, ведущее колесо накрывают простыней во избежание травм ягодиц, под ягодицы подстилают скользящий рукав, пациент выполняет упражнение 2-3 раза: пересаживание с кресла-коляски на кушетку - пациент рукой со стороны кушетки упирается в кушетку, второй рукой упирается в противоположный подлокотник, наклоняет тело, сдвинув ягодицы вперед на край кресла-коляски, пациент передвигает таз скользящим движением в сторону по направлению к кушетке;

- ИП: коляска стоит на тормозах под углом 45° к кушетке, пациент выполняет упражнение 2-3 раза: пересаживание с кушетки в кресло-коляску - пациент, упираясь в кушетку более сильной рукой, наклоняется в сторону кушетки, сталкивает себя на скользящий рукав и по нему - в коляску,

- ИП: сидя в коляске лицом к порогу, руки на 11 часах, пациент выполняет упражнение 2-3 раза: преодоление порога высотой 2 см - прокручивает обод колеса с 11 часов до 2 часов с максимальной возможной скоростью, одновременно отклоняясь спиной назад и частично перенося массу тела на спинку кресла-коляски, чтобы передние колеса коляски оторвались от пола, когда передние колеса пересекут препятствие, перехватывается руками на 11 часов, наклоняет тело вперед, прокручивает ободья колес вперед до 2 часов, как только задние колеса ударятся о препятствие, наклоняет тело вперед, чтобы частично разгрузить задние колеса;

- ИП: сидя в кресле-коляске лицом к пандусу, кисти на ободьях на 11 часов, пациент выполняет упражнение: преодоление пандуса, подъем без перил - прокручивает двумя руками ободья с 11 до 2 часов, синхронно наклоняя тело вперед, руки на 2 часа, затем тело назад, руки назад на 11 часов,

- ИП: сидя в кресле-коляске, пациент выполняет упражнение 2-3 раза: разгон коляски по прямой и резкая остановка;

заключительная часть занятий по формированию навыков пользования креслом-коляской включает упражнения:

- ИП: сидя в кресле-коляске, пациент выполняет упражнение 1 раз: проезд в комфортном темпе 10 м вперед по прямой с контролем времени;

- ИП: сидя в кресле-коляске, пациент выполняет упражнение 2-3 раза: один толчок руками с замером расстояния, на которое продвинулась коляска;

далее подводят итоги занятия, определяют, на что нужно обратить внимание на следующем занятии ЛФК;

после выписки пациенту рекомендуют повторять выполнение упражнений лечебной гимнастики 2-3 раза в сутки из ИП: сидя в кресле-коляске: удержание позы сидя с прямой спиной без опоры о спинку и подлокотники кресла-коляски; поочередно потянуться одной рукой вперед, опираясь о подлокотник кресла-коляски другой рукой; поочередно потянуться одной рукой в сторону, опираясь о спинку и подлокотник кресла-коляски другой рукой; отжимание от стены; повороты туловища в стороны и упражнений по формированию навыков управления креслом-коляской: продвижение назад, пересаживание с кровати в кресло-коляску и обратно, разгон и резкая остановка коляски и проезд в кресле-коляске не менее 100 м в день.