Способ прогнозирования преждевременных родов во 2 триместре беременности
Владельцы патента RU 2785050:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России) (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и может быть использовано для прогнозирования преждевременных родов. По анамнезу беременной определяют наличие профессиональной вредности, прием комбинированных гормональных контрацептивов до беременности, порядковый номер текущей беременности, количество потерь беременности, способ наступления беременности, сведения о течении текущей беременности, наличие в течение беременности патологических выделений. Затем в сроки 10-14 недель беременности в мазке из влагалища определяют наличие Ureaplasma spp. и долю условно патогенных микроорганизмов, используя тест-систему «Фемофлор-16». Далее определяют наличие маловодия по данным УЗИ беременной в 18-21 неделю гестации, после чего рассчитывают прогностический индекс преждевременных родов (ПИПР). Если значение ПИПР>0 - риск преждевременных родов низкий, а если ПИПР<0 - риск высокий. Способ позволяет повысить точность прогнозирования преждевременных родов за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 2 ил., 2 табл., 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и может быть использовано для прогнозирования преждевременных родов во 2 триместре беременности по анамнестическим и лабораторным показателям.
Преждевременные роды (ПР) - это роды, наступившие в сроке беременности от 22 до 366 недель [1]. ПР в настоящее время это важная медико-социальная проблема, так как они являются одной из ведущих причин перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости, а также имеют отдаленные последствия в виде неврологической патологии, детских церебральных параличей и детской инвалидности [1].
Проблеме преждевременных родов посвящено множество исследований, в которых анализируются факторы риска, приводящие к этому акушерскому осложнению. В научных публикациях упоминаются такие факторы риска, как социальный фон (не зарегистрированный брак, эмоциональный фон в семье), экстрагенитальная патология, гинекологические заболевания, осложнения беременности, никотинозависимость, наследственность, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и другие [2]. Многие авторы сходятся во мнении, что в генезе ПР большую роль играют инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), а также нарушение микрофлоры влагалища (дисбиоз) [3].
В клинических рекомендациях "Преждевременные роды" (2020) перечислены следующие факторы риска: ПР или аборты в анамнезе, ПР у матери беременной, поздний репродуктивный возраст, патология шейки матки, беременность, наступившая при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), многоплодная беременность, кровотечения на ранних сроках беременности, мочеполовые инфекции [1].
В клинических рекомендациях перечислены следующие возбудители (облигатные патогены), повышающие риск ПР: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis [1]. Однако значительно чаще встречается ситуация, когда у пациентки выявляется условно-патогенная микрофлора в сочетании со сниженным количеством лактобактерий, то есть дисбиоз влагалища, и его роль в клинических рекомендациях никак не отражена.
Существенную проблему составляет тот факт, что ПР имеют длительную преклиническую стадию [4]. То есть патологические процессы, приводящие к преждевременным родам, запускаются в организме беременной задолго до того, как появляются клинические симптомы угрожающих или начавшихся ПР. Поэтому для того, чтобы обеспечить эффективную профилактику ПР, необходимо проводить оценку риска заблаговременно.
Поскольку ПР - это мультифакторная патология, эффективный прогноз возможен только при сочетанной оценке анамнеза беременной и результатов обследования.
Уровень техники
Аналогами прогнозирования преждевременных родов с учетом анамнестических, клинических и лабораторных показателей явились:
1. Способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием беременности в анамнезе (пат. РФ 2755269 С1, 2021). У беременных с угрожающим выкидышем и привычным невынашиванием беременности в анамнезе в сроке беременности 5-12 недель определяют относительное содержание IL-4 позитивных моноцитов и при его значении ≤26,7% прогнозируют ПР.
Недостатки метода. Способ применим только для беременных уже имеющих симптомы угрожающего выкидыша и отягощенный акушерский анамнез, то есть очевидно имеющих повышенный риск ПР и нуждающихся в проведении сохраняющей терапии.
2. Способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрозой прерывания беременности (пат. РФ 2710244 С1, 2019). В сроке беременности 18-22 недели проводят определения иммуноферментным методом в сыворотке крови уровня интерлейкина 33 (ИЛ-33) и при значении его уровня >0,98 пг/мл прогнозируют высокий риск ПР.
Недостатки метода: использование метода описано только для женщин с угрозой прерывания беременности. При использовании метода не оцениваются анамнестические данные пациентки.
3. Способ прогнозирования преждевременных родов в сроке гестации 24-34 недели (пат. РФ 2670672 С1, 2018). У беременной в 24-34 недели беременности в плазме крови определяют концентрацию бактериальных липополисахаридов и при величине данного показателя >8,36 EU/мл прогнозируют наступление ПР.
Недостатки метода. В большинстве лечебных учреждений отсутствуют реактивы для определения концентрации бактериальных липополисахаридов. Неясно, какие методы лечения и профилактики применимы при высоком уровне бактериальных липополисахаридов.
4. Способ прогнозирования спонтанных сверхранних преждевременных родов (пат. РФ 2729942 С1, 2019). У беременных с клиническими признаками угрозы прерывания в сроке беременности 22-276 недель проводят определение уровня С-реактивного белка (СРБ) периферической крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием трехмерной допплерометрии и определением индекса васкуляризации шейки матки. Повышенный риск ПР прогнозируют при уровне СРБ≥6 мг/л и значении индекса васкуляризации шейки матки ≥20%.
Недостатки метода. Метод используется у женщин с клиническими признаками угрозы прерывания беременности в сроке 22-276 недель, то есть фактически с признаками угрожающих преждевременных родов. В то же время известно, что клиническая симптоматика в некоторых случаях появляется только за несколько часов до начавшихся ПР.
Наиболее близким в заявленному способу является способ прогнозирования течения беременности при урогенитальной инфекции (пат. RU 2720135 С1, 2020), который был выбран нами в качестве прототипа. У беременных с урогенитальной инфекцией в соскобе со слизистых цервикального канала или влагалища определяют уровни экспрессии генов TLR3 и TLR8 с последующим расчетом классификационных функций по формулам. Устанавливая максимальное значение функции прогнозируют срочные и преждевременные роды.
Недостатки метода. Основным недостатком метода является его ограниченная доступность в большинстве учреждений здравоохранения и трудоемкость при определении экспрессии генов (требуется конструирование олигонуклеотидных праймеров с применением биоинформационного анализа). При применении способа не используются анамнестические параметры, определение которых является наиболее простым, и при этом достаточно значимым.
Поставленная задача - создание простого и эффективного способа прогнозирования преждевременных родов, на основе комплексной оценки показателей, доступных для использования, с высокой степенью достоверности на ранних сроках гестации.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности прогнозирования преждевременных родов, что в перспективе может дать возможность адекватной и своевременной профилактики.
Технический результат достигается за счет оценки микробного пейзажа влагалища с помощью тест-системы «Фемофлор-16», учета анамнестических данных и результатов ультразвукового исследования (УЗИ) пациентки путем проведения многофакторного математического анализа.
Способ основан на оценке микробиоценоза влагалища, сборе данных анамнеза беременной и проведения УЗИ с последующим подсчетом прогностического индекса. В предлагаемом способе прогнозирования ПР впервые в акушерской практике используется комбинация данных анамнеза и показателей микробиоценоза влагалища и предложена уникальная формула для определения риска преждевременных родов. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
Сущность способа заключается в следующем.
В сроке беременности 10-14 недель проводится анализ «Фемофлор-16». Материал для анализа микробиоценоза собирают с заднебоковой стенки влагалища в пробирку Эппендорф, содержащую 1 мл физиологического раствора. ДНК выделяли с использованием комплекта реагентов ПРОБА-ГС (ООО «НПО ДНК-Технология»). ПЦР-РВ (полимеразную цепную реакцию в реальном времени) проводили согласно инструкции производителя. Наиболее значимыми параметрами, необходимыми для расчета риска преждевременных родов, были наличие Ureaplasma spp. и доля условно патогенных микроорганизмов -(УПМ).
УЗИ беременной проводят в 18-21 неделю гестации на аппарате экспертного класса. Измеряют количество околоплодных вод, для чего измеряют индекс амниотической жидкости (ИАЖ). Диагноз «маловодие» устанавливался в случаях, когда численные значение ИАЖ находились ниже 5-го процентиля.
Определяют следующие анамнестические данные: наличие профессиональной вредности, прием комбинированных гормональных контрацептивов (КОК) до беременности, порядковый номер текущей беременности, количество потерь беременности (самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей) в анамнезе, способ наступления беременности (естественно или с применением вспомогательных репродуктивных технологий), сведения о течении текущей беременности: угроза прерывания беременности в 1 триместре, наличие в течение беременности патологических выделений.
Прогностический индекс был получен путем математической обработки методом пошагового дискриминантного анализа. Для обработки и анализа полученных данных использовалась компьютерная программа StatPlus:mac 8.0.3 (AnalystSoA, США). Были выделены информативные признаки и сформировано правило прогнозирования преждевременных родов. Прогностический индекс преждевременных родов ПИПР (англ. PEOPLe - Predictive Estimate Of Preterm Labour) рассчитывается по следующей формуле:
где X1 - наличие Ureaplasma spp.: выявлена - 1, не выявлена - 0,
Х2 - доля условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), в %,
Х3 - наличие профессиональных вредностей: да - 1, нет - 0,
Х4 - применение комбинированных гормональных контрацептивов в анамнезе: да - 1, нет - 0,
Х5 - порядковый номер беременности,
Х6 - количество потерь беременности в анамнезе,
Х7 - угроза выкидыша в 1 триместре: да - 1, нет - 0,
X8 - патологические выделения из влагалища: да - 1, нет - 0.
Х9 - маловодие по данным УЗИ 2 триместра: да - 1, нет - 0,
Х10 - способ наступления беременности (ЭКО - 1, зачатие естественное - 0).
Если значение ПИПР>0 - риск преждевременных родов низкий, если ПИПР<0 - риск высокий.
Для определения относительного вклада каждого отдельного признака в формирование риска преждевременных родов и разработки прогностического индекса проведено ранжирование признаков с помощью расчета канонических коэффициентов дискриминантной функции (ККДФ).
Среднее значение ПИПР в группах 1 (пациентки с преждевременными родами) и 2 (со срочными родами) составило соответственно -1,15 (-3,40 -0,01) и 0,78 (0,04 - 1,61). Различия статистически значимы (р<0,001). Графически значение индекса ПИРП в исследуемых группах представлено на Фиг. 1.
Для оценки эффективности представленного способа прогнозирования был проведен ROC-анализ. ROC-кривая для индекса ПИПР изображена на Фиг. 2. Площадь под кривой (area under curve - AUC) составила 0,81 (ДИ 95% 0,72-0,89), что соответствует хорошему качеству модели прогнозирования.
Для определения чувствительности и специфичности представленного способа прогнозирования использовалась экзаменационная выборка. Показатели чувствительности и специфичности составили соответственно 70,7% и 81,65%, эффективность способа - 79,4% (таблица 2).
Ниже приведены примеры практического использования заявляемого способа.
Пример 1. Пациентка П., 30 лет. Беременность - вторая, наступила естественным путем, первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 6-7 недель гестации. Профессиональных вредностей у пациентки нет, контрацепцию до беременности не использовала. При данной беременности в сроке 9-10 недель была госпитализирована в гинекологическое отделение в связи с угрожающим выкидышем. Назначен микронизированный прогестерон 200 мг 2 раза в день вагинально, в 12 недель - отменен. УЗИ-скрининг 1 триместра без особенностей. При гинекологическом осмотре в 13 недель беременности слизистая влагалища и шейки матки чистая, выделения серо-белого цвета, обильные, с неприятным запахом. Взят анализ «Фемофлор-16». Заключение по результатам «Фемофлор-16»: Дисбиоз, доля УПМ 0,51, Ureaplasma spp. не обнаружена. Назначено лечение: вагинальные таблетки «Тержинан» по 1-й на ночь - 6 дней. В сроке беременности 19 недель проведено УЗИ, при УЗИ выявлено: анатомия плода без особенностей, размеры плода соответствуют сроку беременности, ИАЖ 9,5 см (нормальное количество околоплодных вод), длина шейки матки 30 мм, внутренний зев сомкнут.
Проведен расчет ПИПР. ПИРП = -1,62. Риск преждевременных родов высокий.
В сроке беременности 336 недель пациентка обратилась в приемный покой родильного дома с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Поставлен диагноз «начавшиеся преждевременные роды». Начат токолиз, пациентка переведена в акушерский стационар 3 уровня. В 34 недели самостоятельно родоразрешилась живым недоношенным мальчиком весом 2160 грамм, длиной 44 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов.
Пример 2. Пациентка В., 34 года. Данная беременность третья, наступила спонтанно. Первая беременность завершилась срочными родами (родилась девочка, весом 3200 грамм, длиной 51 см), вторая - медикаментозным абортом по желанию пациентки в сроке беременности 5-6 недель, без осложнений. Профессиональных вредностей пациентка не имеет, до беременности использовала барьерные методы контрацепции. При гинекологическом осмотре слизистые оболочки влагалища, шейки матки чистые, выделения слизистые, умеренные. В сроке беременности 12 недель взят анализ «Фемофлор-16». Заключение по результатам «Фемофлор-16»: абсолютный нормоценоз, доля УПМ 0,01, Ureaplasma spp. не обнаружена. УЗИ-скрининг 1 триместра без особенностей.
При УЗИ в 20 недель беременности выявлено: размеры плода соответствуют сроку беременности, анатомия без особенностей, длина шейки матки 29 мм, внутренний зев сомкнут, ИАЖ 10 см (нормальное количество околоплодных вод).
Рассчитан риск преждевременных родов. ПИПР=1,08. Риск преждевременных родов низкий.
УЗИ в 32 недели беременности без особенностей. В сроке беременности 382 недель самостоятельно родоразрешилась живой доношенной девочкой весом 2820 грамм, длиной 50 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов.
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования дает возможность своевременного выявления беременных группы риска преждевременных родов, своевременного начала профилактики данного осложнения, и, следовательно, снижения перинатальной заболеваемости и смертности, и поэтому имеет медико-социальную значимость. Способ удобен в исполнении и при использовании минимального количества параметров обеспечивает получение необходимой информации.
Используемая литература
1. Преждевременные роды: Клинические рекомендации. МКБ 10:O60, О60.0, О60.1, О60.2, О60.3, О47.0, O42/ З.С. Ходжаева, Р.Г. Шмаков, Л.В. Адамян [и др.]; ООО «Российское общество акушеров-гинекологов», Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов. - Москва: Министерство здравоохранения РСФСР, 2020. - 66 с.
2. Клинико-анамнестические особенности пациенток при неблагополучно завершенной гестации / Е.В. Кудрявцева, В.В. Ковалев, А.В. Каюмова [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2019. - №15(183). - С. 36-42. - DOI 10.25694/URMJ.2019.15.10.
3. Vinturache A.E., Gyamfi-Bannerman С., Hwang J., Mysokebar I.U., Jacobson B. Maternal microbiome - A pathway to preterm birth. Semin Fetal neonatal med. 2016; 21(2):94-9.
4. Кудрявцева, E.B. «Большие акушерские синдромы»: патогенез, прогнозирование, тактика.: дисс.…доктора медицинских наук: 14.00.01 / Кудрявцева Елена Владимировна. - Москва, 2020. - 347 с.
5. Патент RU 2755269 Способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием беременности в анамнезе / Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Крошкина Н.В., Григушкина Е.В., Таланова И.Е.- №2021104403; опубл. 14.09.2021, б. 26.
6. Патент RU 2710244 Способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрозой прерывания беременности / Левкович М.А., Крукиер И.И., Авруцкая В.В., Ерджанян Л.Л., Дегтярева А.С.. - №2019125318; 25.12.2019, б. 56.
7. Патент RU 2670672 Способ прогнозирования преждевременных родов в сроке гестации 24-34 недели / Бондаренко К.Р., Доброхотова Ю.Э. - №2017138861; опубл. 24.10.2018, б. 30.
8. Патент RU 2729942 Способ прогнозирования спонтанных сверхранних преждевременных родов / Курочка М.П., Забозлаев Ф.Г., Волокитина Е.И., Сташкевич В.В. - №2019116495; опубл. 13.08.2020, б. 23.
9. Патент RU 2720135 Способ прогозирования течения беременности при урогенитальной инфекции / Афанасьев С.С, Караулов А.В., Алешкин В.А., Афанасьев М.С., Урбан Ю.Н., Затевалов A.M. и др. - №2019111494, опубл. 24.04.2020, б. 12.
Способ прогнозирования преждевременных родов, характеризирующийся тем, что по анамнезу беременной определяют: наличие профессиональной вредности, прием комбинированных гормональных контрацептивов до беременности, порядковый номер текущей беременности, количество потерь беременности - самопроизвольных выкидышей или неразвивающихся беременностей, способ наступления беременности - естественно или с применением вспомогательных репродуктивных технологий, сведения о течении текущей беременности - угроза прерывания беременности в 1 триместре, наличие в течение беременности патологических выделений, в сроки 10-14 недель беременности в мазке из влагалища определяют наличие Ureaplasma spp. и долю условно патогенных микроорганизмов, используя тест-систему «Фемофлор-16», определяют наличие маловодия по данным УЗИ беременной в 18-21 неделю гестации, после чего рассчитывают прогностический индекс преждевременных родов по формуле:
где X1 - наличие Ureaplasma spp.: выявлена - 1, не выявлена - 0,
Х2 - доля условно-патогенных микроорганизмов, в %,
Х3 - наличие профессиональных вредностей: да - 1, нет - 0,
Х4 - применение комбинированных гормональных контрацептивов в анамнезе: да - 1, нет - 0,
Х5 - порядковый номер беременности,
Х6 - количество потерь беременности в анамнезе,
Х7 - угроза выкидыша в 1 триместре: да - 1, нет - 0,
X8 - патологические выделения из влагалища: да - 1, нет - 0,
Х9 - маловодие по данным УЗИ в 18-21 неделю гестации: да - 1, нет - 0,
Х10 - способ наступления беременности: ЭКО - 1, зачатие естественное - 0,
и если значение ПИПР>0 - риск преждевременных родов низкий, а если ПИПР<0 - риск высокий.
