Способ атравматического обшивания дорсального венозного комплекса при лапароскопической робот-ассистированной простатэктомии

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной урологии и онкологии. На завершающем этапе простатэктомии после фиксирования простаты первый вкол выполняют атравматичной иглой 5/8. Проведение лигатуры осуществляют от простаты в сторону лонного сочленения на всю длину иглы с прихватыванием элементов тазовой фасции, покрывающей дорсальный венозный комплекс. Затем аналогичные стежки формируют по всей ширине дорсального венозного комплекса от правого края сухожильной дуги фасции таза до левого края сухожильной дуги фасции таза. Пересечение дорсального венозного комплекса производят «холодными» ножницами краниальнее лигатуры. При этом пересекают висцеральный листок фасции таза, элементы лонно-простатических и лонно-пузырных связок, элементы дорсального венозного комплекса, оставляя интактными лонно-уретральные связки и связующие их элементы висцерального листка тазовой фасции, оказывающими уретре нативную поддержку Способ позволяет предотвратить ишемические изменения опорно-связочного аппарата мочеиспускательного канала и формирующегося пузырно-уретрального анастомоза, сохранить интактные лонно-уретральные связки, ограничить мобильность нижних мочевых путей во время и после операции, сохранить интактными кавернозные нервы, расположенные по передней поверхности уретры, позволяет оптимизировать результаты эректильной реабилитации пациентов. 3 з.п. ф-лы, 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно - к области хирургии, точнее к областям урологии и онкологии, и может быть использовано при выполнении оперативных вмешательств при лечении таких заболеваний, как: рак предстательной железы.

Известен (US, патент 4848367, опубл. 18.07.1989) способ эффективного лигирования дорсальной вены, включающий использование во время радикальной простатэктомии на этапе лигирования дорсального венозного комплекса оригинального продольно расширяющегося аппарата, который проводится по уретре в мочевой пузырь и, прилегая снизу к дорсальному венозному комплексу, плотно сдавливает его просвет. После пережатия на ограниченном участке позади лонных костей и кпереди от верхушки предстательной железы дорсальной вены производят лигирование и пересечение дорсального венозного комплекса.

Недостатком известного способа является использование специального устройства, разработанного американскими специалистами, и связанная с этим усложненная методика проведения операции.

Известен (RU, патент 2218876, опубл. 20.12.2003) способ выделения и лигирования дорсального венозного комплекса. Известный способ состоит в том, что осуществляют предварительное выделение глубокой дорсальной вены полового члена и дорсальной артерии полового члена через отдельный разрез в области спинки полового члена, их пережатие путем наложения турникета и последующее лигирование и пересечение венозного комплекса позади лонных костей.

Недостатком известного способа следует признать излишнюю травматичность, повышенную вероятность послеоперационных осложнений, необходимость дополнительного разреза.

Известен (RU, патент 2720741, опубликован 13.05.2020) способ лигирования дорсального венозного комплекса. Известный способ состоит в том, что во время лапароскопической радикальной простатэктомии или во время лапароскопической радикальной простатэктомии с роботической ассистенцией после рассечения сухожильных дуг фасции таза и смещения простаты медиально-дорсальный венозный комплекс прошивается нитью викрил 0 без захватывания покрывающей его тазовой фасции и пубоуретральных связок. Пересечение дорсального венозного комплекса осуществляется на завершающем этапе операции, когда простата отмобилизована и фиксирована исключительно уретрой и самим дорсальным венозным комплексом.

Недостатком известного способа следует признать прошивание дорсального венозного комплекса на начальном этапе операции при невыделенной простате, что повышает риски попадания выдающейся части апекса предстательной железы в шов; при широком дорсальном венозном комплексе существует риск недостаточной компрессии вен лигатурой, что может сопровождаться кровотечением на этапе пересечения дорсального венозного комплекса; также прошивание дорсального венозного комплекса при подобной технике сопровождается вовлечением и деформацией порции эректильных нервов, направляющихся к кавернозным телам поверх (впереди) мочеиспускательного канала.

Указанный способ принят в качестве ближайшего аналога разработанного способа.

Техническая проблема, решаемая использованием разработанного способа, состоит в предотвращении кровотечения из дорсального венозного комплекса на завершающем этапе простатэктомии; метод также позволяет сохранить и избежать деформации опорно-связочного аппарата уретры и мочевого пузыря; метод существенно снижает риски деформации и термического повреждения веточек тазового сплетения (вегетативная иннервация), которые в области апекса простаты переходят на переднюю поверхность органа и далее через толщу дорсального венозного комплекса направляются к кавернозным телам.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в предотвращении ишемических изменений опорно-связочного аппарата мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и формирующегося пузырно-уретрального анастомоза, а также элементов кавернозных нервов, направляющихся к кавернозным телам спереди от уретры. Кроме того, обшивание дорсального венозного комплекса на завершающей стадии простатэктомии, когда простата полностью мобилизована и фиксирована исключительно уретрой и самим дорсальным венозным комплексом (в отличие от аналогов, когда прошивание дорсального венозного происходит до начала мобилизации простаты), позволяет гарантированно избежать вовлечения в шов элементов самой простаты; также метод позволяет гарантировать полное обшивание комплекса и, соответственно, отсутствие кровотечения на этапе его пересечения, так как все иные структуры уже отведены от дорсального венозного комплекса и четко определена его высота и ширина; также метод позволяет отказаться от пересечения дорсального венозного комплекса с использованием термических инструментов ввиду отсутствия кровотечения (краниальные источники кровотечения были пересечены на этапе мобилизации простаты, а каудальные источники, которыми является сам дорсальный венозный комплекс, были «надежно» обшиты под контролем зрения).

Для достижения указанного технического результата предложено проводить обшивание дорсального венозного комплекса с обязательным прихватыванием элементов тазовой фасции, которыми дорсальный венозный комплекс покрыт со всех сторон исключительно на завершающем этапе простатэктомии.

Указанное обшивание дорсального венозного комплекса осуществляют следующим образом.

После фиксирования простаты первый вкол выполняют атравматичной иглой 5/8, проведение лигатуры осуществляют от простаты в сторону лонного сочленения на всю длину иглы с прихватыванием элементов тазовой фасции, покрывающей дорсальный венозный комплекс, затем аналогичные стежки формируют по всей ширине дорсального венозного комплекса от правого края сухожильной дуги фасции таза до левого края сухожильной дуги фасции таза, пересечение дорсального венозного комплекса производят «холодными» ножницами краниальнее лигатуры; при этом пересекают висцеральный листок фасции таза, элементы лонно-простатических и лонно-пузырных связок, элементы дорсального венозного комплекса, оставляя интактными лонно-уретральные связки и связующие их элементы висцерального листка тазовой фасции, оказывающими уретре нативную поддержку.

В некоторых вариантах реализации разработанного способа прошивание дорсального венозного комплекса осуществляют на финальном этапе простатэктомии, когда простата практически полностью отмобилизована и фиксирована исключительно уретрой, ректоуретральной мышцей и элементами дорсального венозного комплекса.

Обычно при отказе от нити с односторонними насечками и при использовании моно- или полифиламентных нитей без односторонних насечек при завершении шва заканчивают узлом.

В завершающей стадии радикальной простатэктомии, когда простата фиксирована исключительно уретрой и элементами дорсального венозного комплекса, первый вкол выполняют атравматичной иглой 5/8, предпочтительно, длиной 26 мм предпочтительно с использованием нити с односторонними насечками 3-0 (шов непрерывный не обвивной). Проведение лигатуры осуществляют в краниально-каудальной плоскости (от простаты в сторону лонного сочленения) на всю длину иглы с обязательным прихватыванием элементов тазовой фасции, покрывающей дорсальный венозный комплекс. Далее аналогичные стежки формируют по всей ширине дорсального венозного комплекса от правого края сухожильной дуги фасции таза до левого края сухожильной дуги фасции таза. Если используется нить с односторонними насечками, то узел по завершении шва не требуется. При использовании моно- или полифиламентных нитей без односторонних насечек при завершении шва требуется узел.

Пересечение дорсального венозного комплекса производят «холодными» ножницами краниальнее (выше) лигатуры; при этом пересекают: висцеральный листок фасции таза, элементы лонно-простатических и лонно-пузырных связок, элементы дорсального венозного комплекса. Лонно-уретральные связки и связующие их элементы висцерального листка тазовой фасции остаются интактными и продолжают оказывать уретре нативную поддержку. Сохранение интактных лонно-уретральных связок способствует ограничению мобильности нижних мочевых путей (уретры, пузырно-уретрального анастомоза, шейки мочевого пузыря) во время и после операции, что повышает вероятность быстрого восстановления континенции после операции.

В дальнейшем изобретение иллюстрировано примерами реализации.

Пациент Ф.,66 лет.

ЖАЛОБ не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI.

При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение ПСА крови до 9,8 нг/мл. В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова выполнена Фьюжн биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение: аденокарцинома 3+4=7аГлисон; поражены 3 биоптата до 30 процентов каждый. По данным МРТ определили очаг 12 мм (Pi-RADS 4) в периферической зоне правой доли простаты. Консультирован в клинике урологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Госпитализирован для дообследования и оперативного лечения.

Выполнено трансректальное УЗИ предстательной железы: орган с четкими, ровными контурами, объемом 28 см³, сравнительно однородной эхогенности. Международный индекс эректильной функции - 21. Пациент подан в операционную, уложен на операционный стол в положении Тренделенбурга, под бедра и плечи подложены силиконовые подкладки с целью предупреждения компрессии тканей, руки и ноги фиксированы к столу ремнями. Под эндотрахеальным наркозом выполнена робот-ассистированная радикальная простатэктомия с фасции- и нервосберегающей техникой и с выполнением обшивания дорсального венозного комплекса по разработанному способу. Кровотечения на момент пересечения дорсального венозного комплекса не отмечено. Пересечение дорзального венозного комплекса осуществлялось с использованием роботических ножниц без применения термического воздействия. Операция окончена, удаленная предстательная железа с семенными пузырьками отправлена на гистологическое исследование. Пациент переведен в реанимацию на одни сутки с целью предупреждения ранних осложнений и активного наблюдения. Послеоперационный период протекал гладко. Проводилась симптоматическая терапия. Страховой дренаж удален на 1-е сутки п/опериода. На 8-ые сутки выполнена ретроградная цистография, признаков затека контрастного препарата в области пузырно-уретрального анастомоза не выявлено, уретральный катетер удален, самостоятельное мочеиспускание восстановлено, достигнута немедленная континенция (отказ от впитывающих гигиенических средств в течение первой недели после удаления уретрального катетера). Эректильная реабилитация отмечена к 4-му месяцу послеоперационного периода; продолжает использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.

Пациент О. 56 лет. Жалобы на затрудненное мочеиспускание малыми порциями. В течение 6 лет страдал расстройством мочеиспускания. Наблюдался урологом поликлиники с диагнозом гиперплазия простаты, получал консервативное лечение с временным эффектом. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение ПСА крови до 6,8 нг/мл. В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова выполнена Фьюжн биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение: аденокарцинома 3+3=6 баллов по шкале Глисона; поражены 4 биоптата до 30 процентов каждый. По данным МРТ определили очаг 10 мм (Pi-RADS 4) в периферической зоне правой доли простаты. Консультирован в клинике урологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Госпитализирован для дообследования и оперативного лечения.

Выполнено трансректальное УЗИ предстательной железы: орган с четкими, ровными контурами, объемом 50 см³, сравнительно однородной эхогенности. Международный индекс эректильной функции - 22. Подготовлен для выполнения роботической радикальной простатэктомии. Пациент подан в операционную, уложен на операционный стол в положении Тренделенбурга, под бедра и плечи подложены силиконовые подкладки с целью предупреждения компрессии тканей, руки и ноги фиксированы к столу ремнями. Под эндотрахеальным наркозом выполнена робот-ассистированная радикальная простатэктомия с фасции - и нервосберегающей техникой и с выполнением обшивания дорсального венозного комплекса по разработанному способу. Кровотечение при отсечении дорсального венозного комплекса отсутствовало; отсечение осуществлялось без применения термического воздействия ножницами. Операция окончена, удаленная предстательная железа с семенными пузырьками отправлена на гистологическое исследование. Пациент переведен в реанимацию на одни сутки с целью предупреждения ранних осложнений и активного наблюдения. П/о период протекал гладко. Проводилась симптоматическая терапия. Страховой дренаж удален на 1-е сутки послеоперационного периода. На 8-е сутки выполнена ретроградная цистография, признаков затека контрастного препарата в области пузырно-уретрального анастомоза не выявлено, уретральный катетер удален, самостоятельное мочеиспускание восстановлено, достигнута немедленная континенция - через 3 дня после извлечения катетера применение гигиенических впитывающих средств не требуется. Полная эректильная реабилитация отмечена к 5 месяцу после операции; ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа не требуются.

1. Способ атравматичного обшивания дорсального венозного комплекса при лапароскопической робот-ассистированной простатэктомии, характеризующийся тем, что на завершающем этапе простатэктомии после фиксирования простаты первый вкол выполняют атравматичной иглой 5/8, проведение лигатуры осуществляют от простаты в сторону лонного сочленения на всю длину иглы с прихватыванием элементов тазовой фасции, покрывающей дорсальный венозный комплекс, затем аналогичные стежки формируют по всей ширине дорсального венозного комплекса от правого края сухожильной дуги фасции таза до левого края сухожильной дуги фасции таза, пересечение дорсального венозного комплекса производят «холодными» ножницами краниальнее лигатуры; при этом пересекают висцеральный листок фасции таза, элементы лонно-простатических и лонно-пузырных связок, элементы дорсального венозного комплекса, оставляя интактными лонно-уретральные связки и связующие их элементы висцерального листка тазовой фасции, оказывающими уретре нативную поддержку.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что прошивают дорсальный венозный комплекс на завершающем этапе простатэктомии, когда простата полностью отмобилизована и фиксирована исключительно уретрой, ректоуретральной мышцей и элементами дорсального венозного комплекса.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что первый вкол осуществляют атравматичной иглой 5/8 длиной 26 мм с использованием нити с односторонними насечками 3-0 с образованием непрерывного шва.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при отказе от нити с односторонними насечками и при использовании моно- или полифиламентных нитей без односторонних насечек при завершении шва заканчивают узлом.