Способ временного пережатия подключичной артерии путем торакоскопического клипирования

Изобретение относится к медицине, в частности к неотложной хирургии. На грудной клетке размечают точки установки портов для торакоскопического доступа. Порт А - для торакоскопа и подачи инертного газа - V межреберье по передней подмышечной линии. Порт Б - для клипатора - III межреберье 1,5 см латеральнее среднеключичной линии. Порт В - для диссектора - V межреберье по средней подмышечной линии. Далее в намеченных точках производятся кожные надрезы с последующим прокалыванием грудной клетки троакаром и установкой портов. Порты устанавливаются в следующем порядке: А, Б, В. В порты вводятся соответствующие торакоскопические инструменты. Под контролем торакоскопа производится выделение подключичной артерии, после чего на выделенную подключичную артерию в первом ее отделе дистальнее места отхождения позвоночной артерии накладывается прямая артериальная клипса типа «бульдог» либо атравматичный зажим. Затем проверяется оценка наружного кровотечения из поврежденных ветвей подключичной артерии. В случае правильно выполненного оперативного вмешательства продолжающееся наружное кровотечение будет остановлено. Способ обеспечивает сокращение времени операции и снижение риска осложнений в постоперационном периоде. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к области неотложной хирургии, может использоваться для временной остановки кровотечения (прекращения кровотока) из подключичной, подмышечной артерии и артерий верхней конечности.

Известен наиболее близкий способ остановки продолжающегося кровотечения из подключичной артерии, подразумевающий лигирование сосуда из стернотомического доступа. Способ позволяет осуществить быстрый доступ к подключичной артерии и не требует специального технического оборудования и высокой квалификации хирургической бригады. Однако способ избыточно травматичен и опасен своими постоперационными осложнениями и возможными отдаленными результатами.

Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является избыточная травматичность и высокий риск интраоперационного повреждения перикарда и камер сердца, нарушения консолидации грудины и послеоперационного медиастенита (Sayers R., Naylor Α., Parry Α., Firmin R., Bailey J. Bell PR. //The management of cardiac trauma by general surgeons in non-cardiothoracic units. // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 1993. - Vol. 38. - №3. - P. 142-144.)

В настоящее время в неотложной хирургии существуют методы решения данной проблемы путем наложения зажимов на подключичную артерию из стернотомического доступа, доступа с левосторонней частичной боковой торакотомией (по типу «люка») и эндоваскулярный метод баллонной окклюзии подключичной артерии под рентген- контролем. Существующие методики являются самодостаточными, но имеют ряд недостатков, такие как: излишняя травматичность и высокий риск осложнений в постоперационном периоде в случае стернотомического и частичного торакотомического доступа, потребность в наличии рентгенэндоваскулярного хирурга и соответствующего оборудования (в виде электронно-оптического преобразователя или ангиографа), баллонов для эндоваскулярной окклюзии в случае эндоваскулярного доступа.

Предлагаемая нами техника торакоскопического клипирования подключичной артерии является оригинальной и предназначена для временной остановки артериального кровотечения (прекращения кровотока) из подключичной и подмышечной артерии, их ветвей и дистальных магистральных сосудов верхней конечности. Она обеспечивает сокращение времени операции и снижение риска осложнений в постоперационном периоде.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе временного пережатия подключичной артерии путем торакоскопического клипирования, включающем установку портов для торакоскопического доступа, выбирают точки установки портов для торакоскопического доступа: для порта А для торакоскопа - V межреберье по передней подмышечной линии, для порта Б - III межреберье 1,5 см латеральнее среднеключичной линии, для порта В - V межреберье по средней подмышечной линии, затем первым устанавливают порт А, через него осуществляют подачу инертного газа и введение торакоскопа; затем под визуальным контролем посредством торакоскопа вводят клипатор в порт Б, затем диссектор в порт В; диссектором под визуальным контролем осуществляют прямой доступ к подключичной артерии и ее выделение в первом ее отделе; затем при достижении полноценного доступа данной артерии и ее визуализации клипатором накладывают прямую атравматичную артериальную клипсу типа «бульдог» на всю ширину сосуда дистальнее места отхождения позвоночной артерии; после наложения клипсы на подключичную артерию оценивают интенсивность кровотечения из соответствующих поврежденных ветвей данной артерии или кровоток в периферических отделах артерии.

Технический результат достигается нашим изобретением благодаря тому, что торакоскопический доступ к подключичной артерии является самым малотравматичным, занимает наименьшее количество времени (менее 4 минут) и требует меньше высокотехнологического оборудования для выполнения манипуляции. Данный метод позволяет максимально быстро остановить продолжающиеся артериальное кровотечение, с минимальным риском осложнений в постоперационном периоде, требует меньшего технического оснащения, не требует наличия в хирургической бригаде рентген-эндоваскулярного и/или сосудистого хирурга. Метод может быть использован также для проксимального контроля подключичной артерии при выполнении других вмешательств, требующих выделения, обнажения или манипуляций на подключичной и подмышечной артериях.

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показаны 3 точки установки портов для торакоскопического доступа, фиг. 2, на которой показано, как диссектором под визуальным контролем осуществляется прямой доступ к подключичной артерии и ее выделение; фиг. 3, на которой показано наложение прямой атравматичной артериальной клипсы типа «бульдог» на всю ширину сосуда дистальнее места отхождения позвоночной артерии.

Изобретение осуществляется следующим образом: пациент располагается в положении лежа на спине. Намечаются 3 точки установки портов для торакоскопического доступа (фиг. 1.). В месте установки порта кожный покров надсекается скальпелем, затем троакаром в этом месте осуществляется прокол грудной клетки и устанавливаются порты. Порты устанавливаются в следующем порядке: первый - Порт А, второй - порт Б, третий - порт В. Точки установки портов для торакоскопического доступа следующие:

Порт А - для торакоскопа и подачи инертного газа - V межреберье по передней подмышечной линии.

Порт Б - для клипатора - III межреберье 1,5 см латеральнее среднеключичной линии.

Порт В - для диссектора - V межреберье по средней подмышечной линии.

Первым устанавливается порт А в V межреберье по передней подмышечной линии, через него осуществляется подача инертного газа и введение торакоскопа. Затем под визуальным контролем посредством торакоскопа вводятся остальные инструменты, сначала клипатор в порт Б, затем диссектор в порт В. Диссектором под визуальным контролем осуществляется прямой доступ к подключичной артерии и ее выделение (осуществляется доступ в первом ее отделе) фиг. 2 (1-место наложения артериальной клипсы, 2-позвоночная артерия). При достижении полноценного доступа данной артерии и ее визуализации клипатором накладывается прямая атравматичная артериальная клипса типа «бульдог» 4 (фиг. 3) на всю ширину сосуда 3 (фиг. 3) (дистальнее места отхождения позвоночной артерии 2 (фиг. 1).

После наложения клипсы на подключичную артерию оценивается интенсивность кровотечения из соответствующих поврежденных ветвей данной артерии или кровоток в периферических отделах артерии. В случае полной остановки кровотечения или прекращения кровотока манипуляция считается успешной.

Вместо атравматической клипсы может быть использован атравматический торакоскопический инструмент, который позволит временно пережать просвет подключичной артерии и оставлен в застегнутом положении.

Способ торакоскопического клипирования подключичных артерий, включающий установку портов для торакоскопического доступа, выделение и наложение клипсы на подключичную артерию, относится к сложной процедуре, требующей от врачебной бригады определенного навыка.

На фиг. 1 представлена схема осуществления торакоскопического клипирования подключичных артерии. На данном примере рассмотрим предложенный нами способ.

Пациент укладывается на спину. Производится определение точек установки портов для торакоскопических инструментов. Осуществляются надрезы кожи в установленных точках. Далее троакаром в точке А осуществляется прокол грудной стенки, вводится порт для торакоскопа, подается инертный газ, вводится торакоскоп. Под контролем торакоскопа производится прокалывание грудной клетки для установки остальных двух портов в указанном порядке. Вводятся диссектор и клипатор. Далее под визуальным контролем осуществляется выделение, соответствующей доступу (правой-левой), подключичной артерии, после чего в клипатор заряжается прямая артериальная клипса типа «бульдог» и подключичная артерия клипируется дистальнее места отхождения позвоночной артерии фиг. 2(1). После выполнения клипирования артерии необходимо оценить наличие кровотока в дистельном отделе артерии и/или интенсивность кровотечения из поврежденных ветвей данной артерии. В случае успешного выполнения данной манипуляции- жизнеугрожающие продолжающееся наружное кровотечение будет остановлено. Данный способ клипирования подключичной артерии может применяться как на правой, так и на левой подключичной артерии.

Данное изобретение было испытано на 13 нефиксированных трупах, возрастом 68±17 лет, среднего роста 171±12 см и весом 77±26 кг. Производился контроль времени по секундомеру для сравнения времени выполнения данного изобретения с двумя аналогичными операциями: лигирование подключичной артерии из срединного стернотомического доступа и эндоваскулярной баллонной окклюзии подключичной артерии. Операции производились на каждом трупе в последовательности: эндоваскулярно, торакоскопически, открыто. В ходе испытания изобретения было выявлено, что разработанный новый способ временного пережатия подключичной артерии путем торакоскопического клипирования является эффективным, реализуемым и конкурентноспособным с двумя остальными способами остановки продолжающегося кровотечения из подключичной артерии.

Способ временного пережатия подключичной артерии путем торакоскопического клипирования, включающий установку портов для торакоскопического доступа, отличающийся тем, что выбирают точки установки портов для торакоскопического доступа: для порта А для торакоскопа - V межреберье по передней подмышечной линии, для порта Б - III межреберье 1,5 см латеральнее среднеключичной линии, для порта В - V межреберье по средней подмышечной линии, затем первым устанавливают порт А, через него осуществляют подачу инертного газа и введение торакоскопа; затем под визуальным контролем посредством торакоскопа вводят клипатор в порт Б, затем диссектор в порт В; диссектором под визуальным контролем осуществляют прямой доступ к подключичной артерии и ее выделение в первом ее отделе; затем при достижении полноценного доступа к данной артерии и ее визуализации клипатором накладывают прямую атравматичную артериальную клипсу типа «бульдог» на всю ширину сосуда дистальнее места отхождения позвоночной артерии; после наложения клипсы на подключичную артерию оценивают интенсивность кровотечения из соответствующих поврежденных ветвей данной артерии или кровоток в периферических отделах артерии.