Способ прогнозирования положительного ответа на кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ii и iii функционального класса
Владельцы патента RU 2786467:
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук" (Томский НИМЦ) (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования положительного ответа на кардиоресинхронизирующую терапию (КРТ) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II и III функционального класса. Пациентам проводят перфузионную сцинтиграфию миокарда с 99mTc-метокси-изобутил-изонитрилом, синхронизированную с электрокардиографией. Определяют ширину фазовой гистограммы, отражающую глобальную диссинхронию левого желудочка, и радионуклидную равновесную томовентрикулографию, по данным которой определяют межжелудочковую диссинхронию. Затем рассчитывают вероятность положительного ответа на кардиоресинхронизирующую терапию по формуле
где x1 – числовое значение ширины фазовой гистограммы; x2 – числовое значение межжелудочковой диссинхронии. Если прогностический коэффициент составляет более 0,786, то у пациента прогнозируют положительный ответ на кардиоресинхронизирующую терапию. Способ позволяет отбирать пациентов для КРТ за счет определения прогноза ответа на терапию. 3 ил., 2 табл., 4 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, предназначено для прогнозирования положительного ответа на кардиоресинхронизирующую терапия (КРТ) и оптимизации отбора пациентов для имплантации кардиоресинхронизирующих устройств с функцией дефибрилляции (КРТ-Д). Способ может быть использован у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемической и неишемической этиологии II и III функционального класса (ФК) согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA).
Согласно рекомендациям по электрокардиостимуляции и КРТ, основными критериями отбора для КРТ являются фракция выброса левого желудочка 35% и менее, полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) с длительностью QRS комплекса 150 мс и более [1]. Однако, использование данных критериев эффективно лишь у 70% пациентов, у оставшихся 30% положительного ответа на КРТ не наблюдается [2]. Соответственно, использование данных критериев отбора говорит о несовершенстве современных подходов к КРТ. В этой связи, проводится поиск оптимальных прогностических маркеров положительного ответа к КРТ. В ряде исследований показано, что метод оценки сократительной функции сердца с использованием эхокардиографии (ЭхоКГ) может играть ключевую роль в прогнозировании ответа на КРТ. Однако по данным многоцентрового исследования PROSPECT использование стандартных ЭхоКГ параметров диссинхронии не было надежным прогностическим показателем ответа на КРТ [3]. Согласно исследованию Fulati Z. и соавт. оценка показателей электромеханической диссинхронии по данным speckle tracking ЭхоКГ позволяет прогнозировать положительный ответ пациентов к КРТ [4]. Недостатком данного способа является то, что объемно-размерные показатели левого желудочка (ЛЖ) у пациентов, не ответивших на КРТ (нереспондеры), были значительно больше (p<0,0001), чем в группе пациентов с положительным ответом (респондеры). А также группы различались по гендерной структуре, в группе нереспондеров количество женщин было меньше, чем в группе респондеров (p=0,01). Соответственно, такое различие по вышеназванным критериям, могло повлиять на конечные результаты. В ряде работ была показана важная роль радионуклидных методов исследования в прогнозе результатов КРТ [5].
Известен способ, описанный в исследовании He Z. et al., в котором обследовали 142 пациента (92 пациента с дилатационной кардиомиопатией и 50 пациентов с ишемической кардиомиопатией), было выявлено, что показатели механической диссинхронии ЛЖ, оцененные перфузионной сцинтиграфией миокарда, синхронизированной с электрокардиографией, позволяют прогнозировать положительный ответ на КРТ в течение 6 месяцев после имплантации КРТ устройств у пациентов с ишемической кардиомиопатией (ИКМП) [6]. Основными недостатками данного способа является то, результаты исследования ограничены использованием лишь одного метода радионуклидной диагностики. Также исходно группы различались по нескольким клиническим показателям. У пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) гипертоническая болезнь встречалась достоверно реже (р=0,002), чем в группе пациентов с ИКМП. Конечно-систолический и конечно-диастолический объемы ЛЖ у пациентов с ДКМП были достоверно больше (р=0,006 и р=0,008, соответственно), чем у пациентов с ИКМП. Указанные недостатки могли повлиять на конечный результат данного исследования. Кроме того, оценка ответа на КРТ проводилась у пациентов с длительностью QRS комплекса 120 мс и более. В то время как согласно многочисленным исследованиям лучше сравнивать отдельно пациентов с длительностью QRS комплекса от 120 мс до 150 мс и 150 мс и более [7].
Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.
Целью изобретения является повысить точность прогноза положительного ответа на КРТ и тем самым улучшить эффективность лечения у пациентов с ХСН II и III ФК.
Поставленная цель достигается проведением ПСМ с 99mTc-метокси-изобутил-изонитрилом (99mTc-МИБИ) в покое, синхронизированной с электрокардиограммой (ЭКГ), по результатам которой определяют значение ширины фазовой гистограммы (HBW), а также дополнительно проведением радионуклидной равновесной томовентрикулографии (РТВГ), по результатам которой определяют значение межжелудочковой диссинхронии (IVD). Далее используют прогностическую модель с применением формулы логистической регрессии со значениями HBW и IVD и рассчитывают вероятность ответа на КРТ, при значении которой более 0,786 прогнозируют положительный ответ на КРТ.
Новым в предлагаемом изобретении является то, что определяют ширину фазовой гистограммы, отражающую глобальную диссинхронию левого желудочка, и значение межжелудочковой диссинхронии, и определяют прогностическую вероятность ответа на кардиоресинхронизирующую терапию по формуле:
где, P - прогностическая вероятность ответа на кардиоресинхронизирующую терапию;
е - основание натурального логарифма (е=2,718);
7,37331 - константа логистической регрессии;
- 0,042852, 0,040452 - весовые коэффициенты соответствующих показателей;
x1 - числовое значение ширины фазовой гистограммы,
x2 - числовое значение межжелудочковой диссинхронии.
и при значении Р более 0,786 прогнозируют положительный ответ на кардиоресинхронизирующую терапию.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества лечения пациентов с ХСН и может быть использован как дополнительный критерий отбора пациентов на КРТ.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания и предложенных к нему фигур.
На Фиг. 1 представлена фазовая гистограмма ЛЖ с рассчитанными количественными показателями диссинхронии, вычисленными по данным ПСМ у пациента с III ФК ХСН по классификации NYHA перед проведением КРТ.
На Фиг. 2 представлены фазовые гистограммы ЛЖ (А) и правого желудочка (Б) сердца, вычисленными по данным РТВГ у пациента с III ФК ХСН по классификации NYHA перед проведением КРТ. Рассчитанные количественные значения пика фазовых гистограмм обоих желудочков сердца позволяют рассчитать значение IVD.
На Фиг. 3 изображены ROC-кривые ширины фазовой гистограммы (линия с квадратными точками), межжелудочковой диссинхронии (линия с круглыми точками) и выявленной прогностической модели (линия с треугольными точками), в определении прогноза положительного ответа к КРТ.
Способ осуществляется следующим образом.
Перфузионную сцинтиграфию миокарда проводят больному в состоянии функционального покоя, через 90 минут после введения 370-450 МБк с 99mTc-МИБИ. Исследование проводят в томографическом режиме с ЭКГ-синхронизацией (16 кадров на сердечный цикл). Продолжительность записи составляет 6-10 минут. Запись выполняют в матрицу 64×64 пикселя в 32 или 64 проекциях (для гамма-камер, оснащенных кадмий-цинк-теллуровыми детекторами используется матрица 32×32 пикселя, запись выполняется в 19 проекциях). Центр энергетического окна устанавливают на фотопик 99mTc - 140 кЭв; ширина энергетического окна симметрична и составляет 20%. Во время записи пациент располагается в положении лежа на спине, руки за головой. Реконструкцию изображений осуществляют по короткой и длинным (горизонтальной и вертикальной) осям сердца. Для определения основных показателей диссинхронии используют специализированное программное обеспечение. С его помощью проводят количественный анализ фазовой гистограммы ЛЖ. Фазовый анализ основывается на изменении сцинтилляционного счета в течение всего сердечного цикла в различных регионах ЛЖ, что отражает его утолщение. При постобработке нативных изображений программным обеспечением применяется преобразование Фурье с использованием одной гармонической функции для вычисления регионарных фаз каждого из 600 сегментов ЛЖ [9]. На основании полученных фазовых гистограмм оценивают количественные показатели, отражающие внутри- и межжелудочковую диссинхронию: фазовое стандартное отклонение (SD) и ширину фазовой гистограммы (HBW) (Фиг. 1).
Для выполнения РТВГ пациенту внутривенно вводят раствор «Пирфотеха» в объеме 2 мл. Затем, через 10 минут осуществляют внутривенную инъекцию 555-720 МБк 99mTc-пертехнетата. Спустя 10 минут проводят запись данных на гамма-камеры с отведенными за голову руками, с наложенными электродами кардиосинхронизирующего прибора в стандартные отведения. Пациента позиционируют таким образом, чтобы центр левого желудочка сердца располагался в центре поля зрения детекторов. Центр энергетического окна устанавливают на фотопик 99mTc-140 кЭв; с симметричной шириной энергетического окна 20%. Запись выполняют в матрицу 64х64 пикселя в 32 или 64 проекциях (для гамма-камер, оснащенных кадмий-цинк-теллуровыми детекторами используется матрица 32х32 пикселя, запись выполняется в 19 проекциях), в ЭКГ-синхронизированном режиме в течение 10-25 минут.
Постпроцессинговая обработка результатов включает в себя разделение полостей обоих желудочков сердца с последующим определением их контуров. После этого желудочки сердца делятся на сегменты и в дальнейшем для каждого сегмента применяется преобразование Фурье для получения фазовых характеристик [10]. По полученным данным выполняют количественный анализ фазовых гистограмм для обоих желудочков сердца (Фиг. 2). Оценивают показатель, отражающий межжелудочковую диссинхронию (IVD).
Предлагаемый способ апробирован у 55 пациентов с ХСН ишемической и неишемической этиологии II и III ФК согласно NYHA, синусовым ритмом, ПБЛНПГ с длительностью QRS комплекса 150 мс и более, ФВЛЖ 35% и менее. Перед имплантацией КРТ-Д всем пациентам проведено полное клиническое, лабораторно-инструментальное обследование, а также ПСМ с 99mTc-МИБИ и РТВГ для оценки сократимости обоих желудочков сердца.
Сцинтиграфические методы исследования проводили с использованием однофотонного эмиссионного компьютерного томографа Discovery NM/CT 570c (GE Healthcare, США), оснащенного гамма-камерой с полупроводниковыми кадмий-цинк-теллуровыми детекторами.
Через 6 месяцев после имплантации КРТ-Д всем пациентам оценивали клинический статус и сократительную способность сердца методом ЭхоКГ. Критерием положительного ответа на КРТ являлось уменьшение конечно-систолического объема ЛЖ (КСОЛЖ) на 15% и более и/или увеличение ФВЛЖ на 5% и более [8].
Статистический анализ результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 10.0 и MedCalc 12.1.14.0. Для оценки нормальности распределения признака использовали критерий Шапиро-Уилка. Для оценки достоверности межгрупповых различий использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых выборок. Для сравнительной оценки информативности методов диагностики проводился однофакторный (с расчетом индекса Юдена) и многофакторный ROC-анализ. Информативность диагностического теста определяли путем оценки площади под кривой - Area Under Curve (AUC), а также сравнения показателей чувствительности и специфичности. Для построения модели прогнозирования на КРТ использовали регрессионный анализ в виде бинарной логистической регрессии с расчетом отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ). При уровне значимости p меньше 0,05 считалось, что исследуемый показатель в сравниваемых группах имел статистически значимые различия.
По истечении 6 месяцев наблюдения 44 пациента оказались респондерами (RESP), 11 - нереспондерами (non-RESP). Клиническая характеристика пациентов по группам имплантации КРТ-Д представлена в таблице 1.
| Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов по группам до имплантации КРТ-Д. | |||
| Показатель | RESP (n=44) |
Non-RESP (n=11) |
р |
| Возраст, лет, Me [Q1; Q3] | 58,5 [50,5; 63,0] | 59,0 [51,0; 69,0] | 0,697 |
| Мужчины, n (%) | 28 (63,6) | 7 (63,6) | 0,991 |
| ИМ в анамнезе, n (%) | 14 (31,8) | 7 (63,6) | 0,107 |
| СКА в анамнезе, n (%) | 5 (11,3) | 1 (9,1) | 0,916 |
| Сердечная недостаточность: | |||
| ФК II по NYHA, n (%) | 19 (43,2) | 3 (27,3) | 0,423 |
| ФК III по NYHA, n (%) | 25 (56,8) | 8 (72,7) | 0,423 |
| Пароксизмальная форма ФП, n (%) | 17 (38,6) | 3 (27,3) | 0,569 |
| Сопутствующая патология: | |||
| Гипертоническая болезнь, n (%) | 44 (100,0) | 30 (100,0) | 0,991 |
| Сахарный диабет 2 типа, n (%) | 5 (11,3) | 2 (18,2) | 0,736 |
| Ожирение, n (%) | 19 (43,2) | 5 (45,4) | 0,916 |
| Дислипидемия, n (%) | 17 (38,6) | 5 (45,4) | 0,736 |
| СКФ, мл/мин/1,73м2, Me [Q1; Q3] | 70,5 [55,0; 87,5] | 72,0 [30,0; 35,0] | 0,825 |
| Принимаемые лекарства: | |||
| Бета-адреноблокаторы, n (%) | 42 (95,4) | 10 (90,9) | 0,825 |
| иАПФ, n (%) | 25 (56,8) | 7 (63,6) | 0,736 |
| Амиодарон, n (%) | 16 (36,3) | 4 (36,4) | 0,991 |
| АРА II, n (%) | 15 (34,1) | 4 (36,4) | 0,916 |
| Статины, n (%) | 23 (52,3) | 6 (54,5) | 0,991 |
| Антагонисты альдостерона, n (%) | 35 (79,5) | 7 (63,6) | 0,423 |
| Петлевые диуретики, n (%) | 32 (72,7) | 11 (100,0) | 0,168 |
| Антикоагулянты, n (%) | 18 (40,9) | 3 (27,3) | 0,251 |
| Антиагреганты, n (%) | 24 (54,5) | 9 (81,8) | 0,168 |
| ГГП, n (%) | 4 (9,1) | 0 (0,0) | 0,916 |
| Примечание: RESP - пациенты с положительным ответом на КРТ (респондеры), non-RESP - пациенты без положительного ответа на КРТ (нереспондеры), АРА II - антагонисты рецепторов ангиотензина II, ГГП - гипогликемические препараты, иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИМ - инфаркт миокарда, СКА - стентирование коронарных артерий, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ФК - функциональный класс, ФП - фибрилляция предсердий. |
Основные клинико-инструментальные показатели по группам до имплантации КРТ-Д представлены в таблице 2.
| Таблица 2. Клинико-инструментальные и лабораторные показатели до имплантации КРТ-Д. | |||
| Показатель | RESP (n=44) Me [Q1; Q3] |
non-RESP (n=11) Me [Q1; Q3] |
р |
| ТШХ, м | 285,0 [250,0; 340,0] | 250,0 [200,0; 310,0] | 0,343 |
| QRS, мс | 162,5 [160,0; 180,0] | 165,0 [155,0; 185,0] | 0,620 |
| QTc, мс | 472,5 [450,0; 500,0] | 472,0 [420,0; 517,0] | 0,800 |
| Левое предсердие, мм | 46,0 [44,5; 52,5] | 48,0 [46,0; 51,0] | 0,360 |
| Правый желудочек, мм | 25,0 [22,0; 28,0] | 27,0 [20,0; 29,0] | 0,354 |
| МЖП, мм | 9,5 [8,0; 10,75] | 10,0 [8,0; 11,0] | 0,354 |
| Задняя стенка ЛЖ, мм | 10,0 [9,0; 10,75] | 10,0 [9,0; 10,5] | 0,760 |
| КДРЛЖ, мм | 68,0 [62,75; 72,5] | 71,0 [62,0; 77,0] | 0,307 |
| КСРЛЖ, мм | 59,0 [53,25; 63,0] | 62,5 [55,0; 66,0] | 0,338 |
| КДОЛЖ, мл | 227,0 [195,5; 290,5] | 267,0 [182,0; 314,0] | 0,514 |
| КСОЛЖ, мл | 165,5 [131,5; 209,5] | 208,0 [121,0; 232,0] | 0,527 |
| КСИ, мл/м2 | 89,6 [69,65; 106,45] | 95,0 [59,9; 115,1] | 0,650 |
| КДИ, мл/м2 | 119,6 [102,3; 142,25] | 129,0 [88,4; 155,7] | 0,487 |
| ЛПИ, мл/м2 | 55,2 [48,0; 76,75] | 56,7 [52,1; 66,7] | 0,712 |
| ППИ, мл/м2 | 36,15 [29,4; 62,1] | 43,4 [28,8; 56,4] | 0,792 |
| Ударный объем, мл | 64,0 [51,0; 73,0] | 73,0 [57,0; 83,0] | 0,171 |
| ИММ, г/мI | 139,5 [115,5; 165,5] | 151,0 [130,0; 172,0] | 0,474 |
| СДПЖ, мм рт. ст. | 39,0 [29,5; 47,5] | 37,0 [25,0; 47,0] | 0,650 |
| Фракция выброса ЛЖ, % | 28,0 [21,5; 31,0] | 28,0 [25,0; 32,0] | 0,555 |
| SRS, % | 5,5 [2,5; 12,5] | 13,0 [9,0; 16,0] | 0,017 |
| SD (градусы) | 54,28 [48,8; 61,395] | 59,9 [56,0; 71,0] | 0,036 |
| HBW (градусы) | 171,0 [158,0; 209,0] | 200,0 [179,0; 238,0] | 0,027 |
| IVD, мс | 69,5 [40,125; 112,250] | 39,2 [9,0; 76,7] | 0,026 |
| Примечание: RESP - пациенты с положительным ответом на КРТ (респондеры), non-RESP - пациенты без положительного ответа на КРТ (нереспондеры), SRS - дефект накопления в покое, SD - фазовое стандартное отклонение, HBW - ширина фазовой гистограммы, IVD - межжелудочковая диссинхрония, ИММ - индекс массы миокарда, КДИ - конечно-диастолический индекс, КДОЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка, КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка, КСИ - конечно-систолический индекс, КСОЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка, КСРЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка, ЛЖ - левый желудочек, ЛПИ - индекс левого предсердия, МЖП - межжелудочковая перегородка, ППИ - индекс правого предсердия, СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке, ТШХ - тест 6-минутной ходьбы. |
По данным однофакторного ROC-анализа дефект накопления 99mTc-МИБИ в покое (SRS) (ДИ 95% 0,597-0,844, AUC=0,733, чувствительность 61,36, специфичность 90,91, р=0,001), IVD (ДИ 95% 0,582-0,832; AUC=0,719; чувствительность 38,64; специфичность 100,00; р=0,007), фазовое стандартное отклонение (SD) (ДИ 95% 0,568-0,822; AUC=0,707; чувствительность 54,55; специфичность 81,82; р=0,02), HBW (ДИ 95% 0,580-0,831; AUC=0,718; чувствительность 54,55; специфичность 90,91; р=0,01), были статистическими значимыми прогностическими критериями положительного ответа на КРТ. Многофакторная логистическая регрессия с включением таких факторов как длительность QRS-комплекса, гендерная принадлежность, этиология ХСН, позиция ЛЖ электрода, тест 6-минутной ходьбы, КСОЛЖ, ФВЛЖ, SRS, SD, HBW и IVD, показала, что только HBW в градусах (ОШ 0,9581; 95% ДИ 0,9268-0,9904; p=0,011) и IVD (ОШ 1,0413; 95% ДИ 1,0067-1,0770; p=0,018) были независимыми предикторами положительного ответа на КРТ.
Используя коэффициенты регрессии выявленных показателей HBW и IVD, было выведено уравнение для расчета прогностической вероятности положительного ответа на КРТ:
где, P - прогностическая вероятность ответа на кардиоресинхронизирующую терапию;
е - основание натурального логарифма (е=2,718);
7,37331 - константа логистической регрессии;
- 0,042852, 0,040452 - весовые коэффициенты соответствующих показателей;
x1 - числовое значение ширины фазовой гистограммы;
x2 - числовое значение межжелудочковой диссинхронии;
При значении прогностической вероятности более 0,786 прогнозируют положительный ответ на КРТ (р<0,0001). При использовании полученной при многофакторном регрессионном анализе модели определения прогноза ответа на КРТ, площадь под ROC-кривой составила 0,849, чувствительность - 75,00, специфичность - 90,91 (Фиг. 3).
Таким образом, способ прогнозирования положительного ответа на КРТ у пациентов с ХСН II и III ФК по NYHA заключается в следующем: пациенту, который планируется на имплантацию КРТ-Д, выполняют ПСМ и РТВГ для оценки сократительной способности сердца. Используя показатели HBW и IVD в выведенной формуле, при значении Р более 0,786 прогнозируют положительный ответ на КРТ.
Клинические примеры:
Пример 1 (респондер). Пациент П. 75 л. Диагноз - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия, ПБЛНПГ, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия, ХСН III ФК по классификации NYHA. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ПБЛНПГ с длительностью комплекса QRS 160 мс. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 280 м без одышки, что соответствует III ФК по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ - 31%, КСОЛЖ - 267 мл. По результатам ПСМ показатель HBW составил 103 градусов. По данным РТВГ отмечалось выраженное асинхронное сокращение желудочков сердца, значение IVD составило 170,3 мс. Используя полученные данные, было рассчитано значение вероятности положительного ответа на КРТ:
Р=0,999
Полученное значение Р=0,999 позволяет прогнозировать на дооперационном этапе, что у данного пациента будет положительный ответ на КРТ.
Через 6 месяцев после имплантации КРТ-Д у пациента отмечалось значительное улучшение самочувствия. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ритм желудочков от КРТ-Д (Р-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция) с длительностью комплекса QRS 140 мс, ритмовождение устойчивое. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 350 м без одышки, что соответствует II ФК ХСН по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ - 40%, КСОЛЖ - 220 мл (отмечается увеличение ФВЛЖ на 29%, уменьшение КСОЛЖ на 17,7%). Таким образом, данный пациент является респондером к КРТ.
Пример 2 (респондер). Пациент Р. 48 л. Диагноз - дилатационная кардиомиопатия, ПБЛНПГ, ХСН II ФК по классификации NYHA. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ПБЛНПГ с длительностью комплекса QRS 180 мс. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 350 м без одышки, что соответствует II ФК ХСН по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ - 20%, КСОЛЖ - 160 мл. По результатам ПСМ показатель HBW составил 132 градусов. По данным РТВГ значение IVD составило 18,9 мс. Используя полученные данные, было рассчитано значение вероятности положительного ответа на КРТ:
Р=0,922
Полученное значение Р=0,922 позволяет прогнозировать на дооперационном этапе, что у данного пациента будет положительный ответ на КРТ.
Через 6 месяцев после имплантации КРТ-Д у пациента отмечалось значительное улучшение самочувствия. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ритм желудочков от КРТ-Д (Р-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция) с длительностью комплекса QRS 140 мс, ритмовождение устойчивое. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 400 м без одышки, что соответствует II ФК ХСН по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ - 37%, КСОЛЖ - 88 мл (отмечается увеличение ФВЛЖ на 85%, уменьшение КСОЛЖ на 45%). Таким образом, данный пациент является респондером к КРТ.
Пример 3 (нереспондер). Пациент Ф. 62 г. Диагноз - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия, ПБЛНПГ, пароксизмальная форма неустойчивой желудочковой тахикардии, ХСН III ФК по классификации NYHA. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ПБЛНПГ с длительностью комплекса QRS 160 мс. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 250 м без одышки, что соответствует III ФК ХСН по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ - 28%, КСОЛЖ - 138 мл. По результатам ПСМ показатель HBW составил 179 градусов. По данным РТВГ значение IVD составило 5,3 мс. Используя полученные данные, было рассчитано значение вероятности положительного ответа на КРТ:
Р=0,479
Полученное значение Р=0,479 позволяет прогнозировать на дооперационном этапе, что данный пациент будет нереспондером к КРТ.
Через 6 месяцев после имплантации КРТ-Д у пациента динамики клинического состояния не отмечалось. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ритм желудочков от КРТ-Д (Р-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция) с длительностью комплекса QRS 140 мс, ритмовождение устойчивое. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 250 м без одышки, что соответствует III ФК ХСН по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ - 28%, КСОЛЖ - 138 мл (динамики ФВЛЖ и КСОЛЖ не отмечалось). Данный пациент является нереспондером к КРТ.
Пример 4 (нереспондер). Пациент Л. 51 г. Диагноз - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия, ПБЛНПГ, ХСН III ФК по классификации NYHA. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ПБЛНПГ с длительностью комплекса QRS 160 мс. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 200 м без одышки, что соответствует III ФК ХСН по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ - 25%, КСОЛЖ - 218 мл. По результатам ПСМ показатель HBW составил 225 градусов. По данным РТВГ значение IVD составило 9 мс. Используя полученные данные, было рассчитано значение вероятности положительного ответа на КРТ:
Р=0,129
Полученное значение Р=0,129 позволяет прогнозировать на дооперационном этапе, что данный пациент будет нереспондером к КРТ.
Через 6 месяцев после имплантации КРТ-Д у пациента динамики клинического состояния не отмечалось. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ритм желудочков от КРТ-Д (Р-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция) с длительностью комплекса QRS 140 мс, ритмовождение устойчивое. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 200 м без одышки, что соответствует III ФК ХСН по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ - 24%, КСОЛЖ - 265 мл (ФВЛЖ снизилась на 4%, КСОЛЖ увеличился на 21,5%). Данный пациент является нереспондером к КРТ.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 55 больных и позволяет повысить точность положительного ответа на кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II и III функционального класса.
Источники информации:
1. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021; 42(35): 3427-3520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364.
2. Prinzen FW, Vernooy K, Auricchio A. Cardiac resynchronization therapy: state-of-the-art of current applications, guidelines, ongoing trials, and areas of controversy. Circulation. 2013; 128(22): 2407-18. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000112.
3. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008; 117(20): 2608-16. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.743120.
4. Fulati Z, Liu Y, Sun N et al. Speckle tracking echocardiography analyses of myocardial contraction efficiency predict response for cardiac resynchronization therapy. Cardiovasc Ultrasound. 2018; 16(1): 30. doi: 10.1186/s12947-018-0148-5.
5. Peix A, Karthikeyan G, Massardo T et al. Value of intraventricular dyssynchrony assessment by gated-SPECT myocardial perfusion imaging in the management of heart failure patients undergoing cardiac resynchronization therapy (VISION-CRT). J Nucl Cardiol. 2021; 28(1): 55-64. doi: 10.1007/s12350-018-01589-5.
6. He Z, Li D, Cui C et al. Predictive values of left ventricular mechanical dyssynchrony for CRT response in heart failure patients with different pathophysiology. J Nucl Cardiol. 2021. doi: 10.1007/s12350-021-02796-3.
7. Goldstein RE, Haigney MC, Krone RJ et al. Differing effects of cardiac resynchronization therapy on long-term mortality in patient subgroups of MADIT-CRT defined by baseline conduction and 1-year post-treatment left ventricular remodeling. Heart Rhythm. 2013; 10(3): 366-73. doi: 10.1016/j.hrthm.2012.11.020.
8. Fornwalt BK, Sprague WW, BeDell P et al. Agreement is poor among current criteria used to define response to cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2010; 121(18): 1985-91. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.910778.
9. Abu Daya H., Malhotra S., Soman P. Radionuclide Assessment of Left Ventricular Dyssynchrony. Cardiol Clin. 2016; 34: 101-118. doi: 10.1016/j.ccl.2015.08.006.
10. Aljaroudi W., Aggarwal H., Venkataraman R., Heo J., Iskandrian A. E., Hage F. G. Impact of left ventricular dyssynchrony by phase analysis on cardiovascular outcomes in patients with end-stage renal disease. J Nucl Cardiol. 2010; 17: 1058-1064. doi: 10.1007/s12350-010-9271-x.
Способ прогнозирования положительного ответа на кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II и III функционального класса, заключающийся в проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99mTc-метокси-изобутил-изонитрилом, синхронизированной с электрокардиографией, а также в проведении радионуклидной равновесной томовентрикулографии, отличающийся тем, что определяют ширину фазовой гистограммы, отражающую глобальную диссинхронию левого желудочка, и значение межжелудочковой диссинхронии и определяют прогностическую вероятность ответа на кардиоресинхронизирующую терапию по формуле
где P – прогностическая вероятность ответа на кардиоресинхронизирующую терапию;
е – основание натурального логарифма (е=2,718);
7,37331 – константа логистической регрессии;
-0,042852, 0,040452 – весовые коэффициенты соответствующих показателей;
x1 – числовое значение ширины фазовой гистограммы;
x2 – числовое значение межжелудочковой диссинхронии;
и при значении Р более 0,786 прогнозируют положительный ответ на кардиоресинхронизирующую терапию.
