Способ диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца на фоне неокклюзирующего атеросклероза коронарных артерий

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца на фоне неокклюзирующего атеросклероза коронарных артерий. Проводят определение глобального резерва коронарного кровотока, используя динамическую однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда. При значении показателя 2,27 и менее диагностируют хроническую сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка сердца. Способ позволяет прогнозировать наличие хронической сердечной недостаточности у больных ИБС на фоне неокклюзирующего атеросклероза коронарных артерий еще на доклинической стадии развития, что позволяет выделить приоритетную группу больных с повышенным риском кардиоваскулярных осложнений для диспансерного наблюдения и назначения персонифицированного лечения, за счет определения глобального резерва коронарного кровотока. 3 ил., 2 табл., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, терапии, реабилитологии, лучевой диагностике для повышения качества ранней доклинической диагностики хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) левого желудочка (ЛЖ) у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне неокклюзирующего атеросклероза коронарных артерий по анализу величины глобального резерва коронарного кровотока (ГРКК).

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) становится все более распространенной формой хронической сердечной недостаточности (ХСН), темпы прироста частоты встречаемости которой за последние 10 лет увеличились в среднем на 10-20% относительно аналогичного показателя для ХСН со сниженной фракцией выброса [1], и не имеет доказательной терапии, что во многом связано с отсутствием единого взгляда на механизмы формирования данной патологии [2, 3, 4].

В последнее время предметом дискуссий является клиническое значение необструктивной ИБС в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и течении ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ [5]. У таких пациентов чаще всего конечной точкой «сердечно-сосудистого континуума» является ХСН с сохраненной и промежуточной ФВ ЛЖ [6] и именно эти больные чаще других госпитализируются в стационары с декомпенсацией сердечной недостаточности [7]. Документально подтверждено, что лечение пациентов с необструктивной ИБС является максимально затратным, что связано в основном с частыми госпитализациями по поводу прогрессирования стенокардии и СН [2].

Пациенты с необструктивной болезнью коронарных артерий, несмотря на сохраненную ФВ ЛЖ, более подвержены госпитализации по причине декомпенсации сердечной недостаточности [7], однако механизмы, ответственные за прогрессирование СнсФВ на фоне необструктивного коронарного атеросклероза не до конца изучены [2, 7, 8]. Диагностика ХСН, особенно на ранних стадиях, не говоря уже о СНсФВ, может вызывать определенные затруднения [9]. При подозрении на ХСН методом выбора является ЭхоКГ по причине повсеместной распространенности, безопасности и относительно низкой стоимости [9], но при этом этот метод имеет ряд недостатков: низкое пространственное разрешение [10], межисследовательская вариабельность [11]. Для исключения или подтверждения диагноза сердечной недостаточности рекомендуется определение уровня NT-proBNP, что помогает установить первоначальный рабочий диагноз, выявляя тех, кто нуждается в дальнейшем обследовании сердца [12], однако данные современных исследований говорят о том, что NT-proBNP можно использовать только для исключения СНсФВ, но не для ее диагностики. Важным является и тот факт, что определение уровня NT-proBNP рекомендуется у больных с неясными признаками и симптомами, следовательно, для доклинической диагностики ХСН, когда еще нет ее симптомов и признаков, применять эту рекомендацию нет оснований.

Начальным звеном в манифестации и развитии СНсФВ, даже при отсутствии стенозирующего атеросклеротического поражения венечных сосудов и появления симптомов и признаков ХСН, является нарушение коронарного кровоснабжения на уровне микроциркуляции; при этом степень выраженности изменений миокардиального кровотока в условиях покоя и коронарного резерва тесно взаимосвязаны с тяжестью течения ХСН [13, 14]. Единичные исследования свидетельствуют о том, что о начинающихся патологических изменениях в гомеостазе коронарного кровоснабжения можно судить по снижению резерва коронарного кровотока, оцениваемого количественно при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии [15, 16, 17].

Известен способ неинвазивного количественного определения миокардиального кровотока для выявления коронарной недостаточности [18]. Недостатком этого способа является то, что: 1) он используется другой протокол исследования с однократным введением радиофармпрепарата ^99mTc-метокси-изобутил-изотнитрил (^99mTc-МИБИ) большей активности - 555,0 МБк; 2) способ применяется для диагностики ишемии миокарда (ИБС), но не для верификации самого частого осложнения большинства сердечно-сосудистых заболеваний - хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса.

Напротив, при предлагаемом способе вводится меньшая дозировка ^99mTc-МИБИ - 260-444 МБк в рамках двухдневного протокола «покой-нагрузка», что снижает лучевую нагрузку на пациента, а использование данного способа позволяет диагностировать ХСН на ранней, доклинической стадии ее развития за счет определения глобального резерва коронарного кровотока.

В проанализированной патентной и научной медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.

Задача изобретения - создание способа, позволяющего повысить качество ранней доклинической диагностики хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка сердца у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне неокклюзирующего атеросклероза коронарных артерий по анализу величины глобального резерва коронарного кровотока (ГРКК).

Поставленная задача решается путем определения глобального резерва коронарного кровотока при выполнении динамической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (дОФЭКТ) миокарда по формуле: ГРМК = КК нагрузка / КК покой, где КК нагрузка - величина коронарного кровотока на фоне фармакологического стресс-теста, (мл/мин/г); КК покой - величина коронарного кровотока в условиях покоя, (мл/мин/г). При значении показателя ГРМК равно и менее 2,27 диагностируют хроническую сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка.

Предложенный способ основан на том, что дилатационная способность коронарного микроциркуляторного русла или резерв коронарного кровотока (РКК), отражающий влияние общего сопротивления коронарных артерий и сосудорасширяющей способности микроциркуляторного русла, изменяется при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний (обструктивная ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.) [19, 20], которые могут выступать триггерами в изменении метаболизма сердца, активации нейрогуморальной системы и неспецифического воспаления, потенцирующих, в свою очередь, развитие эндотелиальной дисфункции и снижение кровотока [19]. Эти изменения в комплексе задолго до появления симптомов и признаков ХСН приводят к дисфункции митохондрий кардиомиоцитов, их гипертрофии и апоптозу, повышению жесткости миокарда и фиброзу с последующим развитием диастолической дисфункции, ремоделированием миокарда и манифестацией СНсФВ.

Таким образом, изменение глобального резерва коронарного кровотока при выполнении дОФЭКТ миокарда может является ранним критерием диагностики СНсФВ у больных с неокклюзирующим коронарным атеросклерозом, темпы прироста которой за последнее десятилетие увеличились в среднем на 10-20%, приводя к смертельным исходам ежегодно от 1,3 до 17,5% населения [1].

Преимуществом предлагаемого изобретения является то, что способ позволяет:

- диагностировать самое частое осложнение большинства сердечно-сосудистых заболеваний еще на доклинической стадии развития СНсФВ и назначить соответствующую оптимальную индивидуализированную терапию, направленную на восстановление коронарного кровотока и метаболизма миокарда;

- выделить приоритетную группу больных с повышенным риском развития СНсФВ для диспансерного наблюдения и оптимизации целевых профилактических мероприятий, направленных на предотвращение исключительно высокой преждевременной смертности населения;

- снизить большие финансовые затраты здравоохранения, связанные с дорогостоящим лечением широко распространенной патологии трудоспособного населения государства.

Существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков в проанализированной литературе не обнаружено. Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении.

Исходя из вышеизложенного, следует считать изобретение соответствующим условиям патентоспособности “Новизна”, “Изобретательский уровень”, “Промышленная применимость”.

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных трех фигур.

На фиг. 1 представлены результаты ROC-анализа. Изображена ROC-кривая характеристик чувствительности и специфичности глобального резерва коронарного кровотока (ГРКК) для диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) ЛЖ у пациентов с необструктивной ИБС: по оси ординат - частота (%) истинно положительных результатов (чувствительность), по оси абсцисс - частота (%) ложноположительных результатов (100 минус специфичность). По данным анализа следует, что «точкой отсечения» - cut off, характеризующей наличие СНсФВ с чувствительностью данного критерия 60,7% при специфичности 85,7%, является показатель ГРКК равно и менее 2,27 (AUC = 0,711; р = 0,01).

На фиг. 2 представлен пример динамической ОФЭТ пациента У. с нестенозирующим атеросклерозом коронарных артерий: ствол ЛКА - 30%; проксимальный сегмент ПНА - 40%; средний сегмент ПНА - 20%; ОА - 20%; ВТК - 25%; проксимальный сегмент ПКА - 30%; средний сегмент - 25%. Проиллюстрировано, что глобальный резерв коронарного кровотока превышает значение 2,27 и составляет 2,50. Признаков сердечной недостаточности не выявлено: NT-proBNP - 117,2 пг/мл (референсный уровень - менее 125 пг/мл).

На фиг. 3 представлен пример динамической ОФЭТ пациентки Ж. с нестенозирующим атеросклерозом коронарных артерий: ствол ЛКА - 20%; мышечный мостик в среднем сегменте ПНА; проксимальный сегмент ПКА - 15%. Проиллюстрировано, что глобальный резерв коронарного кровотока составляет 1,36, что менее значения 2,27. NT-proBNP - 169,7 пг/мл (референсный уровень - менее 125 пг/мл), что подтверждает наличие у пациентки наличие сердечной недостаточности.

Способ осуществляют следующим образом:

Исследования выполняют в утренние часы, натощак, по двухдневному протоколу «покой-нагрузка». Подготовка к исследованию включает в себя отмену приема бета-адреноблокаторов, нитратов, антагонистов кальциевых каналов за 24 часов, производных метилксантина (чай, кофе, шоколад) за 24 часа до проведения фармакологической пробы.

В первый день проводят исследование в состояние функционального покоя. Пациент размещается лежа на спине под детектором гамма-камеры, левая рука за головой. В правую руку пациента устанавливают периферический внутривенный катетер. Для точного позиционирования левого желудочка в центре поля зрения детекторов проводят бесконтрастную компьютерную томографию области сердца (лучевая нагрузка 0,25 мЗв). Затем начинают запись сцинтиграфического исследования. Через 5 с через катетер болюсно вводят ^99mTc-МИБИ (метокси-изобутил-изотнитрил) в дозе 260-444 МБк в объеме 5 мл со скоростью 1 мл/с, непосредственно, после чего вводят раствор NaCl 0,9% в объеме 30 мл со скоростью 2 мл/с. Регистрацию сцинтиграфических изображений проводят в течение 10 минут в томографическом ЭКГ-синхронизированном режиме (16 кадров на сердечный цикл). Общая продолжительность исследования (с укладкой пациента) - 20 минут. Через 60 минут выполняют стандартную ЭКГ-синхронизированную перфузионную сцинтиграфию миокарда (ПСМ).

Во второй день проводят исследование в условиях нагрузочной пробы (фармакологический стресс-тест). Пациент размещается лежа на спине под детектором гамма-камеры, левая рука за головой. В правую и левую руки пациента устанавливают по одному периферическому внутривенному катетеру. Для точного позиционирования левого желудочка в центре поля зрения детекторов проводят бесконтрастную компьютерную томографию области сердца (лучевая нагрузка 0,25 мЗв). Для выполнения исследования используют стресс-агент аденозинтрифосфат (АТФ), который вводят внутривенно в левую руку при помощи инфузомата в дозировке 160 мкг/кг/мин в течение четырех минут. На второй минуте начинают запись сцинтиграфических изображений и вводят в катетер в правой руке болюсно ^99mTc-МИБИ в дозе 260-444 МБк в объеме 5 мл со скоростью 1 мл/с, после чего вводят раствор NaCl 0,9% в объеме 30 мл со скоростью 2 мл/с. Исследование проводят под контролем частоты сердечных сокращений, артериального давления, электрокардиограммы. Регистрацию сцинтиграфических изображений проводят в течение 10 минут в томографическом ЭКГ-синхронизированном режиме (16 кадров на сердечный цикл). Общая продолжительность исследования (с укладкой пациента) - 20 минут. Через 60 минут выполняют стандартную ЭКГ-синхронизированную ПСМ.

Стандартную ПСМ проводят в положении пациента лежа на спине, левая рука за головой. Время записи составляет 10 минут в томографическом ЭКГ-синхронизированном режиме (16 кадров на сердечный цикл). Для устранения артефактов от коррекции движения сердечной мышцы и поглощения излучения мягкими тканями используют коррекцию движения (Motion correction) и коррекцию аттенуации (Attenuation correction). Общая эффективная лучевая нагрузка исследования (покой + фармакологический стресс-тест) составляет от 4,4 до 7,5 мЗв.

Все исследования выполняют на гибридном компьютерном томографе Discovery NM/CT 570с (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA), оснащенном гамма-камерой с высокочувствительными полупроводниковыми кадмий-цинк-теллуровыми детекторами (Cadmium-Zinc-Telluride, CZT). Сцинтиграфические изображения записывают с использованием низкоэнергетического мульти-пинхол коллиматора в 19 проекциях в матрицу 32×32 пикселя (2,46х2,46 мм). Центр энергетического окна устанавливают на фотопик ^99mTc 140 кЭв; ширина энергетического окна симметрична и составляет 20%.

Полученные сцинтиграфические изображения обрабатывают на специализированной рабочей станции Xeleris II (GE Healthcare, Haifa, Israel). Оценку миокардиальной перфузии, кровотока и резерва осуществляют с использованием специализированного программного обеспечения Corridor 4DM SPECT и 4DM Reserve v.2015 (INVIA, Ann Arbor, MI, USA).

По данным динамической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда определяют величины коронарного кровотока на фоне фармакологического стресс-теста и в условиях покоя, и далее определяют глобальный резерв коронарного кровотока (как отношение кровотока в покое к кровотоку на нагрузке.

Расчет глобального резерва коронарного кровотока выполняют по формуле:

ГРКК = МК нагрузка/МК покой,

где МК нагрузка - величина миокардиального кровотока на фоне фармакологического стресс-теста, (мл/мин/г); МК покой - величина миокардиального кровотока в условиях покоя, (мл/мин/г).

Всего обследовано 47 пациентов (68,7% мужчин) в возрасте 65,0 (58,0; 72,0) лет с сохраненной фракцией выброса левого желудочка 62 (56; 67)% и необструктивным поражением коронарных артерий. Все исследования были выполнены с информированного согласия пациентов и соответствовали этическим нормам Хельсинской декларации (2000). Протокол исследования утвержден Локальным Этическим комитетом Научно-исследовательского института кардиологии, Томского научно исследовательского центра Российской Академии наук (протокол №93 заседания Комитета по биомедицинской этике от 25 мая 2012 г). На каждого больного заполнялась специально разработанная клиническая карта. Концентрацию NT-proBNP определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием набора «Biomedica» (Австрия).

Согласно рекомендациям по острой и хронической сердечной недостаточности, циркулирующие уровни NT-proBNP используются как один из критериев для диагностики СНсФВ с пороговым значением ≥125 пг/мл [21]. Поэтому в зависимости от уровней NT-proBNP больные были разделены на 2 группы (р<0,001): в группу 1 вошли (n=15) пациенты с уровнями NT-proBNP <125 пг/мл (58,2 [41,6; 70,7] пг/мл), во группу 2 (n=32) - с гиперэкспрессией NT-proBNP ≥125 пг/мл (511,4 [249,8; 1578,1] пг/мл). По основным клинико-демографическим характеристикам группы не различались (таблица 1), за исключением дистанции теста 6-минутной ходьбы, которая была значимо ниже в группе с уровнями NT-proBNP ≥125пг/мл, и уровней С-реактивного белка, которые были выше на 42,6% в группе 2, чем в группе 1.

Таблица 1 - Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов
Параметр	Группа 1, n=15 NT-proBNP <125 пг/мл	Группа 2. n=32 NT-proBNP ≥125пг/мл	p-value
Возраст, годы	56,5 (51,0; 62,0)	62,0 (60,0; 67,0)	0,124
ИМТ, кг/кв.м.	31,2 (31; 32,0)	30,1 (27,7; 32,0)	0,250
Пол (м/ж), абс. (%)	11 (73,3)/4 (26,7)	11 (34,4)/ 21 (65,6)	0,597
ТШХ, м	600 (590; 680)	400 (350; 480)	<0,001
ГБ, абс. (%)	15 (100,0)	32 (100,0)	1,000
НТГ, абс. (%)	3 (20,0)	7 (21,9)	0,841
СД 2 типа, абс. (%)	4 (26,7)	8 (25,0)	0,912
Курение, абс (%)	5 (33,3)	11 (34,4)	0,751
NT-proBNP, пг/мл	58,2 (41,6; 70,7)	511,4 (249,8; 1578,1)	<0,001
ФВ ЛЖ, %	64 (62; 66)	65 (63; 66)	0,547
КДО ЛЖ, мл	107 (98; 119)	112,5 (104,5; 121,5)	0,717
КСО ЛЖ, мл	37 (33; 40)	38,5 (34,0; 43,0)	0,547
Примечания. NT-proBNP - предшественник мозгового натрийуретического пептида; ГБ - гипертоническая болезнь; ИМТ - индекс массы тела; НТГ - нарушение толерантности к глюкозе; СД - сахарный диабет; ТШХ - тест шестиминутной ходьбы; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка; КДО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Описание качественных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных частот встречаемости признаков. Оценку значимости межгрупповых различий проводили при помощи критерия χ2.

В группе 2 величина глобального резерва коронарного кровотока составила 2,19 (1,50; 2,76) и была меньше на 14,7% (p=0,001), чем в группе 1 - 2,68 (2,50; 3,05). Миокардиальный кровоток в покое в группе 2 превышал (р=0,0001) таковой на 33,8%, чем в группе 1 (0,66 [0,46; 0,80] vs. 0,42 [0,30; 0,56] мл/мин/г, соответственно), тогда как миокардиальный кровоток при нагрузке не различался между группами (Таблица 2). Различий между группами по полуколичественным показателям стандартной перфузионной сцинтиграфии миокарда выявить не удалось.

Таблица 2. Параметры резерва коронарного кровотока и миокардиального кровотока в зависимости от уровня NT-proBNP
Название	Группа 1, n=15 NT-proBNP <125 пг/мл	Группа 2, n=32 NT-proBNP ≥125пг/мл	p-value
stress-MBF, мл/мин/г	1,37 (1,01; 1,57)	1,41 (1,04; 1,78)	0,18
rest-MBF, мл/мин/г	0,42 (0,30; 0,56)	0,66 (0,46; 0,80)	0,0001
gCFR	2,68 (2,50; 3,05)	2,19 (1,50; 2,76)	0,001
SSS	3 (0; 5)	2 (1; 4)	1,0
SRS	0 (0; 1)	0 (0; 2)	0,65
SDS	2,5 (0; 4)	2 (0; 3)	0,96
Примечание. NT-proBNP - предшественник мозгового натрийуретического пептида; Stress Myocardial Blood Flow (stress-MBF) - миокардиальный кровоток при нагрузке, Rest Myocardial Blood Flow (rest-MBF) - миокардиальный кровоток в покое,gCFR - глобальный резерв коронарного кровотока; стандартные полуколичественные индексы нарушения миокардиальной перфузии: SDS - разница между нагрузкой и покоем; SSS - сумма баллов при нагрузке; SRS - сумма баллов в покое.

При анализе данных установлено, что значение глобального CFR ≤ 2,27 было определено как пороговое значение для диагностики СНсФВ у пациентов с необструктивной ИБС с высокой степенью вероятности (чувствительность - 60,7%, специфичность - 85,7%; AUC=0,711; р=0,01) диагностировать наличие сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса.

Пример 1: Пациент У., мужчина 42 года

Жалобы на ощущение дискомфорта в области сердца при значительных физических нагрузках - подъем выше 7 этажа, ходьбе по прямой более 1,5-2 км, купируются в покое. Принимает кардиомагнил 75 мг/сут., аторвастатин 40 мг/сутки, престариум 5 мг/сутки. ИМТ 29 кг/м². Стаж артериальной гипертензии - 2 года, ИБС - 3 мес.

При объективном исследовании: пульс 75 уд/мин. АД 110/60 мм рт. ст., частота дыхания 14 в минуту, отеков нет.

ЭКГ: ритм синусовый, изменений не выявлено.

ТШХ 580 м.

ЭхоКГ: ФВ - 66%; КДО - 119 мл; КСО - 40 мл; Полости не увеличены, гипертрофии камер нет. Общая сократимость в норме, нарушение локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция 1 типа. Клапаны без изменений.

МСКТ-КАГ: сбалансированный тип, сужение ствола ЛКА -30%; проксимального сегмента ПНА - 40%; среднего сегмента ПНА - 20%; среднего сегмента ОА - 20%; среднего сегмента ВТК - 25%; проксимальный сегмент ПКА - 30%; средний сегмент - 25%.

По данным динамической ОФЭКТ миокарда глобальный резерв коронарного кровотока составил 2,50 (фиг. 2).

NT-proBNP - 117,2 пг/мл (референсный уровень < 125 пг/мл)

Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения ФК I. Фон: гипертоническая болезнь 3 стадии, достигнуто целевое АД. Риск 4. ФК ХСН 0 (NYHA).

Таким образом, у пациента У., не имеющего симптомов и признаков ХСН при проведении оптимальной медикаментозной терапии, на фоне неокклюзирующего коронарного атеросклероза, по данным дОФЭКТ миокарда величина глобального резерва коронарного кровотока оказалась более 2,27, что позволило заключить, что у данного пациента нет СНсФВ. Уровень NT-proBNP подтверждает отсутствие СНсФВ.

Пример 2: Пациентка Ж., женщина 51 год.

Жалобы на сжимающую боль в прекардиальной области при подъеме на 3 этажа, при эмоциональных нагрузках примерно 1 раз/неделю, купируется валидолом в течение 2-3 минут. Принимает кардиомагнил 75 мг/сут., розувастатин 20 мг/сутки, бисопролол 5 мг/сутки. ИМТ 32 кг/м². Стаж артериальной гипертензии - 12 лет, ИБС - 2 года. Менопауза 7 лет.

При объективном исследовании: пульс 61 уд/мин. АД 128/76 мм рт. ст., частота дыхания 17 в минуту, отеков нет.

ЭКГ: ритм синусовый, брадикардия (58 уд. в мин.).

ТШХ 460 м.

ЭхоКГ: ФВ - 64%; КДО - 107 мл; КСО - 38 мл; Полости не увеличены, гипертрофии камер, ремоделирования нет. Общая сократимость в норме, нарушение локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция 1 типа. Клапаны без изменений.

МСКТ-КАГ: правый тип, сужение ствола ЛКА - 20%; мышечный мостик в среднем сегменте ПНА; проксимальный сегмент ПКА - 15%.

По данным динамической ОФЭКТ миокарда определено, что глобальный резерв коронарного кровотока составляет 1,36 (фиг. 3).

NT-proBNP - 169,7 пг/мл (N < 125 пг/мл)

Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения ФК II. Фон: гипертоническая болезнь 3 стадии, достигнуто целевое АД. Ожирение 1 степени. Риск 4. ХСН ФК I (NYHA).

Таким образом, у пациентки Ж, не имеющей симптомов и признаков ХСН на фоне неокклюзирующего коронарного атеросклероза, по данным дОФЭКТ миокарда величина глобального резерва коронарного кровотока оказалась менее 2,27, что дает основание диагностировать наличие СНсФВ на ранней, доклинической стадии. Уровень NT-proBNP, превышающий референсное значение, подтверждает наличие СНсФВ. Пациентке в соответствии с действующими рекомендациями по лечению ХСН для оптимизации терапии назначен иАПФ.

Предлагаемый способ апробирован на 47 пациентах и позволяет диагностировать хроническую сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка у пациентов с неокклюзирующим коронарным атеросклерозом на ранних, досимптомных стадиях ХСН по анализу величины глобального резерва коронарного кровотока. Это дает возможность выделить приоритетную группу пациентов с одним из самых распространенных заболеваний трудоспособного населения мира для диспансерного наблюдения и назначения персонифицированного лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гаврюшина С.В., Агеев Ф.Т. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка: эпидемиология, «портрет» больного, клиника, диагностика // Кардиология - 2018;58(4S):55-64. https://doi.org/10.18087/cardio. 2467

2. Elgendy IY, Pepine CJ. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Is Ischemia Due to Coronary Microvascular Dysfunction a Mechanistic Factor? // Am J Med. - 2019 Jun;132(6):692-697. doi: 10.1016/j.amjmed.2018.12.038

3. Гракова Е.В., Копьева К.В., Тепляков А.Т., Солдатенко М.В. Взаимосвязь тяжести поражения коронарных артерий и экспрессии ST2 у больных с сердечной недостаточностью. Русский медицинский журнал // Медицинское обозрение. - 2020. Т. 4. № 7. С. 399-405.

4. Илов Н. Н., Арнаудова К. Ш., Нечепуренко А. А., Ясенявская А.Л., Башкина О.А., Самотруева М.А. Роль внеклеточного матрикса сердца в возникновении и прогрессировании хронической сердечной недостаточности // Российский кардиологический журнал. - 2021;26(S2):4362. doi:10.15829/1560-4071-2021-4362

5. Rodríguez-Capitán, J.; Sánchez-Pérez, A.; Ballesteros-Pradas, S.; Millán-Gómez, M.; Cardenal-Piris, R.; Oneto-Fernández, M.; Gutiérrez-Alonso, L.; Rivera-López, R.; Guisado-Rasco, A.; Cano-García, M.; Gutiérrez-Bedmar, M.; Jiménez-Navarro, M. Prognostic Implication of Non-Obstructive Coronary Lesions: A New Classification in Different Settings // J. Clin. Med. - 2021; 10: 1863. https://doi.org/10.3390/jcm10091863

6. Braga J.R, Austin Р.C., Ross H.J., Tu J.V., Lee D.S. Importance of Nonobstructive Coronary Artery Disease in the Prognosis of Patients With Heart Failure // JACC Heart Fail. - 2019;7(6):493-501. doi: 10.1016/j.jchf.2019.02.014

7. Murthy VL, Naya M, Taqueti VR, et al. Effects of sex on coronary microvascular dysfunction and cardiac outcomes // Circulation - 2014;129:2518-2527.

8. Obokata M, Reddy YNV, Pislaru SV, Melenovsky V, Borlaug BA. Evidence supporting the existence of a distinct obese phenotype of heart failure with preserved ejection fraction // Circulation - 2017;136:6-19.

9. Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность». Москва, 2020, С. 183. https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_HSN.pdf

10. Sicari R., Cortigiani L. The Clinical use of Stress Echocardiography in Ishemic Heart Disease Cardiovascular Ultrasound (2017)15:7. DOI: 10.18087/cardio.2019.3.10244

11. Marwick T.H., Gillebert T.C., Aurigemma G. и др. Рекомендации по применению эхокардиографии при артериальной гипертензии у взрослых: отчет Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) и Американского эхокардиографического общества (ASE). Под ред. А.Б. Хадзеговой, С.Т. Мацкеплишвили. Пер. с англ. // Системные гипертензии. 2017; 14 (2): 6-28. DOI: 10.26442/2075-082X_14.2.6-28

12. РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 2016 // Российский кардиологический журнал 2017, 1 (141): 7-81 http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-1-7-81

13. Bairey Merz CN, Pepine CJ, Walsh MN, Fleg JL. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease (INOCA): Developing Evidence-Based Therapies and Research Agenda for the Next Decade. Circulation. 2017;135(11):1075-92.

14. Schiattarella GG, Altamirano F, Tong D, French KM, Villalobos E, Kim SY, et al. Nitrosative stress drives heart failure with preserved ejection fraction // Nature - 2019;568(7752):351-6.

15. Klein R, Beanlands RS, deKemp RA. Quantification of myocardial blood flow and flow reserve: Technical aspects // J Nucl Cardiol - 2010;17(4):555-70.

16. Zavadovsky KV, Mochula AV, Boshchenko AA, Vrublevsky AV, Baev AE, Krylov AL, Gulya MO, Nesterov E.A., Liga R., Gimelli A. Absolute myocardial blood flows derived by dynamic CZT scan vs invasive fractional flow reserve: Correlation and accuracy. J Nucl Cardiol. J Nucl Cardiol. 2021; 28(1):249-259. DOI: 10.1007/s12350-019-01678-z

17. Zavadovsky KV, Mochula AV, Maltseva AN, Boshchenko AA, Baev AE, Andreev SL, Nesterov EA, Liga R, Gimelli A. The diagnostic value of SPECT CZT quantitative myocardial blood flow in high-risk patients. J. Nucl. Cardiol. 2021. DOI 10.1007/s12350-020-02395-8

18. Способ неинвазивного количественного определения миокардиального кровотока для выявления коронарной недостаточности [Текст]: пат 2428930 Рос. Федерация: A61B 6/00 / A61B 5/02/ Кривоногов Н.Г., Лишманов Ю.Б., Донской М.А., Минин С.М., Кузнецова А.В., Крылов А.Л.; заявитель и патентообладатель Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН (RU), 2010114926/14 заявл. 13.04.2010; опубл 20.09.2011 Бюл. № 26 - 10 с.

19. Coma-Canellaa I., García-Vellosob M.-J., Macíasa A., Villarb L., Cosín-Salesa J., Martí-Climentb J.M., Artaiza M. Impaired Coronary Flow Reserve in Patients With Non-Ischemic Heart Failure. 2003 Vol. 56. Issue 4: 354-360.

20. Snoer M., Monk-Hansen T., Olsen R.H., Pedersen L.R., Nielsen O.W., Rasmusen H., Dela F., Prescott E. Coronary flow reserve as a link between diastolic and systolic function and exercise capacity in heart failure // European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. - 2013; Vol.14 (7): 677-683. doi.org/10.1093/ehjci/jes269

21. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // European Heart Journal. 2016;37(27):2129-200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128

Способ диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца на фоне неокклюзирующего атеросклероза коронарных артерий, характеризующийся тем, что проводят определение глобального резерва коронарного кровотока, используя динамическую однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда, и при значении показателя 2,27 и менее диагностируют хроническую сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка сердца.