Способ оценки степени тяжести состояния пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанной травмой

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, и может быть использовано для оценки степени тяжести пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Проводят оценку клинических и инструментальных показателей трех систем: ЦНС, сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы. Каждому показателю состояния трех систем присваивают балл. Затем баллы суммируют. При сумме баллов 0-8 определяют легкую степень сочетанной травмы; средней степени тяжести соответствует 9-24 баллов, а тяжелой степени сочетанной травмы - более 24 баллов. При наличии 2 баллов и больше по разделу ЦНС и отсутствие декомпенсаций в других системах определяют, что тяжесть состояния обусловлена нарушениями в этой системе. Если в сердечно-сосудистой системе или дыхательной системе мы получаем по 1 баллу в трех и более показателях или 2 балла хотя бы по одному показателю и более, то тяжесть состояния обусловлена нарушениями в той системе, где больше всего отклонений. Способ позволяет уменьшить количество осложнений и летальность путем ускорения выбора адекватной тактики интенсивной терапии за счет более точной и оперативной оценки нарушений функций систем организма. 2 табл., 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности анестезиологии-реаниматологии, медицине катастроф, нейрохирургии, скорой помощи, травматологии, хирургии.

Известны методики оценки степени тяжести пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанной травмой. Широко используется шкала Injury Severity Score (ISS) (Baker S.P. et al., 1974), - это мера физических повреждений, основанная на сложении квадратов трех наиболее высоких значений индивидуальных анатомических повреждений (Сокращенная шкала травм (Abbreviated Injury Scale, AIS), уровень от 1 до 6), рассчитанных из всех известных повреждений у конкретного пострадавшего. В случае, когда ISS применяется для выявления обширных травм, за наиболее точный индикатор обычно принимается значение >15 по этой шкале. Это значит, что травматологический пострадавший должен иметь личный анатомический индекс повреждений на уровне 4, чтобы его можно было признать имеющим обширные травмы. Поскольку ISS дает достаточно точное соотношение с уровнем смертности по широкому спектру возрастных групп и по различным типам повреждений, то именно эту шкалу наиболее часто используют при классификации повреждений у пострадавших для сравнения с оценками, полученными с применением догоспитальных методов сортировки. Недостатки шкалы ISS: шкала используется как определяющий показатель наличия обширных травм применительно к анализу параметров сортировки на месте происшествия. Нет одного четкого критерия по ISS, который принимают за индикатор наличия обширных травм. Другая проблема применения ISS связана с тем, что она основывается на повреждениях, выявленных в пределах конкретных анатомических областей, и учитывает только одну травму на одну часть тела. Поэтому ISS не может считаться достаточно чувствительным индикатором конкретных типов повреждений. В результате ряда исследований было установлено, что индекс ISS нельзя считать достаточно точным при установлении степени тяжести повреждения при проникающей или тупой травме, в результате которой могут быть повреждены несколько систем органов, расположенных в одной анатомической области. Был предложен комбинированный метод для прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы М.И. Губайдуллина с соавт. (Губайдуллин, М.И. Способ прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы [Текст] / М.И. Губайдуллин [и др.] // Патент на изобретение от 10.07.2012 № 2454920). Метод основан на балльной оценке тяжести повреждений в соответствии со шкалами AIS и ISS, оценке тяжести фонового соматического заболевания, оценке механизма и характера травмы, оценке сезона получения травмы (времени года), степени тяжести вреда здоровью, оценке наличия травматического шока. По мнению авторов, метод обеспечивает повышение точности прогноза в сравнении со шкалой ISS. Тем не менее, метод М.И. Губайдуллина не получил широкого распространения. Сотрудниками Красноярской государственной медицинской академии был разработан и внедрен в работу станции скорой медицинской помощи г. Красноярска Способ оценки тяжести геморрагического шока у больных (Попов А.А., Лоленко А.В., Сухоруков А.М., Скрипкин С.А., Лоленко А.В., Попова Е.А. Патент на изобретение RU 2251966 C1, 20.05.2005). Способ был предназначен для пациентов с явлениями наружного и внутреннего кровотечения (желудочно-кишечные кровотечения, ранения конечностей, торакоабдоминальные ранения) и не использовался при сочетанных травмах.

Близкая шкала оценки тяжести Метод оценки степени тяжести пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде, на этапе приемно-диагностического отделения госпитального периода / Большакова М.А., Рахманова Е.А., Попова Е.А., Попов А.А., Шамов Д.С., Рахманов Р.М. // Патент на изобретение RU 2711384 C1, 16.01.2020), где были использованы понятия шока централизации и децентрализации, но недостатком явилось то, что тяжесть состояния рассматривалась только с позиции нарушения системы кровообращения, что очень важно для определения степени тяжести при изолированных повреждениях, при сочетанной травме на первый план могут выходить нарушения других систем - нарушение сознания, ажитация, кровопотеря, острое повреждения легких, острый респираторный дистресс-синдром, а также их сочетание.

Цель изобретения - разработать универсальный метод оценки степени тяжести пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с любым видом травм, в том числе с сочетанной травмой в догоспитальном периоде, на этапе приемно-диагностического отделения госпитального периода.

Преимуществами данного метода являются доступность к применению бригадами скорой медицинской помощи, в догоспитальном периоде на этапе приемно-диагностического отделения, отделения скорой медицинской помощи в стационаре, реанимационном зале госпитального периода, применимость для любого вида травм.

Данный метод позволяет оперативно оценить компенсаторные возможностей организма при травмах различной степени тяжести, так же можно выявить, чем обусловлена тяжесть больного (гемодинамическими нарушениями, дыхательной недостаточностью, нарушениями в ЦНС), что способствует быстрой сортировке пострадавших на группы: 1. Легкая степень тяжести; 2. Средняя степень тяжести; 3. Тяжелая степень. Это позволяет проводить более точную и оперативную оценку нарушения функций систем организма (сердечно-сосудистая, ЦНС, дыхательная) при травмах различной степени тяжести, что ускоряет выбор адекватной тактики интенсивной терапии пострадавших, что позволяет уменьшить количество осложнений и летальность.

Задачей данного изобретения является повышение эффективности диагностики, что приведет к своевременному оказанию помощи у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях, и позволит снизить количество осложнений и летальности у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.

Поставленную задачу достигают за счет использования трехстепенной оценки функции 16 клинических и инструментальных показателей 3 систем, а именно: в ЦНС рассматривают такие показатели как шкалы Глазго и Ричмонда. Шкала Ричмонда используется для описания степени агрессии больного, его ажитации. У пострадавшего могут быть нарушения со стороны ЦНС из-за самой травмы или эндотоксикоза в результате нее. По шкале Глазго мы можем получить 15-14 баллов- сознание ясное-норма, при этом по шкале Ричмонда +3 балла. Это говорит о нарушении со стороны ЦНС, хотя по шкале Глазго это не определяется. Шкала Ричмонда дополняет диагностику. Совместно эти две шкалы, более четко позволяют диагностировать тяжесть состояния и произвести дальнейшие углубленные обследования и назначить лечение. В сердечно-сосудистой системе - цвет кожных покровов, влажность кожных покровов, частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление, центральное венозное давление, среднее артериальное давление, шоковый индекс, изменения по ЭКГ: наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, наличие признаков ишемии миокарда по ЭКГ (проявляющиеся депрессией сегмента ST и появлением отрицательного зубца Т), Таблица 1.

В дыхательной системе - частоту дыхательных движений (ЧДД), сатурацию крови, фракцию кислорода во вдыхаемой смеси, соотношение сатурации крови / фракции кислорода во вдыхаемой смеси, соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови/ фракции кислорода во вдыхаемой смеси, (PetCO2) парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Причем каждому показателю присваивают балл, 0 баллов соответствует тому, что рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы или физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем, 1 балл - компенсация сохраняется за счет изменения в более чем двух системах и она достигает своего пика, 2 балла - срыв адаптации или выключение функции одной или нескольких систем.

Так же мы смотрим нарушения по отдельным системам, если мы получаем 2 балла и больше по разделу ЦНС и отсутствие декомпенсаций в других система, то можно сказать, что тяжесть состояния обусловлена нарушениями в этой системе. Если 2 балла и больше по разделу ЦНС и отсутствие декомпенсаций в других системах, тяжесть состояния обусловлена нарушениями в нервной системе; в разделе сердечно-сосудистой системы и/или разделе дыхательной системы получив по 1 баллу в нескольких показателях или 2 балла хотя бы по одному показателю, тяжесть состояния обусловлена в той системе, где больше балов. . Это позволяет начать интенсивную терапию с той системы, которая более нарушена и/ или декомпенсирована. Могут быть, критические нарушения по нескольким системам, что требует комплексной интенсивной терапии.

При сумме баллов 0-8 расценивается, как легкая степень тяжести травмы; средняя степень тяжести травмы соответствует - 9-24 баллов, а тяжелой степени - >24 баллов.

Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование у 200 пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях, у которых на до- и госпитальном периодах была диагностирована сочетанная травма.

Первый этап - Включение пострадавших в исследование в соответствии с критериями включения и невключения.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Возраст пациентов от 18 до 60 лет; 2. Пациенты, пострадавшие при ДТП; 3. Наличие сочетанной травмы груди и живота; 4. Возможность забора биоматериала на исследование; 5. Наличие подписанной формы информированного согласия.

Критерии невключения в исследование: 1. Возраст пациентов старше 60 лет; 2.Возраст пациентов младше 18 лет; 3. Отказ пациента от участия в исследовании; 4. Пациенты с недоказанной травмой в результате ДТП; 5. Наличие черепно-мозговой травмы, позвоночника, забрюшинного пространства, изолированной травмы опорно-двигательного аппарата; 6. Пациенты с тяжелой сопутствующей патологией; 7. Отказ от лечения.

Изучения используемых схем диагностики и интенсивной терапии у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях с сочетанной травмой груди и живота в догоспитальном периоде на территории Красноярского края.

Второй этап - распределение пострадавших с диагнозом автодорожная травма сочетанная травма груди и живота по степени тяжести (таблица 1). Группы пациентов формировались в соответствии со шкалами ISS и ВПХ-СП, а также по разработанному нами методу оценки степени тяжести с сочетанной травмой.

На третьем этапе 200 пациентов были распределены на три группы исследования.

В I группу (основную) вошли 19 пациентов (таблица 1) с диагнозом автодорожная травма сочетанная травма груди и живота легкой степени тяжести. Дополнительно к общепринятой терапии для обезболивания в приемном покое внутримышечно вводился ингибитор синтеза простагландинов - кеторолак (0,4 мг/кг), в качестве антигипоксанта, для сбалансирования возможной анестезии и предупреждения развития стрессовых язв внутримышечно назначали нейропептид - даларгин (15 мкг/кг).

Основное условие применения выше указанных препаратов - минимальные дозы, которые не вызывают нарушения сознания, дыхания и кровообращения.

Группу II (сравнения) составили 100 пациентов с диагнозом автодорожная травма сочетанная травма груди и живота легкой, средней степени тяжести и тяжелой степени получавших стандартную терапию согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. №1445н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при шоке» и «Алгоритмов оказания экстренной и неотложной медицинской помощи» (2013, 2014, 2021) утвержденных Министерством здравоохранения Красноярского края.

Таблица 1 Распределение пациентов с сочетанной травмой груди и живота по группам и подгруппам
Первый этап исследования	Пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанной травмой груди и живота (n=200)
Второй этап исследования	Легкая степень тяжести (n=42)	Средняя степень тяжести (n=107)	Тяжелая степень (n=51)	Группа IV (контрольная) – 25 здоровых добровольцев
Третий этап исследования	Группа I (основная) n=19	Группа II (сравнения) n=23	Группа III (основная) n=52	Группа II (сравнения n=55	Группа III (основная) n=29	Группа II (сравнения) n=22
Стандартная терапия + кеторолак 0,4 мг/кг , даларгин 15 мкг/кг внутримышечно.	Стандартная терапия	Стандартная терапия + лорноксикам 0,3 мг/кг, даларгин 15 мкг/кг внутривенно капельно, ремаксол 5,5 мл/кг/ скорость введения 40-60 капель (2-3 мл)/мин	Стандартная терапия	Стандартная терапия + лорноксикам 0,3 мг/кг, даларгин 15 мкг/кг внутривенно капельно, ремаксол 5,5 мл/кг/сут скорость введения 40-60 капель (2-3 мл)/мин	Стандартная терапия

В группу III (основную) вошли 81 пациент с диагнозом автодорожная травма сочетанная травма груди и живота средней и тяжелой степени тяжести в реанимационном зале на ровне со стандартной интенсивной терапией назначали внутривенно болюсно лорноксикам 0,3 мг/кг, внутривенно капельно даларгин 15 мкг/кг, проводили внутривенную инфузию ремаксола в суточной дозе 5,5 мл/кг, скорость введения 40-60 капель (2-3 мл)/мин (таблица 1)

Группа IV (контрольная) - 25 здоровых добровольцев, показатели клинических и биохимических анализов, которых брались за норму.

Таблица 2 Оценка степени тяжести пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанной травмой

Показатели	Оценка, баллы
	0	1	2
Центральная нервная система
Шкала ком Глазго	14-15	13-8	<8
Шкала Ричмонда	-1-+1	-2-3; +2	-4-5; +3-4
Сердечно-сосудистая система
Цвет кожных покровов	Обычный СБП <1 сек	Бледный с цианозом СБП = 1-3 сек	Бледный с выраженным цианозом и землистым оттенком СБП >3 сек
Влажность кожных покровов	Обычная, теплая	Влажная, холодная	Сухая, холодная
Частота сердечных сокращений (уд. в мин)	60-80+10	91-120	>120, <50
Артериальное давление систолическое (мм.рт.ст.)	120+20	90-60	<60
Шоковый индекс (услн. ед.)	0,5-0,9	1,0-2,0	>2,0
Среднее артериальное давление	90+10	70-50	<40
Изменения по ЭКГ: наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, наличие признаков ишемии миокарда по ЭКГ (проявляющиеся депрессией сегмента ST и появлением отрицательного зубца Т)	нет	Наличие одного признака	Сочетание нескольких признаков
Центральное венозное давление (мм H2O)	51-89	50-30	<30
Дыхательная система
Частота дыхательных движений (в мин).	14-18	19-35	>35
Сатурация крови (%)	98-100	90-97	<90
Фракция кислорода во вдыхаемой смеси	0,21	0,33-0,74	0,75-1,0
Сатурация крови / Фракция кислорода во вдыхаемой смеси (услн. ед.)	>294	294-121	<120
Парциальное давление кислорода в артериальной крови/ Фракция кислорода во вдыхаемой смеси (мм рт.ст.)	>300	300-100	<100
PetCO2 в выдыхаемом воздухе (мм рт.ст)	36-44	35-27	<27
Степень тяжести травмы: легкая - 0-8 баллов; средняя - 9-24 баллов; тяжелая - >24 баллов

Пример 1. Больной А. 18 лет. Вызов поступил в 13.00: столкновение двух легковых автомобилей, 1 пострадавший. В 13.18 пассажир легкового автомобиля на месте дорожно-транспортного происшествия был осмотрен врачом выездной бригады станции скорой медицинской помощи г. Красноярска - сознание умеренное оглушение (14 баллов по шкале Глазго), ажитация (+3 балл по шкале Ричмонд), кожные покровы обычные теплые, СБП<1 сек, Ps - 105 уд. в мин, ритмичный, Адс - 90 мм рт.ст. ШИ - 1,2, ЧДД - 22 в мин., SpO2 - 96%, при дыхании воздухом. Был диагностирован перелом голени, ушиб головы. Сумма баллов 4 - легкая степень тяжести, есть декомпенсация по шкале Ричмонда, это говорит об расстройстве в первую очередь ЦНС. Больного следует госпитализировать в многопрофильный стационар для проведения КТ головного мозга. Так же больному следует провести седацию р-р седуксен для погашения ажитации.

В приемном покое Красноярской межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича диагностировано сотрясение головного мозга, трех лодыжечный перелом голени. Состояние расценено, как легкой степени тяжести пострадавший госпитализирован в травматологическое отделение.

Пример 2. Больной В., 40 лет. Вызов поступил в 20.00: столкновение легкового и грузового автомобиля, 2 пострадавший. В 20.18 водитель легкового автомобиля на месте дорожно-транспортного происшествия был осмотрен врачом выездной бригады станции скорой медицинской помощи г. Красноярска, при осмотре установлен ушиб грудной клетки с повреждением ребер справа, при аускультации справа дыхание ослаблено - сознание сопор (10 баллов по шкале Глазго), оценка по шкале Ричмонд -1 балл, кожные покровы цианотичны, СБП 2 сек, Ps - 120 уд. в мин, ритмичный, Адс - 80 мм рт.ст. ШИ - 1, 25, Ср. АД 53, ЧДД - 30 в мин, SpO2 - 89%, FiO2 - 0,5 SpO2/ FiO2 - 178, PaO2/ FiO2 - 222 мм рт.ст., PetCO2 34 мм рт.ст. По ЭКГ экстрасистолы желудочковые, оценка по предлагаемой шкале 20 баллов. Состояние средней степени тяжести, есть отклонения в ЦНС, но большее число декомпенсаций признаков по дыхательной системе, что говорит о том, что тяжесть обусловлена нарушениями в дыхательной системе. Больному требуется начать респираторную поддержку. При этом на данный момент нарушений со стороны гемодинамики нет, что позволяет вводить препараты для обезболивания внутримышечно. Больному была поведена анальгезия кеторолак 30 мг, даларгин 1 мг, реланиум - 5 мг, димедрол - 2 мг в/м., промедол 2%-1 мл в/в, инфузионная терапия кристаллоидами, иммобилизация. Доставлен в приемный покой Красноярской межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича. В реанимационном зале были диагностированы сочетанная травма грудной клетки и живота. После оказания медицинской помощи был переведен в отделение анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии.

Пример 3. Больная С., 59 лет. Вызов поступил в 10.00: наезд на пешехода, 1 пострадавший. В 10.07 пострадавший на месте дорожно-транспортного происшествия был осмотрен врачом реанимационной бригады станции скорой медицинской помощи г. Красноярска Тяжелая сочетанная травма (черепно-мозговая травма, тупая травма живота) сопровождалась комой, значительной гиповолемией, угрожающими нарушениями центральной гемодинамики и микроциркуляции, которые привели к развитию шока децентрализации и острого респираторного дистресс-синдрома. Оценка по разработанной шкале составляла 26 баллов - сознание кома (9 баллов по шкале Глазго, по шкале Ричмонд -5 баллов) , кожные покровы цианотичны, сероватого оттенка СБП>3 сек, Ps - 130 уд. в мин, аритмичный, Адс - 40 мм рт.ст. ШИ - 3, 25, Ср. АД 13, ЧДД - 32 в мин, Sp - 90%, FiO2 - 1,0, SpO2/ FiO2 - 90, PaO2/ FiO2 - 140 мм рт.ст., PetCO2 22 мм рт.ст. По ЭКГ экстрасистолы желудочковые, наличие признаков ишемии миокарда по ЭКГ (проявляющиеся депрессией сегмента ST и появлением отрицательного зубца Т), ЦВД отрицательное, оценка по предлагаемой шкале 25 баллов, мы видим большое количество декомпенсаций признаков по всем система, но преобладает большее количество по сердечно-сосудистой системе. Больной тяжелой степени тяжести, обусловленной шоком, ему требуется неотложная интенсивная терапия в первую очередь по коррекции нарушений в сердечно-сосудистой системе: анальгезия кеторолак 30 мг, даларгин 1 мг, реланиум - 5 мг, димедрол - 2 мг в/в., промедол 2%-1 мл в/в, инфузионная терапия кристаллоидами в сочетании с коллоидами, иммобилизация, затем незамедлительно начать респираторную поддержку. Доставлен в приемный покой Красноярской межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича в реанимационный зал. После оказания медицинской помощи был переведен в отделение анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии.

Технический результат заключается в том, что разработанный метод оценки степени тяжести пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях может применяться в догоспитальном периоде, в догоспитальном периоде на этапе приемно-диагностического отделения, отделения скорой медицинской помощи в стационаре, реанимационном зале госпитального периода у взрослого населения. А также метод позволяет оперативно и в достаточной степени оценить степень тяжести пострадавшего, исходя из нарушения функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, провести быструю сортировку больных при травмах различной степени тяжести, позволяет начать интенсивную терапию с той системы, которая более декомпенсирована. Это в свою очередь ускоряет выбор адекватной тактики интенсивной терапии пострадавших, что позволяет уменьшить количество осложнений, сроки пребывания в стационаре и летальность. Метод применим для больных с любым видом травм, том числе с сочетанной травмой.

Способ оценки степени тяжести пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде с сочетанной травмой, на этапе приемно-диагностического отделения, отделения скорой медицинской помощи в стационаре, реанимационном зале госпитального периода, включающий в себя оценку клинических и инструментальных показателей трех систем, а именно: ЦНС - шкала Глазго; сердечно-сосудистой системы - цвет кожных покровов, влажность кожных покровов, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, среднее артериальное давление, центральное венозное давление, шоковый индекс, изменения по ЭКГ: наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, наличие признаков ишемии миокарда, проявляющиеся депрессией сегмента ST и появлением отрицательного зубца Т; дыхательной системы - частота дыхательных движений, сатурация крови, фракция кислорода во вдыхаемой смеси, парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе, каждому показателю присваивают балл, отличающийся тем, что дополнительно оценивают шкалу Ричмонд, соотношение сатурации крови/фракции кислорода во вдыхаемой смеси, соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови/фракции кислорода во вдыхаемой смеси; оценку в баллах всех показателей проводят согласно таблице 2, содержащейся в описании, затем баллы суммируют; при сумме баллов 0-8 степень тяжести оценивают как легкую; средней степени тяжести соответствует 9-24 баллов, а тяжелой степени - более 24 баллов; при этом оценивают нарушения по отдельным системам: 2 балла и больше по разделу ЦНС и отсутствие декомпенсаций в других системах, тяжесть состояния обусловлена нарушениями в нервной системе, при этом декомпенсацию определяют как 2 балла по одному из показателей указанных систем; в разделе сердечно-сосудистой системы и/или разделе дыхательной системы, получив по 1 баллу в трех и более показателях или 2 балла хотя бы по одному показателю, тяжесть состояния определяют в той системе, где больше баллов.