Устройство для чрескожного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией
Изобретение относится к области медицинской техники, в частности к специальным нейрохирургическим инструментам многоразового использования, и может быть использовано в нейрохирургии для лечения цервикалгии, цервикокраниалгии и цервикобрахиалгии дискогенного генеза при наличии грыжи диска шейного отдела позвоночника с показанием к мини-инвазивному нейрохирургическому вмешательству. Устройство для чрескожного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией содержит острый стилет для внедрения в межпозвонковый диск с ручкой и перпендикулярно прикрепленным к стилету пальцем для ограничения погружения стилета в диск; стальной стержень диаметром 3 мм, длиной 370 мм, с каналом внутри диаметром 1 мм для введения острого стилета, закругленный с обоих концов, причем на стальном стержне имеется ручка для удерживания стального стержня и его фиксации в гибком рукаве; набор из 33 трубок для расширения операционного канала, каждая из которых выполнена с прорезью и ручкой для удерживания трубки, причем набор содержит трубки разного диаметра, трубки в наборе являются полыми, а ширина прорези каждой трубки выполнена такой, что позволяет ручке для удерживания трубки при надевании трубки большего диаметра на трубку меньшего диаметра с целью расширения операционного канала проходить через эту прорезь, при этом самая узкая трубка в наборе предназначена для надевания на стальной стержень; два гибких рукава, состоящих из цилиндрических и сферических сегментов, надетых на трос, выполненный с возможностью при его натяжении приводить рукав в жесткое состояние; причем рукава на своем конце имеют зажимное устройство для зажимания ручки для удерживания трубки и ручки для удерживания стального стержня; кронштейна для закрепления рукава на операционном столе, состоящего из трех частей: ползуна, выполненного с возможностью прикрепления к нему рукавов, вторая часть - металлический стержень прямоугольного сечения, который изогнут под углом 90°, после чего данный металлический стержень переходит в круглое сечение диаметром 15 мм; длина металлического стержня круглого сечения 15 см, после чего он переходит в более тонкий стержень круглого сечения, диаметром 8 мм и длиной 10 см, этот тонкий стержень круглого сечения диаметром 8 мм выполнен с возможностью вставки в третью часть кронштейна, диаметр которой 15 мм; третья часть кронштейна крепится к операционному столу креплением операционного стола для крепления штанг операционного стола. Изобретение характеризуется технологичным, конструктивно простым, малокомпонентным, эффективным устройством, позволяющим проводить эндоскопическое чрескожное удаление грыж межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с одновременной последующей эндоскопической стабилизацией оперируемого сегмента шейного отдела. 5 ил.
Изобретение относится к области медицинской техники, в частности, к специальным нейрохирургическим инструментам многоразового использования и может быть использовано в нейрохирургии для лечения цервикалгии, цервикокраниалгии и цервикобрахиалгии дискогенного генеза при наличии грыжи диска шейного отдела позвоночника с показанием к миниивазивному нейрохирургическому вмешательству.
Лечение грыж шейного отдела позвоночника по-прежнему остается актуальной задачей. Так, по мнению Льяновой З.А., Цороевой А.Б. грыжи межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника, на фоне дегенеративных изменений, являются одной из важных причин развития ишемического инсульта, особенно у лиц молодого возраста (см. Льянова З.А., Цороева А.Б. Грыжа шейного отдела позвоночника как одна из причин развития ишемического инсульта. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2015, №11, С. 659-662).
«Золотым стандартом» лечения дегенеративных заболеваний позвоночника считается выполнение декомпрессии и стабилизации. Однако, жесткая стабилизация позвоночника приводит к прогрессированию и ускорению дегенеративных изменений в смежном с уровнем операции позвоночном сегменте. Все вышеизложенное приводит к развитию спондилолистеза, компрессионных переломов тел позвонков, снижению высоты дисков, грыжевым выпячиваниями, остеофитными разрастаниями, стеноза позвоночного канала вследствие спондилоартритической гипертрофии фасеточных суставов и связочного аппарата, а любая комбинация вышеперечисленных признаков называется «синдромом смежного уровня» («adjacent segment disease»).
Установку динамических кейджей осуществляют только операцией, выполняемой открытым способом: по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отводят сосудисто-нервный пучок латерально, трахею и пищевод - медиально. С помощью рентгеновского контроля определяют среднюю линию позвоночного столба, относительно которой вертикальным разрезом пересекают длинную мышцу шеи и освобождают переднюю поверхность межпозвонкового диска и смежных позвонков. Далее удаляют диск, сохраняя концевые пластинки смежных позвонков. Определяют межтеловое расстояние, подбирают необходимый размер и устанавливают функциональный имплантат.Используемые при этом имплантаты «DCI», протезы межпозвонковых дисков «М-6», «Эндокарбон», межостистые фиксаторы Coflex, DIAM и Interspinal U имплантируются только при открытых вмешательствах. Отечественный диск «Эндокарбон» может применяться на нескольких уровнях шейного отдела позвоночника, в том числе с различными комбинациями жесткой фиксации кейджами, но его установка с использованием разработанных для этого инструментов возможна и описана только из открытого доступа (см. А.И. Тома, В.П. Абельцев, Д.С.Дорохов, И.А. Тома Возможности отечественных инновационных устройств и имплантов в хирургии позвоночника. Опыт использования отечественного протеза межпозвонковых дисков «Эндокарбон». Кремлевская медицина. Клинический вестник. №3, 2018, С. 106-116).
Использование передней фораминотомии является эффективной хирургической опцией для лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическим заболеванием шейного отдела позвоночника и клинико-неврологическими проявлениями монорадикулопатии, так как позволяет выполнить адекватную декомпрессиию спинномозгового корешка и сохранение подвижности сегмент (см. B.C. Климов, Д.А. Рзаев, В.Г. Летягин, А.В. Евсюков, Е.А. Лопарев. Оценка эффективности передней цервикальной фораминотомии в лечении пациентов с монорадикулярным синдромом.
Нейрохирургия, №2, 2017. С. 12-20). Но эта операция также осуществляется из открытого доступа.
Существует довольно большое число вариантов осуществления декомпрессии при локальных стенозах позвоночного канала шейного отдела позвоночника, однако вариантом выбора должны становиться наименее инвазивные методики, сводящие к минимуму операционную травму и, как следствие, обеспечивающие быстрейшую реабилитацию пациентов (см. К.Т. Месхи, Б.Н. Ворона. Миниинвазивный межтеловой спондилодез - метод выбора при лечении локальных стенозов шейного отдела позвоночника. Голова и шея, 2017, №2. С. 34-39). Учитывая большое количество осложнений, в том числе с необратимыми нарушениями, и неудовлетворительные результаты нейрохирургических оперативных вмешательств, проводимых по поводу удалению грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника для лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника при болевых синдромах (цервикалгия, цервикокраниалгия и цервикобрахиалгия) и/или признаков миелопатии дискогенного генеза открытым хирургическим и микрохирургическим способом, остается актуальным продолжение поиска новых способов хирургического лечения с минимальным и малотравматичным доступом, с сохранением окружающих тканей рабочей зоны (сосуды, нервы, корешки, спинной мозг).
Уже имеющееся оборудование для эндоскопической дискэктомии остается, по-прежнему, дорогостоящим, а узость хирургического коридора ограничивает маневренность инструментов, невозможность выполнения полного удаления грыжи, а только ее части, не дает возможность удаления оставшихся секвестров, остеофитов, мигрирующих фрагментов, что ограничивает и показания к операции и возможности гемостаза. Это все связано еще и с тем, что находящийся в рабочем канале эндоскоп и ирригационная система занимают больший объем рабочего канала, а оставшегося пространства рабочего канала не достаточно для введения других основных рабочих инструментов различных размеров. Имеющийся для эндоскопической дискэктомии конхотом «ронжиры типа Ferris-Smith, Керрисон» и т.д. малого размера, его рабочий кончик долго откусывает мелкими кусками в одной зоне только по прямым углом, а пистолетные кусачки «керрисон» для удаления остеофитов и костных разрастании в рабочий канал не проходят.Также невозможно использование кюретки и зондик под углом «хок» для удаления спаек, расширения и ревизии пространства между задней стенкой тела позвонка и задней продольной связки а также пространство между задней продольной связки и твердой мозговой оболочкой. Немаловажно отметить, что использование имеющегося оборудования для эндоскопической дискэктомии при стабилизации оперируемого сегмента шейного отдела позвоночника не предусмотрено, так как размер импланта и специальных инструментов для формирования полости в межпозвонковом пространстве для установки импланта не проходят через рабочий канал эндоскопического оборудования, что в случае эндоскопической дискэктомии исключает этап операции по стабилизации оперируемого сегмента после удалении межпозвонковой грыжи шейного отдела позвоночника. По этой же причине невозможно проводить эндоскопические операции по одномоментному удалению многоуровневых межпозвонковых грыж шейного отдела.
Использование устройств для эндоскопической дискэктомии грыж шейного отдела позвоночника не удовлетворяет нейрохирургов и пациентов по клиническому течению раннего и позднего послеоперационного периода.
Актуальным остается вопрос о минимизаци оперативного доступа. Если раньше говорили «большой разрез - большой хирург», то такое выражение не походит в области оперативной нейрохирургии, так как это увеличивает риск образования послеоперационных гематом и инфекционных осложнении в раннем послеоперационном периоде, увеличивает вероятность образование спаек и эпидурального фиброза и риск различных осложнении в зоне оперируемого сегмента в регионе спинного мозга и его корешков, что приводит к ухудшению состоянии больного в отдаленном послеоперационном периоде.
На сегодняшний день известен эндоскопический способ удаления грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника. Однако, такие операции не получили широкого распространения в связи с высокой стоимостью оборудования, неудобством, сложностью техники, и неудовлетворительными результатами. На сегодняшний день не разработаны устройства для чрескожного удаления грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с возможностью одномоментной стабилизации оперированного сегмента шейного отдела позвоночника установкой имплантата в межтеловое пространство шейного отдела позвоночника эндоскопическим способом.
Из патентных источников известна «Система и способ стабилизации позвонков при помощи проволочно проводимого транспедикулярного винта» (см. патент на изобретение RU 2513155 С2, опубл. 20.04.2014, Бюл. №11). Настоящее изобретение направлено на усовершенствованные минимально инвазивные (по желанию адаптированные для использования с подкожным или эндоскопическим подходом) подходы TLIF и PLIF, и на дополнение подходов ALIF, DLIF и XLIF. TLIF обеспечивает несколько преимуществ, включая: (i) стабилизацию как передней, так и задней части позвоночника при помощи одного заднего надреза; (ii) способность заполнять материалом костного трансплантата больший объем и различные пространства (переднее дисковое пространство с распоркой, между винтами и стержнями по бокам и в задней части позвонка), повышающую шансы успешной стабилизации путем развития и срастания кости; (iii) распорку, помещенную в переднем дисковом пространстве, которая поддерживает естественную высоту межтелового диска с целью снижения давления на корешки нервов (от костных шпор, утолщений, связок и т.д.; и (iv) улучшенную безопасность, так как доступ к спинномозговому каналу осуществляется только с одной стороны, и это снижает риск защемления, растяжения или иного возбуждения позвоночных нервов. Изобретение обеспечивает продукт Microfusion™ для выполнения минимально инвазивного заднего и/или трансфораминального поясничного спондилодеза транспедикулярным винтом или процедуры стабилизации. Ссылки на «спондилодез» ниже полностью включают стабилизацию, обеспечивающую в некоторой мере большую свободу движения, чем полное срастание кости. Сходным образом, ссылки на «стабилизацию» ниже полностью включают спондилодез. Основные случаи, когда хирург может использовать систему Microfusion™, сходны со случаями, когда используется система Sextant™ компании Medtronic. Указанные ситуации включают минимально инвазивную процедуру TLIF, включающую: (i) микропоясничный межтеловой спондилодез, MLIF™, или (ii) мини-открытый TLIF на симптоматичной стороне для декомпрессии нервной компрессии, и спондилодез транспедикулярным винтом через минимально инвазивный надрез на противоположной стороне. Сходным образом, раскрытая система Microfusion™ используется билатерально в подходе PLIF, и декомпрессия и размещение межтеловой распорки осуществляются билатерально. В другом варианте система Microfusion™ идеальна для дополнения (с задним нарезом минимальных размеров) передних межтеловых спондилодезов (ALIF) и латеральных межтеловых спондилодезов (XLIF™ и DLIF™). MLIF™ целиком включает в себя (i) трансфораминальные поясничные межтеловые спондилодезы и стабилизации, (ii) задние поясничные межтеловые спондилодезы и стабилизации, (iii) передние поясничные межтеловые спондилодезы и стабилизации и (iv) латеральные поясничные межтеловые спондилодезы и стабилизации при помощи минимально инвазивного «микро»подхода с использованием проводящей системы, раскрытой в настоящем описании. Так как латеральные спондилодезы являются минимально инвазивными, задний надрез минимальных размеров для спондилодеза транспедикулярным винтом является весьма удачно дополняющим элементом. Латеральные межтеловые спондилодезы становятся более популярными, и все большее число компаний, специализирующихся на лечении позвоночника, изобретают свои собственные системы латеральных межтеловых спондилодезов.
Поясничный отдел позвоночника имеет лордоз, в котором нижние уровни, L4, L5 и S1, ориентированы кзади, а средние уровни, L2-L3, ориентированы прямо или кпереди. Указанный изгиб формирует уникальную ситуацию, при которой траектории через ножки (траектории, по которым вводятся транспедикулярные винты) от L2 до S1 не являются параллельными. Вместо этого, траектории обычно пересекаются в точке чуть кзади от кожи. Указанная конфигурация сходна со спицами колеса, где спицы (траектории) встречаются в одной центральной точке (ступице). Так как у многих пациентов имеется подобная лордотическая конфигурация поясничного отдела позвоночника, является возможным вводить транспедикулярные винты через единственный надрез с центром в середине поясничного изгиба. Однако, если бы для каждого винта требовалась отдельная башня (или трубка) (как в традиционных башенных/трубчатых системах) для того, чтобы несколько винтов могли существовать одновременно, общая площадь поперечного сечения башен/трубок не позволила бы использовать лишь один небольшой надрез. Башни/трубки мешают друг другу и препятствуют друг другу из-за их размеров. Необходим альтернативный метод для минимизирования количества и размеров надрезов. Снижение количества и размеров надрезов минимизирует повреждения тканей, необходимые для размещения транспедикулярных винтов для поясничной стабилизации или спондилодеза. Идеальная система или процедура могла бы в полной мере использовать естественный изгиб поясничного отдела позвоночника с целью обеспечить указанное снижение.
Изобретение обеспечивает инновационные способы введения стержня в транспедикулярные винты, и способы запирания стержня внутри винтов с использованием одного маленького надреза. Способ включает прикрепление одной или нескольких гибких, но прочных проволок (или нитей, веревок, шнуров, кабелей и т.д.) к каждой головке транспедикулярного винта, после чего они используются для проведения стержня к винту. Так как используется гибкая проволока, используемые на настоящий момент с каждым винтом башни/трубки не требуются. Винты, стержни и запирающие механизмы могут быть размещены через один маленький надрез и при этом по-прежнему оставаться правильно соединенными между собой благодаря естественному изгибу поясничного отдела позвоночника. Благодаря прикреплению по меньшей мере одной проволоки на каждой из сторон головки винта, две или более симметрически сбалансированные проволоки помогают точно разместить головку винта. Проволоки также останавливают или ограничивают перемещение стержня, заставляя его размещаться между проволок и входить напрямую в головку винта.
Проволоки также могут использоваться для проведения запирающих механизмов к головкам винтов в вариантах выполнения, согласно которым запирающий механизм не является частью самой головки винта (и не располагается уже внутри). В таких вариантах выполнения проволочное проведение для запирающего механизма не требуется, так как он встроен в головку винта или является ее частью. Примеры последнего случая включают шарнирную дверцу над стержнем, которая качается и защелкивается в положении, удерживая стержень на месте в головке винта. В этом случае встроенный запирающий механизм (на головке винта) вводится в ножку одновременно с винтом. Система для костной стабилизации содержит первый винт с первой винтовой головкой, второй винт со второй винтовой головкой, спинной крепежный элемент, по меньшей мере, первый направляющий элемент и, по меньшей мере второй направляющий элемент. Спинной крепежный элемент выполнен с возможностью его удержания в первой и второй винтовых головках. По меньшей мере, первый направляющий элемент проходит от первого винта и выполнен с возможностью прохождения через кожное отверстие, через которое он введен. По меньшей мере, второй направляющий элемент проходит от второго винта и выполнен с возможностью прохождения через кожное отверстие. Первый и второй направляющие элементы выполнены с возможностью перекрытия и возможностью, при их перекрытии, направления спинного крепежного элемента до контакта с первой и второй винтовыми головками под углом, допускаемым направляющими элементами с учетом угла, непараллельного продольной оси обоих направляющих элементов. Упомянутый винт для использования в костной стабилизации содержит винтовой ствол, винтовую головку с основанием и по меньшей мере один провод. Упомянутое основание определяет канал для приема спинного крепежного элемента. По меньшей мере, один провод проходит от винтовой головки и выполнен с возможностью направления спинного крепежного элемента в канал основания винтовой головки. Группа изобретений обеспечивает простой способ размещения двух или более транспедикулярных винтов с использованием одного маленького отверстия, лучший косметический и функциональный результат с использованием всего лишь одного надреза на коже небольшого размера (примерно от 1 до 2 см в длину) вне зависимости от количества используемых винтов и возможность вводить, размещать и манипулировать стержнем и запирающим механизмом через тот же самый маленький надрез с целью запирания стержня внутри винтов. Однако, данная система разработана для задней стабилизации транспедикулярными винтами поясничного отдела позвоночника, а применение ее при удалении грыж в шейном отделе передним доступом невозможно.
Так же известен «Способ заднего спондилодеза с пластикой костного дефекта после ламинэктомии» (см. патент на изобретение RU 2701131 С1, опубл. 24.09.2019, Бюл. №27), относящийся к нейрохирургии, травматологии, ортопедии, и может быть использован для пластики дефекта после ламинэктомии в поясничном отделе позвоночника с фиксацией позвонков для предотвращения развития болезни ламинэктомированного позвоночника. Способ заднего спондилодеза с пластикой костного дефекта после ламинэктомии, включающий использование пластинчатого имплантата из нитинола, который изгибается как показано на фиг. 1, при этом опорную часть пластинчатого имплантата размещают между остистыми отростками позвонков после ламинэктомии, а затем имплантат фиксируют к остистым отросткам металлическими пластинами (3), размещенными на концах имплантата. Изобретение обеспечивает простой, не требующий больших материальных затрат способ фиксации позвонков и закрытия дефекта после ламинэктомии в пределах нескольких позвоночно-двигательных сегментов, основанный на использовании нитинола с целью предотвращения развития рубцово-спаечного эпидурита и болезни ламинэктомированного позвоночника, перенесение нагрузки с резецированного заднего опорного комплекса на имплантат. Данное изобретение применяется для стабилизации пластинчатым имплантатом из нитинола, располагая его между остистыми отростками, то есть только при заднем доступе, что не позволяет использовать устройство при передних доступах, так как к остистым отросткам можно подходить из заднего доступа.
Известен «Способ чрескожного видеоэндоскопического вмешательства на структурах позвоночного канала в воздушной среде низкого давления» (см. патент на изобретение RU 2688324 С2, опубл. 21.05.2019, Бюл. №15). Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для лечения больных с хирургической патологией позвоночника и неврально-сосудистых структур позвоночного канала. Способ чрескожного видеоэндоскопического вмешательства на структурах позвоночного канала проводят путем двухэтапного вмешательства со сменой сред для эндоскопии. На первом этапе, после введения в эпидуральное пространство рабочей канюли с эндоскопом, выполняют диссекцию неврально-сосудистых структур в условиях ирригации физиологическим раствором хлорида натрия. После создания операционного пространства для манипуляций прекращают ирригацию физиологического раствора. Заполняют операционное пространство воздухом, поступающим извне через ирригационный и манипуляционный каналы эндоскопа по градиенту - в область низкого давления вследствие эффекта разрежения, достигаемого непрерывным откачиванием воздуха из эпидурального пространства через аспирационный канал эндоскопа. Способ обеспечивает уменьшение рисков, связанных с воздействием на неврально-сосудистые структуры позвоночного канала избыточного давления/объема жидкости или газа, не снижая при этом качества изображения за счет того, что смена сред для эндоскопии происходит по градиенту в область низкого давления. В данном способе предлагается выполнение чрескожного видеоэндоскопического вмешательства на структурах позвоночного канала, включающем использование воздуха в качестве среды для эндоскопии, проводят двухэтапное вмешательство со сменой сред для эндоскопии, на первом этапе которого после введения в эпидуральное пространство рабочей канюли с эндоскопом выполняют диссекцию неврально-сосудистых структур в условиях ирригации физиологическим раствором хлорида натрия; после создания операционного пространства для манипуляций прекращают ирригацию физиологического раствора и заполняют операционное пространство воздухом, поступающим извне через ирригационный и манипуляционный каналы эндоскопа по градиенту - в область низкого давления вследствие эффекта разрежения, достигаемого непрерывным откачиванием воздуха из эпидурального пространства через аспирационный канал эндоскопа. Однако использование данного способа при передних доступах на шейном отделе позвоночника невозможно ввиду ограничений по анатомическому строению.
Способ удаления грыжи шейного отдела эндоскопическим способом имеет большие неудобства, т.к. за все время операции, эндоскоп занимает место в рабочем канале, а на всех этапах операции он не нужен. Его постоянное присутствие ограничивает движение инструментов в рабочем канале для достижения наиболее полного удаления грыжи и выполнения всех этапов операции. Также невозможно выполнить стабилизацию оперированного сегмента эндоскопическим способом из-за ограничения рабочего пространства, чем объясняется невозможность эндоскопической стабилизации шейного отдела позвоночника. Отсутствие ограничителей инструментов предполагает более глубокое погружение инструментов в рану и повреждение спинного мозга и невральных структур.
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение - расширение ассортимента медицинских изделий для проведения высокотехнологичных видов лечения за счет расширения функциональных возможностей модели, обеспечение оптимальных условий для безопасного чрескожного удаления грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с одновременной последующей стабилизацией оперированного сегмента установкой импланта в межпозвонковом пространстве шейного отдела позвоночника эндоскопическим способом, флюорография и или КТ, передним малоинвазивным доступом.
Технический результат заключается в разработке технологичного, конструктивно простого, малокомпонентного, эффективного устройства, поволяющего проводить эндоскопическое чрескожное удаление грыж межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с одновременной последующей эндоскопической стабилизацией оперируемого сегмента шейного отдела.
Известен набор для чрескожного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией (см. патент RU 2759406 С1, опубл. 12.11.2021, Бюл. №32), содержащий стальной стержень постоянного сечения для прокола; стальную полую трубку для расширения рабочего операционного канала выполненную длиной 360 мм, наружным диаметром 2 мм, внутренним 1,75 мм и разрезанную на 2 диаметрально противоположные части по сечению трубки, причем толщина стенки трубки 0,125 мм; стальные полые трубки для расширения рабочего канала в количестве 28 штук, выполненные длиной от 80 мм до 350 мм и внешними диаметрами от 16 мм до 2,5 мм, шаг длины 10 мм в сторону увеличения, шаг диаметра 0,5 в сторону уменьшения, толщина стенки трубки 0,125 мм; стальную полую трубку окончательной фиксации рабочего канала; крестообразный скальпель для надреза передней продольной связки и фиброзного кольца межпозвонкового диска; ложку для размягчения фиброзного кольца межпозвонкового диска и его частичного разрушения; кусачки для извлечения ткани пулъпозного ядра типа конхотом, модернизированные добавлением ограничителя для сокращения длины рабочей части в зависимости от индивидуальных особенностей пациента; стержень-ограничитель; кюретку для выскабливания остатков пульпозного ядра, хрящевых стенок и образования туннеля для имплантата; пистолетные кусачки по типу Керрисона, модернизированные добавлением ограничителя и отверстий для сокращения длины рабочей части в зависимости от индивидуальных особенностей пациента; крючки для проверки наличия выступов в позвоночном канале и для разъединения спаек, прощупывания фрагментов диска и секвестров в позвоночном канале, мигрирующих за пределы межпозвонкового пространств, где один крючок короткий 3 мм, другой крючок длинный 5 мм.
Создание возможности для эндоскопической имплантации межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника является новой в мировой практике. Таким образом, заявляемая модель не имеет аналогов чрескожных декомпрессоров.
Технический результат достигается тем, что устройство для малоинвазивного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией позволяет проводить эндоскопическое чрескожное удаление грыж межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с одновременной последующей эндоскопической стабилизацией оперируемого сегмента шейного отдела межтеловым имплантом оригинальной конструкции, также разработанного нами, устанавливаемого в межпозвонковый промежуток.
Критерии выбора пациентов для чрескожного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией с одновременной последующей эндоскопической стабилизацией оперируемого сегмента шейного отдела следующие:
1. Не купирующийся болевой синдром в течение 6 недель при наличии верифицированной на МРТ грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с компрессией корешка, являющейся причиной болевого синдрома.
2. При острой миелопатии дискогенного характера (операция в течение 12 часов с момента установки диагноза).
3. При хронической миелопатии дискогенного характера (операция в течение 3-х дней с момента установку диагноза).
Сущность изобретения поясняется чертежами, на которых изображено:
На Фиг 1 изображены: стержень для прокола (1); тонкий стилет для внедрения в патологический межпозвонковый диск с круглой ручкой (2) и прикрепленным к стилету перпендикулярно пальцем (3) для ограничения погружения стилета в диск-2.
На Фиг 2 - трубка для расширения рабочего канала (5) с прорезью (6) и ручкой для удерживания трубки на противоположной стороне - (7).
Стальной стержень диаметром 3 мм, длиной 370 мм, с каналом внутри диаметром 1 мм для введения острого стилета, закругленный с обоих концов, снаружи на стержне нанесены сантиметровые деления для определения глубины операционного канала и выбора соответствующего этой длине набора трубок для расширения рабочего канала. На противоположной стороне стального стержня имеется ручка для удерживания стержня (4), которая позволяет зафиксировать его в гибком рукаве.
На Фиг 3 - гибкий рукав, состоит из цилиндрических и сферических сегментов, надетых на трос, натяжения которого приводит рукав в жесткое состояние (8) (аналогичный церебральному ретрактору). Рукав закрепляется на операционном столе с помощью кронштейна. На противоположном конце рукава имеется зажимное устройство для зажимания ручки (9) для удерживания трубки и ручки для удерживания стилета. После введения стержня для прокола через кожный разрез на шее у края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к передней поверхности тел шейных позвонков на уровне необходимого межпозвонкового диска внутрь стержня вставляем тонкий стилет для внедрения в патологический межпозвонковый диск и закрепления на уровне удаления грыжи диска шейного отдела позвоночника. Стилет состоит из круглой ручки, тонкого пальца (диаметром также 1 мм и длиной 6 мм), припаянного к стилету перпендикулярно, чтобы ввести его в прорезь стержня для прокола и ограничивать введения стилета в необходимый межпозвонковый диск не более чем на 6 мм. Удостоверившись при рентгеноконтроле под ЭОПом в правильности выбранного межтелового промежутка, вставляем стилет в стержень, поворачиваем круглую ручку стилета на 40° вправо, чтобы острый кончик стилета вошел в необходимый межпозвонковый диск. Теперь используем трубки для расширения рабочего канала. Трубки для расширения рабочего канала с прорезью и ручкой для удерживания трубки на противоположной стороне, представляют собой полые трубки. Ширина прорези позволяет ручке для удерживания трубки при надевании трубки большего диаметра на трубку меньшего диаметра, с целью расширения операционного канала, проходить через эту прорезь. То есть, трубки для расширения рабочего канала удерживаются за ручки для их удерживания, и беспрепятственно заменяются на трубки большего диаметра. Самая узкая, которая одевается на стальной стержень, длиной от 30 до 90 мм, наружным диаметром 3,65 мм, внутренним 3 мм. Толщина стенки трубки - 0,65 мм. Сами трубки будут в наборах разной длины, от 35 мм до 50 мм (в зависимости от размеров шеи пациента), а их внутренний диаметр - от 3 мм (самая маленькая трубка, которая надевается на стержень для прокола) до 22 мм (при разных длинах, от чего зависит набор, в который они входят). Их ручка - ее толщина и ширина - величина постоянная, как и ширина прорези на них.
Таким образом, получилось несколько наборов из трубок, длиной от 35 мм до 50 мм, с постоянной величиной их стенки, позволяющий после введения стержня для прокола расширить рабочий канал до необходимого диаметра. Последнюю трубку мы фиксируем во втором гибком рукаве, состоящем из цилиндрических и сферических сегментов, надетых на трос, натяжения которого приводит рукав в жесткое состояние. Два рукава закрепляется в гнездах ползуна (Фиг. 4), ползун передвигается по кронштейну, а кронштейн (Фиг. 5) фиксируется к операционному столу.
На Фиг. 4 изображен ползун, к которому крепится рукав. Ползун будет двигаться и закрепляться на кронштейне для фиксации гибкого рукава к операционному столу, собирающийся из двух частей (см. Фиг 5): первая его часть - металлический стержень прямоугольного сечения (ширина 25 мм, высота - 10 мм и длиной 48 см, который изгибается под углом 90°, после чего данный металлический стержень переходит в круглое сечение (10), диаметром 15 мм. Длина металлического стержня круглого сечения 15 см, после чего он переходит в более тонкий стержень круглого сечения, диаметром 8 мм и длиной 10 см (11). Этот тонкий стержень круглого сечения диаметром 8 мм вставляется во вторую часть кронштейна - диаметр которого 15 мм (12). Вторая часть кронштейна крепится к операционному столу стандартным креплением операционного стола для крепления штанг операционного стола, поскольку в нем заводом-изготовителем заложено отверстие под штангу диаметром 15 мм. На второй части разработанного нами кронштейна имеется болт для закрепления вставленного в нее круглого стержня диаметром 8 мм (13). Сами трубки будут в наборах разной длины, от 35 мм до 50 мм, а их внутренний диаметр - от 3 мм (самая маленькая трубка, которая надевается на стержень для прокола) до 22 мм. Их ручка - величина постоянная, как и ширина прорези на них.
Устройство для малоинвазивного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией может быть простерилизовано одним из известных стандартных способов.
Устройство для чрескожного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией используется следующим образом.
В рентген операционной под ЭОП или КТ, после разметки кожи выполняется небольшой разрез кожи до 1,5 см и вводится стальной стержень диаметром 3 мм, длиной 370 мм, с каналом внутри диаметром 1 мм для введения острого стилета, закругленный с обоих концов, причем на стальном стержне имеется ручка для удерживания стального стержня и его фиксации в гибком рукаве. Под электронно-оптическим преобразователем (ЭОПом) определяется угол и глубина тоннеля доступа к оперируемому сегменту. Стержень фиксируется стилетом в выбранном межтеловом промежутке, а ручка для удерживания стержня позволяет зафиксировать его в гибком рукаве. Имеются два гибких рукава, состоящих из цилиндрических и сферических сегментов, надетых на трос, выполненный с возможностью при его натяжении приводить рукав в жесткое состояние; причем рукава на своем конце имеют зажимное устройство для зажимания ручки для удерживания трубки и ручки для удерживания стального стержня. Рукава фиксируем в ползуне кронштейна, закрепленного на операционном столе. Кронштейн для закрепления рукава на операционном столе, состоит из трех частей: первой части - ползуна, выполненного с возможностью прикрепления к нему рукавов, вторая часть - металлический стержень прямоугольного сечения, который изогнут под углом 90°, после чего данный металлический стержень переходит в круглое сечения, диаметром 15 мм; длина металлического стержня круглого сечения 15 см, после чего он переходит в более тонкий стержень круглого сечения, диаметром 8 мм и длиной 10 см. Этот тонкий стержень круглого сечения диаметром 8 мм выполнен с возможностью вставки, в третью часть кронштейна - диаметр которой 15 мм; третья часть кронштейна крепится к операционному столу креплением операционного стола для крепления штанг операционного стола.
На стержне по нанесенным сантиметровым делениям определяем длину операционного канала и по длине операционного канала подбираем необходимый набор трубок для расширения рабочего канала с прорезью и ручкой для удерживания трубок. Затем на стержень надеваются трубки для расширения рабочего канала с прорезью и ручкой для удерживания трубки по очереди для последовательного расширения тоннеля операционного канала. Набор состоит из 33 трубок для расширения операционного канала, каждая из которых выполнена с прорезью и ручкой для удерживания трубки, причем набор содержит трубки разного диаметра, трубки в наборе являются полыми, а ширина прорези каждой трубки выполнена такой, что позволяет ручке для удерживания трубки при надевании трубки большего диаметра на трубку меньшего диаметра с целью расширения операционного канала, проходить через эту прорезь, при этом самая узкая трубка в наборе предназначена для надевания на стальной стержень. Самую широкую трубку (40 мм) фиксируем во втором рукаве, который закрепляем в ползуне кронштейна. После осмотра образовавшегося рабочего канала эндоскопом, удаляем пораженный грыжей межпозвонковый диск. После удаления межпозвонкового диска устанавливаем разработанный нами имплантат оригинальной конструкции. Контроль гемостаза в ране, после чего выполняется косметическое ушивание кожного разреза. Возможно проведение операции на нескольких уровнях.
Преимуществами разработанного устройства для чрескожного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией является сравнительно недорогая стоимость устройства, простое и удобное его использование с расширением возможностей манипулирования инструментами в рабочем канале под разными углами и полное удаление фрагментов грыжи межпозвонкового диска шейного отдела с предупреждением развития осложнений в виде повреждения спинного мозга, сосудов и корешков благодаря разработанным ограничителям нашего устройства.
Разработанное устройство для малоинвазивного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией позволяет также использовать другие устройства и импланты для стабилизации оперируемого сегмента шейного отдела позвоночника, а именно для чрескожной установки имплантата в межпозвонковом пространстве шейного отдела позвоночника, что невыполнимо при эндоскопических операции по поводу удаления грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника предложенными ранее устройствами.
Устройство для чрескожного удаления грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с эндоскопической ассистенцией, содержащее: острый стилет для внедрения в межпозвонковый диск с ручкой и перпендикулярно прикрепленным к стилету пальцем для ограничения погружения стилета в диск; стальной стержень диаметром 3 мм, длиной 370 мм, с каналом внутри диаметром 1 мм для введения острого стилета, закругленный с обоих концов, причем на стальном стержне имеется ручка для удерживания стального стержня и его фиксации в гибком рукаве; набор из 33 трубок для расширения операционного канала, каждая из которых выполнена с прорезью и ручкой для удерживания трубки, причем набор содержит трубки разного диаметра, трубки в наборе являются полыми, а ширина прорези каждой трубки выполнена такой, что позволяет ручке для удерживания трубки при надевании трубки большего диаметра на трубку меньшего диаметра с целью расширения операционного канала проходить через эту прорезь, при этом самая узкая трубка в наборе предназначена для надевания на стальной стержень; два гибких рукава, состоящих из цилиндрических и сферических сегментов, надетых на трос, выполненный с возможностью при его натяжении приводить рукав в жесткое состояние; причем рукава на своем конце имеют зажимное устройство для зажимания ручки для удерживания трубки и ручки для удерживания стального стержня; кронштейна для закрепления рукава на операционном столе, состоящего из трех частей: ползуна, выполненного с возможностью прикрепления к нему рукавов, вторая часть - металлический стержень прямоугольного сечения, который изогнут под углом 90°, после чего данный металлический стержень переходит в круглое сечение диаметром 15 мм; длина металлического стержня круглого сечения 15 см, после чего он переходит в более тонкий стержень круглого сечения диаметром 8 мм и длиной 10 см, этот тонкий стержень круглого сечения диаметром 8 мм выполнен с возможностью вставки в третью часть кронштейна, диаметр которой 15 мм; третья часть кронштейна крепится к операционному столу креплением операционного стола для крепления штанг операционного стола.
