Способ хирургического лечения пациентов с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии. Одновременно выполняют выделение общей сонной артерии, наружной сонной артерии, внутренней сонной артерии с двух сторон разными хирургами. После чего одновременно производится пережатие общей сонной артерии, наружной сонной артерии, внутренней сонной артерии справа и слева. Затем одновременно справа и слева выполняется установка временного внутрипросветного шунта и далее выполняются эндартерэктомия, сосудистый шов, гемостаз, установка дренажа и ушивание раны. Способ позволяет выполнить каротидную эндартерэктомию (КЭЭ0 с двух сторон у пациентов с двусторонними стенозами внутренней сонной артерии (ВСА) без риска развития дистальной эмболизации, ишемического инсульта, геморрагического инсульта и геморрагической трансформации. 1 табл., 6 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии и может использоваться при лечении пациентов с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий (ВСА).

Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) – наиболее распространенная операция, позволяющая удалить гемодинамически значимый стеноз во ВСА (Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19(2): 4-68., с. 13). Гемодинамически значимый стеноз является фактором риска развития ишемического инсульта. Наличие поражений ВСА с двух сторон значимо повышает вероятность развития острого нарушения мозгового кровообращения.

Известен способ хирургического лечения пациентов со стенозами ВСА с двух сторон (ОДНОМОМЕНТНАЯ ИЛИ ПОЭТАПНАЯ КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ С ДВУХ СТОРОН. Казанцев А.Н., Черных К.П., Заркуа Н.Э., Лидер Р.Ю., Кубачев К.Г., Багдавадзе Г.Ш., Калинин Е.Ю., Зайцева Т.Е., Чикин А.Е., Линец Ю.П. Российский медицинский журнал. 2020. Т. 26. № 3. С. 145-151). Согласно способу КЭЭ выполняется с одной стороны, затем через месяц КЭЭ выполняется с другой стороны. Однако, в промежутке между этапами был выявлен один летальный исход по причине развития ишемического инсульта со стороны не оперированной ВСА и три острых нарушения мозгового кровообращения также со стороны не оперированной ВСА. Помимо этого, около трети больных, которым назначается поэтапное выполнение КЭЭ с двух сторон, не является на вторую КЭЭ по субъективных причинам (забыл, страх операции, не придал значения и т.д.), что может привести к ишемическому инсульту с не оперированной стороны.

Известен способ, при котором КЭЭ сначала выполняют с одной стороны, затем через 2–3 месяца с другой стороны (ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДВУХСТОРОННИМ ПОРАЖЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИ. Рудуш В.Э., Карповский А.Б., Кудряшов К.А., Баранов А.С., Каличинин А.Е., Луньков В.Г., Теребинов С.В., Фальбоцкий Н.В. Тольяттинский медицинский консилиум. 2014. № 3-4. С. 66-73). Но данный способ имеет важный недостаток. В данном способе у трех больных через 30, 48 и 50 дней после первой КЭЭ развился ишемический инсульт на стороне не оперированной ВСА. К тому же, учитывая данные, представленные в предыдущем способе, ряд больных может также не явиться на вторую КЭЭ по субъективным причинам, что может привести к ишемическому инсульту с не оперированной стороны.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ, который заключается в том, что обе КЭЭ выполняются одномоментно (ОДНОМОМЕНТНАЯ ИЛИ ПОЭТАПНАЯ КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ С ДВУХ СТОРОН. Казанцев А.Н., Черных К.П., Заркуа Н.Э., Лидер Р.Ю., Кубачев К.Г., Багдавадзе Г.Ш., Калинин Е.Ю., Зайцева Т.Е., Чикин А.Е., Линец Ю.П. Российский медицинский журнал. 2020. Т. 26. № 3. С. 145–151). Сначала оперируется первая ВСА. Затем устанавливается дренаж, и рана ушивается. Далее в течение 10 минут производится осмотр неврологом, контролируется количество геморрагического отделяемого по дренажу, выполняется цветное дуплексное сканирование оперированной ВСА. После этого, при отсутствии данных, касающихся неврологического дефицита, геморрагических осложнений и/или тромбоза/рестеноза ВСА, КЭЭ реализуется на противоположной стороне.

Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:

При выполнении первой КЭЭ повышают артериальное давление до 190/100 мм рт. ст. для компенсации церебрального кровотока в результате отсутствия кровотока со стороны пережатой ВСА. Таким образом, при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки, как в первой ВСА, так и во второй ВСА, может произойти отрыв частиц бляшки, дистальная эмболизация, что приведет к развитию ишемического инсульта.

Другим недостатком прототипа является то, что повышение артериального давления может стать причиной геморрагического инсульта или геморрагической трансформации в зоне ранее сформированного ишемического очага в головном мозге.

Еще одним недостатком прототипа является то, что две операции, идущие друг за другом одномоментно, удлиняют время эндотрахеального наркоза, что повышает себестоимость вмешательства и повышает риск развития побочных эффектов от длительного влияния анестезиологических препаратов.

Техническая проблема заключается в снижении частоты осложнений в хирургическом лечении пациентов с двусторонними стенозами ВСА.

Техническим результатом состоит в возможности выполнения КЭЭ с двух сторон у пациентов с двусторонними стенозами ВСА без риска развития дистальной эмболизации, ишемического инсульта, геморрагического инсульта и геморрагической трансформации.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического лечения пациентов с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий при осуществлении которого выполняют одновременно выделение общей сонной артерии (ОСА), наружной сонной артерии (НСА), ВСА с двух сторон разными хирургами. После чего одновременно производится пережатие ОСА, НСА, ВСА справа и слева. Затем одновременно справа и слева выполняется установка временного внутрипросветного шунта и далее выполняется эндартерэктомия, сосудистый шов, гемостаз, установка дренажа и ушивание раны.

Способ осуществляется следующим образом:

Пациент ложится на спину, под шею подкладывается валик так, что голова отклоняется назад на 60°. Выполняется эндотрахеальный наркоз. Одновременно первый и второй хирург производят продольный разрез тканей по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выделяют ОСА, НСА, ВСА с двух сторон. Одновременно сосудистыми зажимами пережимают артерии. Одновременно ВСА отсекают от устья и устанавливают ВВШ. После этого с помощью сосудистого пинцета и сосудистых ножниц одновременно производят удаление атеросклеротической бляшки из ОСА, НСА, ВСА с двух сторон. Далее одновременно ВСА имплантируют на прежнее место, выполняя анастомоз по типу «конец-в-бок» и удаляют ВВШ. Выполняют гемостаз, устанавливают дренаж и ушивают рану. Производится осмотр неврологом, контролируется количество геморрагического отделяемого по дренажу, выполняется цветное дуплексное сканирование оперированной ВСА.

Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

• Все этапы операции выполняется одновременно с двух сторон для того, чтобы сократить время эндотрахеального наркоза и время операции, что снижает риск побочных эффектов анестезиологических препаратов и себестоимость операции.

• КЭЭ справа и слева выполняются одновременно, а не поэтапно для того, чтобы не произошло не явки пациента на второй этап операции и не произошло развитие ишемического инсульта на не оперированной стороне.

• Не производится повышения артериального давления ввиду того, что компенсация церебрального кровотока во время пережатия ВСА с двух сторон не требуется по причине функционирования ВВШ в первой и во второй ВСА.

Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.

Заявляемое изобретение поясняется примерами:

Пример 1. Пациент А., 64 года.

У пациента были диагностированы гемодинамически значимые стенозы ВСА с двух сторон. Сначала была выполнена КЭЭ с первой стороны. Следующая КЭЭ была назначена через 1 месяц. Однако через 22 дня у пациента развился ишемический инсульт со стороны не оперированной ВСА.

Пример 2. Пациент Е., 68 лет.

У пациента были диагностированы гемодинамически значимые стенозы ВСА с двух сторон. Сначала была выполнена КЭЭ с первой стороны. Следующая КЭЭ была назначена через 1 месяц. Однако пациент не явился на вторую операцию по субъективным причинам. Через 2 месяца после первой КЭЭ у пациента развился ишемический инсульт со стороны не оперированной ВСА.

Пример 3. Пациент Д., 64 года.

У пациента были диагностированы гемодинамически значимые стенозы ВСА с двух сторон. Сначала была выполнена КЭЭ с первой стороны. Следующая КЭЭ была назначена через 2 месяца. Однако через 34 дня у пациента развился ишемический инсульт со стороны не оперированной ВСА.

Пример 4. Пациент А., 69 лет.

У пациента были диагностированы гемодинамически значимые стенозы ВСА с двух сторон. Сначала была выполнена КЭЭ с первой стороны. Следующая КЭЭ была назначена через 3 месяца. Однако пациент не явился на вторую операцию по субъективным причинам. Через 42 дня после первой КЭЭ у пациента развился ишемический инсульт со стороны не оперированной ВСА.

Пример 5. Пациент Ж., 63 года.

У пациента были диагностированы гемодинамически значимые стенозы ВСА с двух сторон. Пациенту были выполнены КЭЭ с двух сторон одномоментно, согласно прототипу. После первой КЭЭ пациент был осмотрен неврологом. Был выявлен ишемический инсульт со стороны не оперированной ВСА. Причиной инсульта стала дистальная эмболизация со стороны атеросклеротической бляшки в не оперированной ВСА.

Пример 6. Пациент О., 64 года.

У пациента были диагностированы гемодинамически значимые стенозы ВСА с двух сторон. Пациенту были выполнены КЭЭ с двух сторон согласно заявленному способу. Осложнений выявлено не было.

За период с 2010 по 2022 гг.  было прооперировано 587 пациентов со стенозами ВСА с двух сторон.

Пациенты были разделены на 5 групп:

В 1 группу вошло 112 пациентов, у которых вторая КЭЭ была выполнена через 1 месяц после первой КЭЭ.

Во 2 группу вошло 116 пациентов, у которых вторая КЭЭ была выполнена через 2 месяца после первой КЭЭ.

В 3 группу вошло 119 вошло пациентов, у которых вторая КЭЭ была выполнена через 3 месяца после первой КЭЭ.

В 4 группу вошло 123 пациента, у которых обе КЭЭ были выполнены одномоментно согласно прототипу.

В 5 группу вошло 117 пациентов, у которых был реализован заявленный способ.

В Таблице 1 показаны результаты проводимых исследований.

Таблица 1

Показатель	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4	Группа 5
n = 112	n = 116	n = 119	n = 123	n = 117
Развитие ишемического инсульта со стороны не оперированной ВСА, n (%)	3 (2,7)	4 (3,4)	4 (3,4)	2 (1,6)	0
Развитие геморрагического инсульта, n (%)	1 (0,9)	2 (1,7)	1 (0,84)	3 (2,4)	0
Развитие геморрагической трансформации, n (%)	0	1 (0,86)	0	1 (0,8)	0
Не явка на вторую операцию по субъективным причинам, n (%)	3 (2,7)	4 (3,4)	6 (5,0)	-	-

Данные таблицы 1 убедительно демонстрируют, что в группе 5, в которой апробировался заявляемый способ, ишемического инсульта не диагностировалось и осложнений выявлено не было.

Способ хирургического лечения пациентов с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий, отличающийся тем, что выполняют одновременно выделение общей сонной артерии, наружной сонной артерии, внутренней сонной артерии с двух сторон разными хирургами, после чего одновременно производится пережатие общей сонной артерии, наружной сонной артерии, внутренней сонной артерии справа и слева, затем одновременно справа и слева выполняется установка временного внутрипросветного шунта и далее выполняются эндартерэктомия, сосудистый шов, гемостаз, установка дренажа и ушивание раны.