Способ профилактики послеоперационной спаечной болезни

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии. Цель изобретения - повышение эффективности профилактики за счет уменьшения числа рецидивов и сокращения сроков лечения Для этого в подкожный лимфатический сосуд бедра вводят 100-120 мл 20%-иого раствора маннитола содержащего 5 - 10 мг метотрексата, со скоростью 5-6 мл/ч через день в течение 10-15 сут. после операции..

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИ

К ПАТЕНТУ

Комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам (21) 4902026/14 (22) 11 0191 (46) 30.1093 Ьол. Йа 39-40 (71) Киевский НИИ клинической и экспериментальной хирургии; Киевский медицинский институт (72) Спиженко Ю.П.; Дубицкий А.Е; Медвецкий ЕБ„

Бутылин BO. (73) Киевский НИИ клинической и экспериментальной медицины; Киевский медицинский институт (54) СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕ(19) RRU U(11) 2001612 С1 (51) 5 А61К31 00 А61В17 00

РАЦИОННОЙ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ (57) Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии. Цель изобретения — повышение эффективности профилактики за счет уменьшения числа рецидивов и сокращения сроков лечения

Для этого в подкожный лимфатический сосуд бедра вводят 100 — 120 мп 20 -ного раствора маннитола, содержащего 5 — 10 мг метотрексата, со скоростью 5 — 6 мл/ч через день в течение 10 — 15

cyr. после операции, 2001612

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии и послеоперационнои интенсивности терапии для профилактики спаечной болезни. Как известно, спаечная болезнь является причиной 35-70% случаев кишечной непроходимости. Летальность при спае ной кишечной непроходимости колеблется в пределах В19%

Известны способы профилактики послеоперационной спаечной болезни, основанные на противовоспалительной терапии, профилактике послеоперационного пареза кишечника.

К недостаткам этих способов следует отнести в первую очередь низкую эффективность.

Наиболее близким к заявляемому и принятым за прототип являешься способ профилактики послеоперационной спаечной болезни, включающий прол«нгированное введение раствора лекарствoííûõ препаратов в брюшную полост;. Согласно этому способу больному в конце о ерации и в последующие 3 дня внутрибрюшинно капельно(2-10 капель в 1 мин через микроирригатор) вводят пролонгированный гемодезом фибринолизин (20000 ГД) с трипоином 20-30 кг и гидрокортизоном (50-125 мг), -недостатками протот :па чвляьчтся низкая эффективность (полностью не преду;— реждаег развитие спаек в брюшной полости): наличие осложнений, связанных с воздействием протео", этических ферме» : оз на органы брюшной полости, а также со снижением реактивности организма на фоне применения гидрокортизона(ематомы в послеоперационной ране. нагноение послеоперационной раны, тонкокишечные свищи, подпеченочные абсцессы, каловь е свищи и т,д.); нали ие у ряда больных противопоказаний к игчользов 31,ию Фибринолизина; большая длительность ле юния.

Цель изобретения предупреждение образования спаек путем одацлeния гиперпролиферативных процессов в мезотелии кишечника.

Это достигается 1ем. То R оп обе профилактики послеоперацион .ых внутрибрюшных спаек. включающем пролонгированное введение препаратов. воздействующих на мезотел ". кишечника, согласно изобретению а качестве лекарственных препаратов используют pecTBop, содержащий метотрексат в колич -стве 5-10 м и 20%-ный маннитол в количестве 100-1? 0 мл. который вводят в подкожный лимфатический сосуд бедра путем пролонгированнои инфузии со скоростью 5-6 M/l/ < в те ение

20-24 ч через день в т чение 10 15 сут

4л

Избранный путь введения в подкожный лимфа1ический сосуд бедра обусловлен тем, что лимфа. оттекающая от нижних конечностеи попадает затем в лимфатическую систему органов брюшной полости. У больных, перенесших абдоминальные операции, доказано наличие обратного тока лимфы из лимфатических сосудов в мезотелий кишечника Благодаря этому феномену метотрексат, вводимый в подкожный лимфатический сосуд бедра, попадает непосредственно в очаг потенциального спайкообразования.

Разработанный режим пролонгированной инфуэии со скоростью 5-6 мл раствора в 1 ч в течение 20-24 ч обеспечивает поддержание постоянной концентрации метотрексата в мезотелии кишечника во время инфузии и в последующие сутки. Более низкая скорость инфузии не позволит достичь концентрации метотрексата, необходимой для оказания профилактического антипролиферативного эффекта. При превышении скорости инфузии значительная часть меТо рексата будет вместе с лимфой сбрасывается в i рудной лимфатический проток. а из него — в подключичную вену, Поскольку обьем цирк лирующей крови человека намного превышает обьем циркулирующей лимфы концентрация метотрексата значительно снизится, препарат начнет распределяться с кровью по всем органам и системам организма, не попадая в необходимой дозе в мезотелий кишечника.

Учитывая высокую токсичность цитосгатиков, доза метотрексата в 10 раэ ниже общепринятой, Благодаря режиму пролонированной эндолимфатической инфузии препараl даже в дозе 5-10 мг оказывает профилактическое антипролиферативное деиствие без токсических эффектов, наблюдаемы при использовании общепринятых лоэ метоlрексага, Сроки введения метотрексата обусловлены особенностями патогенеза спаечной болезни поскольку гиперпролиферативные процессы в мезотелии кишечника наиболее интенсивны в первые 10-15 сут. после опера ти в н с го вмешательства.

Проведенные клинические наблюдения при лечении 12 больных по предлагаемому способу полностью подтверждают указаннь е выше положения.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что заявленный способотличается новым для лечения спаечной болезни препаратов (метотрексат)-антагонистом фолиевои кислоты. подавляющим клеточный

2001612 митоз и тормозящим гиперпролиферативные процессы. новым для данной нозологической формы путем введения препарата (в лимфатический сосуд бедра); 5 снижением общепринятой разовой дозы метотрексата с 50-100 мг до 5-10 мг; снижением курсовой дозы метотрексата с 0,5-1 r до 25-50 мг пролонгированным в течение 20-24 ч 10 введением разовой дозы метотрексата (0,30,5 мг/ч), позволяющим свыше 48 ч поддерживать постоянную концентрацию метотрексата в метотелии: прерывистым курсом лечения (инфузии 15 через день в течение 10-15 сут после операции); использованием с лечебной целью (для доставки метотрексата в меэотелий против естественного лимфотока) патологического 20 феномена обратного перетока лимфы.

Таким образом, заявленный способ соответствует критериям изобретения "новизна".

Сравнение не только с прототипом, но 25 и с другими известными техническими решениями в данной области медицины не позволило выявить в них признаки, отличающие заявляемый способ от прототипа и, поэтому они обеспечивают заявляемому 30 техническому решению соответствие критерию "существенные отличия"

Профилактика послеоперационной спаечной болезни осуществляется следующим образом: под местной анестезией новокаи- 35 ном в асептических условиях катетериэируют подкожный лимфатический сосуд бедра.

8 день операции или в первые сутки после операции с помощью автоматического инъектора производят пролонгированную зн- 40 долимфатическую инфузию раствора, который готовят, растворяя 5-10 мг метотрексата в 100-120 мл 20-,ь-ного маннитола.

Итоговая концентрация метотрексата в растворе составляет 0,00005-0,0001 . Устанав- 45 ливают скорость инфуэии 5-6 мл раствора в

1 ч при длительности введения 20-24 ч. Зндолимфатические инфуэии повторяют через день в течение 10-15 сут после операции.

Между инфузиями в просвет катетера 50 вводят 5-6 мл гепариниэированного иэотонического раствора натрия хлорида и устанавливают заглушку. После окончания курса катетер из лимфатического сосуда извлекают (при условии полностью восста- 55 новившегося пассажа по желудочно-кишечному тракту и полной ликвидации явлений непроходимости кишечника) После выписки проводят амбулаторное наблюдение за больным.

Пример. Б-ной В--юк В.M., 1947 r.p . и/б N 4132 о 1970 r, перенес реэе. цню желу. 1ка по методу Бильрот-(! по поводу язвенной болезни желудка. В 1982 r оперирован по поводу болезни оперированного желудка хронической частичной кишечной непроходимости (как уст ановлено на операции — спаечного происхождения).

Произведена реконструктивная операция по Ру. рассечение спаек. Однако в течение месяца после операции явления частичной кишечной непроходимости регрессировали и разрешились только эа счет формирования тонкокишечного свища. 10.07.89 больной оперирован по поводу хронической спаечной кишечной непроходимости, тонкокишечного свища. Произведена резекция кишки, несущей свищ, рассечение спаек.

В послеоперационном периоде единственным методом профилактики рецидива спаечной болезни явилось эндолимфатическое введение метотрексата. В первые сутки после операции под местной анестезией

0,5 /,-ным раствором новокаина катетеризирован лимфатический сосуд в верхней трети правого бедра. При помощи автоматического иньектора "Линесмат" (ГДР) начато введение метотрексата в дозе 10 мг, растворенных а 100 мл 20%-ного маннитола со скоростью 5 мг/ч. Инфузии продолжалась в течение 20 ч. Повторные эндопимфатические инфуэии той же смеси в прежнем режиме проведены на 3. 5. 7, 9 сут. после операции.

Одновременно больному проводилась традиционная послеоперационная терапия. включающая коррекцию нарушений водноэлектролитного и белково-азотистого обмена, кислотно-основного состояния. профилактическую антибактериальную, а также симптоматическую терапию.

Течение послеоперационного периода беэ особенностей. Перистальтика кишечника восстановилась на 3 сут. самостоятельный с ул -- на 6 сут. после операции.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 19 сут. Амбулаторно наблюдается в течение 1 года, Признаков рецидива спаечной болезни не обнаружено.

По предлагаемому способу пролечено

12 больных в возрасте от 37 до 59 лет Средний возраст составил 48,0+3,6 лет. У 7 больных (и/б N..NÜ. 88334433, . 889966, 2385 4132, 2077, 2031. 5943) спаечная болезнь развилась после операции резекции желудка. у

2 (и/б М.N. 312. 5341) — после резекции кишечника по поводу новообразований, у 1 (и/б N. 1416) — после гепатикоеюностомии по поводу стенозирующего папиллита. у 1 (и/б N 3966) — после удаления кисты подже2001612 лудочной железы, у 1 (и/6 349) — после удаления кисты правого яичника, Во всех случаях отмечалось благоприятное течение послеоперационного периода. Осложнений не отмечалось. Пассаж по желудочно-кишечному тракту (самостоятельный стул) полностью восстанавливался в течение

4,6 -1,5 сут. длительность пребывания на койке составила в среднем 21,4+3.1 сут. После выписки больные подвергались амбулаторному наблюдению. Ни у одного иэ оперированных признаков рецидива спаечной болезни на протяжении 1 года амбулаторного наблюдения не обнаружено.

Для сравнительного анализа обследована группа из 12 больных в возрасте от 16 до 70 лет (средний возраст 44,0+11,2 года), оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости и леченных с использованием способа-прототипа (внутрибрюшинное введение гидрокортизона. трипсина. фибринолизина), а также других общепринятых способов профилактики послеоперационных внутрибрюшных спаек (стимуляция перистальтики кальция пантотенатом. дробными дозами аминазина, проэерином, ацеклидином, перидуральной анестезией; перитонеальный диализ). В качестве первопричин спайкообраэования фигурировали операции по поводу язвенной болезни желудка (и/б М№ 2660, 7455, 7719), опухолей кишечника (и/6

f+hE 2584, 7116. 11587). острого холецистита (и/б N. 3353, 11359), острого аппендицита (и/б №М 3329, 11646). острого панкреатита (и/6 М 11064), кожевого ранения тонкого кишечника (и/б ¹ 12348).

В раннем послеоперационном периоде эерегистрирован ряд осложнений. Рецидив спаечного процесса отмечен в 2 случаях. В одном случае (и/6 № 12348) повторно развившиеся спайки были подтверждены и рассоединены во время релапаротомии через

14 дней после первой операции. Во втором случае (и/б N 2584) больной умер на 9 сут.

35 ао

45 после операции от двусторонней абсцедирующей пневмонии. осложнившейся пневмотораксом. Рецидив спэечного процесса подтвержден во время патологоанатомического исследования. К ранним послеоперационным осложнениям можно также отнести развитие наружного панкреатического свища (и/б N. 11064) и полного трубчатого свища тонкой кишки с последующим поздним или поздно диагностированным рецидивом спаечного процесса (и/б №

11587). Последний больной повторно оперирован, спустя 10 мес. У всех 4 больных с отягощенным послеоперационным течением укаэанные осложнения развивались на фоне вялотекущего перитонита и у 3 пациентов (и/б №№ 11064, 11587, 12348) послужили причиной инвалидизации (все трое— инвалиды II группы). Полное восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту происходило через 6.2 2.5 сут. Средняя длительность пребывания больного на койке составила 31,2 ="4,2 сут.

Конкретные параметры терапии и результаты лечения больных по предлагаемому способу приведены в табл. 1. Для сравнения в табл, 2 приведены результаты лечения больных по способу-прототипу, (56) Гатауллин Н.Г.. Хунафин С.Н. Спаечная болезнь брюшины (обзор), Клин, мед.

1986, ¹ 10. с, 20-25.

Брежнев В.П„ Капитанов А.С. Этиология, патогенез и профилактика послеоперационной спаечной болезни органов брюшной полости (обзор). Клин. хир., 1988, ¹ 2. с. 39-42.

Женчевский P.À. Лечение спаечной болезни. Хирургия. 1988. N. 12, с. 63-68.

Джумабаев С,Y., Джумабаев З.С. К механизму эффекта эндолимфатической и лимфотропной терапии при заболеваниях органов брюшной полости. Клиническая лимфология. Первая всесоюзная конференция Тез. докл. М„Подольск, 1985, с. 54-55, 2001612

Т аблица 1

Список больных. леченных по заявляемому способу в период 1.02.89-1,02.90, используемые параметры и результаты лечения

Ф.И.О., N и/6!

Возраст, лет

Дата операИспользуемые параметции

Доза 20g, маннитола, Доза метотрексата, мг мл

Продолжение табл. 1

2

4

6

8

11

P-ка В.В.

П-ко А.Д.

М-ва С.А.

К-ра В.П.

3-ов А.П.

В-юк B.М

К-ов В.Л.

Л-ия Н.М.

П-ач В.И.

Ц-ал Н.А.

К-ий И.А.

В-юк H.Ô

8343

846

349

3966

4132

2077

2031

312

1416

5431

5943

54

42

37

52

43

44

59

54

42

6.02.89

9.02.89

6.03.89

10.04.89

14.06.89

10.07,89

3.04.89

5.04.89

16.02.89

21.03.89

24.08.89

20.09,89

100

2001612

Таблица 2

Список больных, леченных по способу-прототипу и другими традиционными методами эа период 20.03.89-20.03.90

К/д

¹ и/б

Исход

Осложнения

Дата

ВоэФ.И.О. операраст ии

Смерть 29.03.89

20.03.89

14

К-ий В.А. моторакс, вялотекущий перитонит

Нет

Нет

Нет

Нет свищ

Нет

24

11359

11587

10

Ч-ак О.Л.

Р-ко Г.И, Рецидив спаек. полный трубчаI тый свищ тонкой кишки

Нет

Рецидив спаек

Выздоровление

Повторная операция 12.01.90

Инвали !! г, 22

11646

12348

Д-ая С.С.

К-ев М.К.

11

Формула изобретения уменьшения числа рецидивов и сокращения сроков лечения, в подкожный лимфатический сосуд бедра вводят 100 - 120 мл

207,-ного раствора маннитола, содержащего 5 - 10 мг метотрвксата, со скоростью

5 - 6 мл/ч через 1 день в течение 10 - 15

5 сут после операции, СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ, включающий пролонгированное введение растворов лекарственных препаратов, отличающийся тем, что, с целью повышения эффективности профилактики за счет

Составитель Ю, Спиженко

Техред М.Моргентал Корректор M. Самборская ое

Редактор Л. Павлова

Заказ 3139

Тираж Подписн

НПО "Поиск" Роспатента

113035 Москва. Ж-35, Раушская наб.. 4/5

Производственно-издательский комбинат Патент г Ужгород, ул.Гагарина, 101

Т-ук M.Ï.

M-ва А.С.

P-ко В.Л.

С- о М.A.

П-ин Г.С.

К-ев С.3.

С-еж Г,П.

3

5

7719

11064

66

16

37

47

22

21.03.89

10.04.89

27.04.89

15.07.89

25.07.89

12.08.89

3.11.89

28

24

28

37

23

26

Рецидив спаек, двусторонняя абсцедирующая пневмония, пневНет

Нет Наружный панкреатический

В ыздоровление

Выздоровление

Выздоровление

Выздоровление

Выздоровление

Выздоровление

Инвалид !! гр.

Выздоровление

Инвалид !! гр, Повторная операция 11.09.90