Способ лечения паралитического лагофтальма

 

Использование: в офтальмологии, при лечении паралитического лагофтальма. Сущность изобретения: в медиальной и латеральной трети века между интермаргинальным пространством и нижнеорбительным краем, помещают туда полоски трансплантата шириной вдвое больше толщины интермаргинального пространства, толщиной вдвое меньше ее, а высотой, равной длине тоннеля, и фиксируют их к надкостнице нижнеорбитального края постоянными швами, что позволяет предупредить косметические дефекты и нарушения адаптации века к глазу.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении больных с лагофтальмом, обусловленным параличом верхних ветвей лицевого нерва.

Несмыкание глазной щели (лагофтальм) представляет собой большую опасность с точки зрения развития воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы, грозящих потерей зрения, а нередко и самого глаза. Лагофтальм как проявление неспособности круговой мышцы глаза сокращается и обеспечивает защиту переднего отрезка глаза, является показанием для хирургического лечения.

Известно множество способов коррекции паралитического лагофтальма, из которых наибольшей известностью пользуются так называемые фиксирующие или подвешивающие операции. К аналогам предлагаемого метода лечения лагофтальма можно отнести операции, направленные на укорочение нижнего века, способствующее уменьшению степени лагофтальма. Среди них выделяются известные операции Кунт-Шимановского и латеральной блефароpрафии.

Основными недостатками первого аналога являются дислокация внутренней части нижнего века и возможная реверсия нижней слезной точки, которая при паралитическом лагофтальме исходно бывает отстраненной от глазного яблока.

Латеральная блефароррафия не может в полной мере обеспечить правильное положение нижнего века, а лишь уменьшает зияние глазной щели за счет ее укорочения, что всегда воспринимается как косметический недостаток.

Более надежным способом исправления опущения нижнего века при паралитическом лагофтальме и уменьшения его степени является подшивание века на полоске широкой фасции. Однако, сама операция подготовки аутотрансплантата значительно отягощает вмешательство, делая его несоразмеримо громоздким. Использование аллотрансплантатов широкой фасции бедра чревато постепенным рассасыванием трансплантата, так как используемая ткань в виде тонкой полоски не обладает способностью защищаться ограничительным барьером.

Наиболее близким по технике к предлагаемому способу является операция укрепления опущенного нижнего века аллотрансплантатами хряща.

Недостатки способа состоят в получении косметического дефекта и нарушениях сопоставления век.

С целью предотвращения таких послеоперационных осложнений, как косметических дефектов области нижнего века и нарушений адаптации века к глазу, был предложен способ каркасного укрепления века с помощью аллохрящевых полосок.

Исправление положения века при паралитическом лагофтальме и указанная цель достигаются техническим решением, по которому в пространство между слоями нижнего века в пределах его пальпебральной и орбительной частей помещаются две тонкие прямоугольные пластины из аллохряща, точно соответствующие высоте нижнего века при правильном его положении, располагающиеся вертикально, упираясь верхним концом в край века, а нижним - в край орбиты с фиксацией постоянным надкостричным швом.

Таким образом, в предлагаемой методике используется трансплантат, практически не подвергающийся рассасыванию, благодаря способности консервированного хряща инкапсулироваться в тканях реципиента. Кроме того, плотность хряща и малая эластичность материала позволяют моделировать тонкие полоски хряща, толщиной 1,0-1,5 мм, не вызывающие деформации века, что не приводит к каким-либо косметическим недостаткам. Помимо этого, шовная фиксация трансплантатов к надкостнице при тщательном измерении высоты века и определения его нормальной топографии, обеспечивает правильное положение нижнего века, контролируемое по нижнему лимбу глазного яблока, и предотвращает смещение трансплантатов или их ротацию. Малая толщина и высота трансплантатов позволяют имплантировать их в толщу века через небольшие разрезы интермаргинального пространства, помещая их в узкие тоннели от края века до разрезов над орбитальным краем, это также способствует сохранению правильного положения века, исключает смещение и ротацию трансплантатов.

Больная Ш. , 52 лет перенесла краниальную операцию по поводу опухоли VIII пары черепно-мозгового нерва. Сразу после операции обнаружился паралич лицевого нерва с левой стороны. Через 3 года существовала опасность перфорации язвы роговой оболочки глаза, после завершения ее сформировалось центральное бельмо роговицы левого глаза. Пациента поступила в клинику глазных болезней с диагнозом: паралитический лагофтальм слева, бельмо роговицы левого глаза, острота зрения левого глаза 0,1. Степень логофтальма при попытке смыкать глазную щель составила 7 мм, роговица большей своей поверхностью не прикрывалась веками. В анамнезе у пациентки 4 пластические операции на левой глазной щели: дважды операция Кунт-Шимановского, латеральная и медиальная блефароррафия, при этом глазная щель левого глаза была на 14 мм короче правой стороны. Пациентке была выполнена операция по устранению лагофтальма по предлагаемой методике.

После обработки Операционного поля в положении пациентки сидя операционной краской были нанесены на кожу орбительной области слева ориентиры проекции нижнего орбитального края при правильном положении нижнего века, т. е. при активном поддержании века на уровне нижнего лимба. Затем после перемещения пациентки в положении лежа, штангельциркулем измерялось расстояние от переднего ребра века до нанесенного на кожу, но уже частично смещенного относительно орбитального края, его ориентира. Расстояние составило 16 мм, что и было выражениепм высоты нижнего века и, соответственно, высоты будущего аллохряща.

После местной анестезии раствором тримекаина были проведены разрезы интермаргинального края длиной 5 мм в латеральной и медиальной частях века. После этого производились насечки на всю толщину покровных тканей по обозначенному ориентиру орбитального края также в медиальной и латеральной его частях. Между верхней и нижней медиальной насечками, верхней и нижней медиальными насечками тупым способом были сформированы тоннели, разделяющие веко на тарзоконъюктивальный лоскут, тарзофасциальный с одной стороны и кожно-мышечный лоскут - с другой.

Затем из консервированного в формалине аллохряща моделировались прямоугольные трансплантаты высотой 16 мм (высота века), шириной 5 мм (величина, вдвое превышающая ширину интермаргинального пространства века), что минимально достаточно для профилактики ротации аллотрансплантата, толщиной 1,0-1,5 мм, что почти вдвое меньше толщины интермаргинального пространства века и является достаточным для сохранения прочности трансплантата, не вызывая видимого утолщения века. На нижних концах аллотрансплантатов были нанесены боковые вырезки для удержания узлового фиксирующего шва. С помощью пациента трансплантаты были проведены через разрезы в интермаргинальном пространстве в тоннели в толще века и выведены к надкостнице в пределах насечек по нижнеорбитальному краю. Шелковые нити, туго обхватывающие нижние концы трансплантатов, проводились затем через надкостницу и завязывались узловыми швами, погруженными под мышечным слоем века и кожей. На разрезы края века и кожи над нижним краем орбиты были наложены узловые швы, места разрезов обработаны зеленкой.

В послеоперационном периоде больная получала профилактически антибактеприальную терапию и десенсибилирующую.

В первые дни после операции у пациентки наблюдался выраженный отек нижнего века, значительное сужение глазной щели, адаптация швов сохранялась полностью вплоть до их снятия на 4-й день (с интермаргинального пространства) и на 10-й день (с кожи над орбитальным краем). Верхний край нижнего века частично прикрывал лимб снизу, лагофтальм при попытке зажмуривания сохранялся в пределах 3 мм, при этом роговица полностью скрывалась за верхним веком. При взгляде книзу глазная щель смыкалась полностью. Передний отрезок глаза был спокоен, на внутренней поверхности конъюктивы нижнего века слегка контурировались трансплантированные элементы. Больная была выписана на 6-й день после операции, наблюдение осуществлялось амбулаторно до снятия швов.

Следующий осмотр состоялся через 4 месяца после операции. Нижнее веко левого глаза занимало почти правильное положение, прикрывая нижний лимб на 2 м, при этом сохранялся лагофтальм во время попытки зажмуривания или смыкания глазной щели, степень лагофтальма составляла не более 3 мм при полном закрытии верхним веком роговицы. Поверхностное бельмо сохраняло свои размеры и контуры, незначительно уменьшилась васкуляризация его поверхности, что свидетельствовало о благоприятном воздействии результата реконструкции век на роговицу. В проекции глубоких фиксирующих трансплантаты швов определялась небольшая втянутость кожи, свидетельствующая о надежности положения трансплантатов. Косметический эффект полностью удовлетворял пациентку. Контрольный осмотр в клинике затем состоялся через 1 год и 5 месяцев. Изменений в статусе пациентки не отмечалось. Веко сохраняло прежнее положение, что подтверждало стабильную сохранность аллохрящевых трансплантатов, выполняющих каркасную функцию века, утратившего естественную упругость. Адаптация края века к глазному яблоку была вполне удовлетворительная, лишь небольшое отхождение ребра века наблюдалось во внутренней части века, в связи с чем пациентка периодически испытывала слезоточение, выраженность которого не была обременительной для пациентки.

Таким образом, пластические свойства гомохряща позволили добиться не только хорошего функционального эффекта (уменьшение степени лагофтальма, исчезновении его при опущении взора и век), но и обеспечили прекрасный косметический эффект, поскольку трансплантация тонких полосок аллохряща не сопряжения с косметической деформацией века и глазной щели в целом. Аллохрящ практически не взывает аллергических реакций, расход его очень мал в объеме одной операции. Постепенное формирование изолирующей капсулы вокруг хряща придает дополнительную упругость веку. (56) Зайкова М. В. Пластическая офтальмохирургия. М. : Мед. , 1980, с. 182.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ЛАГОФТАЛЬМА, включающий имплантацию аллохряща в толщу века, отличающийся тем, что, с целью предупреждения косметических дефектов и нарушений адаптации века к глазу, формируют два вертикальных тоннеля в медиальной и латеральной трети века между интермаргинальным пространством и нижнеорбитальным краем, помещают туда полоски трансплантата шириной вдвое больше толщины интермаргинального пространства, толщиной вдвое меньше ее, а высотой, равной длине тоннеля, и фиксируют их к надкостнице нижнеорбитального края постоянными швами.