Способ лечения ранних стадий аваскулярного некроза головки бедра у взрослых

 

Изобретение относится к ортопедии, а именно к способам лечения некроза головки бедра. Цель изобретения: реваскуляризация головки бедра. Цель достигается тем, что после удаления некротического очага из головки бедра дефект замещают кортикально-спонгиозным аутотрансплантатом из передней поверхности вертельной области бедра на питающей ножке из наружной широкой мышцы бедра.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении аваскулярного некроза головки бедра у взрослых в ранних стадиях заболевания (до стадии импрессионного перелома и фрагментации головки) и при расположении очага некроза в верхнем и верхне-переднем секторах головки бедра.

Известен способ оперативного лечения аваскулярного некроза головки бедра, заключающийся в удалении очага некроза через трепанационное отверстие на границе головки бедра и задней поверхности шейки, поперечной остеотомии шейки по межвертельной линии, транспозиции головки по шеечной оси и заполнении полости удаления очага некроза трансплантатом из межвертельного гребня на питающей ножке из квадратной мышцы бедра (авт. св. 1263240). Отличительной чертой данного способа является то, что зоной его применения являются очаги некроза, расположенные в заднем и задне-наружном отделах головки бедра, что определяет и задний доступ к тазобедренному суставу и формирование трепанационного отверстия для удаления очага на задней поверхности шейки бедренной кости. Обоснование применения способа приведено в методических рекомендациях "Лечение асептического некроза головки бедренной кости у взрослых", Киев, 1983 г. , стр. 9-10.

Удаление некротического очага из передне-верхнего квадранта головки бедра описанным выше способом нерационально, по крайней мере по двум причинам: 1. Значительные технические трудности для проникновения к очагу некроза в передне-наружном квадранте и его радикального удаления через трепанационное отверстие размером 1,5х1,5 см, расположенное на задней поверхности шейки.

2. При таком доступе к передне-верхнему отделу головки неизбежно разрушается сохранившаяся здоровая часть костной ткани головки в ее заднем и задне-верхнем отделах, которая в последующем является одним из важнейших источников регенерации костной ткани в очаге поражения, а при ротации шейки и головки (чем дополнена техника операции в описании авт. св. 1263240 по сравнению с техникой вмешательства, описанного в методических рекомендациях) эта часть головки бедра должна принять на себя всю нагрузку при стоянии и ходьбе больного.

Способ применения по описанию изобретения при 3-4-й фазах заболевания.

Известен способ оперативного лечения эваскулярного некроза головки бедра при его локализации в передне-верхнем отделе головки бедра (И. В. Шумада с соавт. Лечение асептического некроза головки бедренной кости у взрослых. Методические рекомендации. Киев - 1983). - прототип, заключающийся в том, что доступом Гютера обнажают прямую мышцу бедра, отсекают ее долотом вместе с передне-нижней осью подвздошной кости, через трепанационное отверстие на границе головки с шейкой бедра удаляют некротический очаг; образовавшуюся полость заполняют аутоспонгиозой, взятой из гребня подвздошной кости, отсеченный фрагмент передне-нижней кости на мышечной ножке внедряют в трепанационное отверстие и фиксируют к шейке бедра костным аллотрансплантатом.

Прямая мышца бедра должна сыграть роль питающей ножки, улучшающей кровоснабжение и способствующей ревитализации костной ткани.

Однако, как известно из работ Б. В. Огнева, А. Я. Кулинича и др. , питающей мышечной ножкой можно считать только такую, которая имеет достаточное количество кровеносных сосудов, обеспечивающих питание трансплантата. Исходя из строения прямой мышцы и ее соединения с передне-нижней осью через сухожильную (т. е. не имеющую выраженных кровеносных сосудов) часть, нельзя считать такую мышечную ножку питающей, способной обеспечить достаточное кровоснабжение костного трансплантата, который в силу этого по своему характеру приближается к свободным аутотрансплантатам. Кроме того, прямая мышца бедра по своему анатомическому строению является двусуставной и соответственно имеет важное значение для функционального взаимодействия таза и нижней конечности. Пересадка ее верхнего конца вместе с передней нижней остью на головку бедра превращает эту мышцу в односуставную, что не оправдывается функциональной необходимостью, а наоборот может оказать отрицательное влияние на биомеханику таза и нижней конечности.

Взятие аутоспонгиозы из крыла подвздошной кости для заполнения дефекта головки бедра является дополнительной операционной травмой.

Для устранения этих недостатков предлагаемый способ оперативного лечения ранних стадий аваскулярного некроза головки бедра у взрослых.

Целью изобретения является извлечение аваскулярного некроза головки бедра на ранних стадиях его развития путем прерывания патологического процесса и реваскуляризации пораженного участка головки бедра за счет кортикально-губчатого аутотрансплантата из переднего отдела вертельной области на питающей ножке из наружной широкой мышцы бедра.

Способ выполняют следующим образом. Положение больного - на спине. Обезболивание: общее или перидуральная анестезия. Передне-наружным доступом от передне-верхней ости к вершине большого вертела и затем продольно дистально рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Крючками оттягивают в стороны среднюю ягодичную мышцу и мышцу, напрягающую широкую фасцию, капсулу сустава рассекают Т-образно, и края ее разводят; на передней поверхности шейки бедра, на границе с головкой долотом образуют трепанационное отверстие 2,0х0,5 см, через которое с помощью электрофрезы и острых ложек удаляют некротический очаг из головки бедренной кости. На передней поверхности латеральной части шейки и вертальной области, начиная от наружного края трепанационного отверстия до наружной поверхности ската большого вертела, долотом вырубают кортикально-губчатый трансплантат с сохранением по всей его площади прикрепления наружной широкой мышцы бедра, при этом максимально щадят мышцу от повреждений. Две линии сечения, начинающееся от верхнего и нижнего края трепанационного отверстия, параллельны оси шейки бедра. Таким образом, размеры кортикально-губчатого трансплантата составляют (в среднем): длина 45-50 мм, ширина 20 мм, толщина 5-7 мм. Образовавшийся трансплантат осторожно извлекают из его ложа и отгибают на мышечной ножке дистально. Для более глубокого и свободного погружения трансплантата в дефект головки "нишу" в спонгиозной части шейки и вертельной области углубляют, снимая долотом спонгиозную кость, на глубину около 5 мм. Образующейся при этом спонгиозной "стружкой" заполняют полость в головке бедра, возникающую после удаления некротического очага, что является менее травматичным по сравнению с прототипом, при котором спонгиозу берут через отдельный разрез из крыла подвздошной кости. Затем кортикально-губчатый трансплантат смещают медиально в образованном для него пазе с частичным погружением в головку бедра и фиксируют к шейке, например, металлическим винтом или кортикальным алоштифтом. Перемещение начала наружной широкой мышцы бедра (точнее, ее части, прикрепляющейся к трансплантату) медиально максимум на 3-5 см с функциональной точки зрения является несущественным, учитывая тот анатомический эффект, что наружная широкая мышца бедра является односуставной. Рану зашивают послойно наглухо с оставлением в ней дренажной трубки на 24-48 ч. Иммобилизация гипсовым "сапожком" на 3-4 недели. Пассивную гимнастику в постели начинают через 2-3 недели после операции, активную гимнастику через 4-5 недель. Через 5-6 недель разрешается ходить на костылях без нагрузки на ногу до 5-6 мес.

Сравнительный анализ предложенного способа с известными показал, что признак "кортикально-губчатый трансплантат на питающей ножке из наружной широкой мышцы бедра" является новым, отличающим заявляемое решение от прототипа и обуславливает наличие нового положительного эффекта - излечение аваскулярного некроза на ранних стадиях путем прерывания патологического процесса и реваскуляризации пораженного участка головки бедра.

Наличие нового положительного эффекта, который приобретает предложенный способ благодаря упомянутому признаку, позволяет сделать вывод о том, что заявленное решение соответствует критерию "существенные отличия".

П р и м е р. Больной В. 30 лет. Диагноз: Двусторонний аваскулярный некроз головок бедер. Жалобы: на боль в обоих тазобедренных суставах, хромоту. Больному 8. II. 82 г. по поводу аваскулярного некроза головки правого бедра была произведена межвертельная медиализирующая остеотомия бедра с удовлетворительным исходом. При осмотре больного: ось левой нижней конечности нормальная. Движения в левом тазобедренном суставе болезненны, возможны в пределах: сгибание - 80^о, разгибание - 180^о, приведение - 20^о, отведение - 20^о, вн. ротация - 10^о. наружн. ротация - 20^о. На рентгенограмме от 14.07.87 г. левого тазобедренного сустава в задней проекции и в проекции по Лауэнштейну: структура головки бедра негомогенная со склерозированием в передне-верхнем секторе головки, контуры головки бедра четкие. Щель тазобедренного сустава не сужена, равномерной ширины, свод впадины склерозирован, с костным выступом. У головки бедра краевые костные разрастания. Заключение: Аваскулярный некроз головки левого бедра. Коксартроз I стадии.

15.07.87 г. больному произведена операция по вышеописанному способу. Доступом Дега-Заградничека обнажен левый тазобедренный сустав. Капсула сустава вскрыта по передней поверхности Т-образным разрезом, разведена крючками. На передней поверхности шейки бедра, на границе с хрящевой частью головки долотом вырублено "окно" 2,0х1,5 см. Через "окно" из передне-верхнего сегмента головки с помощью узких желобоватых долот, электрофрезы и острой ложки удален плотный очаг некроза. В латеральной части шейки, начиная от "окна" и передней поверхности вертельной области вырублен кортикально-губчатый трансплантат размерами 50х20х6 мм с сохранением прикрепления к нему наружной широкой мышцы бедра ("питающая ножка"). Трансплантат извлечен из своего "ложа" и легко отогнут на мышечной ножке дистально. Со дна "ложа" тонким долотом снят слой спонгиозы толщиной около 5 мм, который в виде костной стружки, почти полностью замещена полость в головке бедра. Аутотрансплантат путем смещения его медиально по образовавшемуся в шейке бедра пазу, внедрен в дефект головки и фиксирован к шейке металлическим винтом. Послойные швы с оставленной в ране дренажной трубкой. Через 3 недели начаты пассивно-активные движения в оперированном суставе. После этого через неделю достигнут дооперационный объем движения. Через месяц после операции больной выписан. Разрешена ходьба на костылях без нагрузки на левую (оперированную) ногу. Через 2 мес после операции разрешена ходьба на костылях с частичной нагрузкой на оперированную ногу. Рентгенологически определяется полное сращение аутотрансплантата с головкой и шекой бедра, структура головки бедра негомогенная, щель сустава нормальной ширины, равномерная. Через 6 мес: в связи с обострением болей в правом (ранее оперированном) суставе ходит на костылях с преимущественной нагрузкой на левую ногу. Болей в левом тазобедренном суставе нет. Через 2 года после операции: ходит на костылях (из-за болей в правом тазобедренном уставе) с преимущественной нагрузкой на левую ногу. Болей в левом тазобедренном суставе нет. Движения в левом тазобедренном суставе сохраняются в пределах дооперационных амплитуд. Рентгенологически определяется полное приращение и структурная перестройка перемещенного аутотрансплантата, в зоне бывшего очага некроза наблюдается восстановление костной структуры. Контуры головки ровные, четкие. Щель тазобедренного сустава равномерная.

По предложенному способу оперированы 3 больных. У всех больных получены положительные результаты: устранение болей с сохранением объема движений и опороспособности конечностей.

Рентгенологически у всех больных отмечен регресс патологического процесса в виде восстановления костной структуры в зоне очага бывшего некроза, а также сохранение формы головки и равномерной ширины суставной щели.

Таким образом, положительный эффект предложенного способа лечения аваскулярного некроза головки бедра заключается в прерывании патологического процесса, восстановлении нормальной анатомической структуры головки, устранении болевого синдрома при сохранении движений в тазобедренном суставе и улучшении опороспособности конечности, а также в снижении травматичности оперативного вмешательства.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАННИХ СТАДИЙ АВАСКУЛЯРНОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРА У ВЗРОСЛЫХ путем артротомии, удаления измененных тканей из головки бедренной кости, замещения дефекта костными аутотрансплантатами, отличающийся тем, что, с целью реваскуляризации головки бедренной кости, формируют кортикально-губчатый трансплантат с местом крепления наружной широкой мышцы бедра, начиная от наружного края трепанационного отверстия до наружной поверхности ската большого вертела, углубляют паз в спонгиозной части шейки и вертельной области, полость в головке заполняют удаленной спонгиозой, сформированный несвободный трансплантат смещают в пазу в сторону головки и фиксируют.