Способ лечения тромбозов и тромбоэмболий

 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии и ангиологии. Цель изобретения - повышение эффективности терапии при уменьшении суточной и курсовой доз гепарина. Способ включает фибринолитическую и антикоагулянтную терапию с управляемой гипокоагуляцией крови путем парэнтрального введения гепарина. Новым в способе лечения является применение перорально высокодисперсного кремнезема в виде водной взвеси в суточной дозе 100/120 мг/кг массы в сутки между приемами пищи. Способ позволяет предотвратить возникновение повторных волн тромбообразования при инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и др.

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии, неотложной терапии и реанимации.

В настоящее время при лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ), тромбоэмболии легочной артерии общепринятым является проведение фибринолитической (в острейшей фазе заболевания) и антикоагулянтной терапии.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу лечения является метод фибринолитической терапии препаратом стрептодеказой с последующим проведением антикоагулянтной терапии с управляемой гипокоагуляцией крови.

Согласно этому методу, фибринолитический препарат стрептодеказа вводится внутривенно в дозе 2 млн. 700 тыс МЕ через 1 ч после пробы (300 тыс. МЕ внутривенно при отсутствии аллергических реакций. Через 24 ч после введения полной дозы стрептодеказы назначается антикоагулянт прямого действия гепарин парэнтерально по 10-20 тыс. ед. через каждые 4 ч в течение 5-7 дней при тщательном контроле за временем свертывания крови, которое должно быть увеличено перед последующим введением препарата в 2-3 раза по сравнению с нормой; доза и частота введения гепарина определяются индивидуально в зависимости от времени свертывания крови перед очередной инъекцией. При лечении по этому методу антикоагулянты непрямого действия подключаются не позже, чем за два дня до полной отмены гепарина.

Однако применение указанного метода в остром периоде инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии зачастую не позволяет обеспечить достаточную гипокоагуляцию крови и подавление свертывающей с системы крови, что не дает возможности предотвратить повторное внутрисосудистое тромбообразование, ведущее к таким тяжелым осложнениям ОИМ, как затяжное течение острого периода и рецидивы заболевания, фатальные желудочковые аритмии, формирование острых аневризм сердца, возникновение ранней постинфарктной стенокардии, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Целью изобретения является повышение эффективности терапии при уменьшении суточной и курсовой доз гепарина при условии обеспечения достаточной гипокоагуляции крови.

Указанная цель достигается тем, что в способе лечения тромбозов и тромбоэмболий, включающем введение тромболитических средств с последующим назначением гепарина, согласно изобретению, с первого дня лечения больному перорально вводят высокодисперсный кремнезем в дозе 100-120 мг/кг массы в сутки в виде водной взвеси в перерывах между приемом пищи.

Применяемый высокодисперсный кремнезем под названием "Полисорб" разрешен для медицинского применения в качестве сорбента (Решение фармакологического Комитета МЗ СССР от 28.02.91 г., протокол N 3).

Применением кремнезема в виде водной взвеси позволяет повысить эффективность приводимой тромболитческой и антикоагулянтной терапии и поддерживать адекватную гипокоагуляцию крови при использовании меньших доз гепарина за счет увеличения чувствительности системы гемостаза к гепарину, что обусловливает возможность снижения (в зависимости от времени свертывания крови) его суточных и курсовых доз.

При изучении литературных данных не обнаружено указаний на свойство высокотемпературного кремнезема влиять на систему гемостаза при тромбозах и тромбоэмболии, что обеспечивает заявляемому техническому решению соответствие критериям "Новизна" и "Существенные отличия".

Далее заявляемый способ характеризуется примерами его выполнения и результатами сравнительных испытаний с прототипом.

П р и м е р 1. Больной М., 56 лет. Поступил в отделение кардиологической реанимации (ОКР) клинической больницы N 14 г. Киева через 2 ч после развития выраженного болевого синдрома с диагнозом: ИБС, острое нарушение коронарного кровообращения (ОНКК) в области передней стенки левого желудочка.

Больному проведена тромболитическая терапия стрептодеказой (3000000 МЕ) по общепринятой схеме. Назначены нитраты, β-блокаторы. Дополнительно больной получал 3% -ную водную взвесь кремнезема в дозе 9 г/сут в три приема между приемами пищи на протяжении 10 дней.

Через 5 ч введения стрептодеказы подъем сегмента ST на ЭКГ нивелировался, появился отрицательный зубец Т в отведениях V_2-5, уменьшилась амплитуда зубца R в отведениях V_2-3. Выставлен окончательный диагноз: ИБС, острый интрамуральный ИМ передне-перегородочной области с мелкоочаговым распространением на верхушечно-боковую область левого желудочка.

Через 24 ч от момента введения стрептодеказы назначен гепарин в стандартной дозе 40 тыс. ед/сут в 4 приема. Исходя из того, что на третьи сутки время свертывания крови составляло 42 мин, доза гепарина была снижена до 20 тыс. ед в сутки. При этом время свертывания крови стабилизировалось на уровне 20-25 мин.

В дальнейшем течение заболевания - без осложнений. Больной выписан в санаторий на 21 сут в удовлетворительном состоянии.

П р и м е р 2. Больной К., 62 г. Поступил в ОКР с диагнозом: хронический тромбофлебит сосудов нижних конечностей, острая тромбоэмболия крупных и средних ветвей легочной артерии, острое легочное сердце, пароксизм мерцательной тахиаритмии. Состояние больного тяжелое: пульс 140 уд/мин, аритмичный дефицит пульса до 50 в минуту, частота дыхания 46 в минуту. После катетеризации подключенной вены и введения стрептодеказы (3 млн. МЕ) начала инфузия сердечных гликозидов, нитроглицерина, финоптина. В таблетированной форме назначен нитросорбит, курантил, внутримышечно - ампициллины. С первых часов госпитализации на протяжении всего периода антикоагулянтной терапии 10 сут больной получал "Полисорб" в виде водной взвеси, перорально, в три приема, в суточной дозе 10 г. Через 2 ч после введения стрептодеказы назначен гепарин по 10 тыс. ед через каждые 6 ч. К концу первых суток гепаринотерапии время свертывания крови достигло 50 мин, доза гепарина снижена вдвое. Время свертывания крови стабилизировано на 20-30 мин.

Больной переведен в инфарктное отделение на 10 день заболевания, выписан из стационара на 31 день.

П р и м е р 3. Больной Б, 54 г. Поступил в ОКР через 2 ч после начала болевого приступа с диагнозом: ИБС, ОНКК в области передней стенки левого желудочка. Учитывая отсутствие противопоказаний к тромболитической терапии и ранние сроки заболевания, больному внутривенно введена стрептодеказа (3 млн. МЕ в течение 45 мин). Через 2,5 ч после введения препарата отмечено исчезновение болей за грудиной, уменьшение степени подъема сегмента ST в отведениях V_2-5 с 8 до 2,5 мм, появление частых политопных желудочковых экстрасистол, что расценено как косвенные признаки развития реперфузии вследствие уменьшения степени окклюзии коронарного русла тромбом. Больному назначена плановая терапия аспирином, обзиданом, нитросорбидом в среднетерапевтических дозах. Через 24 ч начата гепаринотерапия (40 тыс. ед/сут).

Несмотря на проводимое лечение, через 26 ч гепаринотерапии у больного вновь развился выраженный болевой синдром, потребовавший введения наркотического анальгетика. На ЭКГ в это время зарегистрирован повторный подъем сегмента ST, уменьшение амплитуды зубца R в отведениях V_3-4. К концу вторых суток на ЭКГ сформировалась графика трансмурального инфаркта миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка. В дальнейшем на протяжении 7 сут осуществлялась плановая терапия с включением подкожного введения гепарина (суточная доза 40 тыс. ед). На 8-е сут больной переведен в инфарктное отделение в относительно удовлетворительном состоянии.

П р и м е р 4. Больной С, 46 лет. Поступил в ОКР через 1 ч после развития выраженного болевого синдрома с диагнозом: ИБС, ОНКК в области передней стенки левого желудочка.

Больному проведена тромболитическая терапия стрептодеказой по общепринятой схеме. Через 4 ч боли полностью купированы, сегмент ST приблизился к изолинии в отведениях V_1-4, появился отрицательный зубец Т в тех же отведениях, уменьшилась амплитуда зубца R, что было расценено как восстановление коронарного кровотока и формирование интрамурального инфаркта миокарда в передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка.

В дальнейшем проводилась терапия гепарином (40000 ед/сут), нитратами, β-блокаторами, аспирином. Несмотря на это, на пятые сутки у больного развился рецидив заболевания в зоне первичного поражения, сопровождающийся остановкой сердца (проведена успешная реанимация) и формированием трансмурального ИМ с острой аневризмой сердца. Больной переведен в инфарктное отделение на 14-е сут заболевания, выписан в санаторий на 41-е сут.

П р и м е р 5. Больной Г., 52 года. Поступил в ОКР с сильными болями за грудиной в правом подреберье, отдышкой до 39 дыханий/мин, цианозом верхней половины туловища, набуханием шейных вен. Болезнь развилась внезапно после значительной физической нагрузки. В анамнезе - хронический тромбофлебит глубоких вен правой голени. Был выставлен диагноз острой тромбоэмболии средних и крупных ветвей легочной артерии.

После постановки катетера в подключичную вену введено 3 млн. МЕ стрептодеказы с последующим назначением гепарина (по схеме, в суточной дозе 40000 ед), нитратов, сердечных гликозидов, антагонистов кальция, курантила. Состояние больного стабилизировалось, уменьшилась отдышка, цианоз.

На 4-е сут, несмотря на проведение гепаринотерапии (40000 ед/сут) у больного вновь усилилась отдышка, признаки легкой гипертензии, наросла правожелудочковая недостаточность. Это сопровождалось укорочением времени свертывания крови с 20 до 10 мин, уменьшением концентрации фибриногена и количества тромбоцитов, ростом концентрации продуктов деградации фибриногена-фибрина. Состояние расценено как рецидив тромбоэмболии легочной артерии с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Учитывая удовлетворительный уровень в крови антитромбина III, увеличена суточная доза гепарина до 60000 ед, продолжена терапия с внутривенным введением нитратов, сердечных гликозидов, антагонистов кальция.

В отделении кардиореанимации больной находился в течение месяца, из стационара выписан на 46 сут.

Как видно из приведенных примеров, проведение тромболитической и антикоагулянтной терапии по известному способу-прототипу (по общепринятой схеме) в ряде случаев не позволяет предотвратить развитие повторных волн тромбообразования, приведших к углублению и расширению зоны некроза миокарда (пример 3), рецидиву острого инфаркта миокарда с возникновением остановки сердца и формированием острой аневризмы сердца (пример 4), развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (пример 5).

Дополнительное к проведению тромболитической и антикоагуляционной терапии применение препарата "Полисорба" в течение всего периода антикоагуляционной терапии в суточной дозе 100-120 мг/кг массы позволяет поддерживать гипокоагуляцию крови на адекватном уровне при использовании меньших доз гепарина, что способствует предотвращению возникновения повторных волн тромбообразования.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗОВ И ТРОМБОЭМБОЛИЙ, включающий введение тромболитических средств и гепарина, отличающийся тем, что дополнительно с первого дня лечения вводят перорально высокодисперсный кремнезем в дозе 100 - 120 мг/кг веса в сутки в виде водной взвеси в перерывах между приемом пищи.