Способ лечения повреждений ахиллова сухожилия по с.с.сергееву

 

Применение: в травматологии. Цель: снижение травматизации тканей с возможностью восполнения значительных дефектов сухожилия. Сущность: на центральном конце ахиллова сухожилия пересекают апоневроз на уровне апоневротическо-мышечной части и формируют сухожильно-апоневротический лоскут на проксимальной мышечной ножке, создают ложе в периферическом конце сухожилия, перемещают лоскут книзу и фиксируют его к периферическому концу сухожилия с последующей иммобилизацией. Положительный эффект: возможность восполнения значительных дефектов сухожилия.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам хирургического лечения повреждений ахиллова сухожилия, и может быть использовано в травматологических и травматолого-ортопедических отделениях для лечения больных с данными повреждениями.

Известен способ лечения повреждений ахиллова сухожилия, осуществляемый путем восстановления его с использованием сухожильно-апоневротическо-мышечного лоскута на проксимальной ножке. Сущность способа заключается в следующем. После обнажения концов поврежденного ахиллова сухожилия формируют на его центральном конце сухожильно-апонев- ротическо-мышечный лоскут на проксимальной ножке, состоящей из апоневроза и порции икроножной мышцы. В процессе формирования сухожильно-апоневротическо-мышечного лоскута на проксимальной ножке его необходимую длину определяют периодическим подтягиванием дистального конца лоскута к периферическому концу ахиллова сухожилия. Формирование лоскута приостанавливают в момент достижения дистальным его концом периферического конца сухожилия. Для лучшей мобилизации лоскута проводят надсечение краев его апоневротическо-мышечной ножки в шахматном порядке. А затем осуществляют фиксацию лоскута к периферическому концу ахиллова сухожилия. Известный способ обладает следующими существенными недостатками: данный способ травматичен, что связано с тем, что формируют сухожильно-апоневротическо-мышечный лоскут большой протяженности. Формирование лоскута большой протяженности обусловлено тем, что ножка лоскута - апоневротическо-мышечная, обладает малой растяжимостью за счет покрытия ее сверху анопеврозом, и для достижения низведения вниз лоскута к периферическому концу ахиллова сухожилия вынужденно приходится удлинять ножку, что и приводит к большой длине лоскута. Кроме того, травматичность способа еще и обусловлена тем, что для образования сухожильно-апоневротическо-мышечного лоскута необходимой длины и протяженности приходится пропорционально его длине и увеличивать кожный разрез, что также небезразлично и для косметических последствий операции; известный способ также и достаточно сложен, что связано с относительно большим числом оперативных приемов, а именно - периодическим подтягиванием лоскута при его формировании к периферическому концу ахиллова сухожилия, выполнением насечек на ножке лоскута в шахматном порядке и т.д.; способ ограниченно применим, так как он может быть только использован при незначительном диастазе между центральным и периферическим концами ахиллова сухожилия или при небольшом его дефекте.

Целью изобретения является снижение травматизации тканей и возможность восполнения значительных дефектов ахиллова сухожилия.

Способ осуществляют следующим образом.

После обработки кожи обнажают поврежденное ахиллово сухожилие с мобилизацией его центрального и периферического концов. При свежих повреждениях ахиллова сухожилия с дегенеративно-дистрофическими изменениями и разволокнением его концов и при застарелых повреждениях, сопровождающихся склерозированием и уплотнением его концов, производят резекцию измененных участков концов сухожилия. После этого проводят, начиная с края центрального конца ахиллова сухожилия, формирование сухожильно-апоневротическо-мышечного лоскута на проксимальной ножке путем отсечения скальпелем двумя взаимно наклонными разрезами, сходящимися по центральной оси сухожилия, сектора в 1/3 окружности центрального конца ахиллова сухожилия, включая в него апоневротическое растяжение и икроножную мышцу. При достижении зоны включения в лоскут мышечных волокон икроножной мышцы формирование лоскута приостанавливают на уровне, расположенном выше на 1-1,5 см от зоны перехода мышцы в сухожильную ткань. Затем образуют мышечную ножку, осуществляя углообразное пересечение апоневроза сходящимися разрезами при величине угла между ними в 50-80^о, причем угла, открытого книзу. Разрез для рассечения апоневроза начинают от окончания наклонных разрезов, предпринятых для формирования лоскута, и продолжают вверх до соединения их между собой, при этом пересекают только апоневроз. Затем, для большей растяжимости мышечной ножки, производят ее мобилизацию в проксимальном направлении путем тупого атравматического веерообразного расслаивания с расширением вверх мышечной ткани и отсепаровывания ее от апоневроза на расстояние в 1,5-2 см. Затем сухожильно-апоневротический лоскут легко низводят вниз и фиксируют к периферическому концу ахиллова сухожилия с размещением его в образованном сегментарном ложе, выполненном в соответствии с профилем дистального конца сухожильно-апоневротического лоскута. Дефект апоневроза ушивают, производят также фиксацию лоскута к центральному и периферическому концам сухожилия. Затем осуществляют послойный шов раны.

П р и м е р. Больной К. поступил с диагнозом: закрытый полный разрыв левого ахиллова сухожилия через 2 дня с момента травмы. После проведенного обследования диагноз был подтвержден. Операция по предлагаемому способу - аутопластика левого ахиллова сухожилия сухожильно-апоневротическим лоскутом на проксимальной мышечной ножке. После обработки операционного поля под внутривенным наркозом разрезом длиной в 7 см по внутреннему краю левого ахиллова сухожилия обнажено место его разрыва. При ревизии выявлен диастаз между центральным и периферическим концами ахиллова сухожилия в 3 см, концы сухожилия разволокнены и дегенеративно изменены, после их резекции диастаз увеличился до 5,5 см. Подтягиванием центрального конца ахиллова сухожилия с помощью держалки и подошвенным сгибанием стопы удается диастаз уменьшить до 2,5 см. Произведена аутопластика ахиллова сухожилия сухожильно-апоневротическим лоскутом из центрального конца его на проксимальной мышечной ножке. Для этого сначала проведено, начиная с края центрального конца ахиллова сухожилия, формирование сухожильно-апоневротическо-мышечного лоскута на проксимальной ножке путем отсечения скальпелем двумя взаимно сходящимися наклонными разрезами, соединенными по центральной оси сухожилия, сектора в 1/3 окружности центрального конца ахиллова сухожилия, включая в него апоневротическое растяжение и икроножную мышцу. По достижении зоны включения в образующийся лоскут мышечных волокон икроножной мышцы формирование лоскута приостановлено на уровне, расположенном выше на 1 см от зоны перехода мышцы в сухожильную ткань. Затем образована мышечная ножка путем углообразного пересечения апоневроза на уровне апоневротическо-мышечной порции лоскута сходящимися разрезами при величине угла между ними в 80^о, открытого книзу. Разрез для пересечения апоневроза начали от окончания наклонных разрезов, при помощи которых был сформирован лоскут, и продолжили вверх до соединения их между собой. Затем была произведена проксимальная мобилизация образовавшейся мышечной ножки, путем тупого расслаивания мышечной ткани вверх и отсепаровывания ее от апоневроза на расстояние в 1,5 см. После этого сухожильно-апоневротический лоскут низведен вниз и зафиксирован с помощью швов в образованном ложе, выполненном в соответствии с профилем дистальной части лоскута, на периферическом конце сухожилия. Дополнительно проведено крепление лоскута П-образным швом, проведенным через центральный конец сухожилия, лоскут и периферический конец ахиллова сухожилия. С помощью швов произведено восстановление дефекта апоневроза и тщательная адаптация лоскута с центральным и периферическим концами сухожилия. Часть лоскута над дефектом сшита швами через край в виде трубки. Затем наложен разгрузочный шов путем проведения лавсановой лигатуры через центральный конец ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости с выводом ее концов на переднюю поверхность голеностопного сустава. После выведения концов лигатуры под кожей на кожные покровы передней поверхности голеностопного сустава, они проведены через пуговицу, натянуты и завязаны. После чего сшит паратенон и мягкие ткани, наложены швы на кожу. После наложения повязки на операционную рану, осуществлена фиксация левой нижней конечности окончатой циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра в положении подошвенной флексии и сгибания под углом в 135^о в коленном суставе. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Окно в повязке заглушено гипсовым бинтом. Разгрузочный шов удален через 3 недели с момента операции через дополнительно образованное окно в повязке. Через 5,5 недель после операции повязка снята, больной приступил к занятиям ЛФК, массажу, разрешена нагрузка на оперированную конечность. Осмотрен через 3,5 месяца с момента проведения операции: жалоб не предъявляет, функция нижней левой конечности и стопы восстановилась полностью. Ходит без болей, становится на носки. В области операции подвижный кожный рубец, не спаянный с подлежащими тканями.

Формула изобретения

Способ лечения повреждений ахиллова сухожилия путем формирования лоскута на центральном конце ахиллова сухожилия с проксимальной ножкой, создания ложа в периферическом конце сухожилия, перемещения лоскута книзу и фиксации его к периферическому концу сухожилия с последующей иммобилизацией, отличающийся тем, что, с целью снижения травматизации тканей и возможности восполнения значительных дефектов ахиллова сухожилия, пересекают апоневроз на уровне апоневротическо-мышечной части лоскута и формируют сухожильно-апоневротический лоскут на мышечной ножке.