Способ дифференциальной диагностики тиреотоксической дистрофии миокарда и ишемической болезни сердца

 

Использование: изобретение относится к медицине, к разделу эндокринологии. Цель: снижение травматичности. Сущность изобретения: изобретение позволяет использовать в качестве критерия дифференциальной диагностики поражения и миокарда у больных тиреотоксикозом метод инфракрасной термографии и избежать побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы обследуемого больного, возможных при использовании велоэргометрического теста с дозированной ступенчатой нагрузкой. Исследование включает этапы клинического, электрокардиографического обследования и обследование рук больного на инфракрасном термографе. Выявление термоасимметрии рук, с перепадом температур более 0,5°С /левая рука "холоднее"/, позволяет диагносцировать ИБС у больного тиреотоксикозом с любым вариантом изменений ЭКГ, в том числе и очаговыми изменениями и миокарда. При отсутствии термоасимметрии рук устанавливается диагноз тиреотоксической дистрофии миокарда. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, к разделу эндокринологии, и может быть использовано для диагностики тиреотоксической дистрофии миокарда или сочетанного поражения миокарда вследствие тиреотоксикоза и ишемической болезни сердца.

Известные способы диагностики кардиотиреоза базируются на регистрации клинических признаков поражения миокарда, подтвержденных комплексным инструментальным обследованием (электрокардиография, рентгенография сердца, фоно- и поликардиография и другие). Трудности возникают при выявлении у больного тиреотоксикозом болевого кардиального синдрома, изменений на электрокардиограмме конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии интервала ST и инверсии зубца Т или появления признаков очаговых нарушений структуры миокарда.

Указанные клинико-электрокардиографические признаки могут быть обусловлены только тиреотоксикозом в силу повышенной потребности миокарда в кислороде и электролитных нарушений. Но эти же изменения могут быть обусловлены ишемической болезнью сердца (ИБС).

В неясных для диагностики ИБС случаях рекомендуется проведение специальной диагностической программы с использованием электрокардиографических проб с физической нагрузкой или приемом некоторых медикаментов, выявлением зон ишемии миокарда с помощью вентрикулографии или радиоизотопным методом, подтверждением стенозирования коронарных артерий методом коронарографии.

Недостатками этих методов является отсутствие строгой специфичности, ограниченная информативность использования в условиях тиреотоксикоза в силу возможного развития тиреотоксического криза, угрожающего жизни больного, значительная трудоемкость ряда методик.

В качестве прототипа взят метод подтверждения хронической ишемической болезни сердца у больных с диффузным токсическим зобом с помощью велоэргометрического теста с использованием непрерывной ступенчатой возрастающей физической нагрузки субмаксимальной интенсивности.

У лиц моложе и старше 40 лет используют непрерывно возрастающую нагрузку в течение 5 мин с регистрацией электрокардиограммы в отведениях по Небу в покое, в конце каждой минуты нагрузки и в восстановительном периоде на протяжении 10 мин или до появления признаков коронарной недостаточности. Такими признаками авторы считают горизонтальное снижение или подъем интервала ST на 1 мм и более при продолжительности интервала ST 0,08 с, а также появление приступа стенокардии, нарушений ритма и проводимости. Нагрузку прекращают и при выраженных гемодинамических нарушениях или мышечной слабости.

Недостатками способа является его нефизиологичность: больные тиреотоксикозом плохо переносят физическую нагрузку из-за резкой мышечной слабости, одышки, тахикардии. Проведение пробы невозможно при некомпенсированном тиреотоксикозе, т.е. в течение 4-8 и более недель, необходимых для компенсации заболевания. Проба ограниченно информативна и может привести к гипердиагностике ИБС, т.к. все указанные критерии диагностики могут быть следствием увеличения потребности миокарда больного в кислороде при физической нагрузке. Существенно, что нельзя использовать способ, если на электрокардиограмме больного в покое выявлены очаговые изменения структуры миокарда из-за угрозы их прогрессирования и внезапной смерти обследуемого.

Целью изобретения является исключение опасных для жизни побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы обследуемого.

Указанная цель достигается тем, что используют комплекс диагностических методов, включающий клинические и электрофизиологические показатели и регистрацию естественного инфракрасного излучения рук обследуемого больного. У здоровых людей термограммы рук симметричны. При ИБС выявляется четкое снижение интенсивности теплового излучения дистальных отделов левой руки (предплечья, кисти, пальцев рук) с перепадом температуры сравнительно с правой рукой в пределах 1,3^оС. Прием обследуемым лицом нитроглицерина кратковременно улучшает кровоснабжение левой руки, но затем признаки термоасимметрии усугубляются, что повышает достоверность диагностики ИБС.

Известны взаимосвязь симпатической иннервации сердца и рук, и более развитая сеть симпатических нервов сердца, отходящих от левого пограничного ствола нерва. Этим следует объяснить нарушение циркуляции при термографии у больных ИБС. Поскольку основу тиреотоксической дистрофии миокарда составляют гормонально-электролитные нарушения, а не атеросклероз венечных артерий, термосемиотика ИБС при термографическом обследовании больных не должна выявляться. Способ осуществляют следующим образом. Больного с подтвержденным диагнозом тиреотоксикоза, с жалобами на боли в сердце, с регистрацией на электрокардиограмме признаков возможной ИБС, включая и очаговые изменения миокарда, подвергают обследованию на термографе в помещении, температура которого 21-24^оС, после десятиминутной тепловой адаптации. Больного помещают перед воспринимающей частью термографа на расстоянии 1-1,2 м, обнаженные руки укладывают на специальную подставку, регистрируют общую обзорную картину рук во фронтальной плоскости, включают изотерму и проводят сравнительное изучение интенсивности теплового излучения пальцев рук, кистей рук и предплечий с регистрацией градиента (перепада) температур сравниваемых зон. Физиологическая асимметрия рук здорового молодого человека ниже 0,1^оС, т.е. ниже температурной чувствительности большинства термографов. У здоровых людей старше 50 лет термографический рисунок рук "пятнистый", с отдельными участками асимметрии дистальных отделов пальцев кистей рук в пределах 0,1-0,5^оС. Термограммы верхних конечностей больного тиреотоксикозом, не имеющего сопутствующих заболеваний, соответствуют варианту нормы.

У больных с ИБС регистрируется термоасимметрия нижней трети предплечья, тыла кисти и пальцев левой руки с градиентом температур сравнительно с более "теплой" правой рукой в 0,5 и более градусов Цельсия. При необходимости термограммы рук обследуемого фиксируют на фотопленке с помощью фотоприставки. Затем проводят пробу с нитроглицерином.

После изучения термограммы рук обследуемого в покое больной принимает одну таблетку нитроглицерина. Через три, пять и десять минут фиксируют изменения интенсивности инфракрасного излучения рук обследуемого. Для ИБС характерно преходящее усиление теплопродукции левой руки обследуемого на фоне действия нитроглицерина с исчезновением или уменьшением признаков термоасимметрии. Через 10 мин от приема нитроглицерина симптомы термоасимметрии возвращаются и могут даже увеличиваться.

Следовательно, выявление признаков ИБС при термографическом исследовании у больного с регистрацией на ЭКГ признаков ишемии миокарда или локального повреждения миокарда позволяют диагностировать ИБС и трактовать поражение миокарда как поражение сочетанного генеза тиреотоксического и ишемического. Отсутствие признаков ИБС при термографическом обследовании больного тиреотоксикозом позволяет считать ЭКГ признаки "ишемии" миокарда или локального повреждения миокарда признаками тиреотоксической дистрофии миокарда.

Способ апробирован на группе из 21 больного тиреотоксикозом в возрасте 32-67 лет, кроме того, у 4 больных проведена ВЭМ. В группе было 22 женщины и трое мужчин. В качестве контроля обследована равнозначная по возрасту и полу группа здоровых лиц 21 человек и 10 больных ИБС без тиреотоксикоза (через несколько месяцев после острого инфаркта миокарда). Результаты исследования обобщены в табл. 1 и 2.

У 4 больных в возрасте 43-56 лет (NN 11815, 11341, 8405 83 г. N 11066 84 г.) проведена ВЭМ, у всех больных выявлена низкая толерантность к физической нагрузке (50-70 n), проба прекращалась из-за быстрого достижения предельной частоты сердечных сокращений или мышечной слабости, одышки. Нефизиологичность исследования и низкая его информативность у больных тиреотоксикозом были причиной отказа от дальнейшего применения.

П р и м е р. Больная К. 43 г. N 11815, с диагнозом диффузный токсический зоб, тяжелый тиреотоксикоз, жаловалась на боли в сердце типа стенокардии. Через 2 месяца лечения при компенсации тиреотоксикоза проведена ВЭМ. На исходный ЭКГ ритм синусовый, 75 в 1'. Сомнительные очаговые изменения в высоких отделах передней стенки. Наибольшая нагрузка 60 n, 5 мин, выполнялась тяжело, больная сбивалась с ритма, прекращала исследование из-за общей слабости, одышки, затем отказалась от исследования. Признаков ишемии миокарда не выявлено. ВЭМ оказалась не информативна. Термография рук с проведением нитроглицериновой пробы указала на ИБС.

У ряда больных (см. табл. 1) выявлены бесспорные признаки ИБС при термографическом обследовании.

П р и м е р. В.В.Г. 50 лет (номер истории 2227). 11.03.85 г. в период рецидива тиреотоксикоза у больной впервые развился пароксизм мерцательной аритмии на фоне болевого кардиального синдрома.

На ЭКГ от 11.03.85 г. впервые выявляется глубокий отрицательный зубец Т в грудных ответвлениях, интервал SТ здесь же выше изолинии на 2 мм. ЭКГ изменения регистрируются на протяжении 5 недель с медленной положительной динамикой и трактуются как мелкоочаговые изменения в области передней стенки левого желудочка, генез которых был неясен. Проведена термография рук. Обзор: снижена калоригенная активность пальцев правой и левой рук. В изотерме кисти рук и нижняя треть предплечий, сканирование: пальцы левой руки "холоднее" кисти Т 2^оС, пальцы правой руки "холоднее" кисти Т 1,5^оС. Асимметрия предплечий S < D Δ T 2^оС. На фоне приема нитроглицерина через 3 мин отмечалось увеличение излучения II-IV пальцев кисти и II-III пальцев слева. Заключение: ИБС не исключается. Клинический диагноз: диффузный токсический зоб II, среднетяжелый тиреотоксикоз. Сочетанное поражение миокарда тиреотоксическая дистрофия и атеросклеротический кардиосклероз с пароксизмами мерцательной аритмии.

Сопутствующий диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, нестабильная форма, функциональный класс II. Мелкоочаговый инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка от 15.03.85 г.

Освидетельствована на ВТЭК кардиологического профиля, рекомендовано продлить лечение по больничному листку. Через 4 месяца вернулась к работе медсестры физиотерапевтического кабинета. Наблюдалась в течение 1,5 лет: трудоспособна, явления тиреотоксикоза минимальны (на фоне приема мерказолила), ведущими в клинике остаются признаки ИБС-стенокардия напряжения.

П р и м е р. Больной В.П.В. 34 л. (история болезни N 11312) обратился к эндокринологу 27.10.83 г. Выявлена клиника диффузного токсического зоба IV ст. и тяжелого тиреотоксикоза. Болевой кардиальный синдром согласно опроснику ВОЗ (1962) укладывался в картину кардиалгии.

На ЭКГ 12.10.83 г. 14.10.83 г. выявляются очаговые изменения в передней и боковой стенке левого желудочка, причина которых была неясна. Термография рук: на обзорной термограмме тепловое поле левого предплечья "холоднее" правого, при сканировании Т 1^оС. Ульнарная сторона тыла кисти и III-V пальцы правой руки "холоднее" соответствующих зон левой кисти. Через 2 и 5 мин после приема таблетки нитроглицерина остается тепловая асимметрия обследуемых зон со снижением теплового излучения справа. Заключение: признаки ИБС не выявлены. Клинический диагноз: диффузный токсический зоб IV, тяжелый тиреотоксикоз. Тиреотоксическая дистрофия миокарда с очаговыми изменениями в передней и боковой стенке левого желудочка, недостаточность кровообращения II степени. После компенсации тиреотоксикоза и нормализации ЭКГ проведена субтотальная струмэктомия, осложнений после операции со стороны сердца не было.

Таким образом, комплексный метод с использованием термографического исследования рук позволяет достаточно точно провести дифференциальный диагноз тиреотоксической дистрофии и ИБС.

Предлагаемый способ диагностики информативен, безопасен, физиологичен, легко воспроизводим, не имеет противопоказаний и позволяет динамическое клиническое наблюдение больного на всех этапах заболевания.

Формула изобретения

СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОЙ ДИСТРОФИИ МИОКАРДА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающий клиническое исследование больного, отличающийся тем, что, с целью снижения травматичности, проводят термографию дистальных отделов рук до и после приема нитроглицерина и при усилении теплопродукции левой руки на фоне действия нитроглицерина диагностируют ишемическую болезнь сердца, а при отсутствии усиления теплопродукции на фоне действия нитроглицерина диагностируют тиреотоксическую дистрофию миокарда.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3