Способ хирургического лечения отслойки сетчатки с центрально расположенными разрывами

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения отслойки сетчатки с центрально расположенными разрывами. Сущность изобретения: производят внутреннее пломбирование сетчатки перфторорганическим соединением, при этом заполняют полость стекловидного тела на 2/3 - 3/4 объема и оставляют ПФОС на 10 дней, после чего его замещают физиологическим раствором.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения отслойки сетчатки с центрально расположенными разрывами, в том числе макулярными.

Известен способ хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной разрывами в макулярной области с применением газа, например сульфургексафторида, который вводили в стекловидное тело. Введение газа проводилось в конце основной операции, как правило, кругового и комбинированного вдавливания склеры, при этом положение больного было лицом вниз. При таком способе введения газовый пузырек устремлялся к заднему полюсу глаза и начинал расправление сетчатки, прижимая ее к сосудистой оболочке. В послеоперационном периоде больной также находился лицом вниз (Трансцилиарная хирургия хрусталика и стекловидного тела. М. 1982, с.176).

Наиболее близким и более радикальным способом хирургического лечения осложненной отслойки сетчатки является способ с применением в качестве пломбирующего материала перфторорганического соединения (ПФОС) (Stanley Chang, American Jour- nal of Ophthalmology, 1987, V. 103, p. 38 43).

Указанный способ состоит в следующем. После наложения циркляжной ленты и выполнения тотальной механической витрэктомии с одновременным замещением физраствором, прилегание сетчатки обеспечивалось введением в полость стекловидного тела ПФОС, в качестве ПФОС использовался перфтортрибутиламин. Затем разрыв сетчатки блокировался эндолазеркоагуляцией. ПФОС в конце операции удалялся и замещался либо силиконовым маслом, либо смесью перфлюоропропана с воздухом на срок до нескольких месяцев, что обеспечивало более длительное тампонирование сетчатки изнутри.

Недостатки метода следующие.

1. Одномоментное введение ПФОС, т. е. лишь на время операции, бывает недостаточным, по времени, для того, чтобы добиться прилегания отслоенной сетчатки в случае ригидных, старых отслоек.

2. Использование на втором этапе в качестве тампонирующего вещества силиконового масла, обладающего меньшей тампонирующей силой, чем ПФОС (в силу меньшей плотности), не всегда позволяет стабильно поддерживать сетчатку в расправленном состоянии, которое первоначально обеспечил ПФОС.

3. Силиконовое масло имеет сравнительно высокую вязкость, что затрудняет свободную манипуляцию им во время операции (4000 сСт при 25^oС против 2,6 сСт у ПФОС), а неосторожная передозировка масла ведет к гипертензии, что в последствие потребует нового хирургического вмешательства.

4. Газовая смесь имеет тенденцию к рассасыванию, а следовательно, с течением времени будет снижаться тампонирующий эффект в полoсти стекловидного тела.

5. Пациент в послеоперационном периоде, в случае использования газа, вынужден принимать положение лицом вниз в течение 5 10 дней, чтобы обеспечивалось тампонирование макулярной области с необходимым усилием, т.к. при использовании газа тампонирующая сила направлена всегда вверх.

6. Во время операции, а также в послеоперационном периоде затруднена адекватная офтальмоскопия из-за присутствия газа в полости СТ.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи по созданию надежного способа внутреннего пломбирования сетчатки с центрально расположенными разрывами перфторорганическим соединением, управляемого изнутри, т.е. способа при котором осуществляется активное воздействие на сетчатку, в том числе ригидную.

Разработанный способ позволил получить полное анатомическое прилегание сетчатки, не усложняя операции, и исключил ограничение для пациента находиться длительное время лицом вниз.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения отслойки сетчатки с центрально расположенными разрывами путем внутреннего пломбирования сетчатки перфторорганическим соединением например перфтортрибутиламином, которым замещается физраствор, введенный после витректомии, с последующей эндолазеркоагуляцией зоны разрывов сетчатки, органическим соединением (ПФОС) заполнять не всю полость СТ, а 2/3 +3/4 объема и, осуществив шовную герметизацию разрезов, оставлять ПФОС в глазу на 10 дней, после чего замещать физраствором.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: заполнение полости стекловидного тела ПФО соединением на 2/3 3/4 объема; оставлять ПФОС в глазу сроком на 10 дней.

Используя в качестве пломбирующего материала ПФОС и заполняя им не всю полость СТ, а лишь 2/3 3/4 объема, в результате полость оказывается заполненной неоднородной системой состоящей из двух подсистем: нижнюю часть полости занимает ПФОС, как более плотная жидкость, а верхнюю физраствор, который был введен при витрактомии. Так как жидкости не смешиваются, то в течение всего срока (10 дней) сохраняется их хорошее пространственное разделение. Одной из основных особенностей такой системы является ее подвижность. При изменении пространственной ориентации головы пациента в после операционном периоде (10 дней) система приходит в движение, стремясь сохранить свое прежнее положение: ПФОС внизу, физраствор, который со временем замещается на внутриглазную жидкость) вверху.

Перемещение ПФОС относительно полости СТ приводит к появлению касательных воздействий на сетчатку, что способствует расправлению, разглаживанию сетчатки и одновременному растяжению до ее анатомического положения. Созданный механизм воздействия на сетчатку особенно ярко проявил себя при лечении старых, ригидных отслоек. Дополнительный технический результат состоит в том, что сетчатка, расположенная в нижнем квадранте, находится в зоне хорошего тампонирующего эффекта со стороны ПФОС, следовательно прилегание сетчатки, в случае ее отслойки в этой зоне, будет обеспечено все тем же подвижным механизмом.

Количество ПФОС, а именно 2/3 3/4 объема полости СТ, является оптимальным для достижения необходимого технического результата, т.к. именно такое соотношение ПФОС и физраствора обеспечит получение хорошо подвижной системы в полости СТ, и в тоже время гарантирует перекрытие центральной области органическим соединением как в положении пациента лежа на спине, так и стоя (сидя) и является достаточным для того, чтобы обеспечить необходимую тампонирующую силу, которая находится в прямой зависимости от объема ПФОС. Следует заметить, что такое соотношение ПФОС и физраствора (впоследствии камерной влаги) гарантирует осуществление всех процессов, происходящих в здоровом глазу, а именно: сохраняется гидродинамическое равновесие системы и внутриглазной обмен.

ПФОС оставляют в глазу сроком на 10 дней, т.к. именно этот срок является необходимым и достаточным для того, чтобы, благодаря подвижному механизму воздействия на сетчатку, получить полное прилегание сетчатки к оболочкам глаза, а в зоне разрыва после эндолазеркоагуляции возникшие хориоретинальные спайки становятся прочными именно к окончанию указанного срока.

Способ осуществляют следующим образом. Витреотомом типа "Осutom" проводилась тотальная витрэктомия с одновременным заме щенном физраствором. Визуальный контроль осуществлялся с помощью контактной линзы и интравитреального световода. По окончании витрэктомии наконечник витреотома извлекался и через тоже отверстие вводили шприц с конюлей. Конюля подводилась к диску зрительного нерва и через нее вводилось 2,5 3,0 мм ПФОС (в зависимости от размера глаза). В силу своей тяжести ПФОС опускался на глазное дно, заполняя полость СТ примерно на 2/3 объема и создавая постоянный офтальмотонус, и тампонировал разрыв сетчатки. Затем через тоже отверстие вводили эндолазеркоагулятор и проводили отграничивающую эндолазеркоагуляцию зоны разрыва сетчатки. Разрезы герметизировались швами, ПФОС оставляли в полости глаза на 10 дней, затем замещали на физраствор.

При старых ригидных отслойках полное прилегание сетчатки в центральной зоне наблюдалось не сразу во время операции, а на 3 4-й дни, в таких случаях производили дополнительную аргон-лазеркоагуляцию сетчатки транспупилярно с использованием линзы Гольдмана.

Пример 1. Больная К. 34 года, диагноз: тотальная отслойка сетчатки с центрально расположенные разрывом левого глаза. Острота зрения 0,01 и/к. Правый глаз здоровый.

Наложен циркляж, проведена закрытая тотальная витрэктомия с одновременным замещением физраствором, введено 2,5 мл ПФОС. Сетчатка по периферии не прилегла. Произведена отграничивающая эндолазеркоагуляция зоны разрыва сетчатки, по циркляжному валу вдавления нанесены криоапликации Операция закончена наложением швов на склеру и конъюнктиву. Через 3 дня сетчатка по периферии прилегла. Через 10 дней после операции ПФОС удален из полости СТ экструзионной иглой с одновременным замещением на физраствор. Сетчатка полностью прилежит.

Через 2 месяца сетчатка прилежит, острота зрения левого глаза 0,1. Заметное расширение полей зрения.

Пример 2. Больной П. 41 год, диагноз: тракционная отслойка сетчатки со швартообразованием и разрывом в паромакулярной области левого глаза. Острота зрения 0,02 н/к. Правый глаз здоровый. Наложен циркляж, проведена закрытая тотальная витрэктомия со швартэктомией, с одновременным замещением физраствором, введено 2,5 мл ПФОС в полость СТ. Сетчатка в месте бывшей тракции прилегла частично (остались супра-и субретинальные шварты). Проведено отграничение этой зоны эндолазеркоагулятором. Операция закончена наложением швов на склеру и коньюктиву. В течение 3-х дней сетчатка в центре полностью прилегла, нанесены дополнительные отграничивающие лазеркоагуляты.

На 10-й день ПФОС удален из полости СТ экструзионной иглой с одновременным замещением на физраствор. Сетчатка прилежит на всем протяжении. Через месяц острота зрения левого глаза 0,1 н/к.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения отслойки сетчатки с центрально расположенными разрывами путем внутреннего пломбирования сетчатки с использованием перфторорганического соединения, например перфтортрибутиламина, отличающийся тем, что перфторорганическое соединение вводят в объеме, равном 2/3-3/4 объема полости стекловидного тела, и оставляют на 10 дней, после чего замещают на физиологический раствор.