Способ пластики дефекта межпредсердной перегородки сердца при радикальной коррекции тотального аномального дренажа легочных вен

 

Изобретение относится к медицине, кардиохирургии. Сущность: пластику дефекта межпредсердной перегородки сердца при радикальной коррекции тотального аномального дренажа легочных вен выполняют с помощью заплаты, имеющей несколько небольших отверстий общей площадью до 10 - 16 мм². Длину и ширину заплаты выбирают на 15 - 35 мм больше величины дефекта в зависимости от степени гипоплазии предсердия.

Изобретение позволяет исключить объемную перегрузку левого предсердия в раннем послеоперационном периоде. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и может быть применено при коррекции сложных пороков сердца.

Хирургическая коррекция ТАДЛВ, как правило, состоит из трех технологических этапов: наложение анастомоза между левым предсердием и коллектором легочных вен, закрытие дефекта межпредсердной перегородки и пересечение левой кардиальной вены. Основным фактором, затрудняющим коррекцию ТАДЛВ является гипоплазия левых отделов сердца, обусловленная, эмбриологически, гемодинамикой порока.

Известен способ коррекции ТАДЛВ за счет использования заплаты с одним большим центральным отверстием для пластики дефекта межпредсердной перегородки сердца, что позволяет предотвратить острую левожелудочную недостаточность вследствие объемной перегрузки левых отделов сердца в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде отверстие в заплате частично закрывается фибрином по краю отверстия, что может привести к тромбообразованию и повторному оперативному вмешательству. Кроме того, незаросшее отверстие в заплате приводит к левостороннему сбросу крови в предсердиях.

Целью изобретения является более полное восстановление гемодинамики сердца и предупреждение тромбообразования после коррекции ТАДЛВ.

Цель достигается тем, что коррекцию ТАДЛВ производят большой заплатой с несколькими небольшими отверстиями в ее центральной части и смещением заплаты в правое предсердие.

Использование заплаты с несколькими небольшими отверстиями позволяет временно в ближайшем послеоперационном периоде сохранить небольшой лево-правый сброс крови в предсердиях на уровне межпредсердной перегородки, т.е. обеспечить разгрузку левых отделов сердца и восстановить в отдаленном послеоперационном периоде нормальную гемодинамику сердца.

На чертеже представлен фрагмент пластики дефекта межпредсердной перегородки при радиальной коррекции тотального аномального дренажа легочных вен большой заплатой с несколькими небольшими отверстиями, расположенными в ее центральной части. Способ пластики ТАДЛВ осуществляют следующим образом: В условиях "сухого" сердца (в основном в условиях бесперфузионной гипотермической защиты организма от гипоксии) и кардиоплегии выполняют один из видов анастомоза между коллектором легочных вен и левым предсердием. После этого приступают к закрытию дефекта межпредсердной перегородки заплатой. Для этого визуально определяют конфигурацию и размер дефекта. Затем подбирают заплату для пластики дефекта из условий, что ее длина и ширина должна быть на 20 40 мм больше размеров дефекта. Размеры заплаты зависят от размера дефекта и степени гипоплазии левого предсердия, причем с увеличением размера дефекта и степени гипоплазии величину заплаты также увеличивают. Количество отверстий в заплате и их размеры выбирают в зависимости от величины градиента давлений в левом и правом предсердии. С увеличением градиента давления общая площадь всех отверстий в заплате должна быть выбрана большой до 10 16 мм². Заплату вшивают в дефект, причем к медиальному краю МПП дефекта ее подшивают атравматической нитью обвивным швом взахлест с длиной стежка 2 3 мм, с захватом нитью 2 3 мм заплаты, считая от ее края, причем заплату вшивают в край дефекта. Этот шов продолжают до середины верхнего края дефекта точка А (см. чертеж) и до точки Б нижнего края дефекта.

Затем вшивают оставшийся край заплаты на участке АСБД. В зависимости от степени гипоплазии на этом участке заплата должна отстоять от края дефекта на 15 35 мм. Заплату пришивают к стенке правого предсердия. Точки C и Д расположены на стенке правого предсердия вначале к этим точкам двумя П-образными швами фиксируют заплату, затем ее пришивают обвивным швом взахлест. Для определения точек C и Д на стенке правого предсердия необходимо определить межпредсердную борозду и отступить от нее на 15 35 мм, определив линию CД в зависимости от степени гипоплазии. Такая технология вшивания заплаты увеличивает объем левого предсердия, позволяя более полно восстанавливать гемодинамику сердца. При большой степени гипоплазии остатки межпредсердной перегородки иссекают до межпредсердной борозды.

После коррекции порока сердце закрывают и восстанавливают кровоток. Послеоперационные мероприятия общепринятые. Через несколько дней после операции (10 14) больному проводят эхографию с целью определения качества коррекции порока.

Пример. Больной Н. история болезни N 3000/89, 16 лет, поступил в НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР с жалобами на сердцебиение и утомляемость при физических нагрузках. При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледны, цианоза нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости несколько расширены. Выслушивается грубый систолический шум вдоль левого края грудины с эпицентром в 2 м/р. АД 110/70 торр.

Рентгенологически: легочный сосудистый рисунок усилен за счет сосудистого компонента. СЛК 51% Расширена тень сосудистого пучка.

ЭХО-КС: левый желудочек и левое предсердие выглядят небольшими. Правое предсердие большое. При зондировании полостей сердца и контрастировании обнаружен сосуд "коллектор", в который впадают все легочные вены. "Коллектор" впадает в верхнюю полую вену. Давление в ПП 10/4 ПЖ 55/0 ЛА 40/18. При ЭХО-КС обнаружен центральный межпредсердный дефект диаметром 15 16 мм. Дз. ТАДЛВ. в ВПВ ДМПП 11. ВСХЭ.

25 ноября 1988 года оперирован в условиях искусственного кровообращения. Трансстернальная торакотомия с частичной левосторонней. Обнаружено что все легочные вены впадают в "коллектор". Коллектор впадает в левую кардиальную вену, затем в верхнюю полую вену. Левое предсердие уменьшено, правое увеличено. В условиях "сухого" сердца обнаружен большой деффект межпредсердной перегородки без нижнего края. Диаметр дефекта около 35 мм. В проекции коллектора рассечена стенка левого предсердия и стенка коллектора. Выполнено наложение анастомоза обвивным швом, диаметр анастомоза 35 мм. Затем выполнена пластика дефекта синтетической заплатой с тремя отверстиями диаметром 2,5 мм со смещением последней в сторону правого предсердия на 20 30 мм. Заплата фиксирована непосредственно к стенке правого предсердия атравматической нитью обвивным швом взахлест. Тем самым была увеличена полость гипоплазированного левого предсердия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. При осмотре в НИИПК в феврале 1991 г. левое предсердие обычных размеров, увеличение правых отделов сердца нет. Межпредсердная перегородка лоцируется на всем протяжении. По данным ЭХО-КС сбросов на уровне межпредсердной перегородки нет. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Формула изобретения

1. Способ пластики дефекта межпредсердной перегородки сердца при радикальной коррекции тотального аномального дренажа легочных вен, включающий пластику дефекта заплатой, отличающийся тем, что применяют заплату с несколькими небольшими отверстиями общей площадью до 10 16 мм², причем площадь отверстий выбирают тем большую, чем больше величина градиента давлений между предсердиями, при этом один край заплаты вшивают в край дефекта, а второй в стенку правого предсердия.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что длину и ширину заплаты выбирают на 15 35 мм больше величины дефекта в зависимости от степени гипоплазии предсердия.

РИСУНКИ

Рисунок 1