Способ лечения постравматического гипертензионно- дислокационного синдрома

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Способ позволяет предупредить дислокацию и склинение мозга в тенториальное и большое затылочное отверстия. Для этого вводят в полость бокового желудочка вентрикулярный катетер, соединяют его с дренажной системой низкого давления и низкого сопротивления, противоположный конец которой вводят в конечную цистерну спинного мозга.

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии и может быть использовано для лечения посттравматического гипертензионно-дислокационного синдрома, наблюдающегося при черепно-мозговой травме.

Известен способ лечения посттравматического гипертензионно-дислокационного синдрома путем наложения наружного вентрикулярного дренажа, предложенный Arek, Schrottner O. Tritthart H. Oberkcuer R. Ekhart E. Sea Ra Medica Neurocirurpica, 1978, 1.

Недостатками этого способа являются его низкая эффективность, так как при глубокой дислокации смещение мозга в каудально-ростральном направлении из-за наличия ущемления мозга затруднено или невозможно; возможность развития инфекционно-воспалительных осложнений из-за наличия сообщения внутричерепного пространства с наружной средой. Применение этого способа существенно осложняет уход за больным (наружное дренирование производится в течение 5 суток, при необходимости осуществляется более длительное дренирование, производится операция имплантация дренажной системы).

Прототипом заявляемого способа является способ лечения посттравматического гипертензионно-дислокационного синдрома применением редислокации мозга [1] путем струйного ведения в терминальную цистерну жидкости с целью устранения дислокации и ущемления мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии.

Известный способ осуществляется следующим образом: после проведения типичной люмбальной пункции производят дозированное введение в терминальную цистерну спинного мозга физиологического раствора или другой адаптированной жидкости. При необходимости процедуру повторяют.

Недостатками этого способа являются: его травматичность введение большого объема жидкости увеличивает внутричерепное давление и может существенно ухудшить состояние больного; повторные люмбальные пункции, введение жидкости связано с опасностью развития инфекционно-воспалительных осложнений; из-за наличия высокого супратенториального давления и ущемления мозжечка и височных долей в большом затылочном и тенториальном отверстиях редислокация только путем увеличения давления в каудальных отделах ликворной системы затруднена и требует введения большого объема жидкости в короткий промежуток времени и увеличение давления в большом диапазоне.

Изобретение направлено на создание способа лечения посттравматического гипертензионно-дислокационного синдрома, обеспечивающего снижение травматичности, повышение эффективности лечения за счет дозированного увеличения давления в каудальном отделе церебральной системы и снижение давления в супратенториальном отделе желудочковой системы.

Для этого в способе лечения посттравматического гипертензионно-дислокационного синдрома, включающем устранение дислокации и ущемление мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии, создают анастомоз между боковым желудочком головного мозга и конечной цистерной спинного мозга при помощи имплантации дренажных систем низкого давления и низкого сопротивления.

Создание анастомоза между боковым желудочком головного мозга и конечной цистерной спинного мозга при помощи имплантации дренажных систем низкого давления и сопротивления обеспечивает повышение эффективности лечения, так как позволяет осуществлять дозированное управление величиной давления в каудальных и ростральных отделах ликворной системы, осуществляя постоянную управляемую редислокацию, которая может устранять наступившую дислокацию и предотвращать ее развитие.

Способ не связан с образованием сообщения между ликворной системой и наружной средой, в ликворную систему не вводится инородная жидкость, что уменьшает риск развития инфекционных осложнений. Выравнивание давления в двух отделах церебральной системы, предотвращение дислокации и редислокации путем создания градиента давления в каудально-ростральном направлении менее травматично, так как не подразумевает увеличения внутричерепного давления, осуществляя управляемую реверсию асимметрии давления по цереброспинальной оси.

Способ осуществляется следующим образом. В соответствующей области производят разрез мягких тканей головы длиной 2-5 см, накладывают фрезевое отверстие, вводят в полость бокового желудочка вентрикулярный катетер, после появления ликвора из внемозгового конца катетера последний соединяют с клапанной системой (клапан скорости, давления и направления оттока ликвора, помпа, резервуар). Имплантируют катетер в терминальную цистерну при помощи разреза по проекции четвертого поясничного первого крестцового остистых отростков позвонков, вводят катетер в терминальную цистерну спинного мозга пункционно или при помощи гемиляминэктомии дужки пятого поясничного позвонка. Образуют подкожный тоннель, при помощи которого центральный конец дистального катетера вводят в рану на голове и соединяют с дистальным отделом клапанной системы. После этого все раны зашивают послойно и наглухо. Через дренажную систему ликвор постоянно из желудочков головного мозга поступает в терминальную цистерну спинного мозга. Таким образом выравнивают давление в этих двух отделах церебральной системы и предотвращают развитие дислокации. При необходимости приподнимают головной конец кровати (ортостатический эффект) или при помощи помпы и/или резервуара усиливают ток ликвора в терминальную цистерну спинного мозга, увеличивают давление в ваудальных отделах ликворной системы, создают градиент давления в каудально-ростральном (антидислокационном) направлении и осуществляют устранение дислокации (редислокацию). При необходимости придают больному горизонтальное положение или позу Тренделенбурга, устраняют ранее созданный каудально-ростральный градиент давления. Создание градиента связано со снижением давления в участках исходно высокого и увеличением в участках исходно низкого.

Предлагаемый способ лечения посттравматического гипертензионно-дислокационного синдрома разработан в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания.

Приводим пример-выписку из истории болезни.

Пример. Больной М. 38 лет, история болезни N 298, поступил в нейротравматологическое отделение РНХИ им. проф.А.Л.Поленова 12/11-1991 г. Утром был обнаружен в бессознательном состоянии на лестничной площадке; доставлен машиной "скорой помощи". При поступлении состояние крайне тяжелое, сознание утрачено кома 11, пульс 88 ударов в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Дыхание с частотой 26 экскурсий в минуту. Дислокационная симптоматика была представлена левосторонним мидриазом и экстензорными судорогами в конечностях. Пациенту в экстренном порядке произведена операция - декомпрессивная трепанация черепа в левой лобно-теменно-височной области, удаление субдуральной гематомы объемом 150 мл. При ревизии субдурального пространства обнаружены контузионные очаги левой лобной и височной долей головного мозга. Твердая мозговая оболочка не ушивалась, так как отмечалось умеренное пролабирование головного мозга в дефект твердой мозговой оболочки. Костный лоскут был удален. В точке Кохера справа была произведена пункция переднего рога бокового желудочка с целью внутренней декомпрессии. Был получен кровянистый ликвор. Послеоперационный период протекал тяжело. Происходило нарастание дислокационной симптоматики. По вентрикулярному дренажу отделялся ликвор с примесью крови, ликворное давление составляло 360 мм водн. ст. с тенденцией к повышению. Было решено провести пациенту продленную редислокацию головного мозга для купирования гипертензионно-дислокационного синдрома, согласно предлагаемому способу. В положении пациента на правом боку была произведена люмбальная пункция и без выведения ликвора в каудальную цистерну спинного мозга был введен дистальный катетер диаметром 6 мм. Субдуральная часть катетера составила 3 см. Катетер был дополнительно гирметезирован наложением атравматического шва на кожу. Вентрикулярный катетер дополнительно фиксирован и герметизирован в месте выхода на поверхность кожи при помощи одного атравматического шва на кожу. Катетер соединен с клапанной системой низкого давления и сопротивления. Дистальные отделы клапанной системы соединены с катетером, при помощи которого произведена пункция каудальной цистерны спинного мозга. Таким образом была создана герметическая вентрикулоцистернальная система перфузии при разнице давления 20 мм водн. ст. На часть системы, находившейся экстракорпорально, была наложена асептическая повязка. Операцию пациент перенес хорошо.

Отмечали стабилизацию состояния больного, не отмечалось нарастания гипертензионно-дислокационного синдрома. В течение пяти часов пациенту производилась редислокация головного мозга при разнице в давлении между боковым желудочком головного мозга и каудальной цистерной спинного мозга в 20 мм водн. ст. В асептических условиях производилось измерение ликворного давления, изучался состав ликвора. На фоне проделанной редислокации головного мозга в течение 5 часов появилась положительная динамика, которая выражалась в частичном регрессе проявлений гипертензионно-дислокационного синдрома и стабилизации состояния пациента с тенденцией к улучшению. Все это время сохранялась герметичность системы. Учитывая полученную положительную динамику, было решено дренирующую систему удалить. В условиях реанимационного отделения дренирующая система удалена, к вентрикулярному катетеру в асептических условиях присоединена система Арендта.

Заявляемый способ имеет следующие преимущества по сравнению с прототипом: снижение травматичности за счет того, что при данном способе не происходит сообщения ликворной системы с внешней средой, не происходит повышения общего ликворного давления в цереброспинальной системе, происходит снижение и повышение ликворного давления в участках ликворной системы с давлением соответственно высоким и низким, в цереброспинальную систему не вводятся инородные жидкости, тем самым обеспечиваются физиологические механизмы компенсации; повышение эффективности лечения за счет дозированной реверсии градиента давления в антидислокационном направлении.

Формула изобретения

Способ лечения постравматического гипертензионно-дислокационного синдрома, включающий устранение дислокации и ущемление мозга в тенториальном или большом затылочном отверстиях, отличающийся тем, что между боковым желудочком головного мозга и конечной цистерной спинного мозга имплантируют дренажную систему низкого давления и низкого сопротивления.