Способ неинвазивной диагностики аритмогенной зоны при синдроме вольфа-паркинсона-уайта

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и кардиохирургии. Способ позволяет диагностировать аритмогенную зону при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта неинвазивным путем. Анализируют данные поверхностного ЭКГ-картирования. Диагностическими критериями служат характеристики изопотенциальных карт. По положению начального амплитудного минимума на проекции предсердно-желудочковой борозды и характеру изопотенциальных линий от 40 мс комплекса QRS до вершины зубца R выявляют аномальный путь проведения. 7 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и кардиохирургии.

Хирургические методы лечения нарушений ритма сердца применяют при отсутствии эффекта от медикаментозной антиаритмической терапии этих заболеваний. Показания и противопоказания к хирургическому лечению, тактика хирурга основываются на результатах дооперационного обследования больного, среди которых значительную роль играет топический диагноз, т.е. локализация аритмогенной зоны.

В сердце больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) возбуждение от предсердий обходит нормальную проводящую систему по дополнительному пути проведения (ДПП) и приходит в желудочки раньше нормальных физиологических значений времени. Наличие ДПП является причиной возникновения кругового движения импульсов и пароксизмальных приступов тахикардии. При синдроме ВПУ хирурги проводят деструкцию ДПП, поэтому так важен вопрос о возможности дооперационной локализации ДПП.

При дооперационном обследовании больного очень точно локализовать ДПП позволяет инвазивное электрофизиологическое исследование, при котором один или несколько электродов вводятся внутрь сердца. Однако проведение и внутрисердечная установка электродов возможны только в специально оборудованных кабинетах под рентгеноскопическим контролем. Поэтому, как и всякое сложное инвазивное исследование, электрофизиологическое внутрисердечное исследование, не является полностью безопасным для больных. Для начального обследования необходимы неинвазивные методики.

Известна ЭКГ-методика локализации ДПП [1] с использованием таблицы Gallagher (таблица полярности начальных 40 мс дельта-волны в 12 ЭКГ-отведениях в зависимости от места предвозбуждения желудочков, где дельта-волна участок в начале комплекса QRS, отражающий предвозбуждение желудочков сердца через аномальный путь). Но классификация синдрома ВПУ с помощью таблицы Gallagher не является исчерпывающей из-за неоднозначности предлагаемых в таблице Gallagher диагностических критериев. Кроме того, топическая диагностика становится сложной у больных с комплексами QRS менее 0,12 с и узкой дельта-волной (менее 0,04 с), а также у больных с перегородочной локализацией пучка. Обычное ЭКГ-исследование пациента кардиохирургической клиники не дает полной информации об электрических процессах в сердце и их нарушениях.

Известен способ диагностики [2] разработанный для локализации ДПП по данным поверхностного ЭКГ-картирования. При этом критерием служит позиция начального амплитудного минимума (-0,09±0,03 мВ) на поверхностных изопотенциальных картах в первые 0-28 мс комплекса QRS, соотнесенная с проекцией предсердно-желудочковой борозды на поверхность грудной клетки. Проводят поверхностное картирование и регистрируют множественные отведения ЭКГ на поверхности грудной клетки. После этого строят изопотенциальную карту, соответствующую начальному участку дельта-волны.

На фиг. 1 представлена изопотенциальная карта больного Б. с синдромом ВПУ. Карта построена на развертке поверхности грудной клетки, вверху выведено рефферентное отведение с маркером, указывающим момент сердечного цикла. На самой карте знаком * отмечены положения электродов на грудной клетке, линиями соединены точки с равными значениями потенциала, штриховая линия соединяет точки с 0-м значением потенциала, знаками + и помечены амплитудные экстремумы.

На фиг. 2 представлена схема предсердно-желудочковой борозды, (вид сверху), разделенная на 7 зон. Чтобы локализовать манифестирующий ДПП в одной из этих 7 зон вблизи предсердно-желудочковой борозды, на поверхности грудной клетки внутри проекции предсердно-желудочковой борозды выделены 7 соответствующих областей, где может находиться начальный минимум потенциала.

На фиг. 3 представлена развертка поверхности грудной клетки, жирными линиями выделена область, внутри которой может располагаться проекция предсердно-желудочковой борозды, указаны области, соответствующие семи зонам предсердно-желудочковой борозды. Минимум потенциала на фиг. 1 расположен в области, соответствующей локализации ДПП в передней части правого желудочка.

Однако известный способ локализует ДПП в одной из 7 зон вблизи предсердно-желудочковой борозды, в то время как при операции на сердце больного с синдромом ВПУ хирурги используют для локализации ДПП деление предсердно-желудочковой борозды на 30 зон.

На фиг. 4 представлена схема предсердно-желудочковой борозды (вид сверху), разделенная на 30 зон.

Помимо этого, известный способ не позволяет решить проблему локализации ДПП при септальных или парасептальных локализациях последних (зоны IV и 1 на фиг. 2 и зоны 15-16-17 и 1-2-3 на фиг. 4).

Задачей настоящего изобретения является увеличение точности локализации ДПП с поверхности торса до 1-2 зон из 30, используемых хирургами, а также выделение с поверхности грудной клетки септальных, заднесептальных, переднесептальных, правых и левых парасептальных ДПП.

Поставленная задача решается путем анализа положения амплитудного минимума дельта-волны, положения положительных потенциалов начальной реполяризации и характера изменения самих изопотенциальных линий на картах больных с синдромом ВПУ.

В предлагаемом способе диагностики после проведения поверхностного ЭКГ-картирования у пациента с манифестирующим синдромом ВПУ строятся изопотенциальные карты последовательно от начального участка дельта-волны до конца комплекса QRS.

Сначала на проекции предсердно-желудочковой борозды определяют положение начального минимума потенциала, затем положение начальных положительных потенциалов, соответствующих моменту ранней реполяризации, поскольку при локализации ДПП в свободной стенке появление ранних положительных потенциалов реполяризации в зоне ДПП позволяет уточнить эту зону. Следующий шаг: по характеру изопотенциальных линий на поверхностных картах в моменты от 40 мс комплекса QRS до вершины зубца R определяют отсутствие или появление (своевременное или задержанное) признаков прорыва фронта возбуждения (ПВ) на эпикард правого желудочка. В норме ПВ проявляется в виде минимума потенциала в верхней передней правой части грудной клетки от 16 до 44 мс комплекса QRS; при левой парасептальной локализации (зона 17 на фиг. 4) изопотенциальные линии при ПВ в 90% случаев имеют типичный вид и минимум двигается с правой нижней части грудной клетки к ее середине. При правой парасептальной локализации (зона 15 на фиг. 4) типичного ПВ не наблюдается, изопотенциальные линии вертикальны и передвигаются равномерно. При септальных локализациях ДПП в 75% случаев наблюдаются множественные начальные минимумы и горизонтальное расположение изолиний.

Использование в клинической практике предлагаемого способа диагностики позволяет решать важные вопросы отбора больных для инвазивного электрофизиологического исследования. Поверхностное картирование было проведено в процессе дооперационного обследования у 210 пациентов с синдромом ВПУ. Использование предлагаемого способа топической диагностики аномального пути проведения позволило отказаться в ряде случаев от инвазивного электрофизиологического исследования при предоперационном обследовании пациентов с синдромом ВПУ. 160 больным предоперационный топический диагноз был поставлен на основе анализа данных поверхностного ЭКГ-картирования.

На фиг. 5 представлена изопотенциальная поверхностная карта больного П. с заднесептальной локализацией ДПП. Карта соответствует начальному моменту дельта-волны на ЭКГ. Следует отметить множественные минимумы потенциала.

На фиг. 6 представлена изопотенциальная поверхностная карта того же больного, соответствующая вершине зубца R на ЭКГ. На карте отсутствуют характерные признаки ПВ на эпикард правого желудочка.

На фиг. 7 представлена изопотенциальная поверхностная карта того же больного, соответствующая конечной части комплекса QRS на ЭКГ. Следует отметить специфически горизонтальное расположение изолиний.

Топический диагноз "заднесептальная локализация ДПП", поставленный по данным поверхностного картирования, был занесен в историю болезни пациента, инвазивное электрофизиологическое исследование не проводили, по результатам интраоперационного картирования сердца ДПП был локализован в 16 зоне предсердно-желудочковой борозды.

Литература 1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. С-Петерб. Гиппократ, 1992.

2. Бокерия Л.А. Ревишвили А.Ш. Полякова И.П. Неинвазивная топическая диагностика у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. CV World Report, 1988, v.1, p.216-221.

Формула изобретения

Способ неинвазивной диагностики аритмогенной зоны при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, заключающийся в том, что на поверхности грудной клетки на проекции предсердно-желудочковой борозды по данным поверхностного ЭКГ-картирования определяют положение начального минимума потенциала деполяризации, отличающийся тем, что определяют положение положительных потенциалов ранней реполяризации и по характеру изопотенциальных линий на картах от 40 мс комплекса QRS до вершины зубца R определяют отсутствие, своевременное или задержанное появление прорыва возбуждения на эпикард правого желудочка, при этом локализацию заднюю правую парасептальную характеризуют отсутствием типичного проявления прорыва возбуждения, вертикальными изолиниями и их равномерным движением за указанный период комплекса QRS, локализацию заднюю левую парасептальную характеризуют своевременным проявлением прорыва возбуждения на эпикард правого желудочка в виде минимума потенциала, специфически расположенным на нижней передней правой части грудной клетки, септальные локализации характеризуют множественными начальными минимумами и горизонтальным расположением изолиний в течение всего комплекса QRS или в его конечной части, левые задние и боковые локализации характеризуют задержанным проявлением прорыва возбуждения на эпикард правого желудочка.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2