Способ диагностики диастолической недостаточности левого желудочка у больных гипертрофической кардиомиопатией

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Способ диагностики диастолической недостаточности левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией включает двухкратное измерение максимальной скорости наполнения левого желудочка сердца в покое /CH_покой/ и на высоте дозированной физической нагрузки /CH_{нагрузка}/ при достижении ее пороговой мощности, а также приростов объема левого желудочка в фазы быстрого /ΔV₁/ и медленного /ΔV₂/ наполнения в покое и определение коэффициента K из выражения K = ΔV₁/ΔV₂+(CH_{нагрузка}-CH_покой). При величине К, равной или менее 1,0, диагностируют у больных гипертрофической кардиомиопатией диастолическую недостаточность левого желудочка сердца. Способ позволяет своевременно выявить диастолическую недостаточность левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией, что обеспечивает раннее начало лечения и выбор адекватного индивидуализированного медикаментозного лечения больных данной категории.

Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии, и может быть использовано для диагностики диастолической недостаточности левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией.

Диастолическая функция левого желудочка сердца определяется соотношением процесса активного изоволюмического расслабления и жесткости /податливости/ камеры левого желудочка, определяемой морфологическими характеристиками миокарда и полнотой его диастолического расслабления.

Изменения диастолической функции левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией являются следствием гипертрофии миокарда, приводящей как к увеличению жесткости /снижению податливости/ камеры левого желудочка сердца, так и, в несколько меньшей степени, к нарушению процесса изоволюмического расслабления.

Диастолическая недостаточность сердца определяется как диастолическая дисфункция в сочетании с ограничением или исчерпанием компенсаторно-приспособительных реакций, зависящих от процесса активного расслабления.

Известен способ оценки диастолической функции левого желудочка сердца по данным радионуклидной вентрикулографии, заключающийся в измерении фракций наполнения в первую треть диастолы, соответствующей, в известных пределах, фазе быстрого наполнения. Снижение фракции наполнения фазы быстрого наполнения ниже дискриминационной величины /50%/ рассматривается как показатель нарушения диастолической функции левого желудочка сердца (Manchini g.B. etal Amer. J. Cardiol. 1983, v51, n1, p 43-51).

Данный способ недостаточно эффективен при исследовании больных гипертрофической кардиомиопатией, поскольку отражает в основном изменения процесса активного расслабления сердечной мышцы и не несет информации о жесткости /податливости/ камеры левого желудочка сердца, в то время как именно последняя претерпевает существенное изменение у больных этой категории вследствие гипертрофии миокарда.

Известен также способ диагностики диастолической дисфункции сердца, заключающийся в определении показателя объемной податливости левого желудочка сердца, измеряемого как отношение прироста объема левого желудочка сердца в фазу быстрого наполнения к приросту объема левого желудочка в фазу медленного наполнения. При этом диастолическую дисфункцию левого желудочка сердца диагностируют при величине показателя, равной или менее 2,5 отн. ед. (Строганова Н.П. Мед. радиология, 1991, N 10, 9-12).

У всех обследованных больных гипертрофической кардиомиопатией отмечено изменение величины данного показателя, что свидетельствует о наличии у них диастолической дисфункции. Однако преобладание при данной патологии сердца морфологических изменений ограничивает возможность использования показателя объемной податливости левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией для оценки компенсаторно приспособительных реакций, обеспечивающих адаптацию деятельности сердца к изменившимся условиям гемоциркуляции, в частности при физической нагрузке, поскольку величина его не претерпевает изменений при проведении пробы с дозированной нагрузкой. Ограничение реализации или исчерпание компенсаторно-приспособительных механизмов характеризует диастолическую недостаточность сердца, своевременное выявление которой способствует раннему началу лечения и выбору адекватной медикаментозной терапии для данного больного гипертрофической кардиомиопатией.

Целью изобретения является повышение точности диагностики диастолической недостаточности левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией.

Это достигается путем измерения показателей диастолической функции левого желудочка сердца в покое, таких как максимальная скорость наполнения /CH_покой/, прирост объема левого желудочка в фазу быстрого наполнения /ΔV₁/, прирост объема левого желудочка в фазу медленного наполнения /ΔV₂/ и вычисляют их отношение (ΔV₁/ΔV₂), проводят пробы с дозированной нагрузкой на велоэргометре до достижения субмаксимальной мощности нагрузки /75% от максимальной расчетной для данного больного/ либо появления признаков ее неадекватности. Повторно измеряют максимальную скорость наполнения на высоте реакции на нагрузку /CH_{нагрузка}/, вычисляют прирост максимальной скорости наполнения при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой /CH_{нагрузка}-CH_покой/. Определяют коэффициент диастолической недостаточности левого желудочка сердца из выражения K = ΔV₁/ΔV₂+(CH_{нагрузка}-CH_покой). Величину коэффициента используют для диагностики диастолической недостаточности левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией.

Определение величины коэффициента диастолической недостаточности левого желудочка сердца при обследовании практически здоровых лиц, /контрольная группа, n 10/ позволило определить пределы физиологических колебаний данного показателя в отсутствие диастолической дисфункции левого желудочка сердца. Индивидуальные величины коэффициента диастолической недостаточности сердца у лиц контрольной группы находились в пределах от 3,6 до 5,0, составляя в среднем 4,74 ±0,15.

В группе больных с гипертрофической кардиомиопатией /n=49/ индивидуальные величины коэффициента диастолической недостаточности левого желудочка сердца находились в пределах от 0,13 до 4,45. При этом в 1-й подгруппе больных /n= 29/ величина коэффициента колебалась от 2,17 до 4,45, составляя в среднем 3,08 ± 0,09, во 2-й подгруппе от -0,13 до 1,41, составляя в среднем 0,77 ± 0,08.

Сравнение средних величин коэффициента диастолической недостаточности левого желудочка сердца позволило отметить статически достоверное их снижение в подгруппах больных гипертрофической кардиомиопатией относительно группы здоровых лиц без признаков диастолической дисфункции /P<0,01/ и статически достоверно большую степень снижения величины используемого показателя во 2-й подгруппе по сравнению с больными 1-й подгруппы /P<0,01/. Следует подчеркнуть, что показатели диастолической функции левого желудочка сердца, принимаемые во внимание при определении коэффициента диастолической недостаточности левого желудочка сердца в покое статически достоверно снижены у больных гипертрофической кардиомиопатией по сравнению со здоровыми лицами, однако это снижение выражено в равной степени в 1-й и 2-й подгруппах больных гипертрофической кардиопатией, что отражает недостаточную информативность каждого из данных показателей в выявлении диастолической недостаточности левого желудочка сердца у этой категории больных.

Дискриминационная величина коэффициента диастолической недостаточности левого желудочка сердца определена из следующих выражений: Сопоставление полученных величин коэффициента диастолической недостаточности левого желудочка сердца с клиническими данными, учитывающими результаты проведения пробы с дозированной физической нагрузкой /наличие положительного или отрицательного инотропного эффекта; признаков неадекватности нагрузки/ позволяет считать обоснованной диагностику доклинической недостаточности левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией при величине коэффициента, равной или менее 1,0, тогда как величина коэффициента, равная или превышающая 2,5, свидетельствует об отсутствии диастолической недостаточности левого желудочка сердца.

В нашем примере исследования проводят на гамма-камере ЛФОВ-IV. Детектор гамма-камеры /диаметр 39 см/ используют с параллельным коллиматором для низкоэнергетических излучений /до 150 кэВ/. Энергетический дискриминатор гамма-камеры настраивают на фотопик гамма-излучения используемого нуклида /^99mТс 140-142 кэВ/ с шириной энергетического окна 15% Исследования осуществляют в положении больного лежа на спине, что позволяет получить наиболее стабильное положение сердца в грудной клетке. Над областью сердца устанавливают сцинтилляционный датчик гамма-камеры в левой передней косой /30-45^o/ проекции с дополнительным наклоном в сторону головы для лучшей визуализации левого желудочка сердца. Проводят кардиосинхронизированную радионуклидную вентрикулографию в покое по первому прохождению болюса радиоактивности через полость левого желудочка. Для этого в локтевую вену больного вводят индикаторную дозу ^99mТс-пертехнетата. Проводят непрерывное измерение радиоактивности над областью сердца в течение сердечного цикла, измеряют максимальную скорость наполнения левого желудочка сердца /CH_макс/, прирост объема левого желудочка в фазу быстрого и медленного наполнения, определяют их отношение, определяемое как показатель объемной податливости (ΔV₁/ΔV₂). Проводят пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре в положении лежа под детектором гамма-камеры со скоростью педалирования 50 оборотов в минуту. Расчетная мощность нагрузки составляла 75% от максимальной возрастной и определялась по таблице Shephard с учетом пола, возраста и массы тела больного. Нагрузку задают в ступенчато возрастающем режиме. Начальная ее величина составляет 25 Вт, продолжительность ступени 5 мин с последующим увеличением нагрузки на 25 Вт. Нагрузку прекращают при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений или при появлении признаков неадекватности ее гемодинамического обеспечения /отсутствие роста систолического артериального давления, появление выраженной одышки, сердечно-болевого синдрома, изменение электрокардиограммы усугубление или появление депрессии сегмента ST, инверсия или реверсия зубца Т, значительное снижение амплитуды зубца R, нарушение сердечного ритма и проводимости/.

На высоте реакции на физическую нагрузку повторно проводят радионуклидную вентрикулографию, измерение максимальной скорости наполнения левого желудочка на высоте реакции на нагрузку /CH_{нагрузка}/.

Сравнивают исходную величину максимальной скорости наполнения с таковой, достигнутой при проведении нагрузки, определяют прирост максимальной скорости наполнения/ CH_{нагрузка} CH_покой/. Определяют коэффициент диастолической недостаточности левого желудочка из выражения K = ΔV₁/ΔV₂+(CH_{нагрузка}-CH_покой) По величине коэффициента диастолической недостаточности левого желудочка сердца, равной или менее 1,0, диагностируют диастолическую недостаточность левого желудочка, а по величине коэффициента, равной или превышающей 2,5, устанавливают отсутствие диастолической недостаточности левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией.

Оценка результатов исследования больных гипертрофической кардиомиопатией с использованием предлагаемого способа и сравнение с результатами при использовании способа-прототипа позволили установить, что из 20 положительных результатов, полученных при использовании предлагаемого способа, 18 составили истинно положительный и 2 признаны ложноположительными, из 29 отрицательных результатов 27 признаны истинно отрицательными и 2 ложно отрицательными. При использовании способа-прототипа истинно положительными признаны 17 результатов, ложно положительными 27 результатов, истинно отрицательными 2, ложно отрицательными 3.

Чувствительность предлагаемого способа диагностики диастолической недостаточности левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией составила 90% специфичность 93,1% предсказующая ценность положительного результата 93,1% Критерии информативности способа-прототипа составили: чувствительность 85% специфичность 6,9% предсказующая ценность положительного результата 38,6% предсказующая ценность отрицательного результата 40% Сравнение критериев информативности обоих способов диагностики диастолической недостаточности левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией позволило установить повышение точности выявления диастолической недостаточности левого желудочка у больных гипертрофической кардиомиопатией при использовании предложенного способа с повышением чувствительности на 5% специфичности на 86,2% предсказующей ценности положительного результата на 53,1% по сравнению со способом-прототипом.

Пример 1. Больной К.С. 36 лет. Диагноз: гипертрофическая кардиомиопатия /необструктивная форма/. В течение нескольких лет больной периодически отмечал боли в области сердца, однако серьезного внимания на них не обращал, не обследовался. В ноябре 1989 г. при профосмотре выявлены изменения на электрокардиограмме, которые позволили заподозрить у больного перенесенный инфаркт миокарда. Направлен в Украинский НИИ кардиологии им. Н.Д. Стражеско для уточнения диагноза.

При поступлении предъявляет жалобы на боли в области сердца различной интенсивности и продолжительности, как связанные, так и не связанные с нагрузкой, изредка ощущение перебоев.

На электрокардиограмме регистрируются глубокие отрицательные зубцы Т в отведениях Y₃ Y₅.

На эхокардиограмме: размеры полости левого желудочка сердца не увеличены, определяется асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки /толщина ее 1,7 1,8 см, толщина задней стенки левого желудочка 1,1 1,2 см/.

Диагностирована гипертрофическая кардиомиопатия.

С целью оценки функционального состояния сердца, его систолической и диастолической функции, оценки уровня работоспособности больных и обоснования медикаментозного лечения больному проведена проба с дозированной физической нагрузкой в сочетании с радионуклидной вентрикулографией.

Больной уложен на функциональную кровать в положении лежа на спине. Стопы фиксированы в педалях велоэргометра. Наложены электроды на конечности и грудную клетку для регистрации электрокардиограммы, контроля за состоянием больного во время проведения велоэргометрии и подключения кардиосинхронизатора при проведении вентрикулографии.

Детектор гамма-камеры /ЛФОВ-IV, фирмы Нуклеар Чикаго/ установлен над областью сердца в левой передней косой /35^o/ проекции. В локтевую вену больного введена индикаторная доза ^99mТс-пертехнетата /275 МБк/. Выполнена регистрация сцинтилляционной первого прохождения болюса радиоактивности через полость левого желудочка синхронно с сигналом кардиосинхронизатора /зубец P ЭКГ/ на магнитный диск компьютера РДР 11/34а /ДЕК:США/.

По данным радиометрии проведено измерение следующих показателей:
максимальная скорость наполнения 1,96 C^-1;
прирост объема в фазу быстрого наполнения 30,7 см³;
прирост объема в фазу медленного наполнения 19,4 см³.

Рассчитан показатель объемной податливости (ΔV₁/ΔV₂) 1,58.

Проведена проба с дозированной физической нагрузкой. Расчетная мощность нагрузки с учетом возраста /38 лет/, пола /мужчина/ и массы тела больного /82 кг/ определена по таблице Shephard /1969/ и составила 165 Вт, субмаксимальная частота сердечных сокращений 156 ударов в минуту.

Больной выполнил 50 Вт в течение 5 мин.

ЧСС в покое 76 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт.ст.

ЧСС на высоте нагрузки 126 ударов в минуту, АД 165/90 мм рт.ст.

Проба остановлена в связи с изменениями на ЭКГ реверсия отрицательных в покое зубцов Т в отведенных Y₃ Y₅.

Проведена повторно радионуклидная вентрикулография на высоте реакции на проведение пробы с физической нагрузкой, измерена максимальная скорость наполнения левого желудочка сердца, которая составила 1,38 C^-1.

Проведено вычисление прироста максимальной скорости наполнения на нагрузке /1,38 1,96/ -0,58 C^-1.

Определен коэффициент диастолической недостаточности левого желудочка сердца из выражения
K 1,58 + /-0,58/ 1,0
Величина U равна 1,0, что позволило диагностировать у данного больного по предлагаемому способу диастолическую недостаточность сердца.

Результаты диагностики согласуются с появлением признаков неадекватности гемодинамического обеспечения физической нагрузки.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики диастолической недостаточности левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией обеспечивает повышение точности диагностики, о чем свидетельствует увеличение величин критериев информативности при применении предлагаемого способа по сравнению со способом-прототипом.

Предлагаемый способ позволяет выявить изменения адаптивных возможностей левого желудочка за счет нарушения процесса активного расслабления сердечной мышцы у больных гипетрофической кардиомиопатией с выраженными изменениями объемной податливости камеры левого желудочка, обусловленных морфологическими изменениями миокарда /его гипертрофия/. Своевременное выявление нарушений диастолической функции левого желудочка сердца обеспечивает своевременное начало лечения и выбор адекватного индивидуализированного медикаментозного лечения.

Использование предлагаемого способа в динамике лечения больных гипертрофической кардиомиопатией в силу его безопасности и хорошей воспроизводимости способствует объективизации оценки эффективности избранного и проводимого лечения и обеспечивает возможность ранней коррекции комплекса медикаментозной терапии, в результате чего достигается повышение эффективности проводимого лечения и улучшение качества жизни больного гипертрофической кардиомиопатией. Использование предлагаемого способа диагностики диастолической недостаточности левого желудочка сердца возможно в любом кардиологическом учреждении, оснащенном аппаратурой, обеспечивающей измерение основных показателей диастолической функции левого желудочка сердца /эхокардиография, радионуклидная вентрикулография и др./.

Формула изобретения

Способ диагностики диастолической недостаточности левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией, включающий определение показателей диастолического наполнения сердца, отличающийся тем, что проводят двухкратное измерение максимальной скорости наполнения левого желудочка сердца до и на высоте пробы с дозированной физической нагрузкой по достижении ее пороговой мощности, а также приростов объема левого желудочка в фазы быстрого и медленного наполнения в покое определяют коэффициент К из выражения

где ΔV₁ - прирост объема левого желудочка в фазу быстрого наполнения;
ΔV₂ - прирост объема левого желудочка в фазу медленного наполнения;
СН нагрузка максимальная скорость наполнения на высоте реакции на физическую нагрузку;
СН покой максимальная скорость наполнения в покое,
и при величине К, равной или менее 1,0, диагностируют диастолическую недостаточность левого желудочка сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией.